Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хирургические способы при операции холецистэктомии, их эффективность и влияние на расходы 12
1.1 Развитие различных способов операции холецистэктомии в хирургическом лечении калькулезного холецистита 12
1.2 Оценка результатов оперативного лечения калькулезного холецистита ..18
1.3 Изучение качества жизни пациентов после оперативного лечения 24
1.4 Методики изучения качества жизни 27
1.5 Экономическая оценка эффективности различных методов холецистэктомии 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2 Инструментарий и методика выполнения операции 42
2.3 Выбор способа анестезиологического пособия при холецистэктомии 45
2.4 Методы исследования 49
2.5 Методы клинико-экономического анализа
2.5.1 Анализ стоимости болезни 56
2.5.2 Анализ минимизации затрат 57
2.5.3 Анализ затраты-эффективность 57
2.5.4 Анализ затраты-полезность 58
2.5.5 Анализ затраты-выгода.. 59
ГЛАВА III. Непосредственные и отдаленные результаты различных методов холецистэктомии 63
3.1 Результаты хирургического лечения в зависимости от способа операции
3.1.1 Анализ интра-и послеоперационных осложнений 67
3.2 Общая характеристика течения раннего послеоперационного периода в зависимости от способа операции. 79
3.2.1 Анальгезия в раннем послеоперационном периоде после проведения различных методов холецистэктомии 81
3.3 Качество жизни пациентов в послеоперационном периоде 82
ГЛАВА IV. Клинико-экономический анализ различных способов операции холецистэктомии 91
4.1 Расчет стоимости операции 91
4.1.1 Расчет стоимости анестезиологического пособия 92
4.1.2 Расчет расходов на операционное оборудование и инструменты 99
4.1.3 Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала, участвующего в операции —... 105
4.2 Расчет расходов на обезболивающую терапию в послеоперационном периоде 108
4.3 Расчет стоимости пребывания в стационаре 111
4.4 Расчет общей стоимости лечения в зависимости от способа операции холецистэктомии 112
4.5 Анализ затраты-эффективность (СЕА) различных способов холецистэктомии 115
Заключение 118
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 1
- Оценка результатов оперативного лечения калькулезного холецистита
- Выбор способа анестезиологического пособия при холецистэктомии
- Анализ интра-и послеоперационных осложнений
- Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала, участвующего в операции
Введение к работе
Актуальность исследования
Диагностика, лечение и реабилитация больных желчнокаменной болезнью остаются одной из актуальных задач хирургии.
Среди различных заболеваний желчевыводящей системы желчнокаменная болезнь занимает 50-65%. По данным большинства исследователей, ЖКБ страдают практически каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина (Ветшев П.С. 2002; Федоров В.Д. 2003; Брискин Б.С. 2004; Krahenbuhl L. 2001).
Неутешительные результаты консервативного лечения ЖКБ (лекарственное растворение, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и др.) определили рост оперативной активности. Хирургический метод лечения, являясь патогенетически обоснованным, сохраняет свои лидирующие позиции (Кузин М.И. 1984; Балалыкин А.С. 1993; Гальперин Э.И. 1996; Гостищев В.К 1998; Ветшев П.С. 2001). Операция удаления желчного пузыря -холецистэктомия - в настоящее время рассматривается как операция выбора при воспалительных и других заболеваниях желчного пузыря.
Несмотря на то, что прошло уже 123 года со дня выполнения первой холецистэктомии в 1882 году С. Langenbuch и более 100 лет с момента ее выполнения в нашей стране Ю.Ф. Косинцевым в 1886 году, многие вопросы диагностики и лечения ЖКБ остаются дискутабельными.
В настоящее время наряду с традиционной холецистэктомией
получили признание и широкое развитие, так называемые
малоинвазивные технологии, к которым относятся
лапароскопические вмешательства и операции из минилапаротомного доступа. Основным достоинством последних, по мнению многих исследователей, является малая степень травматизации тканей (Ветшев П.С. 2003; Брискин Б.С. 2004; Прудков М.И. 2004; Шулутко А.М. 2004; Stage J.G. 1999; Horavth О.Р. 2001). Течение послеоперационного периода во многом связано не столько с объемом хирургического действия непосредственно в брюшной полости, сколько с локализацией и размерами операционной раны (Галлингер Ю.И. 1998; Балалыкин А.С. 1999, Barkun J.S. 1996).
Учитывая рост числа больных и появление новых малотраматичных методов хирургического вмешательства, показания к оперативному лечению пациентов значительно расширяются, что естественно приводит к увеличению количества операций (Тимошин А.Д. 2000; Брискин Б.С. 2002; Федоров В.Д 2002).
Отдаленные результаты лечения чаще оценивают как
«хорошие», «удовлетворительные», «неудовлетворительные».
Однако это не отвечает современным требованиям комплексного анализа влияния метода холецистэктомии на качество жизни оперированных больных.
Традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов заболевания, основанная на использовании критериев продолжительности жизни (средней продолжительности жизни, уровне смертности, показателях смертности и т.п.) для изучения отдаленных результатов, признается на современном уровне неадекватной и малоинформативной. Поэтому эксперты ВОЗ предложили рассматривать, как логичный и конечный этап хирургического лечения изучение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни можно четко представлять суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного и, что самое главное, оценить его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. Полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленные сроки, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной операции (Вуори Х.В. 1985; Переводчикова Н.И. 1999; Беленкова Е.М. 2002; Eypasch Е. 1996; Jones В.М. 1998).
С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, появлением в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различных способов оперативного лечения (Bass Е.В. 1995; Berggren U. 1996; Pouvourville de G. 1997; Stevens S. 1997; Wenner J. 1997; Barkun J.S. 1998). Широкое распространение в хирургии желчного пузыря и желчевыводящих путей малоинвазивных методик - эндоскопических
методов операций, операций из малых доступов - требует оценки экономической рентабельности каждой из них.
Публикуемые материалы о методах оперирования, как правило, освещают технику их выполнения и демонстрируют анализ лишь непосредственных результатов. Недостаточное внимание уделяется холецистэктомии из минилапаротомного доступа, анализу отдаленных результатов малоинвазивных операций, их сравнительной оценке, оценке экономической эффективности разных способов операции холецистэктомии.
Исходя из выше изложенного, мы предприняли попытку комплексного анализа влияния способа холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода и качество жизни оперированных пациентов в отдаленные сроки после проведения оперативного лечения ЖКБ, а также оценки экономической эффективности каждого из способа операции.
Цель настоящего исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с калькулезным холециститом путем выбора способа операции на основании оценки его клинической и экономической эффективности.
Задачи исследования
-
Изучить непосредственные результаты различных способов холецистэктомии на основании частоты осложнений, продолжительности послеоперационного лечения в стационаре, объема и характера обезболивающей терапии в послеоперационном периоде.
-
Изучить отдаленные результаты различных способов холецистэктомии на основании определения качества жизни пациентов в сроке от 6 месяцев до 5 лет после операции.
-
Определить возможности операции холецистэктомии из минилапаротомного доступа в хирургическом лечении острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом.
-
Оценить клиническую и экономическую эффективность эпидуральной анестезии.
5. Провести клинико-экономический анализ способов операции холецистэьстомии при остром и при хроническом холецистите.
Научная новизна полученных результатов
Научная новизна полученных результатов определяется тем, что впервые:
на большом клиническом материале проведено ретроспективное исследование трех сопоставимых групп пациентов, перенесших холецистэктомию различными способами (традиционная холецистэктомия - ТХЭ, холецистэктомия из минидоступа - МХЭ, лапароскопическая холецистэктомия - ЛХЭ), с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с калькулезным холециститом;
показано изменение частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений при альтернативном применении традиционной, лапароскопической и холецистэктомии из минидоступа;
изучено качество жизни пациентов, оперированных разными способами, на протяжении от 6 месяцев до 5 лет после операции;
изучены технические возможности и результаты применения методики минилапаротомии при холецистохоледохолитиазе, состоянии после микрохолецистостомии;
показана клиническая и экономическая целесообразность проведения традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа под эпидуральной анестезией при сохраненном спонтанном дыхании пациентов;
проведен клинико-экономический анализ разных способов холецистэктомии, исходя из которого, определены клинически и экономически обоснованные подходы выбора способа операции холецистэктомии, обоснована экономическая целесообразность применения холецистэктомии из минилапаротомного доступа при калькулезном холецистите.
Практическая значимость полученных результатов
Применение малоинвазивных технологий (МХЭ и ЛХЭ)
характеризуется снижением частоты интра- и послеоперационных
осложнений, малой выраженностью болевого синдрома, быстрой
активизацией пациентов с первых послеоперационных суток, что
позволяет существенно снизить продолжительность
послеоперационного койко-дня. Перечисленные преимущества малоинвазивных способов операции приводят к снижению затрат на лечение пациентов с калькулезным холециститом и его осложнениями.
Проведение малоинвазивных оперативных вмешательств сопровождается более быстрым возвращением пациентов к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоким восприятием своего здоровья и благополучия, что свидетельствует о более высоком качестве жизни.
Практическое применение эпидуральной анестезии при хирургическом лечении калькулезного холецистита, особенно при выполнении операции из минилапаротомного доступа, позволяет уменьшить риск возникновения осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем пациентов, а также значительно расширяет показания к оперативному лечению калькулезного холецистита у лиц с высокой степенью операционного и анестезиологического риска, у гериатрических пациентов, у пациентов с множественной сочетанной соматической патологией. Меньшая себестоимость регионарного обезболивания и снижение частоты осложнений приводят к снижению затрат на выполнение анестезии и операции в целом.
Продемонстрирована клиническая и экономическая эффективность способа операции из минилапаротомного доступа. Наглядно показано, что МХЭ доступна быстрому освоению, имеет низкий уровень интра- и послеоперационных осложнений, применение операции из минидоступа позволяет, сохраняя малоинвазивный характер операции выполнить весь необходимый объем оперативного пособия, включая вмешательства на холедохе, операции в первые трое суток от начала заболевания, характеризующегося выраженным отеком и инфильтрацией гепатодуоденальной связки, операции после микрохолецистостомии.
Имея низкую себестоимость и высокую клиническую эффективность, холецистэктомия из минидоступа представляется наиболее экономически целесообразным способом холецистэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
Наиболее целесообразным у большинства пациентов с ЖКБ и ее осложнениями является выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств (МХЭ и ЛХЭ).
Эпидуральная анестезия, особенно при холецистэктомии из минидоступа, значительно расширяет возможности хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений в группах высокого анестезиологического и операционного риска.
Холецистэктомия из минидоступа характеризуется наибольшей клинической и экономической эффективностью, что делает ее операцией выбора в лечении ЖКБ и ее осложнений.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ № 50 г.Москвы.
Основные положения работы диссертации используются при чтении лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно - практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (г.Екатеринбург 2002 год), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященная 200-летию Кавказских Минеральных Вод (г.Пятигорск 2003 год), на XI Международной конференции хирургов -гепатологов России и стран СНГ (г. Омск, 15-17 сентября 2004 года),
на Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (г.Екатеринбург, 14-15 апреля 2005 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 14 рисунками и 1 приложением. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 140 отечественных и 139 иностранных.
Оценка результатов оперативного лечения калькулезного холецистита
Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале проведено ретроспективное исследование трех сопоставимых групп пациентов, перенесших холецистэктомию различными способами (традиционная холецистэктомия - ТХЭ, холецистэктомия из минидоступа — МХЭ, лапароскопическая холецистэктомия — ЛХЭ), с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с калькулезным холециститом.
Показано изменение частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений при альтернативном применении традиционной, лапароскопической и холецистэктомии из минидоступа. Изучено качество жизни пациентов, оперированных разными способами, на протяжении от 6 месяцев до 5 лет после операции. Изучены технические возможности и результаты применения методики минилапаротомии при холецистохоледохолитиазе, состоянии после микрохолецистостомии. Показана клиническая и экономическая целесообразность проведения традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа под эпидуральной анестезией при сохраненном спонтанном дыхании пациентов.
Проведен клинико-экономический анализ разных способов холецистэктомии, исходя из которого, определены клинически и экономически обоснованные подходы выбора способа операции холецистэктомии, обоснована экономическая целесообразность применения холецистэктомии из минилапаротомного доступа при калькулезном холецистите.
Практическая значимость исследования. Практическая значимость исследования заключается в оценке принципиальных возможностей и показаний к применению современных малоинвазивных хирургических технологий в лечении холецистохоледохолитиаза, позволяющего улучшить результаты хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений.
Применение малоинвазивных технологий (МХЭ и ЛХЭ) характеризуется снижением частоты интра- и послеоперационных осложнений, малой выраженностью болевого синдрома, быстрой активизацией пациентов с первых послеоперационных суток, что позволяет существенно снизить продолжительность послеоперационного койко-дня. Перечисленные преимущества малоинвазивных способов операции приводят к снижению затрат на лечение пациентов с калысулезным холециститом и его осложнениями.
Проведение малоинвазивных оперативных вмешательств сопровождается более быстрым возвращением пациентов к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, более высоким восприятием своего здоровья и благополучия, что свидетельствует о более высоком качестве жизни.
Практическое применение эпидуральной анестезии при хирургическом лечении калькулезного холецистита, особенно при вьшолнении операции из минилапаротомного доступа, позволяет уменьшить риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациентов, а также значительно расширяет показания к оперативному лечению калькулезного холецистита у лиц с высокой степенью операциоішого и анестезиологического риска, у гериатрических пациентов, у пациентов с множественной сочетанной соматической патологией. .Меньшая себестоимость регионарного обезболивания и снижение частоты осложнений приводят к снижению затрат на выполнение анестезии и операции в целом.
Продемонстрирована клиническая и экономическая эффективность способа операции из минилапаротомного доступа. Наглядно показано, что МХЭ доступна быстрому освоению, имеет низкий уровень интра- и послеоперационных осложнений, применение операции из минидоступа позволяет, сохраняя малоинвазивный характер операции выполнить весь необходимый объем оперативного пособия, включая вмешательства на холедохе, операции в первые трое суток от начала заболевания, характеризующегося выраженным отеком и инфильтрацией гепатодуоденальной связки, операции после микрохолецистостомии. Имея низкую себестоимость и высокую клиническую эффективность, холецистэктомия из минидоступа представляется наиболее экономически целесообразным способом холецистэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту. Наиболее целесообразным у большинства пациентов с ЖКБ и ее осложнениями является выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств (МХЭ и ЛХЭ). е Эпидуральная анестезия, особенно при холецистэктомии из минидоступа, значительно расширяет возможности хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений в группах высокого анестезиологического и операционного риска. » Холецистэктомия из минидоступа характеризуется наибольшей клинической и экономической эффективностью, что делает ее операцией выбора в лечении ЖКБ и ее осложнений.
Выбор способа анестезиологического пособия при холецистэктомии
С момента выполнения первой холецистэктомии в 1882 году хирургом из Берлина CXaungenbuch, вопросы изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ постоянно обсуждаются на страницах периодических изданий и монографий. Первые работы, посвященные оцепке холещістзктомий, ограничивались отдельными описаниями исходов и рецидивов заболевания. Обобщающие работы по хирургии желчных путей начали появляться в начале XX века и содержали описание непосредственных и отдаленных результатов после тех или иных оперативных вмешательств. Еще H.Kehr в 1903 году провел научный анализ выполненных им 400 операций, а в 1913 году опубликовал результаты проведенных 2000 операций на желчных путях [159].
В последующие годы появились работы объединяющие результаты многочисленных мультицентрических исследований, включающих опыт выполнения уже нескольких десятков тысяч холецистзктомий [39,141,201].
На Всероссийском съезде хирургов в Краснодаре (1995г.) термин «осложнение» ученые определили как ухудшение состояния или здоровья больного, которое является прямым следствием операции, требует изменения хирургической тактики и сопровождается увеличением продолжительности лечения.
Обладая несомненными достоинствами, открытая холецистэктомия является достаточно тяжелым хирургическим вмешательством. На каждые 300-400 холецистзктомий из традиционного доступа приходится одно интраоперационное осложнение [45,79,93]. Послеоперационные осложнения, связанные с операционным доступом (нагноение лапаротомной раны, эвентрация, дыхательные расстройства, формирование вентральных грыж и т.д.) возникают в 9-12% [45,79,91,92,93].
Осложнения лапароскопической холецистэктомии возникают на трех основных этапах проведения этой операции: при введении троакаров в брюшную полость, во время выполнения непосредственно холецистзктомий, при извлечении желчиого пузыря из бргопшой полости. К основным ннтраоперационным осложнениям, по мнению большинства авторов, следует отнести повреждение сосудов брюшной стенки, перфорацию желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок, повреждение гепатикохоледоха, кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей, кровотечение из ложа желчного пузыря. К основным послеоперационным осложнениям большинство ученых относит кровотечение из пузырной артерии, кровотечение из ложа желчного пузыря, желчеистечение в брюшную полость, инфильтрат или абсцесс подпеченочного пространства, острый панкреатит, инфильтрат параумбиликального разреза. Процент возникновения осложнений при выполнении лапароскопической операции весьма вариабелен и колеблется от 2,2% до 14,9% [7,32].
Термин «отдаленные результаты» включает в себя комплексную оценку состояния больных, перенесших различные вмешательства, проводимую через некоторое время после выполпения операции. Большинство авторов проводит исследование спустя один-пять лет после вмешательства.
В литературе нет единого мнения о критериях оценки отдаленных результатов. Так, Д.Ралл, 1958г., разделил результаты лапаротомной холецистэктомии на три группы: «хорошие», «удовлетворительные» и «плохие». В группу больных с хорошими результатами он включил пациентов, которые практически не предъявляли никаких жалоб. К удовлетворительным результатам автор отнес случаи, когда у больных оставались легкие приступы болей в правом подреберье, иногда тошнота и рвота, причинами, которых он считал вовлечение в процесс паренхимы печени и поджелудочной железы. К плохим результатам были отнесены случаи, когда после операции боли не прекращались и характер их не изменялся. Подобного деления отдаленных результатов придерживается большинство хирургов, вплоть до настоящего времени [23,84,115]. В некоторых современных публикациях, касающихся в основном эндоскопических вмешательств, появилось деление отдаленных результатов на «отличные», «хорошие» и «удовлетворительные» [107]. При этом характеристика результатов практически не отличается от выше ппивепенной.
Оценивая отдаленные результаты, все авторы считают необходимым учитывать ряд факторов, которые существенно влияют на получаемые данные. Прежде всего, должны учитьгеаться сами критерии оценки, которые могут интерпретироваться различно. Несомненно, нельзя сравнивать отдаленные результаты, полученные на основании отдельных жалоб больного, существенно не влияющих на его состояние и трудоспособность, и результаты, полученные только на основании количества случаев повторных оперативных вмешательств.
Для полной достоверности данных имеют значение сроки отдаленных наблюдений, поскольку рецидив заболевания возникает не сразу или вскоре после операции, а только через 3-5 и даже 10 лет спустя [23].
На частоту послеоперационных осложнений, несомненно, оказывают влияние пол и возраст больных [256]. Так у женщин до 29 лет различные нарушепия автор (Д.Ралл) наблюдал в 51%, а у больных старше 60 лет — в 33% наблюдений. Особенно часто наблюдались боли различного характера у женщин в возрасте 40-49 лет, что автор связывал с приближением менопаузы. В 50% наблюдений холецистэк-гомию выполняют у пожилых и соматически отягощенных больных, при этом послеоперационные заболевания желчевыводящих путей наблюдаются в 10-12% случаев [18].
Возникновению неудовлетворительных результатов хирургического лечения способствует длительность течения заболевания до операции, так как при этом чаще имеют место различные осложнения заболевания, требующие более сложных вмешательств, дающих худшие результаты [95,96].
Анализ интра-и послеоперационных осложнений
Значительная часть прямых медицинских затрат может быть определена с использованием Отраслевого классификатора. Стоимость услуг определятся в зависимости от места проведения исследования и, желательно, одновременно для всех расходов (единый временной срез). "При наличии утвержденных тарифов можно использовать значения стоимости медицинских услуг, входящих в этот документ или усредненные тарифы нескольких медицинских учреждений. В России тарифы на оказание медицинской помощи, в основном относятся к системе взаиморасчетов между медицинскими учреждениями и страховыми организациями, занятыми в системе ОМС. При этом в тарифе заложены покрытия расходов по заработной плате, начислениями на заработную плату, лекарственные средства, питание, мягкий инвентарь. Остальное покрывается за счет ОМС — капитальное строительство, ремонт, закупка оборудования, коммунальные платежи. И относятся за счет средств местного бюджета. Данная ситуация не позволяет полностью учесть все затраты через оценку тарифов. Вместе с тем, поскольку большинство клинико-экономических расчетов носит характер сравнения, соответственно точность расчета тарифов нивелируется [26,28,29,55].
Кроме того, существуют тарифы добровольного медицинского страхования (ДМС). Данный вид тарифов определяется собственно страховыми компаниями и зависит от ценовой политики региона. Тарифы включают практически весь спектр возможных затрат, связанных с госпитализацией и непрямыми услугами. Недостатком данного вида тарифов является включение в него стоимости риска самой страховой компании, который у многих компаний может составлять до 25% от стоимости медицинских услуг 126,28,29,55].
К прямым немедицинским затратам относятся наличные расходы пациентов, стоимость немедицинских услуг на дому, затраты на перемещение не санитарным транспортом. Косвенные (непрямые) затраты связаны с потерей трудоспособности пациентом из-за лечения, заболевания или смерти, или же производственные потери, которые несут навещающие пациента члены его семьи. Они обозначаются как 1С (Indirect costs). К косвенным затратам относятся затраты на период отсутствия пациента на рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, стоимость времени отсутствия на работе членов его семьи, экономические потери от снижения, производительности труда или от преждевременного наступления смерти [26,55,56,57]
Нематериальные затраты представляют собой факторы, которые нельзя количественно измерить — например боль, страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого курса лечения. Оценить нематериальные расходы позволяют критерии оценки качества жизни.
Наиболее часто применяются пять основных видов клинико-экономической оценки: анализ стоимости болезни (COL - cost of illness), анализ минимизации затрат (СМА — cost-minimization), анализ затраты-эффективность (СЕА — cost-effectiveness analysis), анализ затраты-полезность (CUA - cost-utility analysis), анализ затраты-выгода (СВА — cost-benefit analysis) [26,28,29,55,56,57,58].
Анализ общей стоимости болезни основывается на изучении всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Анализ выполняется по формуле COL=DC+IC, где DC — прямые затраты, 1С — косвенные затраты. Выполнение расчета производится при сопоставлении стоимости болезни у пациентов в конкретном учреждении с определенной нозологической формой. Эти расчеты позволяют перейти от оплаты за определенную услугу к расчетам по расширенным тарифам (стоимость койко-дня в конкретном отделении конкретной больницы). Расчет тарифа производится по формуле: тариф = COLl+COL2+COL3+...+COLn/N, где COL 1,2.3л - показатель стоимости болезни у 1-ого,2-ого,3-его, n-ого пациента, п — число пациентов принятых в расчет. Анализ стоимости болезни не позволяет оценивать альтернативные медицинские технологии. При расчете полной стоимости болезни важно учитывать косвенные затраты. Основополагающим в медико-экономическом анализе является экономический анализ качества лечения
Анализ минимизации используют в тех случаях, когда проводят сравнение двух или более методов лечения при одинаковом клиническом результате от их применения. Подтверждение тождественного клинического результата является очень существенным и должно быть документировано в ходе серьезных клинических испытаний. Расчет минимизации затрат производится по формуле: CMA=IDC1-IDC2 или CMA=(DC1+ICT (DC2+IC2), где СМА — показатель разницы, DC1 — прямые затраты при применении 1-ого метода, IC1 - косвенные затраты при применении 1-ого метода. Метод минимизации затрат позволяет сопоставить альтернативные технологии, обладающие одинаковыми эффектами в клинике, выбирая наиболее дешевые. Он не учитывает клинические результаты, которые принимаются за одинаковые. Таким образом, этот метод имеет ограниченное применение, хотя позволяет оценить некоторые показатели проводимого лечения.
Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала, участвующего в операции
Для выполнения холецистэктомии из мини-доступа нами используется набор инструментов «мини-ассистент», выпускаемый научно-производственным объединением «Лига-7» в г. Екатеринбурге. Этот набор включает кольцо ранорасширителя, лопатки ранорасширителя (10 размеров), лопатку световодную со световодом, ряд основных инструментов (зажим изогнутый с прямыми губками, зажим изогнутый с окончатыми губками, зажим-диссектор, вилка для завязывания лигатур, ножницы изогнутые, электрохирургический крючок-отсос, пинцет изогнутый, иглодержатель изогнутый). Кроме непосредственно набора инструментов «мини-ассистент», для вьшолнения операции из мини-доступа требуется дополнительное оборудование. В первую очередь это электрохирургический аппарат «ФОТЕК Е300» (электронож-коагулятор) и осветитель с гибким световодом.
Расчет амортизации оборудования для холецистэктомии из минидоступа представлен в табл.23.
Исходя из выше перечисленного очевидно, что себестоимость оборудования для выполнения операции из минидоступа существенно ниже себестоимости лапароскопического оборудования.
Выполнение холецистэктомии из традиционного доступа в правом подреберье не требует специального оборудования. Это, безусловно, делает этот способ операции наиболее дешевым, так как снижаются расходы на приобретение и ремонт дорогостоящих инструментов и аппаратов.
Расчет амортизации оборудования для холецистэктомии из традиционного доступа представлен в табл.24.
Кроме затрат на амортизацию инструментов и оборудования при проведении медико-экономического исследования в себестоимость операции необходимо включать и стоимость расходных материалов, и затраты на оплату труда персонала. Так при выполнении лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из традиционного доступа в операции участвуют три хирурга, в то время как для выполнения холецистэктомии из мини-доступа достаточно работы двух хирургов. Это отражается на расходах на оплату труда врачей, участвующих в операции.
Как и при расчете оплаты труда врача-анестезиолога и анестезистки, затраты на труд хирургов, медицинской операционной сестры, санитарки рассчитывали как произведение стоимости минуты работы специалиста на число минут затраченных на выполнение обезболивания (табл.25). В стоимость минуты были включены затраты на заработную плату из бухгалтерской отчетности. Оценку временных затрат персонала определяли как среднюю продолжительность операции в зависимости от способа операции и клинической формы холецистита.
При расчете затрат на расходные материалы были учтены: стоимость марли для перевязочного материала, стоимость шовного материала, клипс для выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Таким образом, себестоимость операции складывается из суммы затрат на анестезию, амортизацию инструментов и оборудования, оплату труда медицинского персонала, расходные материалы.
Наиболее дешевым оказывается выполнение холецистэктомии из традиционного доступа с использованием эпидуральной анестезией. Так при остром холецистите стоимость ТХЭ+ЭПДА составила 925 руб. 53 коп. При хроническом холецистите расходы на выполнение ТХЭ под эпидуральной анестезией составляют 953 руб. 05 коп. Использование общего обезболивания для выполнения холецистэктомии повышает себестоимость операции; так стоимость ТХЭ+ЭТН при остром холецистите равна 1444руб. 47 коп., при хроническом - 1471 руб. 99 коп.
Наиболее дорогим оказывается лапароскопический способ холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия требует проведения общего обезболивания, использования сложной дорогостоящей аппаратуры. Себестоимость ЛХЭ при остром холецистите составила 3072 руб. 50 коп. При хроническом холецистите стоимость выполнения этой операции оказалась равна 2975 руб. 18 коп.
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа, сохраняя достоинства малоинвазивного способа операции, оказывается более дешевой, чем ЛХЭ. Снижение себестоимости МХЭ связано с возможностью выполнения операции под эпидуральной анестезии, менее дорогим инстурментарием и оборудованием по сравнению с ЛХЭ. Стоимость МХЭ+ЭПДА при остром холецистите составляет 1376 руб. 65 коп.; при хроническом холецистите - 1292 руб. 93 коп. При выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа под общим обезболивание себестоимость операции возрастает и при остром холецистите равна 1895 руб. 59 коп, при хроническом - 1811 руб. 87 коп.
Следующим этапом в лечении больных после выполнения операции является послеоперационная реабилитация. Расходы на лечение больных в послеоперационном периоде составляют значительную часть от общей суммы затрат. Одним из основных компонентов послеоперационного лечения является купирование болевого синдрома.
Наименьший расход обезболивающих препаратов отмечен в группе пациентов после ЛХЭ. Для достижения оптимального обезболивающего эффекта было достаточно применения кетанала. В тоже время, в группе пациентов, перенесших холецистэктомию из традиционного доступа, в большинстве случаев для достижения выраженного обезболивающего эффекта возникала необходимость применения наркотических анальгетиков (промедола). В группе пациентов после МХЭ с целью обезболивания применяли трамал и кетонал.
При расчете стоимости обезболивающей терапии, кроме полной стоимости препарата, нами были учтены затраты, связанные с трудом персонала, стоимость расходных материалов. Затраты на труд персонала рассчитывали как произведение стоимости минуты работы специалиста на число минут, затраченных на манипуляции с препаратами. Оценку временных затрат персонала проводили путем прямого наблюдения и хронометража.
Стоимость применения препаратов, используемых для обезболивания, рассчитывали по одинаковой схеме с учетом всех затрат. По данной схеме были рассчитаны стоимость однократного применения препарата и общая стоимость обезболивающей терапии у пациентов, после холецистэктомии в зависимости от способа операции (табл.26).
Похожие диссертации на Клинико-экономический анализ эффективности различных способов операции холецистэктомии
