Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хирургические доступы при желчнокаменной болезни 10
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
ГЛАВА III. Использование комплекта «Мини-ассистент» в хирургическом лечении ЖКБ пациентов контрольной группы (собственные исследования) 42
ГЛАВА IV. Клинико-экспертные критерии для минилапаро томной холецистэктомии у больных с ЖКБ (собственные исследования) 61
Заключение 90
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Хирургические доступы при желчнокаменной болезни
- Материалы и методы исследования
- Использование комплекта «Мини-ассистент» в хирургическом лечении ЖКБ пациентов контрольной группы (собственные исследования)
- Клинико-экспертные критерии для минилапаро томной холецистэктомии у больных с ЖКБ (собственные исследования)
Введение к работе
Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь – одно из самых распространенных заболеваний, требующих хирургического вмешательства (В.С.Савельев, 1991; Н.Н. Малиновский, 1994; Кубышкин В.А. и соавт, 1997; Ю.И. Галлингер и соавт. 1999; С.Т. Шаповальянц и соавт. 1999).
Основным методом лечения желчнокаменной болезни является операция холецистэктомия, которая до настоящего времени является «золотым стандартом» в лечении больных с этой патологией. За последние десятилетия методы хирургического лечения желчнокаменной болезни претерпели существенные изменения. С начала 80-х годов начали активно развиваться операции из малых доступов.
Преимущества различных вариантов малоинвазивных холецистэктомий, заключающихся в существенном улучшении течения ближайшего послеоперационного периода, сокращении сроков госпитализации больных, снижении частоты развития возможных осложнений лапароскопической холецистэктомии и малоинвазивных холецистэктомий, получили достаточное освещение в литературе (Ю.И. Галлингер, 1992; А.С. Балалыкин, 1995). Несмотря на широкое применение малоинвазивных технологий в хирургии до сих пор нет четкого теоретического обоснования выбора рациональных доступов и хирургических приемов, топографо-анатомических аспектов вмешательств. Необходимость улучшения качества оперативного лечения больных с желчнокаменной болезнью диктует совершенствование оценочных критериев сложности операций, а также применение оптимальных приемов при выполнении операций, базирующихся на индивидуальных особенностях области вмешательства - желчного пузыря - у больных различного телосложения.
Для оценки состояния желчного пузыря и желчевыделительной системы УЗИ остается главным базовым диагностическим методом, помогающим определить с высокой вероятностью точность расположения дна желчного пузыря, проектирование места желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и расположение печени. Наиболее широко об этом написано А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954.) в монографии «Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам».
Таким образом, следует отметить, что дальнейшее усовершенствование эндохирургии и повышение безопасности малоинвазивных холецистэктомий невозможно без новых рациональных подходов к улучшению сравнительных клинических и топографо-анатомических данных.
Цель исследования
Улучшение результатов мини-лапаротомной холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью путем выбора оптимального хирургического доступа.
Задачи исследования:
1. Изучить топографо-анатомические данные для выбора рационального доступа к желчному пузырю, его шейке, протоку, используя данные сонографии.
2. Разработать на основании полученных данных математическую модель операционного доступа.
3. Используя математическую модель и данные дооперационного УЗ-сканирования, произвести оценку выполнимости минихолецистэктомии с различными типами телосложения из стандартного доступа.
4. Изучить влияние предложенного клинико-экспертного подхода при отборе пациентов на частоту возникновения осложнений.
Научная новизна исследования
Впервые разработан алгоритм отбора больных с желчнокаменной болезнью для минихолецистэктомии с индивидуальным выбором методики оперативного лечения в зависимости от типа телосложения.
В качестве эффективного оценочного критерия, позволяющего на дооперационном этапе прогнозировать выполнимость холецистэктомии из мини-доступа, использованы данные сонографии. Впервые выявлена закономерность проецирования важнейших анатомических структур (шейки и дна пузыря) на переднюю брюшную стенку в зависимости от типа телосложения.
Разработана и апробирована в реальных клинических условиях математическая модель хирургического доступа. На основании данных математического моделирования создано компьютерное приложение, которое позволяет до проведения разреза на коже не только оценить возможность выполнения МХЭ в каждом конкретном случае, но и подобрать наиболее рациональный хирургический доступ.
Преимущество предложенной методики убедительно доказывает улучшение основных клинических показателей: достоверно снизилось в 1,9 раза количество общих койко-дней; послеоперационных койко-дней - в 2,2 раза, уменьшилась общая продолжительность оперативного вмешательства с 2,1 до 1,2 часа, частота конверсий - с 12,3% до 3,2%, понизился общий уровень летальности.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Изучены особенности клинического течения послеоперационного периода после МХЭ, динамика изменения важнейших клинических показателей, данных УЗ-сканирования. Выявленные закономерности проецирования важнейших анатомических структур гепатобилиарной зоны у пациентов с различным типом телосложения на переднюю брюшную стенку позволяют существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с этой патологией, снизить количество конверсий в 4 раза.
Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый метод, включающий современные медицинские технологии, основывающийся на данных математического моделирования, который позволяет существенно повысить качество и результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью: уменьшить сроки пребывания в стационаре, частоту конверсий, неблагоприятных исходов заболевания.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом лично осуществлен поиск литературы по изучаемой проблеме и составлен подробный обзор литературы, охватывающий хирургические аспекты желчнокаменной болезни. Лично автором проведен сбор и анализ жалоб, анамнеза жизни, клиническое наблюдение и обследование больных. Подавляющее число оперативных вмешательств, описанных в исследовании проведено также лично автором работы. Автором лично проведен анализ полученных результатов на основе статистической обработки, им сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации, которые логично вытекают из существа данных и полностью соответствуют содержанию работы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проведенными исследованиями установлено, что у пациентов с различным типом телосложения имеются индивидуальные особенности проекции важнейших анатомических структур (шейки и дна желчного пузыря) на переднюю брюшную стенку.
-
Возможность применения методов математического моделирования для дооперационного прогнозирования выполнимости операции из мини-доступа.
-
Применение рационального клинико-экспертного подхода при отборе пациентов для проведения МХЭ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности у больных с ЖКБ.
Внедрение результатов исследования
Научно обоснованный подход, основанный на данных дооперационного обследования и особенностях конституции пациентов, внедрен в практику работы хирургического отделения № 1 Ессентукской городской больницы, хирургического отделения ГУЗ СККЦ СВМП.
Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005); второй межобластной конференции хирургов «Минимально инвазивная хирургия на современно этапе» (Саратов, 2006); на третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); втором съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009); совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2009).
Материалы диссертационного исследования опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии, на базе хирургического отделения № 1 Ессентукской городской больницы в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой программы № 31 «Хирургия».
Номер государственной регистрации 012000953816.
Хирургические доступы при желчнокаменной болезни
Несмотря на более, чем вековую историю хирургического лечения ЖКБ остаются актуальными слова СП. Федорова, опубликованные в предисловии к первому изданию монографии «Желчные камни и хирургия желчных путей»: «В настоящее время большой интерес возбуждает желчнокаменная болезнь, во-первых, потому, что стоит в пограничной области хирургии и терапии, а во-вторых, потому, что до сих пор еще врачи не пришли к полному соглашению, как лучше лечить это заболевание»[117].
Начало хирургии желчных путей связано с французским хирургом Jean Louis Petit, который в 1730 году выполнил 3 операции на желчном пузыре. Но впервые холецистэктомия была выполнена в 1882 году немецким хирургом К. Ленгенбахом. В России первая холецистэктомия была выполнена в 1886 году Ю.Ф. Косинским. Отечественными основоположниками хирургии желчевыводящих путей стали С.П.Федоров, П.А. Герцен. Становление хирургии желчевыводящих путей продлилось до 50-х годов. XX столетия, когда холецистэктомия была признана всеми хирургами, хотя остались неясными показания к ней, не были отработаны основные тактические аспекты этой проблемы. В 1956 году на VII пленуме Всесоюзного научного общества хирургов, который состоялся в г. Ленинграде, повесткой которого было хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью, были решены многие вопросы: необходимость лечения осложненного холецистита в хирургических стационарах, выбор холецистэктомии как радикального способа лечения при желчнокаменной болезни, необходимость раннего хирургического вмешательства, выработана рациональная хирургическая тактика острого холецистита и др. [1,36,106].
На заре становления хирургии желчевыводящих путей большое внимание уделялось укладке больного на операционном столе, но еще больше - разрезу брюшной полости. С накоплением клинического опыта все больше и больше предлагалось разрезов, однако, как отмечал СП. Федоров, нужно не только правильно расположить больного на операционном столе, дать хороший свет в операционную рану, но и сделать достаточный разрез для удобного доступа к зоне операции[117]. Так, по данным А.Ю. Созон-Ярошевича, в начале XX века, когда изучение патология желчнокаменной болезни была достаточно изучена, в вопросе выбора операционного доступа мнения хирургов радикально разделились. Одна группа хирургов оперировала косым доступом вдоль края реберной дуги, другая - простым срединным разрезом[107]. По данным И.М. Тельмана, было предложено около полусотни разрезов для операции на желчных путях, из них в ходу - только 7-8 разрезов[110]. Предложенные разрезы можно разбить на три группы: 1. Косые, косопоперечные и поперечные в правом подреберье. 2. Продольные. 3. Угловые и дугообразные.
Островерхов Г.Е отмечал, что разрезы для доступа к органам брюшной полости должны удовлетворять следующим требованиям: 1. Место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и предоставлять наиболее краткий путь к нему. 2. Величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперированного приема, тем больше должны быть разрез и угол оперированного действия. 3. Разрез должен обеспечивать получение прочного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.
Большой вклад в исследования доступа к органам брюшной полости, в частности, к желчному пузырю, внес А.Ю. Созон-Ярошевич, который очень подробно исследовал скелетотопию желчного пузыря в зависимости от телосложения, возраста и других признаков. Он отмечал, что условия доступа при разрезе по краю реберной дуги, как оказалось, почти не отличаются от условий доступа при срединном разрезе. Так, глубина операционной раны в среднем составила 66 мм, угол операционного действия в среднем составил 65, а угол наклонения оси операционного действия -65[107]. В настоящее время, как отмечают Н.А. Майстренко, 1999г.; Борисов А.Е., 2003г.; Э.И. Гальперин, 2006г., - традиционная холецистэкто-мия выполняется через верхний срединный лапаротомныи доступ или из разреза в правом подреберье по Кохеру, доступы, предложенные СП. Федоровым, Рио-Бранко, Шпренгелем, Черни и др., в настоящее время при холецистэктомии не применяются[ 1,30,78].
С развитием хирургии желчевыводящих путей происходит увеличение количества операций. Так, по данным У. Лейшнера, в США 15-20 лет назад ежегодно производилось 350 000 операций холецистэктомии из традиционного доступ, а в ФРГ - 80 000 операций[74].
Однако по мере накопления клинического материала наблюдалось увеличение количества осложнений, как в момент операции, так и после нее - в ближайший и отдаленный периоды.
В момент операции возникают такие осложнения, как кровотечение - в 0,4-0,8% случаев [85,122], повреждение желчных путей в 0,1-0,5% [29,90]. Но наибольшая частота осложнений наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Так, послеоперационные кровотечения составляют 0,2-1,0% [42], формирование подпеченочного либо поддиафрагмально-го, либо межпетлевого абсцесса - до 1% [77], возникновение легочных осложнений, которые по отношению ко всем осложнениям составляют 10-15%, не исключается развитие перитонита [49,66], а также наблюдаются тромбоэмболические осложнения, которые в большинстве случаев заканчиваются летальностью[65], особенно при осложненной ЖКБ.
Материалы и методы исследования
Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в возрасте от 19 до 66 лет, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 Ессентукской городской больницы с 2000 по 2006 год.
Контрольную группу составил 281 пациент с ЖКБ, оперированный с применением комплекса «Мини-ассистент», согласно стандартизированным методикам без учета анатомо-топографических особенностей. При этом у подавляющего большинства пациентов это приводило к неизбежным конверсиям, увеличивало риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Основная группа представлена 324 пациентами, которым на этапе предоперационного обследования проводилась анатомо-топографическая оценка выполнимости МХЭ у каждого конкретного пациента. Для этого было разработано специальное приспособление, с помощью которого производилось измерение параметров оперативного доступа (патент на изобретение №?). Полученные сведения и данные УЗ-диагностики сделали возможным создание математической модели, позволяющей на доопера-ционном этапе прогнозировать возможность проведения оперативного вмешательства из мини-доступа.
В основной группе мужчин - 108 (33,3%), женщин - 216 (66,7%), в контрольной группе мужчини - 93 (33,1%), женщин - 188 (66,9%). Большинство - 226 (69,7%) пациентов основной и 209 (74,4%) больных контрольной групп - находилось в трудоспособном возрасте. При этом средний возраст основной группы составил 43,3±2,4, контрольной группы -49,4± 3,4 года (табл.1).
Существенных различий по возрастному и половому составу в контрольной и основной группах не было (критерий Хи2=0,001; р=0,970).
Основной патологией, приведшей к необходимости проведения МХЭ в обеих группах, был: острый флегмонозный холецистит (ОФХ) - в 168 (51,8%) и в 145 (51,6%о) случаях, далее - в порядке убывания: хронический калькулезный холецистит (ХКХ) - у 48 (14,9%) и у 39 (13,9%); острый гангренозный холецистит (ОГХ) - у 32 (9,9%) и у 28 (10%) пациентов в основной и контрольной группах соответственно. Соотношение частоты встречаемости нозологических форм у мужчин и женщин - 1:2 (табл. 2).
Увеличение количества больных с острой хирургической патологией обусловлено расширением показаний к проведению МХЭ, связанных с ужесточением отбора пациентов и оптимизацией алгоритма предоперационной диагностики. Кроме того, в эту группу вошли пациенты, у которых риск проведения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) был достаточно высоким.
Клинический контроль включал изучение первичной медицинской документации и сбор анамнеза, наблюдение за общим состоянием, включающее физикальный и лабораторный контроль.
Физикальный контроль общего состояния пациентов предполагал наблюдение за пульсом, артериальным давлением, частотой дыхательных движений, перитонеальными симптомами, кишечными шумами и динамикой восстановления перистальтики кишечника, состоянием послеоперационной раны.
Лабораторный контроль включал динамическое наблюдение за основными лабораторными показателями по нижеописанным методикам. 1. Определение мочевины в сыворотке крови. Норма: 3,3 - 8,3 ммоль/л. 2. Определение креатинина. Норма: 0,04 - 0,14 ммоль/л. 3. Определение билирубина. Норма: 8,5 - 20,5 мкмоль/л. 4. Активность АлАТ. Норма: 0,10 - 0,45 ЕД. 5. Активность АсАТ. Норма: 0,10-0,68 ЕД.
Для определения уровня лейкоцитоза морфологической характеристики лейкоцитов производился их подсчет в 1 мкм периферической крови с помощью камеры Горяева в световом микроскопе по общепринятой методике (Н.М. Николаев, 1954 г).
Лейкоцитарная формула оценивалась по морфологическим особенностям клеток при микроскопии мазков крови, окрашенных краской Лейшмана в иммерсионной системе (процент из 100 подсчитанных лейкоцитов). Обращалось особое внимание, помимо сдвига формулы влево и токсической зернистости, на процентное содержание лимфоцитов (степень выраженности лимфоцитопении).
Использование комплекта «Мини-ассистент» в хирургическом лечении ЖКБ пациентов контрольной группы (собственные исследования)
Контрольная группа представлена 188 (66,9%) женщинами и 93 (33,1%) мужчинами. Большинство - 209 (74,4%) больных - это пациенты трудоспособного возраста. Средний их возраст составил 49,4 ±3,4 года. Средний возраст мужчин - 31+ 12,53 года, женщин - 62,6 ± 26,52. Преобладание женщин среднего и старшего возраста в целом отра- жает общую тенденцию распространенности данного заболевания. Основной патологией, послужившей основанием к оперативному лечению, стал острый флегмонозный холецистит у 145 (51,6%) больных, далее - хронический калькулезный холецистит - у 39 (13,9%) пациентов. У одинакового количества - по 28 (10%) больных - были выявлены острый гангренозный холецистит и водянка желчного пузыря. В 21 (7,5%) случаев причиной операции явился острый обтурационный холецистит, в 20 (7%) - склероатрофический желчный пузырь (диагр. 1). 72 пациента были старше 60 лет. Главным требованием, предъявляемым к оперативным вмешательствам у данной категории, является снижение продолжительности вмешательства и снижение травматичности. При этом нарушения со стороны сердечнососудистой системы являются противопоказанием к наложению пневмоперитонеума, необходимого для проведения ЛХЭ, кроме того, следует учитывать, что не все лечебные учреждения могут позволить себе приобретение дорогостоящей видеолапароскопической аппаратуры. Проведение же классической холецистэкто-мии увеличивает продолжительность и травматичность вмешательства, количество послеоперационных койко-дней, создает предпосылки для развития послеоперационных осложнений, увеличивает финансовые затраты на лечение больного. Ограничение показаний для ЛХЭ из-за выраженных сердечно-легочных нарушений - 45,8%, ожирения 1-2 степеней - 31,9%, ХВН -12,6% привело к увеличению данной категории пациентов и расширению показаний к МХЭ, которая будет являться в данном случае операцией выбора. Всем пациентам контрольной группы при поступлении производился забор биологических сред для проведения их анализа. Развернутый анализ крови предполагал определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, лимфоцитов, СОЭ. При помощи биохимического анализа крови определяли содержание мочевины в сыворотке крови (норма: 3,3 - 8,3 ммоль/л), креатинина (норма: 0,04 - 0,14 ммоль/л), билирубина (норма: 8,5 - 20,5 мкмоль/л), АлАТ (норма: 0,10 - 0,45 ЕД), АсАТ (норма: 0,10-0,68 БД). Учитывая сходный характер изменений лабораторных показателей у пациентов различных клинических форм, мы условно разделили динамику лабораторных показателей на изменения у пациентов: 1) с хроническим воспалением желчного пузыря; 2) с острым воспалением желчного пузыря; 3) с деструкцией тканей пузыря, когда на фоне воспаления начинает нарастать эндогенная интоксикация. При поступлении у пациентов с хроническим воспалением уровень билирубина в сыворотке крови составляет от 11 до 17 мкмоль/л, в 1-е сутки отмечается незначительный подъем до верхней границы нормы с последующей нормализацией на уровне средних показателей при выписке. Показатели АЛТ и ACT при отсутствии хронических воспалительных изменений в ткани печени не выходят за пределы нормы в течение всего срока пребывания в стационаре. В лейкоцитарной формуле наблюдается статистически незначимый сдвиг влево в 1-е сутки после оперативного вмешательства, который полностью нормализуется при выписке (табл.5).
Клинико-экспертные критерии для минилапаро томной холецистэктомии у больных с ЖКБ (собственные исследования)
Несмотря на достаточно подробное изучение проблемы лечения больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), расширение показаний к миниинвазивным методикам до сих пор нет четких критериев отбора пациентов для минихолецистэктомии (МХЭ). Необходимым условием повышения эффективности проведения МХЭ является тщательный отбор пациентов с учетом анатомо-топогра-фических особенностей. Недооценка этих параметров, пренебрежение полученными данными приводит к увеличению числа вынужденных конверсии, продолжительности операционного вмешательства, возрастанию числа интра- и послеоперационных осложнений, что наблюдается у пациентов контрольной группы. Основная группа представлена 324 пациентами с ЖКБ, у которых на этапе предоперационного обследования производилась клинико-эксперт- ная оценка выполнимости МХЭ, согласно анатомо-топографическим и УЗ- критериям. Большинство пациентов являлось лицами трудоспособного возраста от 20 до 60 лет - 226 (69,75%), из них 81 (25%) мужчина и 145 (44,75%) женщин (диагр. 3). У 91 (28,1%) пациент основной группы состояние оценивалось как удовлетворительное, у 201 (62% ) - средней тяжести, у 32 (9,9%) - как тяжелое. Соотношение острой и хронической патологии составило 2,5 : 1. Основной клинико-морфологической формой был острый флегмонозный холецистит (ОФХ) - 168 (51,8%), хронический калькулезный холецистит (ХКХ) - 48 (14,9%о), острый обтурационный холецистит без деструкции стенок (ООХ) - 33 (10,2%), острый гангренозный холецистит (ОГХ) - 32 (9,9%), склероатрофический желчный пузырь (СЖП) - 20 (6,3%) случаев, подтвержденных данными ультразвукового исследования (диагр. 4). В последние годы отмечается увеличение количества больных старше 60 лет, имеющих высокий риск оперативного вмешательства из-за наличия сопутствующей патологии. Ограничение показаний для ЛХЭ из-за выраженных сердечно-легочных нарушений (56,1% в основной и 45,8% в контрольной), ожирение 1-2 степеней (28,6% и 31,9%), ХВН (11,2% и 12,6%) привели к увеличению данной категории пациентов и расширению показаний к МХЭ, которая будет являться в данном случае операцией выбора. Статистический анализ (критерий Хи-2) не выявил существенных внутригрупповых различий (табл.9). Анализируя характер осложнений у пациентов обеих групп, на первое место в контрольной группе можно поставить повреждение желчного пузыря с выпадением конкрементов - у 5, на второе - инфильтраты послеоперационных ран - у 4, на третье - кровотечение из раны, обнаруженное во время операции - у 3 пациентов. В то же время наблюдается значительное снижение частоты осложнений у пациентов основной группы по всем анализируемым параметрам, которые возникли в 10 (3,2%) случаев в основной и в 29 (10,3%) в контрольной группах (табл.10). Продолжительность пребывания больного в стационаре составила 6,3 и 12 койко/дней; длительность операции - 1,2 и 2,1 часа; частота конверсии - 3,2 и 12,3%. С учетом того, что больные перед операцией проходили полноценное дооперационное обследование, в контрольной группе умерли 2 (0,7%) пациента, в основной группе умерших больных не было (табл. 11).
