Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения рака мочевого пузыря (обзор литературы) 12
1.1 Лечение инвазивного рака мочевого пузыря 12
1.2 Лучевая терапия 21
1.3 Классификация опухолевых антигенов 23
1.4 Характеристика дендритных клеток 27
1.5 Противоопухолевые вакцины на основе дендритных клеток 33
1.6 Клиническое применение дендритных клеток в онкологии 37
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследований 43
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 43
2.2 Методы исследования 46
2.2.1 Общеклинические исследования 46
2.2.2 Анализ иммунного статуса 48
2.2.3 Иммунологические исследования 48
2.3 Оборудование 48
2.4 Методы статистической обработки 50
Глава 3. Получение вакцины на основе аутологичных дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами 51
3.1 Культивирование дендритных клеток 51
3.2 Криоконсервация мононуклеаров периферической крови 52
3.3 Получение опухолевого лизата 53
3.4 Приготовление противоопухолевой вакцины на основе дендритных клеток и схема введения вакцины 53
3.5 Схема вакцинации 55,
3.6 Исследование жизнеспособности дендритных клеток 56
Глава 4 Иммунотерапия инвазивного рецидивного переходно-клеточного рака мочевого пузыря с использованием в комбинированном лечении дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами 61
4.1 Характеристика и результаты комбинированного лечения больных с использованием противоопухолевой вакцины на основе дендритных клеток 61
4.2 Характеристика и результаты лечения больных контрольной группы получавших стандартное лечение в объеме ТУР стенки мочевого пузыря и внутрипузырной химиотерапии доксорубицином 67
4.3 Клиническая характеристика вакцины на основе аутологичных дендритных клеток нагруженных опухолевыми антигенами при внутрикожном применении 74
4.4Иммунный статус больных инвазивным рецидивным раком мочевого пузыря 76
4.5 Клинические примеры 83
Заключение 94
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Лечение инвазивного рака мочевого пузыря
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Культивирование дендритных клеток
- Характеристика и результаты комбинированного лечения больных с использованием противоопухолевой вакцины на основе дендритных клеток
Введение к работе
Актуальность темы
Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 30-40% новообразований органов мочевого тракта и около 4% в структуре всей онкологической патологии. Среди всех онкоурологических заболеваний рак мочевого пузыря занимает второе место после рака предстательной железы.
Заболеваемость РМП ежегодно возрастает, особенно в индустриально развитых странах, как в абсолютном числовом выражении, так и по отношению к частоте рака большинства других локализаций. Комплексный анализ её динамики за 1996-2000 гг. у мужчин и женщин в России показал увеличение общего прироста на 13,4 и 12,3% соответственно. Общий прирост заболевших с 1993 по 2003г.-25% [33].
В США новообразования мочевого пузыря составляют 9% опухолей у мужчин и находятся на шестом месте среди причин смерти у мужчин и на тринадцатом у женщин, а по заболеваемости вышли на четвертое место [7]. В странах Европейского союза РМП наблюдается у 5% онкологических больных, занимая шестое место в структуре заболеваемости после опухолей легкого, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы и желудка [8].
Несмотря на бурное развитие медицины и внедрение в практику новых способов терапии и диагностики, отмечается повсеместный рост заболеваемости раком мочевого пузыря, остается высоким процент рецидивирования и метастазирования процесса, вследствие чего, поиск эффективных методов терапии остается актуальной проблемой современной онкологии [34, 65].
Рак мочевого пузыря можно отнести к одним из наиболее агрессивных злокачественных новообразований, плохо поддающихся стандартным формам терапии, что зачастую вынуждает применять органоуносящие (цистэктомия с различными методами деривации мочи) оперативные пособия, которые переносимы не всеми пациентами в силу сопутствующей
соматической патологии, тяжести операционной травмы, объема кровопотери.
1 Помимо вышеизложенного потеря органа негативно сказывается на
качестве жизни больного.
В связи с этим огромное внимание научных центров всего мира уделяется созданию различных форм противоопухолевых вакцин, которые позволили бы более эффективно лечить онкологические заболевания. После открытия и изучения функциональной роли дендритных клеток (ДК) на них стали возлагать надежды в отношении терапии злокачественных опухолей.
Дендритные клетки представляют собой антиген-презентирующие клетки (АПК), контролирующие иммунитет посредством взаимодействия с
'; лимфоцитами. Ранее было показано [81], что функциональная активность ДК
у онкологических больных значительно снижена, и одной из причин этого является неспособность дифференцировки ДК в зрелые формы. Общая схема создания противоопухолевых вакцин на основе дендритных клеток заключается в следующем. Культивирование ДК больного и «нагрузка» опухолевыми антигенами происходит вне организма (in vitro), что позволяет получить зрелые ДК, нагруженные антигенами, которые, с одной стороны, способны активировать иммунный ответ, а с другой стороны, устойчивы к супрессорному влиянию опухоли [ПО]. В ряде клинических работ была
'' продемонстрирована перспективность применения противоопухолевых
вакцин на основе дендритных клеток.
Была отработана и адаптирована методика культивирования дендритных клеток для клинического применения [61]. В экспериментах ДК имели «зрелый» иммунофенотип, что выражалось в высокой экспрессии ко-стимулирующих молекул, молекул адгезии и главного комплекса гистосовместимости I и II классов. Также дендритные клетки обладали соответствующей функциональной активностью: незрелые ДК интенсивно захватывали антиген, тогда как у зрелых ДК эндоцитозная активность была
1' значительно снижена.
Литературных данных, посвященных иммунотерапии РМП дендритными клетками, крайне мало, и практически все исследования проведены у больных с метастазами в различные органы после нескольких курсов химиотерапии. Недостаточно полно изучен иммуномоделирующий эффект вакцинотерапии, а также его отдаленные результаты.
В связи с этим представляется актуальным изучение данной проблемы.
Цель исследования: улучшить результаты лечения рецидивного инвазивного рака мочевого пузыря с использованием вакцины на основе дендритных клеток в адъювантном режиме.
Задачи исследования:
Оценить безопасность, токсичность и переносимость вакцины на основе дендритных клеток при внутрикожном способе введения.
Сравнить динамику иммунологических показателей больных, получающих иммунотерапию, с контрольной группой, оценить иммуномодулирующий эффект вакцинотерапии.
Оценить противоопухолевую эффективность вакцинотерапии.
Научная новизна
1. Установлено, что при использовании аутологичной вакцины,
представленной суспензией дендритных клеток, нагруженных опухолевыми
антигенами отсутствуют токсичность и пирогенные реакции у больных
раком мочевого пузыря.
2. При сравнительном анализе динамики иммунологических
показателей у больных инвазивным раком мочевого пузыря, получающих
вакцинотерапию, и у больных контрольной группы в процессе проведения
вакцинотерапии, при контрольном исследовании спустя 3 мес было выявлено
увеличение активированных лимфоцитов с фенотипом CD3+HLA-DR+ и
эффекторных CD8+CDllb+ лимфоцитов, что свидетельствует о системной
индукции иммунного ответа. У больных, получающих стандартную терапию, динамики показателей иммунной системы при следующем контрольном исследовании выявлено не было.
3. Доказана эффективность комплексного лечения инвазивного рецидивного рака мочевого пузыря с применением вакцины на основе дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами в ближайшие два года после лечения.
Практическая значимость
При анализе полученных результатов установлено, что вакцина на основе аутологичных ДК, нагруженных опухолевыми антигенами in vitro, при внутрикожном введении обладает достаточно высокой эффективностью и отсутствием токсичности.
Иммунотерапия с использованием вакцин на основе дендритных клеток может быть применена как метод выбора для лечения больных раком мочевого пузыря с мультицентрическим ростом опухолей и с единичными опухолями, в адъювантном режиме.
Установлено, что включение в программу лечения инвазивного рака мочевого пузыря иммунотерапии с использованием вакцины на основе аутологичных дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами, снижает частоту возникновения рецидивов опухолей (11,1%) по сравнению с только хирургическим лечением и внутрипузырной химиотерапией (21,8%) в первые 2 года после оперативного вмешательства.
Реализация результатов исследования
Выводы, практические рекомендации, основные положения данного исследования внедрены и успешно используются в урологическом центре ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны РФ», а также внедрены в учебный
процесс кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Применение противоопухолевой вакцины на основе ДК у больных РМП
способствует развитию клеточного иммунного ответа и не вызывает токсических или аутоиммунных осложнений.
2. В процессе проведения вакцинотерапии у больных инвазивным
раком мочевого пузыря выявляется увеличение активированных лимфоцитов
с фенотипом CD3+HLA-DR+ и эффекторных CD8+CDllb+ лимфоцитов, что
свидетельствует о системной индукции иммунного ответа в отличие от
пациентов контрольной группы.
3. Адыовантная иммунотерапия инвазивного РМП с применением
вакцины на основе аутологичных ДК, нагруженных опухолевыми
антигенами является эффективным методом лечения. Уровень
противоопухолевого ответа за период наблюдения составил 88,9% против
78,2% у больных контрольной группы.
Апробация диссертации
Основные материалы и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 5 - й научно-практической конференции урологов Дагестана (Махачкала, 2008) и научно-практической конференции посвященной 40 -летию ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России» (Красногорск, 2008).
Апробация диссертации состоялась 18 декабря 2008 г. На межкафедральном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ на базе ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ». (Протокол № 11/08).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 129 источников (65 отечественных и 64 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 30 рисунками и 12 таблицами.
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря
При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20-30% больных РМП, причем у 20-70% из них (в зависимости от стадии и степени злокачественности) уже имеются регионарные, а у 10-15% - отдаленные метастазы [3,6, 26]. При иивазивном РМП применяются органосохраняющие (ТУР и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР мочевого пузыря в ряде случаев используется при иивазивном раке. Невысокая радикальность эндоскопических вмешательств при инфильтративных новообразованиях обусловлена высокой вероятностью оставления опухолевых клеток в макроскопически неизмененных участках стенки органа. Кроме того, во время ТУР не производится удаление регионарных лимфатических узлов, которые поражаются у 66-75% пациентов с инвазивными РМП [2, 52]. ТУР может быть использована у пациентов с опухолевой поражением поверхностного мышечного слоя (Т2) и высокой или умеренной степенью гистопатологической дифференцировки опухоли (G1-2). Кроме того, возможно выполнение паллиативных эндоскопических вмешательств у неоперабельных больных в целях остановки кровотечения, уменьшения объема опухоли, а также у ослабленных больных или пациентов с выраженной соматической патологией [32, 52]. ТУР мочевого пузыря при иивазивном раке обеспечивает высокое качество жизни больных. Однако частота рецидивов после применения данного вида лечения достигает 54%. Частота рецидивов зависит от стадии Т: рецидивирование отмечается у 25-68,7% пациентов со стадией Т2 и у 77,5-100%) больных со стадией ТЗ. Пятилетняя выживаемость пациентов с инфильтративными опухолями, подвергнутых только ТУР мочевого пузыря, составляет 36%). Адъювантная химиотерапия после ТУР мочевого пузыря при инвазивном раке обеспечивает 3 летнюю безрецидивную выживаемость, достигающую 56% [4, 23]. Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в. пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (нерецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря [31,41]. Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия [3, 32, 57]. При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеррнеоцистоанастомоз [15, 24, 33]. Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Во всех случаях выполняется тазовая лимфрдиссекция [16, 23, 50]. Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы. 1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров: а) на кожу; б) в кишечник. 2. Отведение мочи с созданием резервуаров. 3.Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь). Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря - на кожу (уретерркутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства, при расширении верхних мочевых путей как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи перед последующим созданием искусственного мочевого пузыря, а также у неоперабельных больных как паллиативная операция. Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Брикгера) [40]. При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно [5, 23, 25]. Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания [5, 22, 29]. Показаниями к операции являются: - возможность выполнения радикальной цистэктомии; - нормальная функция почек (креатинин 150 ммоль/л); - отсутствие метастазов (N0M0); - отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры. Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (Е. Hautmann) [10, 30, 61]. Осложнения радикальной цистэктомии у 363 пациентов за 11 лет наблюдения, по данным Рихарда Э. Хаутманна и др. отделение урологии, Университет Ульма, Германия.
Клиническая характеристика обследованных больных
Работа основана на комплексном исследовании 41 больного, находившегося на стационарном лечении за период с июня 2006 г. по июнь 2008 г. в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. В состав исследуемых вошли 18 больных с рецидивным переходно-клеточным раком мочевого пузыря, которым в программу лечения включен курс вакцинотерапии, и 23 больных с рецидивным переходно-клеточным раком мочевого пузыря контрольной группы без вакцинотерапии. Все больные были мужчинами в возрасте 37-82 лет. Диагноз был установлен в отделении и подтвержден данными гистологического исследования. Согласно клинической классификации рака мочевого пузыря по TNM у 27 (65,8%) пациентов была диагностирована T2aN0M0 стадия, у 14 (34,2%) - стадия T2bN0M0 (рис. 2). По гистопатологической градации ( рис.3 ): у 3 (7,3%)) пациентов установлена при гистологическом исследовании G1 степень дифференцировки; у 26 (63,4%) G2 -степень дифференцировки; у 12 (29,2%) G3 -низкодифференцированные опухоли. Среди сопутствующих заболеваний были диагностированы: ИБС, гипертоническая болезнь I-II ст. - у 30 пациентов, хронический пиелонефрит - у 12 пациентов, хронический цистит - у 38 пациентов, ДГПЖ разных стадий - у 38 пациентов, мочекаменная болезнь - у 3 пациентов, сахарный диабет 2-го типа - у 1 пациента, у 1 пациента -ревматоидный артрит, в 1 - случае хронический алкоголизм. Всем больным выполнена ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью и внутрипузырная химиотерапия доксорубицином по схеме (доксорубицин -50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно с экспозицией 1 ч еженедельно в течение 8 недель). Причиной отказа от радикального лечения послужили преклонный возраст, выраженная соматическая патология или отказ больных от органоуносящих операций. В отделении проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная, гемостатическая терапия, переливались свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. Обследование каждого больного наряду с общеклиническими включало иммунологические исследования системного иммунитета. Общеклинические исследования включали клинические и лабораторные методы, которые проводились всем больным, поступившим в отделение. Клинические исследования состояли из оценки жалоб больного, анамнеза заболевания, функциональных данных, рентгенологических, со-нографических исследований, данных уретроцистоскопии. Стадия заболевания устанавливалась согласно международной классификации противоракового союза TNM. Стадия процесса, уровень противоопухолевого эффекта лечения, появление или отсутствие рецидивов определяли с помощью цистоскопии с биопсией, УЗИ, данных рентгенологических КТ, МРТ исследований. Каждому больному по истечении 3-, 6-, 9-, 12-, 18 и 24 мес после операции выполнялось контрольное обследование по общепринятой методике ( общеклинические анализы, УЗИ, цистоскопия и по показаниям КТ или МРТ). Цистоскопическое исследование выполняли цистоскопами зарубежного (К. Storz) производства различного диаметра и оптикой с углом зрения 0, 30 и 70. После введения в мочевой пузырь производился осмотр всех отделов мочевого пузыря, устанавливались локализация, размеры, количество, характер роста опухолей, их отношение к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры. Производилась холодная биопсия опухоли и визуально неизмененной слизистой. Перед окончанием исследования производилась уретроскопия. Комплексное ультразвуковое исследование при опухолях мочевого пузыря выполняли с применением датчиков, работающих в реальном масштабе времени в режиме серой шкалы, цветного допплеровского исследования. Рутинное УЗИ проводили на аппаратах "Aloka"SSD-650 (Япония), Logiq-700 (США). Использовали конвексные, линейные и векторные датчики электронного сканирования частотой 3; 3,5; 4,5 МГц, работающие в масштабе реального времени и с использованием дуплексного режима. Исследование проводилось по неоднократно описанным методикам. Примерно за 2 ч до осмотра пациент выпивал около 1,5 л жидкости. Осмотр проводился при наполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку. При недостаточном наполнении пузыря возможна гипердиагностика новообразований, за которые можно принять нерасправленные складки слизистой, или гиподиагностика, когда из-за трабекуляции при хроническом цистите не удается выявить небольшие новообразования.
Культивирование дендритных клеток
Дендритные клетки получали культивированием моноцитов периферической крови человека. Цельную кровь, лейкомассу или лейкоконцентрат (продукт лейкофереза) разводили в 1,5-2 раза средой RPMI-1640, после чего проводили центрифугирование в градиенте Ficoll-Paque р=1,077 в течение 40 мин при 300g. По окончании центрифугирования отбирали интерфазные кольца, содержащие мононуклеары периферической крови (МІЖ), переносили в чистую пробирку и разводили средой RPMI-1640. Для удаления примеси фикола проводили центрифугирование при 300g в течение 20 мин. От тромбоцитов освобождались 5-кратной отмывкой средой RPMI-1640 (5 мин при llOg). После этого клетки ресуспендировали в полной среде, число их подсчитывалось в камере Горяева по стандартной методике, и плотность клеток доводили до 5 млн/мл. Состав полной среды (ПС): RPMI 1640, сыворотка человека IV группы крови (2%), L-глутамин (2 мМ), HEPES буфер (10 мМ), гентамицин (40 нг/мл), р-меркаптоэтанол (50 мкМ), смесь витаминов 1х. Для получения ДК в чашку Петри d=100 мм вносили 10 мл полной среды, содержащей 50 млн. МПК и инкубировали в термостате (5% С02, 37С). Через 1,5 ч среду с неприлипшими клетками (преимущественно лимфоцитами) аккуратно отбирали, а к клеткам, адгезированным на пластике (преимущественно моноцитам), добавляли свежую ПС, содержащую ГМ-КСФ (конечная концентрация 80 нг/мл) и ИЛ-4 (конечная концентрация 10 нг/мл). На 2, 4 и 6-е сутки культивирования добавляли по 2 мл свежей ПС, содержащей 800 нг ГМ-КСФ и 100 нг ИЛ-4. За это время клетки откреплялись от пластика, увеличивались в размерах, на клеточной поверхности появлялись отростки. На 7-е сутки культивирования для осуществления дифференцировки ДК производили полную замену среды на 10 мл свежей ПС, содержащей 200 нг ФНО-а и 2500 нг ПГЕг. Через 48 ч свободно плавающие клетки собирали и проводили их иммунофенотипирование. ДК нагружали антигенами после замены культуральной среды добавлением к клеткам опухолевого лизата и инкубацией в течение 2 ч. После этого в культуру добавляли ФНО-а и ПГЕ2 для индукции дифференцировки ДК. После выделения МПК небольшую порцию клеток сразу же использовали для культивирования ДК, а оставшиеся клетки подвергали криоконсервации для последующего использования. После центрифугирования осадок клеток ресуспендировали в среде для замораживания клеток из расчета 50хЮбна1 мл. Состав замораживающей среды: 95% полиглюкин, 5% ДМСО. Суспензию клеток в криопробирках объемом на 2 мл помещали в пары жидкого азота. Через 1 ч ампулы переносили в жидкий азот для длительного хранения. По мере надобности клетки размораживали, помещая ампулы в теплую воду (37С), затем МПК отмывали от замораживающей среды однократным переосаждением в ПС. Осадок клеток ресуспендировали в полной среде и наносили на чашки Петри для последующего культивирования ДК. Источником ОЛ служил хирургический материал, как правило, полученный после ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью. Опухоль механически измельчали, тщательно отмывали от дебриса средой RPMI 1640. Затем определяли число опухолевых клеток, переносили в среду и замораживали в жидком азоте. Для получения ОЛ клеточную суспензию замораживали и оттаивали 3 раза, помещая ампулу с клетками в жидкий азот или в теплую воду, соответственно. Разрушенные клетки осаждали центрифугированием (2 мин при 12 000g), супернатант собирали, стерилизовали фильтрованием через фильтр с диаметром пор 0,22 мкм и разливали по аликвотам. Аликвоты хранили при —20С. На основании протокола, утвержденного на Ученом совете Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, проводится клиническое исследование противоопухолевой вакцины на основе дендритных клеток у больных раком мочевого пузыря. У пациентов, включенных в клиническое исследование, проводили забор крови для культивирования дендритных клеток, а также операционного материала опухолевого происхождения для приготовления опухолевого лизата. Вакцина впервые разработана Г.З. Чкадуа для терапии меланомы и в 2006 г. прошла успешную апробацию в ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина.
Характеристика и результаты комбинированного лечения больных с использованием противоопухолевой вакцины на основе дендритных клеток
Пол: Все больные основной группы были мужчинами - 18 Возраст: 37-82 года. Со средним возрастом 67,2 года Стадия заболевания: II (T2aN0M0) - 7 (38,8%) II (T2bN0M0) - 11 (62,2%) ( Рис.9 ) Количество опухолей: единичные- 15 (83,3%) множественные - 3 (16,7%) ( Рис. 10 ) Предшествующее лечение ( Рис. 11) (количество рецидивов): один рецидив - 14 (77,8%) два рецидива - 3 (16,6%) три рецидива - 1 (5,6%)) Размеры опухолевых очагов: 1,5 -3,5 см. Гистологический диагноз: переходно-клеточный рак. У всех 18 больных наблюдались рецидивные опухоли. Эти пациенты наблюдались и лечились по поводу РМП в различных медицинских учреждениях МО РФ от 7 мес до 10 лет. У 14 больных первый рецидив. Из них 1 пациенту в 1998 г. выполнялась резекция стенки мочевого пузыря с опухолью. У 1 больного наступил рецидив через 7 мес после ТУР стенки мочевого пузыря. У остальных 12 больных рецидивы опухоли после ТУР стенки мочевого пузыря наступили в сроки наблюдения от 2 до 7 лет. У 3 пациентов диагностирован второй рецидив РМП в сроки от 2 до 4 лет после дважды выполненных ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью и адъювантной внутрипузырной химиотерапии. 1 больному, в сроки наблюдения 10 лет произведена резекция мочевого пузыря, затем дважды по поводу рецидива рака выполнялись эндоскопические вмешательства (ТУР) и внутрипузырная химиотерапия. У 6 пациентов новообразование было выявлено при диспансерном обследовании в поликлинике, у 12 обследование проведено в стационарных условиях в связи с возникшей микро- или макрогематурией. Критериями включения больных в исследование являлись: - морфологическая верификация диагноза; - статус активности больного по Карновскому не ниже 50; - прогнозируемая продолжительность предстоящей жизни более 3 месяцев. Противопоказания для включения больных в исследование: - тяжелые формы сердечно-сосудистой и легочной патологии; - острая почечная или печеночная недостаточность; - наличие активной инфекции, требующей активной терапии антибиотиками; - отказ больного от лечения. - Всем больным выполнялись ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью и внутрипузырная химиотерапия доксорубицином, а также вакцинотерапия с использованием аутологичных ДК, нагруженных опухолевыми антигенами. Каждому больному по истечении 3, 6, 9, 12, 18 и 24 мес после операции выполнялось контрольное обследование по общепринятой методике (общеклинические анализы, УЗИ, цистоскопия и по показаниям КТ или МРТ, остеосцинтиграфия). В процессе проведения исследования у больных, получавших иммунотерапию противоопухолевой вакциной на основе ДК, изучали следующие параметры: - наличие или отсутствие рецидивирования опухолевого процесса, установленного посредством цистоскопического и ультразвукового методов исследования, а также морфологического исследования биоптатов; динамику иммунологических показателей, характеризующих субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови. В результате проведенного лечения получены следующие результаты: у 16 (88,9%) больных рецидива заболевания не выявлено в сроки наблюдения от 12 до 24 мес. У 1 больного (стадия заболевания II(T2bN0M0G3) - один рецидив) спустя 8 мес после комбинированного лечения выявлен рецидив РМП. Пациенту выполнена цистпростатэктомия с деривацией мочи по Брикеру. При гистологическом исследовании снижение степени дифференцировки опухоли до G4. Больной исключен из дальнейшего исследования. Из анамнеза в 2003 г. больному выполнена ТУР стенки мочевого пузыря и внутрипузырная химиотерапия. Еще у 1 пациента (стадия заболевания II(T2bN0M0G3) - три рецидива) после комбинированного лечения спустя 6 мес выявлены рецидив РМП и генерализация процесса (при остеосцинтиграфии выявлены метастазы в кости скелета). Выполнены ТУР стенки мочевого пузыря и полихимиотерапия. Больной был исключен из исследования.
