Введение к работе
Актуальность
Среди новообразований желчного пузыря особое место занимает рак желчного пузыря (РЖП), так как диагностика и лечение данной патологии на протяжении многих лет представляет собой наиболее трудную и не решенную проблему.
Данные литературы последних лет свидетельствуют о росте частоты случаев РЖП. Если, по данным И.В. Давыдовского (1962), РЖП составлял менее 1% (0,27-0,41%) среди всех раков, то, по данным Н.А. Телкова (1972), Р.Т. Панченко (1976), Т.С. Chao (1991), L. Dunbar (1998), N.H. Afdhal (2007), DeVita (2008), РЖП по частоте составляет 3-8% от общего числа всех злокачественных новообразований, а у лиц старше 55 лет-12%, причем частота его из года в год заметно возрастает. В России РЖП ежегодно диагностируется в среднем у 2800 пациентов. За последние 10 лет эта цифра увеличилась практически в 2 раза. При выполнении операций на желчевыводящих путях РЖП встречается в 1-5% случаев, а по пато-логоанатомическим данным, РЖП обнаруживают у 5-7% больных холелитиазом. [А.А. Карпачев, И.П. Парфенов, В.Д. Полянский 2011; В.В. Кожарский 1999; И.А. Кикодзе 1975; Valle, 2010; S.B. Edge, D.R. Byrd, C.C. Compton, 2010]. Максимум заболеваемости РЖП приходится на возраст старше 50 лет [Den Besten, 2008; L. Dunbar, 2009; Eckel, 2010; A.M. Гарин, 2003; B.B. Двойрин, 1997; H.H. Трапезников, 1994; E.J. Williams, J. Green, I. Beckingham, 2008].
Рак желчного пузыря не имеет патогномоничных симптомов. Трудности в диагностике РЖП объясняются скрытым течением данного заболевания, наличием большого количества разнообразных и непостоянных симптомов, и отсутствием какого либо специфического признака характерного для данного заболевания. Правильный диагноз до операции ставиться лишь у 1-15% больных, несмотря на применение современных методов диагностики [А.И. Гонтарь, 2001; Ф.А. Дара-виш, 2006; Mustafa А.В., 2009]. Актуальная задача постановки диагноза РПЖ на ранних стадиях остается до сих пор не решенной [СВ. Урсов, 2000; Kapoor V.K., 2001; Kim W.S., Choi D.W, 2011].
В настоящее времени в отечественной и зарубежной литературе проблеме РЖП посвящено не так много работ, нет четких критериев, определяющих, что делать с больным при выявлении у него РЖП. Наиболее эффективным методом лечения является хирургический, использование только химиотерапии и лучевой терапии не достигает значимого результата. Средняя продолжительность жизни пациентов с III и IV стадиями РЖП с момента обнаружения опухоли составляет около 8 месяцев [В.В. Двойрин, 1997; Den Besten, 2008; L. Dunbar, 2009].
До настоящего времени не определен и объем вмешательства при выявлении РЖП во время операции, в большинстве случаев он зависит от размера поражения опухолевым процессом соседних органов. Нет четко отработанной схемы лечения больных, у которых диагноз РЖП явился гистологической находкой после выполнения им стандартной холецистэктомии - нужна ли данной группе больных повторная операция.
Цель исследования - определить возможные критерии ранней диагностики рака желчного пузыря и выработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных раком желчного пузыря в зависимости от стадии заболевания.
Задачи исследования
Провести анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных при раке желчного пузыря.
Провести анализ результатов инструментальных методов исследования с целью определения возможных диагностических критериев рака желчного пузыря на начальных стадиях заболевания.
Определить значение механической желтухи для прогноза продолжительности жизни при раке желчного пузыря.
Определить оптимальную тактику лечения больных с неоперабельным раком желчного пузыря, осложненного механической желтухой.
Определить дальнейшую тактику лечения пациентов, у которых после холе-цистэктомии диагноз рака желчного пузыря явился гистологической находкой.
Научная новизна работы
Проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных при раке желчного пузыря и определены критерии, позволяющие заподозрить злокачественное новообразование.
Доказано, что развитие механической желтухи у больных раком желчного пузыря является неблагоприятным прогностическим фактором продолжительности жизни.
Доказана целесообразность отказа от повторного оперативного вмешательства, после стандартной холецистэктомии у больных, у которых злокачественное поражение желчного пузыря явилось гистологической находкой.
Практическая значимость
Анализ анамнестических и клинических данных у больных с неопухолевым поражением желчного пузыря, позволил определить критерии, позволяющие заподозрить наличие рака желчного пузыря.
Доказана целесообразность применения эндоскопического стентирования вместо паллиативного хирургического вмешательства для декомпрессии билиар-ного тракта у больных раком желчного пузыря, осложненного механической желтухой.
Определена тактика дальнейшего лечения больных, у которых рак желчного пузыря явился гистологической находкой после выполненной им стандартной холецистэктомии.
Предложен диагностический алгоритм у больных с подозрением на рак желчного пузыря.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (РУДН) на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64 и хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, сотрудников
хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина и сотрудников городской клинической больницы № 64.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 4 работы в изданиях, рецензируемых Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту
Симптомы "малых признаков (боль, похудание, тошнота, слабость)", проявляющиеся в период ремиссии у больных с острым воспалительным процессом в желчном пузыре, являются основанием для более тщательного обследования данной категории больных на предмет выявления у них злокачественного поражения желчного пузыря.
При выявлении у больного объемного образования в желчном пузыре, либо при наличии механической желтухи, только комплексное обследование позволяет максимально точно установить диагноз рака желчного пузыря.
Применение эндоскопического транспапиллярного протезирования желчного протока с целью декомпрессии билиарного тракта при механической желтухе у неоперабельных больных является оптимальным методом паллиативного лечения.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 103 отечественных и - 113 зарубежных источников. Диссертация содержит 44 таблицы, иллюстрирована 10 рисунками.
