Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современный взгляд на проблему паренхиматозного гемостаза (обзор литературы) 10
ГЛАВА II Материал и методы исследования 26
2.1. Материал-пластина губчатая коллагено-тромбоцитарная гемостатическая антисептическая стерильная «Тромбокол» 26
2.2. Клинико-лабораторные методы диагностики 28
2.3. Инструментальные методики исследования 29
2.3.1. Ультразвуковые методы исследования 30
2.3.2. Эндоскопические методы исследования 32
2.4. Методы интраоперационного контроля.гемостаза 32
2.5.Методы контроля эффективности гемостаза в раннем послеоперационном периоде по интерпретации данных дренажного отделяемого 33
2.6. Стратификация степени тяжести пациентов, прогнозирование гнойно-деструктивных форм желчнокаменной болезни, возможных осложнений и технических трудностей оперативного вмешательства 35
2.7. Классификация осложнений послеоперационного периода 39
2.8. Методы фармакоэкономического анализа 40
2.9. Математическая обработка материала 41
ГЛАВА III Клиническая характеристика больных желчнокаменной болезнью, осложненной интраоперационной паренхиматозной/кровоточивостьюиз ложа желчного пузыря 43
3.1 Общая характеристика больных 43
3.2. Характеристика основной группы больных, которым при холецистэктомиях применялся «Тромбокол» 47
3.2.1. Характеристика оперированных больных желчнокаменной болезнью с помощью лапароскопических технологий, которым применялся «Тромбокол» (группа 1) 47
3.2.2. Характеристика оперированных больных желчнокаменной болезнью открытым способом, у которых применялась пластина «Тромбокол»
(группа 2) 57
3.3. Характеристика1 больных группы сравнения, которым при холецистэктомиях не применялся «Тромбокол» 68
3.3.1. Группа сравнения больных холециститом (3 группа), оперированных лапароскопически без применения «Тромбокола» : 68
3.3.2. Группа сравнения (4 группа) оперированных больных холециститом открытым способом без применения «Тромбокола» 73
ГЛАВА IV Анализ эффективности дополнительного гемостаза ложа желчного пузыря аппликацией биокомпозиции «Тромбокол» в раннем послеоперационном периоде при лапароскопических и традиционных хирургических вмешательствах по поводу желчнокаменной болезни... 84
ГЛАВАV Фармакоэкономическии анализ эффективности гемостаза ложа желчного пузыря пластиной «Тромбокол» 115
Заключение 121
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список использованной литературы 127
- Материал-пластина губчатая коллагено-тромбоцитарная гемостатическая антисептическая стерильная «Тромбокол»
- Клинико-лабораторные методы диагностики
- Характеристика основной группы больных, которым при холецистэктомиях применялся «Тромбокол»
- Характеристика1 больных группы сравнения, которым при холецистэктомиях не применялся «Тромбокол»
Введение к работе
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространённых в мире заболеваний, уступая по частоте лишь патологии сердечно-сосудистой системы и сахарному диабету (Лейшнер У., 2001). Наблюдаемая тенденция увеличения показателей заболеваемости ЖКБ — приблизительно в 2 раза каждое десятилетие — лишь подтверждает мысль, высказанную академиком Василенко В.Х.: «BJ последние десятилетия на нас надвигается целая туча хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей. Желчнокаменная болезнь учащается во всем мире невиданными темпами».
Согласно данным статистики, распространённость ЖКБ среди населения России составляет от 3 до 12% (по данным Ильченко А.А., 2004г.) или де 5-20% в зависимости от региона страны (Ивашкин В.Т.у 2002). По, данным Департамента здравоохранения Москвы, заболеваемость ЖКБ составляет 222 человек на 100 тыс. населения (Лазебник Л.Б., 2004).
Лечение проявлений желчнокаменной болезни является актуальным не только в хирургии гепатопанкреодуоденальной зоны, но и занимает одно из ведущих мест среди оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Шалимов А.А., 1993; Ермолов А.С., 2004; Луцевич 0:Э., 2007). При более чем 2,5 млн. оперативных вмешательств в. гепатобилиарной хирургии и огромном арсенале гемостатических средств и пособий, проблема гемо- и билистаза не теряет своей актуальности, а сохраняемая высокая частота как интра-, так и послеоперационных осложнений, в том числе кровотечений, зачастую требует повторных вмешательств.
После многолетней дискуссии оптимальной тактикой в лечении
деструктивных форм холецистита признано хирургическое лечение в первые
24-72 часа от начала болевого синдрома (Иоскевич Н.Н., 2001; Кузнецов
Н.А., 2003; Савельев B.C. 2004; Багненко С.Ф., 2006). В настоящее время по
числу оперативных вмешательств холецистэктомия занимает твёрдое 2-е
место в мировой статистике после аппендэктомии. В связи с этим проблема
ЖКБ имеет не только медицинское, но и высокое социально-экономическое значение (Лейшнер У., 2001; Ильченко А.А., 2004).
Развитие медицинских технологий под влиянием технического прогресса значительно изменило традиционные методы лечения целого ряда заболеваний (Тимошин А.Д., 2003). Ярким примером вышесказанного является использование малоинвазивных вмешательств в билиарной хирургии (Емельянов СИ., 1995; Ничитайло М:Е., 2007; Токин А.Н., 2007). Однако в условиях ургентной хирургии, несмотря на значительную конкуренцию со стороны лапароскопических технологий, в последнее время своё законное место сохраняет традиционная открытая холецистэктомия.
Недостаточно или неправильно обработанное ложе желчного пузыря может стать источником кровотечения, а также билиреи (как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде). Кровотечение и желчеистечение из ложа желчного пузыря, значительно пролонгирующие оперативное вмешательство, способствующие необходимости конверсии при первоначальном применении лапароскопических технологий, удлиняющие течение послеоперационного периода, а также способствующие повторным вмешательствам в раннем послеоперационном периоде, отмечаются у 0,2-14% оперированных больных и в 3,4% наблюдений приводят к летальным исходам (Пряхин А.Н., 2006; Ткачёв П.В., 2008).
При анализе отечественных источников литературы частота возникновения кровотечений из ложа желчного пузыря во время лапароскопических вмешательств колебалась в пределах от 0,7-4,1% (Ярема И.В., 1998), что зачастую требовало конверсии ввиду невозможности эндоскопического локального гемостаза.
Однако, сама по себе, конверсия ещё не решает проблемы гемостаза и
требует порой немалых усилий, удлинения времени оперативного
вмешательства, а также применения огромного «арсенала» гемостатических
средств и пособий, что в условиях интенсивного кровотечения,
цирротического изменения печёночной ткани или нарушений
свертываемости крови, наличия тяжёлой терапевтической патологии может
иметь серьезные последствия из-за проблематичности остановки
кровотечения из ложа желчного пузыря.
Несмотря на отработанность техники, использование атравматического
шовного материала и передовых технологий осуществления остановки
' кровотечения, свою актуальность сохраняет проблема интраоперационного
гемо- и билистаза при. кровотечениях из ложа желчного' пузыря (Галлеев
М.А., 2001).
Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом с помощью современных методов аппликационного гемостаза пластиной «Тромбокол».
Задачи работы:
Сформулировать показания к применению методов» аппликационного гемостаза в билиарной хирургии.
Провести совершенствование и оптимизацию техники лапароскопических и открытых вмешательств на желчном пузыре, а так же тактику действий при нестабильном гемостазе пузырного ложа.
Обосновать необходимость интраоперационного дополнительного аппликационного гемостаза пузырного ложа пластиной «Тромбокол» в билиарной хирургии.
Доказать эффективность биокомпозиции «Тромбокол» при паренхиматозных кровотечениях пузырного ложа данными
* клинического исследования, а также стандартными методами
фармакоэкономического анализа.
Научная новизна исследования 1. Применена техника аппликационного гемостаза отечественной пластиной немедленного действия «Тромбокол» при паренхиматозных
кровотечениях пузырного ложа в ходе лапароскопических и открытых вмешательств при лечении желчнокаменной болезни. 2. Изучены и систематизированы методы оценки состоятельности
локального гемостаза в бйлиарной хирургии.. Зі Доказана способность пластины; «Тромбокол» существенно? снижать частоту послеоперационных осложнений, включая осложнения гнойно-воспалительного характера. 4., По данным; клинических; исследований проведено; сравнение эффективности различных способов гемостаза с выявлением-; преимуществ аппликационного гемостаза* отечественной; пластинош «Тромбокол». 5; Впервые для; оценки эффективности локального биологического гемостаза; в, гепатобилиарной хирургии применены стандартные: методы фармакоэкономического анализа в;клиническойшрактике.*
Практическая ценность работы: На, основе проведенных исследований?разработаны* рекомендации; по применениюбиокомпозиции««Тромбокол»в условиях «трудного» гемостаза пузырного ложа.. Использование пластины, «Тромбокол» позволило-предупредить развитие т.н. «больших осложнений» (Glavien Pi, 2004)> Bv условиях московской городской клинической больницы. Доказаны высокая, эффективность и экономическая* целесообразность применения аппликационных методов локального гемостаза на примере; пластины «Тромбокол» как при плановых, так и ургентных оперативных вмешательствах при лечении желчнокаменной болезни: Внедрение полученных; результатов? в; практику работы хирургических стационаров<; г. Москвы будет способствовать снижению г осложнению і послеоперационных осложнений, длительности стационарного; лечения, что? является? критерием^ оценки качества жизни оперированных пациентов, как важного прогностического маркёра деятельности хирургической службы.
Основные положения, выносимые на защиту:
В' настоящее время проблема интраоперационной профилактики кровоистечения- после холецистэктомии является весьма актуальной ввиду высокой частоты как самих оперативных вмешательств, так и риска развития осложнений течения интра- и послеоперационного^ периодов. Существующие^ на сегодняшний день методы, локального гемостаза не позволяют выделить доминантный. На основе систематизации собственных исследований нами предложен, метод аппликационного! биологического гемостаза пластиной «Тромбокол» при паренхиматозных кровотечениях из ложа желчного пузыря.
На основе собственных исследований нами сформулированы прямые показания к использованию аппликационных методов гемостаза, выделены алгоритмы,применения пластины «Тромбокол», применены» методы оценки эффективности отечественной биокомпозиции.
На основе анализа собственных результатов нами доказана; клинико-экономическая целесообразность и эффективность применения-пластины «Тромбокол» в гепатобилиарной хирургии.
Внедрение результатов работы в практику Полученные в результате проведенного исследования данные нашли широкое применение в работе хирургического отделения Московской городской клинической больницы № 33 им. проф. А.А. Остроумова, а также используются в преподавательской деятельности в процессе подготовки студентов, интернов, ординаторов и аспирантов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического«университета» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию..
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
XXIX Итоговой конференции общества молодых учёных ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, 26.03.2007г.
XIV съезде хирургов-гепатологов, Санкт-Петербург, сентябрь 2007.
XXX Итоговой конференции общества молодых учёных ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, 26.03.2008г.
Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф и НИМСИ МГМСУ, сотрудников хирургических отделений ГКБ №33 и №40, Москва, 17 апреля 2008г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация выполнена в классическом стиле и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 120 отечественных и 116 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 151 странице машинописи, иллюстрирован 7 рисунками, 21 таблицей, 11 диаграммами.
Материал-пластина губчатая коллагено-тромбоцитарная гемостатическая антисептическая стерильная «Тромбокол»
Результаты оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью не в последнюю очередь зависят от надёжного, малотравматичного гемостаза области операционного вмешательства при развитии пусть даже незначительной кровоточивости в области ложа удалённого пузыря». При выраженном кровоистечении необходимо достигать гемостаза как можно в более короткие сроки и с учётом щадящего отношения к тканям печени. Диагностика в послеоперационном периоде весьма затруднительна, что обусловлено особенностью- васкуляризации паренхимы печени, в особенности субкапсулярной зоны, нередким сочетанием воспалительных изменений билиарной системы с перифокальным воспалением окружающих органов, в том числе поджелудочной железы. Общепризнанно, что в современном решении задач диагностического и лечебного плана желчнокаменной болезни, особенно при явлениях гиперваскуляризации на фоне инфильтративно-спаечного процесса подпечёночного пространства, ведущую роль играют современные инструментальные методы исследования. Наряду с этим не следует пренебрегать наиболее простыми и доступными методами диагностики — анамнезом, осмотром, пальпацией и др.
Материал-пластина губчатая коллагено-тромбоцитарная гемостатическая антисептическая стерильная «Тромбокол» Использование рутинных методов гемостаза паренхиматозных кровотечений не оценивается нами позитивно ввиду длительности манипуляций и высокого травматизма окружающих тканей и, собственно, паренхимы печени, что порой превращается в порочный, круг. Каждый вкол при ушивании ложа пузыря вызывал подтекание крови из места введения иглы, что приводило к необходимости либо тугой тампонады и к пролонгированию оперативного вмешательства, либо повторного прошивания места кровотечения, что, однако, не всегда застраховывало от нестабильности гемостаза.
В качестве локального гемостаза наиболее рационально представлялось использование аппликационных, биологических пластин на коллагеноматриксной основе, так как последние, помимо своей биологической ареактивности, обладают высокой резорбцией.
Для гемостаза ложа желчного пузыря нами с декабря 2006 года применялась материал-пластина губчатая коллагено-тромбоцитарная гемостатическая антисептическая стерильная «Тромбокол» (ОАО «Лужский завод» «Белкозин», Россия). Пластина представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированными факторами свертывания крови (тромбоцитарная масса) и антибиотиком сангвиритрином, оказывая местное гемостатическое, антибактериальное и противовоспалительное действие.
Местная гемостатическая активность гемостатического агента обусловлена специфическим свойством коллагена индуцировать спонтанную агрегацию тромбоцитов, сопровождающуюся изменением конформации тромбоцитарных мембран и выделением тромбоцитарных факторов свертывания. Введение в состав композиции тромбоцитарной массы
значительно активизирует эту реакцию, что приводит к ускоренному тромбообразованию в зоне контакта материала с кровоточащей поверхностью. Наличие развитой системы пор во много раз увеличивает поверхность контакта и впитывание истекающей крови. Благодаря-мягкости и эластичности пористых пластин материала, он легко моделируется на раневой поверхности, а наличие активированных тромбоцитов значительно повышает его адгезию (прилипание). Совокупность этих механизмов приводит к лавинообразному нарастанию агрегации тромбоцитов, а, следовательно к практически мгновенному свертыванию крови и остановке кровотечения. Способность коллагеновой основы лизироваться под действием тканевых ферментов позволяет оставлять «Тромбокол» в месте применения после остановки кровотечения даже после полостных операций. Продукты коллагенолизиса и освобождаемый в процессе биодеградации антисептик (сангвиритрин)- обеспечивают антибактериальное и противовоспалительное действие.
«Тромбокол» представляет собой пластину 50x50мм, толщиной до 8-11 мм, что; однако, не влияет на его способность моделировать рельеф кровоточащей поверхности. При незначительном кровотечении-рекомендуется однократное прошивание пластины, что, впрочем, излишне, при массивном паренхиматозном кровотечении. Для наиболее стабильного и адекватного гемостаза рекомендуется моделировать пластину таким образом, чтобы она выходила за края дефекта на 0,8-10 мм. Этим достигается, более плотное смыкание с кровоточащей поверхностью и препятствие подтеканию крови из-под краёв гемостатического агента. В случае обширного дефекта рекомендуется укладка нескольких пластин, наподобие черепицы.
Клинико-лабораторные методы диагностики
Клиническое обследование включало: жалобы больного, анамнез заболевания с учётом данных anamnesis vitae, физикальные данные и данные дополнительных методов исследования, эффективность лечения.
Всем больным проводился соответствующий комплекс обследований, выполняемых с учетом приказов: № 181 Департамента здравоохранения г. Москвы от 22.04.2005 г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы», а также № 383 от 1996 г. и № 686 от 30.12.1998 г. Комитета здравоохранения г. Москвы «Московские городские стандарты стационарной помощи для взрослого населения».
Лабораторные исследования включали как общепринятые исследования, позволяющие уточнять ту или иную патологию, так и специальные исследования; позволяющие определять уровень интоксикации; высоту воспалительной реакции, степень нарушения гемостаза по данным коагулограммы и т.п.
Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови по установленному протоколу в пред- и послеоперационном периоде, оценку кислотно-щелочного и газового состояния артериальной и венозной крови; коагулограмму. Лабораторные биохимические исследования выполнялись,на аппаратах Express-plus фирмы «Bayer» (США), Delta фирмы «Копе instruments» (Финляндия), Specific Basic фирмы «Копе instruments» (Финляндия).
В настоящее время клиницисты располагают целым комплексом инструментальных методов исследования органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны, позволяющих дифференцировать характер патологии и получить точные сведения о состоянии печени, желчного пузыря; желчных протоков, поджелудочной железы и её протоков, а также определить состояние окружающих тканей.
В этот комплекс входят следующие методы исследования: рентгенологические (обзорная рентгенограмма, холецистография, холеграфия, холангиография), эндоскопические (гастродуоденоскопия, лапароскопия, операционная фиброхоледохоскопия) компьютерная томография, сканирующие — ультразвуковое и радионуклидное.исследования гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Располагая набором диагностических методов, важно1 было-правильно: установить показания к применению и определить последовательность- их применения, ограничиться оптимальным количеством инструментальных методов, с помощью которых можно получить исчерпывающую информацию характере патологии:
При постановке диагноза желчнокаменной болезни мы отдавали предпочтение ультразвуковому методу исследования1 (УЗИ). Однако» по индивидуальным показаниями применяли рентгеноэндоскопические методы-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, а. также холангиография;. выполняемая в обязательном порядке в ходе оперативного вмешательства пришодозрении на холедохолитйаз.
Ультразвуковое исследование представляет собой наиболее, простой, безопасный, неинвазивный, высокоинформативный метод. УЗИ применялось у всех наблюдаемых нами больных, иногда многократно - при сомнениях в» диагнозе, дифференциальной диагностике и с целью контроля за динамикой процесса., Современные ультразвуковые системы,, работающие в режиме реального времени, имеют широкие возможности, а круглосуточная служба помогает в практической деятельности. Ультразвуковое сканирование выполнялось аппаратом LOGIQ-500 MD (GE) фирмы «General- Electric Medical- Sistems», датчики конвексные и линейные, работающие на частоте 3;5, 5 и 7 мГц. Иногда, использовали Hewlett Packard. HP SonosЛ000. Для? проведения пункций использовалась насадка на датчики, пункционные иглы (true-cut). При обследовании использовалось стандартное серошкальное ультразвуковое исследование в В-режиме, цветное дуплексное картирование
и дуплексное сканирование сосудов исследуемой зоны, измерение уровня эхосигнала (плотность исследуемой ткани в выбранной точке).
Исследование проводили в положении больного на спине, левом и правом боку. Кожу в области исследования смазывали специальным гелем. Сканирование каждой зоны- проводили в поперечной и косой плоскостях в. следующей последовательности: печень - желчный пузырь - внепеченочные желчные протоки - поджелудочная железа.
Сканирование печени свидетельствовало о размерах и структуре ее, а также о состоянии внутрипеченочных желчных протоков.
При сканировании желчного пузыря, определяли расположение, размеры, толщину стенки его характер содержимого и наличие в. нем конкрементов. При остром холецистите эхографическая картина характеризуется утолщением стенки желчного- пузыря? со снижением" ее эхогенности, наличием двойного контура и увеличением размеров его. Появление зон повышенных эхо-сигналов- за, пределами желчного пузыря свидетельствует о переходе воспалительного процесса на окружающие органы, т.о. перихолецистита.
Характеристика основной группы больных, которым при холецистэктомиях применялся «Тромбокол»
Среди пациентов лапароскопической группы, которую назовем как группа №1, было 14 женщин и 2 мужчин с границами возрастного интервала от 25 лет до 71 года, средний возраст которых составлял 52,69±3,26.
Лишь у одного пациента оперативное вмешательство производилось в срочном порядке после проведения комплексного консервативного лечения в сроки равные 7-й суткам по поводу невыраженного обострения хронического калькулёзного холецистита. Остальным оперативное лечение выполнялось строго в плановом порядке, причём половина имела более 3-х приступов печёночной колики в анамнезе, что нередко выражалось наличием спаечного процесса в подпечёночном пространстве при интраоперационной ревизии. Всем пациентам проводились стандартные методы диагностики и лабораторного контроля а также контроля коагулограммы с учётом терапии интеркурентной патологии. Єреди заболеваний, отягощающих основную патологию, можно- выделить кардиоваскулярную патологию и сахарный диабет 2 типа, которые повышали риск самого оперативного вмешательства и ухудшали течение послеоперационного периода.
Важнейшим критерием в выборе способа оперативного лечения явились данные сонографического контроля. Так УЗИ брюшной полости выполнено в 100% в, первые сутки пребывания больных в. стационаре, при этом выявлено: - Форма, желчного пузыря в 13 наблюдениях была обычной; в 1 наблюдении в желчном пузыре определялась перетяжка; в 2 - имелся перегиб-в области шейки желчного пузыря. - Объем желчного пузыря составлял от 43 до 96 см (в, среднем 64,2±2,43). - Толщина стенки желчного пузыря, определяемая в М-режиме составляла 2-3 мм (9 наблюдений), 3-4 мм (4 наблюдения), 4-5 мм (1 наблюдение), 6 мм (1 наблюдение). Средняя толщина стенки составила 3,2±0,25 мм. - У всех пациентов были выявлены конкременты в просвете желчного пузыря от 2 до 28 мм, в среднем порядка 12 мм, нередко более 3-х, в 1-ом наблюдении сочетающиеся с полипом, желчного пузыря, размеры последнего не превышали 3-4 мм. Все больные были комплексно обследованы, включая методы рентгенологического исследования лёгких, вышеупомянутые сонографические исследования, эзофагогастроскопическое исследование, а также электрокардиографическое исследование с последующей обязательной консультацией терапевта, для определения степени операционного риска и корректировки (при её наличии) интеркурентной патологии. Также допускались консультации специалистов смежных дисциплин в рамках предоперационного обследования и в течение всего срока послеоперационного наблюдения.
В качестве обязательной процедуры помимо коагулограммы, общеклинических анализов мочи и крови, а также биохимического исследования- последней, нами в обязательном порядке, контролировались показатели кислотно-щелочного равновесия и электролиты крови, что с учётом дополнительных и вышеупомянутых методов дополнительной диагностики и консультаций специалистов» позволяло полноценно произвести протокольный контроль оценки степени тяжести пациента и переноса оперативного вмешательства посредством интегральной шкалы APAGHE Пі При анализе интегральных показателей шкалы АРАСНТЕ ІГ нами получено, как видно из таблицы, минимальное значение риска оперативного вмешательства (вероятность летального исхода- 5%), что подтверждается1 отсутствием изменений в » лабораторных данных, а так же тяжёлой интеркурентной патологией. Таким образом, основным критерием утяжеления оперативного вмешательства явился возраст пациентов, что также отражено в ниже приведенной таблице 3.2.
Принимая во внимание, что группу №1 составили пациенты с диагнозом хронического калькулёзного холецистита в стадии ремиссии, госпитализированные для планового оперативного лечения, методика экспресс-диагностики деструктивных форм калькулёзного холецистита по понятным соображениям нами не применялась.
Оперативное вмешательство выполнялось по стандартной- технологии с обязательной профилактикой тромбоэмболических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах, что представляло собой? эластическое бинтование нижних конечностей, а также стандарт ведения -послеоперационного периода с обязательной антикоагулянтной терапией. Отсепарирование желчного пузыря из сращений, его выделение из ложа производилось унифицированным инстументарием, включая диссектор, электрокрючок. Для гемостаза ложа желчного пузыря при выраженном диффузном кровотечении мы применяли аппликационный гемостатический агент «Тромбокол» d=l 1 мм, а также - стандартную пластину «Тромбокол» 50x50 мм с предварительным моделированием необходимого размера (в том числе для прохождения через И-миллиметровый порт троакара) на операционном столе в асептических условиях. Гемостатическая пластина вводилась в брюшную полость будучи фиксированной между браншами диссектора с последующим плотным прижатием инструментом к кровоточащей поверхности печени в течение не менее двух минут, после чего производилось контрольное осматривание ложа. Нередко для оптимальной адгезии гемостатической биокомпозии нами применялась фиксация последней при помощи коагуляционной лопаточки, что объяснялось более плотным и стабильным прилежанием последней к раневой поверхности.
Характеристика1 больных группы сравнения, которым при холецистэктомиях не применялся «Тромбокол»
В группу сравнения нами было включено 63 пациента, среди которых, также как и в основной группе исследования, преобладали лица трудоспособного возраста.
По половому деморфизму соотношение выглядело следующим образом: как и в основной группе, преобладали лица женского пола с частотой 4,7:1.
Согласно дизайну исследования, все пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от метода оперативного вмешательства. Так, группу видеоэндоскопической холецистэктомии составили 27 человек, остальные подверглись открытым, традиционным оперативным вмешательствам. 3.3.1. Группа сравнения больных холециститом (3 группа), оперированных лапароскопически без применения «Тромбокола»
В числе пациентов лапароскопической группы, которая именовалась нами как группа №3, было 22 женщины и 5 мужчин, средний возраст которых составлял 50,74±2,24, с границами интервала от 26 до 69 лет.
Всем пациентам оперативное лечение выполнялось строго в плановом порядке. Все без исключения пациенты имели более трёх эпизодов обострения калькулёзного холецистита в анамнезе. Это часто характеризовалось наличием спаечного процесса в подпеченочном пространстве, нередко с «заинтересованностью» элементов гепатодуоденальной связки при интраоперационной ревизии.
Всем пациентам по установленному протоколу проводились стандартные методы диагностики и лабораторного контроля, а также контроля коагулограммы с учётом терапии интеркурентной патологии. Среди заболеваний, отягощающих основную патологию, лидерство, также как и в основной группе, принадлежало кардиоваскулярной патологии и сахарному диабету 2 типа,, что закономерно утяжеляло прогноз: как оперативноговмешательства; так и теченияпослеоперационногопериода.
Важнейшим критерием в выборе способа . оперативного лечения явились данные сонрграфического контроля Так,. УЗИ брюшной полости выполнено»в, 100% в первые;сутки пребывания больного; в;стационаре; прш этом выявлено:. - Форма: желчного1 пузыря т 25 наблюдениях была обычной;: в; Г наблюдении в желчном; пузыре определялась перетяжка; BJ 1 — имелся перегибов области шейки желчного пузыря: - Объем; желчного пузыря составлял от 47 до 93: см. (в среднем — 60;2±3,17); - Толщина- стенки; желчного пузыря;, определяемая в- М-режиме; составляла 2-Змм (21 наблюдение); 3-4 мм (6шаблюденийХ@редняя?толщшш стенкиссоставила 2 67±0;45; мм:. - У всех, пациентов быливыявленыконкременты«впросвете желчного; пузыря» от 2: до? 3.0 мм;, в среднемт порядка 11,5і мм; нередко более: 3-х; (8 наблюдений):
Все больные подвергались комплексному обследованию; : включая методы рентгенологического? исследования лёгких, вышеупомянутые сонографические исследования;, эзофагогастроскопическое исследование, для. исключения сочетанного наличия язвенного дефекта согласно; приказу №181, а также электрокардиографическое;: исследование с последующей; обязательной консультацией терапевта, для определения степени? операционного риска; т корректировки (при её наличии) интеркурентной; патологиигТакже, каюи Birpynnetl, допускались консультации специалистов смежных дисциплин Вірамкахпредоперационного; обследования и в. течение всего срока послеоперационного нахождения-пациента в стационаре.
В качестве обязательной процедуры, помимо коагулограммы, общеклинических анализов мочи и крови, а также биохимического исследования последней, нами в обязательном порядке контролировались показатели кислотно-щелочного равновесия и электролиты крови, что, с учётом проведенных и вышеупомянутых методов дополнительной диагностики, консультаций специалистов позволяло посредством интегральной шкалы APACHE II полноценно произвести протокольный контроль оценки степени тяжести пациента и переноса оперативного вмешательства. При анализе интегральных показателей шкалы АРАСНТЕ II нами получено (см. таблицу, характеристику группы 1) минимальное значение риска оперативного вмешательства (вероятность летального исхода менее 5%). При этом возраст пациентов был основным критерием выбора, поскольку отсутствовали сдвиги лабораторных показателей и тяжёлая интеркурентная патология.
Принимая во внимание, что группу № 3 составили пациенты с диагнозом хронического калькулёзного холецистита вне обострения, госпитализированные строго для планового оперативного лечения, методика экспресс-диагностики деструктивных форм калькулёзного холецистита, как и в группе аппликации пластины «Тромбокол» при лапароскопических вмешательствах, не применялась.
Оперативное вмешательство выполнялось по стандартной технологии с обязательной профилактикой тромбоэмболических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах. Это включало в себя эластическое бинтование нижних конечностей, а также стандарт ведения послеоперационного периода с обязательной антикоагулянтной терапией. Отсепарирование желчного пузыря из сращений и выделение его из ложа производилось унифицированным инструментарием, включая диссектор и электрокрючок. Для гемостаза ложа желчного пузыря при выраженном диффузном кровотечении мы применяли методы группы электро коагуляционного гемостаза.
