Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре онкологической заболеваемости рак мочевого пузыря (РМП) составляет 70 % всех опухолей мочевого тракта (Чиссов В. И. и др., 2006). Доля злокачественных новообразований мочевого пузыря (ЗНМП) достигает 2,7 %, занимая 8-е место у мужчин и 18-е у женщин (Аль-Шукри С. Х. и др., 2003; Чиссов В. И. и др., 2009). Ежегодно в мире РМП заболевает около 335,8 тыс. человек, в России – 11,3 тыс. (Аксель Е. М., 2005). По темпам прироста ЗНМП занимают 2-е место среди онкоурологических заболеваний после рака предстательной железы. За последние 10 лет темп прироста РМП достиг 58,6 % (Лоран О. Б., 2007; Аполихин О. И., 2008). Заболевание, как правило, возникает после 50 лет. Средний возраст больных РМП у мужчин составляет 65,7 года, у женщин – 69,3 года (Давыдов М. И. и др., 2007).
Среди причин смертности от онкоурологических заболеваний РМП занимает третье место (Аполихин О. И., 2007). Ежегодно в мире от него умирает 132,4 тыс., в России – 7,4 тыс. человек. В структуре смертности от злокачественных новообразований доля РМП составляет 2,6 %. Среди причин смерти мужского населения в возрасте 70 лет и старше РМП занимает 5-е место (5,6 %). Летальность в течение первого года с момента установления диагноза составляет около 30 %. Число умерших на 100 вновь выявленных больных достигает 59 человек (Аксель Е. М., 2005).
Актуальность и сложность диагностики и лечения опухолей мочевого пузыря (МП) связаны с анатомо-физиологическими особенностями органа, биологическими свойствами опухолей из переходного эпителия, их мультицентрическим ростом, склонностью к рецидивированию после местного хирургического лечения, достигающего 25–90 % (Лопаткин Н. А. и др., 2003; Галеев Р. Х., 2003, 2008). При первичном обращении у 25–30 % больных РМП диагностируются мышечно-инвазивные опухоли (Коган М. И., Перепечай В. А., 2002; Fahmy N. M. et al., 2006), у 15–20 % пациентов с поверхностной локализацией опухоли, несмотря на проводимое лечение, в последующем выявляется инвазивный рост новообразования (Матвеев Б. П. и др., 2003). Из-за погрешностей диагностики и стадирования, по мнению ряда авторов, частота инвазивного РМП значительно занижается – при первичном обращении примерно у 60 % больных уже имеется мышечная инвазия (Vaidya A. et al., 2001).
Согласно международной классификации по клиническому течению выделяют поверхностный, или мышечно-неинвазивный (Tis, Ta, T1), мышечно-инвазивный (T2), местно-распространенный (Т3) и метастатический (T4) РМП (Блинов Н. Н., 2003). Мышечно-неинвазивные опухоли мочевого пузыря, как и мышечно-инвазивные, в 90–95 % представлены переходно-клеточной карциномой, но отличаются по целому ряду молекулярно-генетических, морфологических и иммуно-гистохимических признаков (Корнеев И. А., 2006).
В большинстве случаев органосохраняющее лечение удается провести только в Т1–2-стадии заболевания: трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, открытая резекция мочевого пузыря. В Т3–4-стадии выполняется радикальная цистэктомия или паллиативная операция. После удаления мочевого пузыря качество жизни больных значительно снижается, им устанавливается 1-я или 2-я группа инвалидности. Неоправданно продолжительная консервативная терапия может привести к гибели пациента. Летальность в течение первого года с момента установления диагноза составляет 28,2 %. Результаты лечения РМП непосредственно связаны со стадией заболевания. Так, пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии – Т1, Т2, Т3, Т4 – составляет соответственно 80–90 %, 63–70, 32–53 и 28–50 (Матвеев Б.П., 2003).
Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что ранняя диагностика и прогнозирование мышечной инвазии опухолевого роста при РМП до настоящего времени остаются актуальной проблемой онкоурологии.
Цель исследования: улучшить диагностику рака мочевого пузыря путем математического прогнозирования мышечно-инвазивного опухолевого роста.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологические особенности рака мочевого пузыря в Республике Мордовия.
2. Определить факторы, обусловливающие мышечно-инвазивный опухолевый рост при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря.
3. Исследовать динамику уровня фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-) и интерферона-гамма (ИФН-) при раке мочевого пузыря.
4. Построить математическую модель прогноза опухолевой инвазии при раке мочевого пузыря и оценить качество согласия прогноза с клиническими данными заболевания с учетом специфичности и чувствительности.
5. На основании полученных результатов прогнозирования мышечно-инвазивного опухолевого роста разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения рака мочевого пузыря.
Научная новизна. С учетом статистических методов комплексно изучены клинико-лабораторные, цистоскопические и иммунологические критерии рака мочевого пузыря. Подтверждена роль ФНО- и ИФН- в качестве онкомаркеров ранней диагностики опухолевого роста при раке мочевого пузыря. Увеличение ФНО- при снижении отношения ИФН- к ФНО- указывает на прогрессирование опухолевого роста из поверхностного в мышечно-инвазивный рак.
Изучена и доказана высокая заболеваемость РМП в Республике Мордовия, проведена ее сравнительная оценка с аналогичными показателями в Российской Федерации. Показан рост заболеваемости злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в г.о. Саранск и районах республики за анализируемый период (1996 – 2008 гг.).
Использован многомерный логистический регрессионный метод статистического анализа, на основании которого построена математическая модель прогнозирования мышечно-инвазивного опухолевого роста и предложен алгоритм диагностики и хирургического лечения рака мочевого пузыря.
Практическая значимость. Выявлены наиболее значимые факторы, характеризующие мышечно-инвазивный опухолевой рост при раке мочевого пузыря. В комплексной оценке мышечной инвазии подтверждена роль ФНО- и ИФН- в качестве онкомаркеров, указывающих о наличии и глубине опухолевой инвазии.
Разработана математическая модель прогноза мышечной инвазии, свидетельствующая о целесообразности использования размера опухоли, уровня и соотношения ФНО- и ИФН-.
Полученные результаты расширяют представления о характере опухолевого роста и улучшают диагностику инвазивного рака мочевого пузыря, позволяя выбрать оптимальный метод хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Заболеваемость раком мочевого пузыря в Республике Мордовия выше, чем в Российской Федерации, и имеет тенденцию к увеличению.
-
Для раннего прогнозирования мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря целесообразно учитывать размер опухоли, уровень фактора некроза опухоли-альфа и соотношение интерферона-гамма к фактору некроза опухоли-альфа.
-
Разработанная математическая модель прогнозирования опухолевого роста позволяет определить наличие мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 3-й межрегиональной конференции «Актуальные вопросы онкоурологии» (Саранск, 2007), заседании регионального научно-практического общества урологов (Саранск, 2008), пленуме Российского общества урологов (Н. Новгород, 2009), 11–13-й научных конференциях молодых ученых, аспирантов (Саранск, 2006–2008) и 32–38-х Огаревских чтениях Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева (Саранск, 2003–2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 в рекомендованных ВАК изданиях, получены четыре рационализаторских предложения.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста, содержит 39 таблиц, иллюстрирована 21 рисунком. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), собственных результатов (главы 3 – 4), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 243 источника (143 отечественных и 100 иностранных) и приложений.
