Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Минилапаротомный доступ в хирургии Заболеваний желчного пузыря. (современное состояние проблемы) 10
CLASS Глава II. Материал и методы исследования 2 CLASS 7
2.1. Характеристика больных групп клинического наблюдения и ретроспективного анализа 27
2.2. Исследование функции внешнего дыхания 32
2.3. Суточное мониторирование артериального давления 32
2.4. Исследование вариабельности ритма сердца 35
2.5. Ультразвуковое исследование ложа желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде 37
2.6. Статистическая обработка результатов 37
Глава III. Влияние характера операционного доступа на динамику показателей внешнего дыхания 39
Глава IV. Влияние характера операционного доступа на показатели системной гемодинамики и сердечного ритма при холецистэктомии 61
4.1. Суточное мониторирование артериального давления 61
4.2. Суточное мониторирование сердечного ритма 72
Глава V. Оценка ложа желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде с помощью ультразвуковой томографии 82
Заключение 90
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Характеристика больных групп клинического наблюдения и ретроспективного анализа
- Исследование функции внешнего дыхания
- Суточное мониторирование артериального давления
- Исследование вариабельности ритма сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчный пузырь (ЖП) до настоящего времени остаётся частым объектом непосредственных хирургических вмешательств (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1991, Галингер Ю.И., 1993, Милонов О.Б. с соавт., 1998, Джалалов Ю.В., Курбанова З.В., 2000, Hirooka Y., et al., 1996, Polansky J.A. et al., 1996). По данным большинства авторов, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины. Высокая распространенность ее делает актуальной проблему лечения данной категории больных. Причём, операций по поводу различных заболеваний желчного пузыря (ЖП) с каждым годом становится всё больше. Возможно, во многом это связано с ростом заболеваемости ЖКБ, улучшением диагностики и тем фактом, .что.бессимптомтые камни желчного пузыря стали рассматриваться как предраковое состояние.
Кроме того, в последние годы стали широко ставиться показания к холецистэктомии при холестерозе желчного пузыря (Курбанова З.В., 1997).
Конечно, совершенствование хирургической техники, внедрение в повседневную практику картиноформирующих диагностических методик, значительно улучшили результаты хирургического лечения различных заболеваний ЖП. Несомненно, что и дальнейшее совершенствование медицинской хирургическое техники и, способствующий этому прогресс научно-технической мысли, привели к появлению малоинвазивных вмешательств, которые значительно улучшают качество жизни пациентов после операций на желчном пузыре.
Молниеносно «ворвавшаяся» в хирургию желчного пузыря, лапароскопия, бесспорно, явилась важнейшей вехой хирургии XX столетия и сегодня стала уже рутинной операций.
/)
Классическим методом оперативного лечения остается традиционная холецистэктомия, для выполнения которой предложено более 40 доступов. Согласно литературным данным, в настоящее время наиболее часто применяют косой разрез в правом подреберье по Th. Kocher, СП. Федорову, Р.П. Аскерханову, верхнюю срединную лапаротомию, реже используют параректальный разрез по Lawson-Tait (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Сашко А.А., 2002). Длина лапаротомии при этих доступах, как правило, составляет более 15 см. Авторы указывают, что все эти доступы имеют как свои преимущества (широкий обзор операционного поля, достаточно свободные действия хирургов при выполнении хирургических манипуляций), так и недостатки (большая анатомическая и клинико-функциональная травма-тичность, большой процент послеоперационных осложнений) (Волобуев Н.Н. и соавт., 1986; Милонов О.Б. и соавт., 1998; Володин В.В., 1989; Ба-бышин В.В. и соавт., 1998; Сашко А.А., 2002; Dolinski и соавт., 1987).
С целью снижения травматичности доступов для холецистэктомии в 1981 году М.И. Прудковым была разработана «открытая» эндохирургиче-ская холецистэктомия и аналогичные операции на внепеченочных желчных протоках из трансректального мини-доступа длиной в 3 - 5 см. Вошедшая в хирургическую практику ЖКБ с начала 90-х годов минилапаротомия с техникой открытой лапароскопии (М.И.Прудков), в последние годы занимает все большее место в хирургии ЖП.
По анатомической травматичности лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа сопоставимы, имеют значительные преимущества перед холецистэктомией из традиционного доступа (Прудков М.И., 1993; Федоров В.Э., 1999; Шулутко A.M. и соавт., 1997, 1999; Сашко А.А., 2002).
Если сегодня в мировой медицинской печати возможностям лапароскопической холецистэктомии уделено достаточно значительное место, то операциям при заболеваниях желчного пузыря, выполняемым из ми-
6 нилапаротомного . доступа, , этого внимания уделено значительно
меньше. Ограниченность выполнения лапароскопических операций в случаях спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, выраженных расстройств в функциональном состоянии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при выявлении воспалительного инфильтрата определяет актуальность более широкого применения мини-доступов для холе-цистэктомии (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Шулутко A.M. и соавт., 1999; Сашко А.А., 2002; Traverso L.W., 1991; Hunter J.G., 1994).
До настоящего времени чётко не уточнены показания и противопоказания для применения метода, це разработаны практические рекомендации по его применению и, кроме того, не дана объективная оценка достигаемых результатов.
В связи с вышеизложенным, мы и поставили следующие цель и задачи нашего исследования.
Целью работы явилась: Клинико-функциональная оценка травма-тичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии.
Исходя из этого были поставлены следующие задачи:
1. Изучить влияние характера операционного доступа при холеци
стэктомии на:
а) функцию внешнего дыхания;
б) колебания системного артериального давления у больных с АГ
после холецистэктомии;
в) показатели вариабельности ритма сердца у больных с АГ
после холецистэктомии;
2. Оценить результаты ультразвукового исследования ложа желчно
го пузыря в раннем послеоперационном периоде после различных
видов холецистэктомии.
/
Новизна исследования.
Проведена клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холеци-стэктомии.
Изучена динамика показателей функции внешнего дыхания, отражающая вентиляционные возможности легких у больных после холеци-стэктомии в зависимости от использованного доступа.
Изучены корреляционные связи между доступом при холецистэкто-мии и вариабельностью АД. Выявлены особенности вариабельности ритма сердца у больных в зависимости от хирургического доступа, использованного для холецистэктомии.
Дана оценка изменениям з области ложа желчного пузыря после различных типов холецистэктомии.
Практическая ценность работы.
Установлено, что показатели функции внешнего дыхания, отражающие вентиляционные возможности легких у больных после операции, изменялись в зависимости от применяемого доступа. При применении мини-доступа выявлено несколько меньшее угнетение показателей функции внешнего дыхания и более быстрая динамика их восстановления, особенно в группе больных со значительными вентиляционными нарушениями, по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Более выраженное угнетение функции внешнего дыхания и медленная динамика восстановления ее показателей к исходному уровню выявлено при применении широкого лапаротомного доступа.
Изучение структуры корреляционных связей между способом холецистэктомии и вариабельностью артериального давления не позволило выявить значимых различий.
В ранний послеоперационный период у пациентов с широким лапа-ротомным и мини-доступом отмечается повышенный тонус симпатической части вегетативной нервной системы. У пациентов после лапароскопической холецистэктомии отмечается ослабление симпатической регуляции деятельности сердца.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Автор ассистировала при холецистэктомиях из различных доступов, модифицировала способ минилапаротомии при холецистэктомии, провела сравнительную оценку травматичности различных оперативных доступов при холецистэктомии на основании клинических и функциональных методов исследования, изучила вентиляционные возможности легких, вариабельность АД и ритма сердца, изменения в ложе желчного пузыря после различных оперативных вмешательств. Формулировка выводов и практических рекомендаций, статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту.
Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений коррелирует с доступом, использованным для холецистэктомии.
Использование мини-доступа в хирургии желчных путей позволяет с наименьшей клинико-функциональной травматичностью выполнить холе-цистэктомию в сравнении с лапаротомными доступами.
Холецистэктомия из мини-доступа по травматичности не уступает лапароскопической холецистэктомии, а при наличии значительных вентиляционных нарушений является более физиологичной.
Внедрение результатов исследования в клиническую
практику и учебный процесс.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ДГМА. Положения диссертации, рекомендованные методические приемы внедрены в хирургическую практику клиники факультетской хирургии №2 ДГМА, о чем имеются акты внедрения.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник ДГМА (2003, 2004, 2006 гг.). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (16 марта 2007 года, протокол № 29).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 статья напечатана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Анналы хирургии, 2002,№1,-С.62-64),получено одно авторское свидетельство на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 25 рисунками и фотографиями. Список литературы состоит из 112 отечественных и 78 зарубежных источников.
Характеристика больных групп клинического наблюдения и ретроспективного анализа
Исследования проводили на основе клинического материала хирургического отделения Отделенческой клинической больницы ст. Махачкала ОАО РЖД в период с 1998 по 2006 гг. На данном этапе наблюдения 143 больных, у которых имели место калькулезный холецистит и артериальная гипертензия в анамнезе, были объединены в группу клинического наблюдения. Кроме того, в группу клинического наблюдения вошли 136 больных с невыявленными и различной степенью вентиляционных нарушений. Всего нами проанализированы результаты лечения у 186 больных.В работе также использован клинический материал отделения общей хирургии РНЦХ — 25 больных, которым была произведена холецистэктомия из минилапаротом-ного доступа.Мы выражаем глубокую благодарность коллективу и руководителю отделения общей хирургии РНЦХ д.м.н., профессору Андрианову В.Н. за помощь в работе.
Возраст больных группы клинического наблюдения варьировал в диапазоне от 38 до 72 лет, в среднем составив 56,1 ± 1,32 года. Распределение абсолютного количества больных и удельный вес в процентном соотношении пациентов в различных возрастных периодах отражен в табл. 2.1 и иллюстрирован на рис. 2.1.
В основной группе больных количество мужчин составило 15,6%, а женщин - 84,4%. В зависимости от операционного доступа, примененного при холеци стэктомии, больные разделены на 3 группы:
В зависимости от степени вентиляционных нарушений до оперативного вмешательства каждая группа больных была разбита на подгруппы: 1. Невыявленные вентиляционные нарушения. 2. Умеренные вентиляционные нарушения. 3. Значительные вентиляционные нарушения.
В первую группу вошли 50 больных. С невыявленными вентиляционными нарушениями - 16, умеренные вентиляционные нарушения — 18, значительные вентиляционные нарушения - 16 пациентов.
Во вторую группу вошли 58 больных. С невыявленными вентиляционными нарушениями - 18, умеренные вентиляционные нарушения — 23, значительные вентиляционные нарушения - 17 пациентов.
В третью группу вошли 28 больных. С невыявленными вентиляционными нарушениями 5 больных, умеренные вентиляционные нарушения -10, значительные вентиляционные нарушения - 13 больных.
При анализе суточного профиля артериального давления среди больных (143) групп клинического наблюдения до операции были выделены 4 подгруппы: - 1 подгруппа - дипперы/dipper - со степенью ночного снижения АД в пределах 10-20%; - 2 подгруппа - н он-дипперы/non-dipper - пациенты с недостаточным снижением АД ночью, у которых степень ночного снижения АД составляла менее 10%; - 3 подгруппа - найт-пикеры/night-peaker- пациенты с устойчивым повышением АД ночью, в результате чего показатели степени ночного снижения АД имели отрицательные значения; - 4 подгруппа - овер-дипперы/over-dipper - больные с чрезмерным снижением АД ночью, степень ночного снижения АД имела величины, превышающие 20% .
В трех группах больных процентное распределение подгрупп было однотипным (рис.2.2). I группа (холецистэктомия выполнена из срединной или трансрек тальной лапаротомии). Количество больных в подгруппе дипперов со ставило 19 человек (30,6%), нон-дипперов - 22 человек (35,5%), найт пикеров - 12 человек (19,4%) и овер-дипперов - 9 человек (14,5%). II группа (лапароскопическая холецистэктомия). Количество боль ных в подгруппе дипперов составило 18 человек (33,3%), нон-дипперов
- 20 человек (37,1%), найтпикеров - 10 человек (18,5%) и овер дипперов - 6 человек (11,1 %). группа (холецистэктомия осуществлена трансректальным мини-доступом). Количество больных в подгруппе дипперов составило 8 человек (29,7%), нондипперов - 10 человек (37,0%), найтпикеров - 6 человек (22,2%) и овер-дипперов - 3 человек (11,1% ).
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование вариабельности ритма сердца проводили в одно и то же время суток (с, 9 до 10 ч).(В настоящее время достоверно показана связь вариабельности сердечного ритма (ВСР) с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы при различных заболеваниях (Аксенов В.В.Додкин В.Л.,Морозова Л.Я.и др.,2000) Рабочая группа Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1995;). Обработку данных производили автоматически с помощью метода быстрого преобразования Фурье). При анализе вариабельности ритма сердца использовали параметры, рекомендованные Комитетом экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. При этом оценивали временные характеристики вариабельности ритма сердца: -SDNN - стандартное отклонение интервалов R-R (мс); -rMSSD - корень квадратный суммы квадратов разности величин последовательных пар нормальных интервалов R-R; -NN50 - процент соседних интервалов R-R, отличающихся друг от друга более чем на 50 мс; -R VTi - отношение общего числа интервалов R-R к количеству ин-тервалов с наиболее часто встречающейся длительностью - триангулярный индекс, а также частотные характеристики: VLF - мощность спектра области очень низких частот, LF- мощность спектра области низких час.тот3 HF- мощность спектра области высоких частот, LF/HF - показатель симпатико-парасимпатического баланса).
Спектральный анализ предполагает разложение временной зависимости вариабельности сердечного ритма на отдельные ритмы с различными частотами (различными периодами колебаний) и оценку их интенсивности (размаха, вклада в общую дисперсию вариабельности сердечного ритма). Зависимость оцениваемой интенсивности от частоты задается рассчитываемой зависимостью спектральной плотности мощности вариабельности сердечного ритма от частоты. Для расчета спектральной плотности мощности вариабельности сердечного ритма в работе использовали широко распространенный непараметрический периодограммныи метод Уэлча (РагозинА.Н.,2000). При этом методе рассчитывается и затем усредняется набор спектров, полученных на последовательно смещенных во времени коротких временных сегментах исходной записи вариабельности сердечного ритма.
Для спектрального анализа вариабельности сердечного ритма были использованы короткие записи сердечного ритма от 2 до 5 минут, а также в течение 24 часов (РагозинА.Н.,2000)Частотную область спектра вариабельности сердечного ритма разбивали на четыре частотных диапазона, каждый из которых отражает соответствующую физиологическую область регуляции: ULF=0-0.003 Гц, VLF=0.003-0.04 Гц, LF=0.04-0.15 Гц, HF=0.15-0.4 Гц.
Соотношение мощностей (дисперсий) вариабельности сердечного ритма, приходящихся на LF H HF диапазоны характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце (Рагозин А.Н., 2000). За формирование HF-компоненты ответственна эфферентная вагальная активность. LF-компонента является маркером симпатических влияний на сердце. Отмечено, что физиологическая природа VLF диапазона является спорной. В ряде исследований считается, что VLF диапазон отражает влияния на сердечный ритм высших центров симпатической вегетативной регуляции (Вейн A.M., Айрапетянц М.Г., Хаспекова Н.Б. и др. 1998; Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А.,1999). Диапазон ULF учитывается при анализе 24-часовых записей сердечного ритма.
Суточное мониторирование артериального давления
Спектральный анализ предполагает разложение временной зависимости вариабельности сердечного ритма на отдельные ритмы с различными частотами (различными периодами колебаний) и оценку их интенсивности (размаха, вклада в общую дисперсию вариабельности сердечного ритма). Зависимость оцениваемой интенсивности от частоты задается рассчитываемой зависимостью спектральной плотности мощности вариабельности сердечного ритма от частоты. Для расчета спектральной плотности мощности вариабельности сердечного ритма в работе использовали широко распространенный непараметрический периодограммныи метод Уэлча (РагозинА.Н.,2000). При этом методе рассчитывается и затем усредняется набор спектров, полученных на последовательно смещенных во времени коротких временных сегментах исходной записи вариабельности сердечного ритма.
Для спектрального анализа вариабельности сердечного ритма были использованы короткие записи сердечного ритма от 2 до 5 минут, а также в течение 24 часов (РагозинА.Н.,2000)Частотную область спектра вариабельности сердечного ритма разбивали на четыре частотных диапазона, каждый из которых отражает соответствующую физиологическую область регуляции: ULF=0-0.003 Гц, VLF=0.003-0.04 Гц, LF=0.04-0.15 Гц, HF=0.15-0.4 Гц.
Соотношение мощностей (дисперсий) вариабельности сердечного ритма, приходящихся на LF H HF диапазоны характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце (Рагозин А.Н., 2000). За формирование HF-компоненты ответственна эфферентная вагальная активность. LF-компонента является маркером симпатических влияний на сердце. Отмечено, что физиологическая природа VLF диапазона является спорной. В ряде исследований считается, что VLF диапазон отражает влияния на сердечный ритм высших центров симпатической вегетативной регуляции (Вейн A.M., Айрапетянц М.Г., Хаспекова Н.Б. и др. 1998; Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А.,1999). Диапазон ULF учитывается при анализе 24-часовых записей сердечного ритма.
Схема ультразвукового исследования была стандартизирована с использованием методики Н.М. Мухарлямова (1988) для уменьшения доли субъективных ошибок и возможности оптимизации измерений при дальнейших УЗИ. Исследование проводилось на УЗ аппарате ALOKA 500 конвексным электронным датчиком 3,5 МГц. Основой стандартизированной схемы УЗИ являлось изучение прямых и косвенных признаков описания УЗ-изображения непосредственно ложа желчного пузыря, паренхимы 5 сегмента печени (в сравнении с другими сегментами), внутри- и внепе-ченочных желчных протоков, систем воротной и печеночных вен. Использовалась обязательная полипозиционная оценка ложа желчного пузыря с последующей количественной и качественной характеристикой выявленных изменений.
В работе исследованные величины были представлены в виде: выборочное среднее значение ± стандартная ошибка средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни в зависимости от типа распределения показателей. Наличие эффектов, связанных с применением препарата, оценивали по многофакторной схеме дисперсионного анализа. Обоснованность проведения факторного дисперсионного анализа проверяли по критериям W.G. Cochran и Bartlett, при значении рассчитанных критериев более критических значений статистик дисперсионный анализ не проводили. Нулевую гипотезу об отсутствии влияния исследуемого препарата на тестируемые признаки отбрасывали, если отношение факторной дисперсии к случайной превышало критическое F значение при анализируемом числе степеней свободы. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 5.0" на персональном компьютере Pentium IV.
Исследование вариабельности ритма сердца
Всем больным до хирургического лечения калькулезного холецистита и в ранний послеоперационный период проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппарата фирмы AND (Япония). Необходимым условием использования монитора, отвечающим за высокий уровень точности измерения артериального давления, является соответствие двум международным стандартам. Это Американский национальный стандарт для электронных или автоматических сфигмоманометров, разработанный "Asso-ciation for the Advancement of Medical Instrumentation" (AAMI), и протокол, разработанный "British Hypertensive Society" (BHS) (Великобритания).
При анализе данных суточного мониторирования АД наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние, максимальные и минимальные значения артериального давления, нагрузка давлением, показатели вариабельности артериального давления, суточный индекс систолического и диастолического АД, утренний подъем АД.
Средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне показателя у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения (Asmar R.,White W.B. et al., 2001). Они рассчитываются как за 24 ч, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь). Нормативы для средних значений артериального давления составляют, по данным Y. Staessen и соавт., за сутки 135/85 мм рт. ст., за день 140/90 мм рт. ст. и за ночь 125/75 мм рт. ст. (Астахов А.А., Астахов И.А., Рогоза А.Н., 1999). По данным ряда авторов, нормальные показатели среднего артериального давления не должны превышать 130/80 мм рт. ст. за 24 ч, 140/90 мм рт. ст. за день и 120/70 мм рт. ст. за ночной период.
Нагрузку давлением оценивали по индексу времени как процент величин АД выше 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью. Нагрузка давлением позволяет оценить время повышения артериального давления в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели артериального давления за 24 ч или отдельно для каждого времени суток. У здоровых взрослых людей этот индекс не должен превышать 12-25% (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000). Его анализ имеет решающее значение при диагностике артериальной гипертензии у лиц с высокой вариабельностью артериального давления. При этом средние величины артериального давления могут оставаться нормальными. У больных со стабильной артериальной гипертензией индекс времени гипертензии приближается к 100% и теряет свою информативность.
Вариабельность артериального давления. Артериальное давление - один из физиологических параметров в организме, подчиненных суточным ритмам (Рогоза А.Н., Никольский В.П.,1999). Его уровень в течение суток может изменяться под действием различных факторов более чем на 50 мм рт. ст. Наиболее часто вариабельность артериального давления рассчитывается как стандартное отклонение средней величины (s) за сутки, день и ночь. Стандартное отклонение выражается в миллиметрах ртутного столба. В норме стандартное отклонение систолического артериального давления за сутки 15,2 мм рт. ст., за дневной период 15,5 мм рт. ст., за ночной период 14,8 мм рт. ст. Для диастолического артериального давления нормальные значение за сутки, день и ночь составляют соответственно 12,3, 13,3 и 11,3 мм рт. ст. (Заславская P.M., 2000). Вариабельность артериального давления считается повышенной, если она превышает норму хотя бы за один период времени. Для большинства больных артериальной гипертензией характерна высокая вариабельность артериального давления (Баевский P.M., 2001).
Суточный индекс АД. В физиологических условиях у большинства здоровых людей в ночное время происходит снижение артериального давления на 10-20% по сравнению с дневными показателями (Флейшман А. Н., 1999). Суточный индекс (СИ), характеризующий суточный ритм АД, рассчитывали по формуле, соответственно для систолического и диастолического АД:
