Содержание к диссертации
Введение Глава 1. Глава 2.
Глава 3.
Глава 4.
Глава 5.
Заключение
Выводы
Практические
рекомендации
Список
литературы
Обзор литературы.
Материалы и методы исследования.
Характеристика клинических наблюдений.
Методы исследования. Методы хирургического лечения местнораспространенного колоректального рака с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.
Характер и виды выполненных операций по поводу местнораспространенного колоректального рака.
Критерии выбора объема резекций мочевого пузыря при вовлечении его задней стенки в опухолевый процесс местнораспространенного колоректального рака и методика операций. Непосредственные результаты лечения.
Частота и характер послеоперационных осложнений.
Особенности (профилактика осложнений) послеоперационного ведения больных перенесших комбинированные вмешательства с резекцией мочевого пузыря.
Отдаленные результаты лечения.
Стр. 3 11 28 28 33 44
Введение к работе
Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет как в России, так и во всех экономически развитых странах. Ежегодно в мире регистрируется около 700 тысяч новых случаев рака толстой кишки. Ежегодный прирост заболеваемости раком толстой кишки в мире за последние пятнадцать лет составляет в среднем около 3% в год. Заболеваемость населения России за последние 4 года выросла на 13% у мужчин и 14% у женщин. Ежегодно регистрируется до 50 тысяч случаев заболевших раком толстой кишки. В настоящее время колоректальный рак занимает в России 3 место у мужчин и 4 место у женщин в структуре онкологической заболеваемости [12].
Доля местнораспространенных форм колоректального рака колеблется от ЗОдо 40%, при этом постепенно увеличивается [49, 53, 75, 118, 148]. По данным ряда авторов, в 5-6% наблюдений при колоректальном раке в процесс вовлекается мочевой пузырь [2, 81, 100, 125]. Однако, вероятно, данные показатели далеки от истинного положения, так, как в подавляющем большинстве случаев, когда первичная опухоль признается нерезектабельной, указывается лишь основная ее причина - местнораспространенный характер колоректального рака без детализации вовлеченных в процесс соседних органов.
До настоящего времени операцией выбора при
местнораспространенном колоректальном раке с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря остается эвисцерация таза.
Так, 5-летняя выживаемость у больных, перенесших эвисцерацию, колеблется от 24% до 74% [13, 29, 44, 48, 56, 59, 60, 69, 77, 80, 115, 117, 120, 121, 125, 129, 139, 144, 151], с частотой местных рецидивов до 30% [70, 116]. Однако данная операция относится к числу чрезвычайно травматичных хирургических вмешательств, отличающихся большой
кровопотерей, возникновением весьма грозных послеоперационных осложений, летальностью и, в конечном итоге имеющие несомненный инвалидизирующий характер. В связи с этим эвисцерация таза выполняется лишь у ограниченного числа больных по строгим показаниям (абсолютным и одним из последних является прорастание колоректального рака в дно мочевого пузыря в области его треугольника или шейки). Кроме того, качество жизни больных после эвисцерации таза, несмотря на весь арсенал пластических операций, оставляет желать лучшего и не превышает 50% по шкале Карновского [137], а нередко приводит к его снижению до критического уровня. Перспектива пожизненного наличия двух «влажных» стом (урино- и колостома) является одной из основных и частых причин отказа больных от предлагаемой радикальной операции.
За последние годы, благодаря разработке и успешному внедрению в клиническую практику целого ряда одномоментных реконструктивно-восстановительных вмешательств, направленных на восстановление естественного пассажа кишечного содержимого при хирургическом лечении колоректального рака, достигнуты несомненные успехи в достижении полноценной реабилитации пациентов [31]. Однако без решения урологической проблемы, обусловленной существующими несовершенными методами отведения мочи при лечении местнораспространенного колоректального рака с поражением мочевого пузыря, не приходится рассчитывать на улучшение результатов операций у данного тяжелого контингента больных [9, 42, 48, 119].
В последние годы, в ряде сообщений [29, 62, 71, 72, 75, 81, 83, 86, 87, 98, 100, 104, 123, 136, 145, 149], авторами высказывается мысль о возможности, при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, резекции последнего вместо цистэктомии, при условии достижения негативных (по отношению к опухоли) краев удаленного операционного препарата (R0).
Однако в подавляющем большинстве этих публикаций, основанных на небольшом числе клинических наблюдений, не анализируются истинные причины вовлечения задней стенки мочевого пузыря при колоректальном раке, не разработаны критерии выбора объема и вида радикального вмешательства (включая резекцию мочевого пузыря), не представлены отдаленные результаты проведенного лечения.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что ткань мочевого пузыря обладает хорошей эластичностью и относится к категории быстрозаживающих. По мнению Переверзева А.С. и Петрова СБ. [33, стр. 158], «предпочтение следует отдать методам, предусматривающим использование для закрытия образовавшегося дефекта собственной стенки мочевого пузыря, обладающей хорошей податливостью. Даже в условиях ограниченно воссозданной герметичности увеличение емкости мочевого резервуара происходит достаточно эффективно, хотя для этого требуется продолжительный срок (около 3 месяцев)».
В отечественной и зарубежной печати не встречаются публикации о создании микроциста при радикальном хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс мочевого пузыря и восстановлением естественного пассажа по мочевым путям и желудочно-кишечному тракту. Отсутствие единой стратегии лечения этих пациентов свидетельствует об актуальности данной проблемы и необходимости разработки оптимального метода реабилитации пациентов перенесших комбинированное вмешательство на прямой кишке и мочевом пузыре.
Все вышеуказанное свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы и поиска оптимальных методов хирургического лечения местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс задней стенки мочевого пузыря.
6 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным колоректальным раком с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить характер и причины вовлечения задней стенки мочевого пузыря при местнораспространенном колоректальном раке.
Разработать критерии выбора объема комбинированных операций при местнораспространенном колоректальном раке с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.
Разработать методику и технику комбинированных операций по поводу местнораспространенного колоректального рака с субтотальной резекцией мочевого пузыря и созданием микроциста.
Изучить непосредственные результаты разработанных операций: частота, характер осложнений, летальность.
5. Оценить эффективность комбинированных вмешательств при
хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака с
резекцией мочевого пузыря.
В настоящей работе не рассматриваются вопросы комбинированного хирургического лечения местнораспространенного колоректального рака с прорастанием опухоли в дно (область треугольника и шейки) мочевого пузыря, что, по нашему мнению остается абсолютным показанием к эвисцерации таза и является проблемой и предметом другого исследования, разрабатываемого в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий».
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Установлены частота и причины вовлечения в опухолевый процесс задней стенки мочевого пузыря при местнораспространенном колоректальном раке.
Разработаны критерии выбора объема резекции задней стенки мочевого пузыря, вовлеченной в опухолевый процесс при хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака.
Разработаны методы хирургической реабилитации больных при радикальном лечении колоректального рака с вовлечением в процесс задней стенки мочевого пузыря и восстановлением естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту и мочевым путям.
Доказана целесообразность и эффективность комбинированных хирургических вмешательств при местнораспространенном колоректальном раке с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, ограниченных резекцией органа и восстановлением естественного пассажа по мочевым путям.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование позволяет предложить для использования в повседневной практике конкретную методику хирургического лечения больных местнораспространенным колоректальным раком в зависимости от объема вовлечения в опухолевый конгломерат стенки мочевого пузыря, а также улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с этой патологией.
Применение в клинической практике комбинированных вмешательств на толстой кишке и мочевом пузыре при местнораспространенном колоректальном раке позволяет увеличить количество радикально оперированных больных.
Разработанные показания и методика хирургического вмешательства позволяет уменьшить число эвисцераций таза при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря.
Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий после выполнения комбинированных оперативных вмешательств позволяет достигнуть удовлетворительных непосредственных результатов лечения.
Разработанная методика хирургического лечения и послеоперационных лечебно-профилактических мероприятий доступна и может быть широко использована в клинической практике онкологических и проктологических отделений.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ В ЗАЩИТУ
Частота вовлечения задней стенки мочевого пузыря в опухолевый процесс при местнораспространенном колоректальном раке достигает 18%. Причинами вовлечения при местнораспространенном колоректальном раке задней стенки мочевого пузыря в 11,5% наблюдений является прорастание первичной опухоли в орган, а в 88,5% - перифокальный воспалительный процесс.
Объем вмешательства на мочевом пузыре при комбинированном хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака и достижении негативных (по отношению к первичной опухоли) краев удаленного операционного препарата целесообразно ограничить резекцией органа единым блоком вместо цистэктомии
Прорастание колоректального рака в заднюю стенку мочевого пузыря без вовлечения в процесс шейки последнего и уретры, является показанием к субтотальной его резекции с формированием микроцист из оставшихся тканей органа.
4. Внедрение предлагаемых комбинированных хирургических
вмешательств при местнораспространенном колоректальном раке с
вовлечением задней стенки мочевого пузыря, позволяет увеличить число
радикально оперированных больных и улучшить результаты их лечения.
АПРОБАЦИЯ ДИСЕРТАЦИИ
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции хирургического отделения ободочной кишки, отделения онкопроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологии» и кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 28 сентября 2007г.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Данные комбинированные хирургические вмешательства применяются в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологии» у пациентов с местнораспространенным колоректальным раком.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 126 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков, 23 таблицы. Литературный указатель содержит 152 источника, из которых 54 отечественных и 98 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ:
По материалам диссертации сделаны доклады на научно-практических конференциях в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологии», Москва, 2005- 2007гг.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе одна в центральной печати.
Работа выполнена в ФГУ «Государственный Научный Центр колопроктологии Росмедтехнологии» (директор - Лауреат Государственной премии России, лауреат премии Правительства РФ, академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев).
Автор выражает глубокую признательность и благодарность
директору Федерального Государственного Учреждения
«Государственный научный центр колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» академику РАМН, профессору Геннадию Ивановичу Воробьеву, заведующей отделением онкопроктологии профессору Тамаре Семеновне Одарюк, ведущему научному сотруднику отделения онкопроктологии профессору Павлу Викторовичу Еропкину, доктору медицинских наук Сергею Алексеевичу Фролову за поддержку в стремлении осуществить данное исследование и благожелательную помощь при его выполнении на всех этапах, за предоставленную возможность обучения и научной работы в Центре, всему коллективу Центра и отделения онкопроктологии, оказывавших постоянную помощь и поддержку при выполнении исследования.
11 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными заболеваниями ободочной и прямой кишки.
По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, в настоящее время рак ободочной и прямой кишки вышли на пятое-шестое место среди других локализаций. За 10 лет, с 1994 по 2004г общий прирост заболеваемости раком ободочной кишки составил 39,97%, прямой кишки 33,2%о, со среднегодовым темпом прироста 3,4% при раке ободочной кишки и 2,9% при раке прямой кишки [50].
Несмотря на характерную клинику, простоту и
общедоступность методов диагностики, по-прежнему,
подавляющее большинство впервые выявленных больных (65,1% при раке дистальных отделов толстой кишки) обращаются в специализированные учреждения уже в III-IV стадиях заболевания [49]. Из-за распространения опухоли на соседние органы в 30-40% случаев процесс признается нерезектабельным [6, 29, 31, 42, 51].
При этом доля местнораспространенных форм рака, ограниченных пределами полости таза, достигает, по данным разных авторов, более 35% [49,53,75, 118, 148].
В 5-6% наблюдений опухоль толстой кишки прорастает в мочевой пузырь [2, 81, 100, 125], что у подавляющего большинства лиц этого контингента является основной причиной отказа от радикальной операции [13,29,30].
Основным методом в лечении рака прямой кишки остается хирургический, который за последние 20 лет показывает стабильные отдаленные результаты. По данным ряда исследователей, в настоящее время пятилетняя выживаемость больных раком прямой кишки в стадии ТЗ-Т4, даже в случае расширения объема операции до тотальной
пельвиоабдоминальной лимфаденэктомии колеблется от 45 до 60% [79, 140].
Хирургическая тактика при местнораспространенном
колоректальном раке с инвазией опухоли в соседние органы
заключается в резекции единым блоком пораженного отдела толстой
кишки и вовлеченных в процесс структур (мочевой пузырь, тонкая
кишка, гениталии и т.д.), вплоть до эвисцерации таза. По мнению
ведущих российских проктологов и онкологов, комбинированные
операции, выполняемые при распространении опухоли на смежные
органы, следует отнести к операциям, производимым по жизненным
показаниям, поскольку они относятся к категории одних из самых
сложных в хирургии, отличаются большой продолжительностью,
травматичностью и объемом, а пациенты, перенесшие данные
вмешательства, требуют особого внимания после операции [13, 23, 29, 31, 42, 43, 141].
Подавляющее большинство данных больных поступают в лечебные учреждения в тяжелом состоянии, с интоксикацией, наличием разной степени тяжести сопутствующих заболеваний [2, 5, 15, 36]. Это еще больше увеличивает риск производимых обширных вмешательств [4, 20, 53, 84].
Широкому внедрению в клиническую практику комбинированных вмешательств на органах малого таза препятствует точка зрения о функциональной непереносимости и низкой эффективности хирургических вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями III-IV стадий [28]. Сотрудники Университета Эрланген [88] при оценке степени послеоперационного риска пришли к выводу, что он в 2 раза возрастает при мультивисцеральных резекциях, по сравнению с обычными операциями (послеоперационная летальность составила соответственно 12% и 6%).
С.А. Холдин [46] полагал возможным выполнение мультивисцеральных резекций при раке прямой кишки лишь в случае вовлечения в опухолевый процесс у женщин влагалища и матки, а у мужчин - предстательной железы и семенных пузырьков. При вмешательствах на мочевом пузыре и мочеточниках резко увеличивалась летальность, которая достигала 50%, что, по его мнению, свидетельствовало о бесперспективности таких больных в онкологическом плане. Этой же точки зрения придерживался De Leon M.L. [76].
До настоящего времени нет единого мнения в необходимости и целесообразности выполнения комбинированных операций. Одни авторы считают комбинированные операции непереносимыми и мало эффективными [22, 24, 28, 76], другие ратуют за расширение объема вплоть до эвисцерации таза [1, 10, 13, 30, 31, 42, 44, 52, 113, 137, 139]. Вместе с тем, этот риск представляется оправданным, поскольку комбинированные хирургические вмешательства позволяют добиться 5-летней выживаемости у 70% больных без метастазов и у 40% с метастазами в лимфоузлы [51]. Аналогичного мнения придерживаются и многие другие авторы [62, 71, 72, 75, 81, 86, 87, 90, 100, 104, 123, 124, 149].
Если раньше хирурги отказывались от обширных комбинированных резекций, то теперь положение изменилось, о чем свидетельствуют и данные литературы последних десятилетий [1, 10, 11, 29, 37, 99, 111, 112, 122, 126, 130, 134].
Расширенные и комбинированные операции составляют от 20 до 40% всех радикальных вмешательств [2, 5, 19, 31, 42, 90].
Доказана целесообразность выполнения операций при прорастании опухоли толстой кишки в мочевыводящие органы, с приемлемыми непосредственными и отдаленными результатами,
сравнимыми с таковыми при операциях по поводу неосложненного колоректального рака [44, 72, 113, 114, 124, 145].
По данным Шелыгина Ю.А. [51], Федорова В.Д. с соавт. [44], комбинированные операции с резекцией толстой кишки и мочевого пузыря приводят к выздоровлению 40 - 60 % оперированных больных. Аналогичные цифры приводит Shirouzu К. [139].
В. Bedat [63], обобщив опыт лечения 30 больных местнораспространенным колоректальным раком, пришел к выводу, что почти во всех случаях опухоль может быть удалена в пределах здоровых тканей, когда поражены подвижные органы.
До настоящего времени при местнораспространенной опухоли малого таза любой органопринадлежности, в том числе колоректального рака, с прорастанием в мочевой пузырь без признаков отдаленного метастазирования, операцией выбора является эвисцерация таза [13].
Подобное распространение колоректального рака более характерно для мужчин, а у женщин чаще встречается после гистерэктомии [148]. При эвисцерации таза единым блоком удаляют прямую и дистальную часть сигмовидной кишки, мочевой пузырь, дистальные отделы мочеточников, у женщин - матку с придатками и влагалищем, если они сохранены [31, 42, 61,65, 119, 148].
Опыт ряда авторов, выполняющих подобные вмешательства, доказывает их онкологическую целесообразность. Так, 5-летняя выживаемость у больных, перенесших эвисцерацию, по их данным составляет в среднем около 30% [13, 29, 44, 48, 56, 59, 60, 69, 70, 77, 80, 115, 116, 117, 120, 121, 125, 129, 139, 144, 151]. Это позволяет избавить больных не только от опухоли, но и продлить жизнь (Таблица
1).
Таблица 1
[1, 2, 10, 11, 13, 14, 21, 29, 34, 47, 56, 65, 67, 68, 71, 75, 81, 86, 88, 91,94, 100, 117, 125, 139, 145].
Не вызывает сомнения тот факт, что эвисцерация таза может выполняться у ограниченного числа больных по строгим показаниям.
16 Однако качество жизни больных после этого вмешательства, несмотря на весь арсенал пластических операций, оставляет желать лучшего, и не превышает 50% по шкале Карновского [137].
Противники сверхрадикальных вмешательств указывают на их травматичность, незначительные перспективы в плане отдаленных результатов [23, 46], а также отмечают высокую частоту осложнений, которая колеблется от 32% до 84% [95, 122] и наиболее часто встречается у больных после удаления мочевого пузыря. Большинство осложнений обусловлены несовершенством методов отведения мочи. В связи с чем, по мнению ряда исследователей [9, 42, 48, 119, 135], без решения урологической проблемы не приходится рассчитывать на эффективность других реконструктивных вмешательств. Перспектива пожизненного наличия двух «влажных» стом (урино- и колостома), утрата сексуальной функции приводят к снижению качества жизни пациента до критического уровня и заставляют самих больных отказываться от радикальной операции.
Следовательно, другой причиной ограничивающей применение
комбинированных операций при местнораспространенном
колоректальном раке с вовлечением мочевого пузыря являются неудовлетворительные функциональные результаты, резкое снижение качества жизни оперированных пациентов, обусловленное неуправляемым выделением мочи и кишечного содержимого, наличием уро- и колостомы [40].
В настоящее время, благодаря достижениям современной хирургии, восстановление естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту при выполнении радикальных операций по поводу колоректального рака различной локализации вполне достижимо для подавляющего большинства больных с удовлетворительными функциональными результатами. За последние десятилетия в арсенале хирургов-онкологов, помимо классических операций (экстирпация
прямой кишки, брюшно-анальная резекция, операция Гартмана с формированием колостомы на передней брюшной стенке) разработан целый ряд новых хирургических вмешательств с реконструктивно-пластическим восстановлением естественного пассажа кишечного содержимого. К их числу, при раке нижнеампулярного отдела относятся: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с созданием неосфинктера путем формирования концевой гладкомышечной манжетки; проктэктомия с резекцией внутреннего сфинктера и формированием неоректум и нео-сфинктера; проктэктомия с резекцией внутреннего и глубокой порции наружного сфинктеров и формированием нео-ректум и нео-сфинктера. При раке среднеампулярного отдела: брюшно-анальная резекция с формированием внутритазового толстокишечного резервуара и колоанального анастомоза; низкая передняя резекция прямой кишки [29, 31].
Выполнение вышеперечисленных операций, каждая из которых, безусловно, имеет свои строгие показания, позволяет существенно улучшить качество жизни оперированных пациентов и вернуть их к активной социальной и трудовой деятельности.
В то же время, далеко нерешенной проблемой остаются вопросы
медицинской (хирургической, психологической) и социальной
реабилитации пациентов, подвергшихся цистэктомии, как по поводу
первичного рака мочевого пузыря, так и опухолей другой
органопринадлежности, прорастающих в мочевой пузырь [38].
Продолжительность жизни после таких операций не превышает в
среднем 2-2,5 года. Одной из основных причин смерти является
хроническая почечная недостаточность, обусловленная
прогрессированием хронического пиелонефрита. Таким образом, разработка способов деривации мочи после удаления мочевого пузыря является узловой проблемой медицинской (хирургической) и
социальной реабилитации [7], в том числе при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря.
Все методы деривации мочи при цистэктомиях по поводу местнораспространенного колоректального рака подразделяют на несколько больших групп:
I. Уретерокутанеостомия
И. Отведение мочи в изолированный сегмент кишки после эвисцерации органов малого таза
III. Создание искусственного мочевого пузыря с естественным мочеиспусканием через уретру
Уретерокутанеостомия используется хирургами [74, 85, 138, 152] как метод деривации при отсутствии возможности реконструкции мочевыводящих путей, как вследствие технических сложностей, так и тяжелого общего состояния пациента.
По данным Колесникова Г.П. [25], практически у всех больных после урокутанеостомии отмечалось активное течение пиелонефрита, который приводил к развитию почечной недостаточности в 80% наблюдений в течение 6 месяцев. Средняя продолжительность жизни после этой операции составляла 9 месяцев. Социальная реабилитация таких больных чрезвычайно трудна из-за крайне сложного ухода за стомами [4].
Отведение мочи в изолированный сегмент кишки после эвисцерации органов малого таза возможно осуществить через открытую аппендико-, илео-, колоно- или гастростому. К этой группе относятся такие способы, как метод Е.М. Bricker, N. Kock, Lengemann, Gilchrist, Murphy-Mikuta [41].
Многие хирурги отдают предпочтение деривации мочи в изолированный кишечный резервуар с открытой или клапанной кишечно-кожной мочевой стомой [9, 57, 108]. При этом отмечаются осложнения воспалительного
характера, грыжа, стеноз анастомоза, стриктуры, камни, пиелонефрит [73]. Одним из недостатков является наличие влажной мочевой илеостомы. Больные вынуждены носить мочеприемники, что требует от пациента определенной подготовки [64].
Среди поздних осложнений у 51% пациентов выявлялся околостомальный дерматит, постепенно развивающиеся нарушения со стороны верхних мочевых путей и почек [73]. Гидронефроз наблюдался у 13% пациентов с нормальными до операции урограммами. Илеоуретеральный рефлюкс диагностирован у 50% больных при открытой кишечно-кожной мочевой стоме и в 70% — с клапанной кишечно-кожной мочевой стомой [54].
Большим недостатком данных методов является наличие у пациента различных видов «стом» на передней брюшной стенке. Хотя «сухая илеостома» при формировании клапанной кишечно-кожной мочевой стомы предпочтительнее «влажной», однако больной вынужден себя катетеризировать для эвакуации мочи, а опорожнение резервуара не всегда легко осуществить. Таким образом, проблемы социальной реабилитации больных этой группы в обществе решаются лишь частично.
Создание искусственного мочевого пузыря с естественным мочеиспусканием через уретру имеет несомненное преимущество, так как воссоздает физиологический путь отведения мочи у больных перенесших цистэктомию [1, 31, 96, 143].
Для ортотопических реконструктивных операций используются сегменты подвздошной и толстой кишок, а также их сочетание. Идеальный «неоцист» должен иметь хорошую резервуарную функцию, большой объем и противорефлюксный механизм. Основными принципами формирования ортотопического мочевого пузыря из сегмента кишечника являются: резекция кишки с прерыванием перистальтики — детубуляция, что достигается рассечением кишки вдоль с последующим ушиванием в поперечном направлении, создание сферического резервуара,
имплантация мочеточников с антирефлюксной защитой, анастомоз резервуара с уретрой. Созданный резервуар емкостью 400-700 мл имеет давление 20-45 см вод. ст. Выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, во многом определяет функциональные результаты оперативного вмешательства [93, 131], непосредственно влияет на рН, содержание азота (мочевины) и на бактериурию [66]. Уродинамические исследования через 9-18 месяцев после создания детубуляризированного сегмента подвздошной кишки по Studer-Zingg показали, что большинство (16 из 18) были сухими днем, уровень ночного недержания составил 55%, давление в сформированных резервуарах достигало уровня 20 см вод. ст., и лишь у тех, кто жаловался на дневное недержание - 34 см вод. ст. Мочеиспускание происходило путем напряжения передней брюшной стенки, максимальные скорости потоков были нормальными, но прерывистой струей [127]. Однако данный вид хирургических вмешательств характеризуется большим числом послеоперационных осложнений.
Среди послеоперационных осложнений наблюдались стеноз анастомоза мочеточника с резервуаром, ночное недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря [39]. В более поздние сроки развивались стриктуры неоуретероцистоанастомоза (10%), расширение верхних мочевых путей (13%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (6%) [97]. Удержание мочи в дневное время отмечено у 88-93% пациентов, ночное - у 75-86% [97, 103, 143]. По данным Carter M.F. [73], осложнения после радикальной цистэктомии и отведений мочи вышеуказанными методами наблюдались у 25-35% больных: инфицирование раны (10%), обструкция кишки (10%), кровотечения и стенозы анастомозов - до 29%.
Следует также отметить, что реконструктивное замещение
удаленного мочевого пузыря, значительно увеличивает
травматичность, интраоперационную кровопотерю и
продолжительность вмешательства при хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака, существенно ограничивает, и часто является противопоказанием к ее выполнению у тяжелых, ослабленных больных данного контингента.
Между тем, биологические особенности колоректального рака: преимущественно местно-деструирующий рост и относительно редкое метастазирование в отдаленные органы, заставили пересмотреть тактику лечения этого заболевания с вовлечением в процесс мочевого пузыря.
По мнению ряда исследователей, у 22-60% больных с местнораспространенным колоректальным раком, вовлечение в процесс смежных органов происходит не за счет истинной опухолевой инфильтрации, а вследствие перифокального воспаления [30, 45, 51, 72, 107, 118, 133, 145, 149, 150].
Однако, по данным абсолютного большинства авторов, даже в момент операции чрезвычайно сложно определить истинность и степень прорастания раковой опухоли в окружающие органы и ткани [3, 5, 30, 44, 72, 107, 118, 133, 145, 149, 150].
Данные различных авторов об истинности прорастания в мочевой пузырь, весьма вариабельны и колеблются в пределах 18-73% всех случаев колоректального рака, распространяющегося на окружающие органы и ткани. Другой причиной являлись плотные сращения между удаленными органами вследствие перифокального воспаления [2, 19, 22, 44, 53, 72, 105, 107, 118, 133, 145, 149, 150].
Установлена зависимость частоты инвазии колоректального рака от гистологического строения опухоли. В этом плане наиболее неблагоприятными являются слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю
кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки [79].
Течение колоректального рака в значительной степени зависит от гистологической дифференцировки опухоли, что отражается на глубине инфильтрации кишечной стенки и частоте лимфогенного метастазирования [79, 109, 140].
По мнению Одарюк Т.С. с соавт. [29], Гоцадзе Д.Т. [10], при вторичном вовлечении в опухоль мочевого пузыря, в ряде случаев возможно, соблюдая принципы абластики сохранение сфинктера прямой кишки и уретры. Доказательством этому служат данные морфологического исследования границы удаленных органов при эвисцерации таза [30, 95]. Следовательно, существует реальная возможность сохранить урогенитальную диафрагму и сфинктер уретры, а у женщин - нижнюю треть влагалища вместе с наружными половыми органами.
При «вторичных» поражениях задней стенки мочевого пузыря колоректальным раком, альтернативой эвисцерации таза является субтотальная его резекция, после которой остается лишь передний участок стенки мочевого пузыря и сфинктер уретры. Однако, вопрос о возможности выполнения резекции мочевого пузыря решается далеко неоднозначно. Так, Е. Riches [132], считал опухолевую инвазию стенки мочевого пузыря показанием к выполнению цистэктомии. Вместе с тем трудно согласиться с таким мнением, особенно при локальных поражениях, когда большая поверхность мочевого пузыря остается интактной.
Основываясь на биологической характеристике вторичных опухолей мочевого пузыря, Taylor E.F. [146], Spratt J.S. [141], на клиническом материале доказали возможность выполнения резекции последнего при местнораспространенном колоректальном раке. Eisenberg S.B. [81], Lopez MJ. [118], Talamonti M.S. [145] указывали на возможность выполнения
«частичной цистэктомии» при вовлечении в процесс дна мочевого пузыря, однако поражение треугольника Льето считали абсолютным показанием к эвисцерации таза.
По мнению Polk Н.С. [130], Lopez M.J. [118], Hobarth К. [100], Hofmann R. [101], расстояние в 2 см от края инфильтрации является адекватной границей резекции пораженного вторичной опухолью органа. Отмечая важность иссечения всех инфильтрированных опухолью тканей, Gall E.F. [88], Hunter J.A. [105] указывали, что при выполнении этого условия 5-летняя выживаемость колебалась от 48 до 64%, тогда как при оставлении резидуальной опухоли данный показатель не превышал 5-10%.
Накопление опыта позволило ряду авторов высказать мнение о возможности выполнения сфинктеросохраняющих и пластических операций при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс мочевого пузыря, ограничиваясь резекцией последнего вместо цистэктомии («парциальной цистэктомией» в англоязычной литературе), при условии достижения негативных краев резекции (R0) [29, 62, 71, 72, 75, 81, 83, 86, 87, 98, 100, 104, 123, 128, 136, 145, 149].
Однако, небольшое число анализируемых наблюдений в подавляющем большинстве этих публикаций, отсутствие сведений о критериях выбора объема резекции мочевого пузыря, отсутствие статистически достоверных данных об отдаленных результатах выполненных операций, не позволяет сделать определенные выводы.
О возможности выполнения органосохраняющей операции при поражении мочевого пузыря сообщил Поляничко М.Ф. [34]. Небольшие по площади поражения мочевого пузыря в области его дна, по его мнению, создают предпосылки для «сегментарной» [34], или, так называемой, «парциальной» резекции мочевого пузыря [11].
При комбинированных операциях на органах малого таза с небольшими по объему резекциями мочевого пузыря, («сегментарных»
по М.Ф. Поляничко), возможно восстановление дефекта его стенки за счет собственных тканей органа или адекватное восполнение объема мочевого пузыря другими органами и тканями [34].
R. Gonzales et al. [92] подчеркивали сложность анатомических и клеточных взаимоотношений и взаимодействий, которые встречаются, когда объединяются ткани с различными функциональными свойствами. Поскольку кишечная ткань предназначена для поглощения определенных растворенных веществ, а ткань мочевого пузыря способна только экскретировать их, у пациентов которым произведена заместительная или увеличительная пластика мочевого пузыря кишечными сегментами наблюдались метаболические нарушения, персистирующая инфекция, камнеобразование в почках и резервуаре, проблемы связанные с удалением части кишечника, развитие уротелиально-кишечного рака [78, 82, 89, 106, ПО, 143].
По мнению этих авторов, оптимальным является создание микроциста из собственных тканей мочевого пузыря, однако небольшой объем последнего и, соответственно, связанные с этим существенные дизурические расстройства у пациентов, резко ограничивают применение данного способа и вынуждают хирургов для достижения этой цели использование мочевых резервуаров из других органов и тканей.
Предлагаемые варианты увеличения емкости мочевого пузыря находятся в настоящее время в стадии изучения и разработки. Среди них -аутоувеличение, уретероцистопластика, методы расширения ткани, серозно-мышечные трансплантаты, межклеточные вещества для регенерации ткани [58].
Вместе с тем, многочисленные клинические наблюдения показывают, что ткань мочевого пузыря обладает хорошей податливостью и эластичностью. Свидетельством этому является увеличение объема мочевого пузыря до 2000 мл и более при острой задержке мочеиспускания. Кроме того, ткань мочевого пузыря относится к категории
быстрозаживающих. По мнению Переверзева А.С. и Петрова СБ. [33, стр. 158], «предпочтение следует отдать методам, предусматривающим использование для закрытия образовавшегося дефекта собственной стенки мочевого пузыря, обладающей хорошей податливостью. Даже в условиях ограниченно воссозданной герметичности увеличение емкости мочевого резервуара происходит достаточно эффективно, хотя для этого требуется продолжительный срок (около 3 месяцев)». Авторами предложена методика, в основе которой лежит периодическая, начинающаяся на 19 день после операции, «тренировка на увеличение емкости», путем пережатия уретрального и надлобкового катетеров, а также, при необходимости, дополнительное введение антисептической жидкости на 2-3 часа, если у оперированного нет выраженных позывов к мочеиспусканию.
Подобной точки зрения придерживаются Зубань О.Н. с соавторами [16], которые при вторично сморщенном мочевом пузыре в результате туберкулезного поражения также применяют гидродилятацию мочевого пузыря, направленную на увеличение емкости. Данная методика проводится под спинальной анестезией.
Данные авторы отмечают, что среди осложнений превалировали макрогематурия, усиление дизурии, обострения хронического цистита и в связи с этим указывают на настоятельную необходимость повышения эффективности и безопасности метода.
Вместе с тем, снижение качества жизни данных пациентов неразрывно связано с дизурическими расстройствами вследствие недостаточной емкости мочевого пузыря. Существующие методы аутогидротренировки недостаточны для восстановления адекватной емкости мочевого пузыря в короткие сроки после операции. В этой связи большой интерес представляет использование вспомогательных методов направленных на увеличение емкости мочевого пузыря. Достижения фармакологии в разработке селективных М-холиноблокаторов,
свидетельствуют о возможности применения этих лекарственных средств в качестве вспомогательных препаратов при аутогидротренировке [26, 35, 55, 102, 142].
В ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» впервые была использована методика аутогидротренировки с фармакологической поддержкой препаратом «Спазмекс» у пациентов после субтотальной резекции мочевого пузыря по поводу местнораспространенного колоректального рака [32].
В результате применения совокупности приемов, направленных на увеличение объема и эффективной емкости мочевого пузыря, уменьшается число позывов к мочеиспусканию, увеличивается объем удерживаемой мочи, уменьшается продолжительность аутогидротренировки.
Таким образом, до настоящего времени, среди исследователей существуют весьма разноречивые мнения о целесообразности комбинированных операций при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс задней стенки мочевого пузыря. Недостаточно изучены возможности сохранения части мочевого пузыря и создания «микроцист» при лечении данной категории больных. Не разработаны показания и противопоказания к комбинированным вмешательствам при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс задней стенки мочевого пузыря и одномоментной хирургической реабилитации путем восстановления естественного пассажа по мочевым путям и желудочно-кишечному тракту. Недостаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты радикальных комбинированных хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс задней стенки мочевого пузыря.
В отечественной и зарубежной печати не встречаются публикации о критериях выбора оптимальных вида и объема операции, создании
микроциста при радикальном хирургическом лечении
местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс мочевого пузыря и восстановлением естественного пассажа по мочевым путям и желудочно-кишечному тракту. Отсутствие единой стратегии лечения этих пациентов свидетельствует об актуальности данной проблемы и необходимости поиска путей улучшения результатов лечения больных местнораспространенным колоректальным раком, перенесших комбинированное вмешательство на толстой кишке и мочевом пузыре.
