Введение к работе
Актуальность темы исследования
Желчнокаменная болезнь остается одним из самых распространенных хирургических заболеваний в мире. Только в США число выполняемых операций холецистэктомии составляет до одного миллиона в год (Егиев В. Н., 2008). Современная тенденция усовершенствования уже ставшего классическим многопортового лапароскопического метода холецистэктомии привела к использованию вместо четырех портов сначала трех (Гололобов Ю. Н., 1998), затем двух портов (Kagaya T., 2001; Мингалев А. В., 2010; Орехов Г. И., 2010), а в последние пять лет в лапароскопической хирургии стало развиваться од-нопортовое направление.
Данное однопортовое направление на XIII съезде эндохирургов России в 2010 году было решено называть как хирургию «единого лапароскопического доступа» (ЕЛД) (Емельянов С.И., 2010, Старков Ю.Г., 2010, Федоров А.В., 2010). Для выполнения операций через ЕЛД используют как цельные устройства, впервые разработанные Piskun G. и соавт. (1999), типа Triport и Quadport (Кислов В. А., 2009; Егиев В.Н., 2011; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2011; Гали-мов О.В., 2011), так и стандартные троакары, вводимые через один околопупочный разрез (Александров К.Р. и соавт. 2011, Оспанов О.Б., 2011).
Вместе с тем, до настоящего времени хирургические и технические аспекты технологии ЕЛД вызывают неоднозначную оценку хирургов, и требуют дальнейшего научного изучения полученных предварительных результатов, и технического совершенствования данного метода (Пучков К.В.и соавт., 2011, Анищенко В.В., 2011). Среди серьезных нерешенных проблем однопортовой лапароскопической холецистэктомии следует отметить отсутствие четкой стереометрической оценки ЕЛД, в том числе и в сравнении со стандартной лапароскопической холецистэктомией. Такая оценка позволит объективно судить о преимуществах и недостатках промышленно выпускаемых устройств для ЕЛД. Среди хирургов отсутствует единое мнение о показаниях и противопоказаниях к использованию ЕЛД. Пока нет научных работ, касающихся сравнительной объективной оценке медицинской и косметической эффективности данной новой технологии. Таким образом, стереометрическая оценка и изучение клинической и экономической эффективности методик единого лапароскопического доступа при операции холецистэктомии является актуальным и практически значимым.
Целью нашего исследования явилось улучшение непосредственных результатов лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии из единого доступа посредством усовершенствования ее методики.
Для решения поставленной цели нами были определены следующие
задачи исследования:
1. Сравнить стереометрические характеристики авторского метода с характеристиками стандартного однопортового метода с использованием устройства X-CONE, и многопортовой лапароскопической холецистэктомии.
-
Провести сравнительную оценку степени хирургической комфортности усовершенствованного метода лапароскопической трансумбиликальной холе-цистэктомии.
-
Оценить продолжительность операции при использовании авторской методики лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии.
-
Сравнить уровень послеоперационного болевого синдрома в зависимости от примененных методов лапароскопической холецистэктомии.
-
Провести сравнительную оценку величины операционной раны при монопортовых и многопортовом методе лапароскопической холецистэктомии.
-
Оценить косметический эффект при различных методиках лапароскопической холецистэктомии.
-
Сравнить материальные затраты при различных способах лапароскопической холецистэктомии.
Теоретическая значимость и научная новизна исследования
Автором усовершенствована хирургическая техника выполнения лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии (положительное решение ФЭ Роспатента от 24.08.2011г. по заявке на изобретение 025988/2011117463; Патент Республики Казахстан № 24994 от 15.12.2011 «Способ выполнения единого лапароскопического доступа»).
Впервые получены научные доказательства положительного влияния усовершенствования методики на комфортность и продолжительность операции. Впервые получено обоснование наилучшего косметического эффекта предложенной методики.
Автором научно обоснован и аргументирован способ минимизации известных недостатков и усиления достоинств единого лапароскопического доступа.
Практическая значимость исследования
Результаты выполненного исследования могут быть использованы в практике хирургических отделений от районного до республиканского уровня, при наличии квалифицированных и обученных новой технологии эндоскопических хирургов. Описанное в диссертации техническое выполнение с пошаговыми инструкциями, может быть применено для однопортовой холе-цистэктомии без использования специального дорогостоящего устройства.
Разработанный метод оценки сложности эндохирургического доступа может быть использован как практический критерий индивидуального подбора метода операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Авторская модификация операции лапароскопической холеци-стэктомии из единого умбиликального доступа позволяет уменьшить принципиальные недостатки единого лапароскопического доступа (по сравнению с многопортовыми операциями), так как улучшившиеся стереометрические параметры повышают удобство оперирования и сокращают продолжительность операции.
2. Авторская модификация операции лапароскопической холеци-стэктомии из единого умбиликального доступа с умбиликопластикой позволяет дополнительно усилить главное преимущество единого лапароскопического доступа – его косметический эффект.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследований были доложены:
-
На международной конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии –2010» в г. Астане, Казахстан, 4-5 ноября 2010 г.;
-
На XIV Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 14-15 февраля 2011 г.;
-
На региональной конференции хирургов памяти акад. Л.В. Полу-эктова, 22 апреля 2011 года, г. Омск;
-
На 19th International Congress of the European Association for Endo-scopic Surgery (EAES) in collaboration with and incorporating the 15th National Congress of the Italian Society of Endoscopic Surgery (SICE), 15-18 June 2011, Torino, Italy. Poster Presentations;
-
На заседании проблемной комиссии по хирургии в Национальном научном медицинском центре, 2011, г. Астана, Казахстан.;
-
На конференции молодых ученых в медицинском университете «Астана» 2011, г. Астана, Казахстан.
-
На I-м съезде Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-5 ноября 2011г., г. Астана, Казахстан.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений в АО «ННМЦ», в Южно-Казахстанской областной клинической больнице, в больнице скорой и неотложной помощи г. Павлодара, в Городской больнице г. Кокчетава.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре лапароскопической и инновационной хирургии факультета последипломного медицинского образования АО «Медицинский университет «Астана».
Личный вклад автора. Автором лично проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнен анализ медицинской документации пациентов; им использованы методы обработки первичных и вторичных статистических результатов и анализ полученных данных, а так же их представление. Автор принял личное участие в клиническом обследовании и лечении всех 90 пациентов.
Публикации по теме. Опубликовано 13 работ, из них 2 статьи в медицинских журналах, рекомендованных ВАК России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 патент и 1 публикация в дальнем зарубежье.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования и 3 главы результатов собственных исследований, заключения с выводами и рекомендациями по
внедрению, а также списка литературы из 170 источников: 78 отечественных источников, и 92 – иностранных. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 20 рисунками.
