Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Исследование качества жизни больных в медицине .9
1.1. Значение и методика анализа качества жизни хирургических больных .9
1.2. Характеристика опросников для изучения качества жизни .15
1.3. Отдаленные результаты после различных методов холецистэктомии 22
ГЛАВА II. Материал и методы исследования .27
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.2. Оценка качества жизни больных калькулезным холециститом. 35
2.3. Метод изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных калькулезным холециститом .37
ГЛАВА III. Ближайшие и отдаленные результаты различных способов холецистэктомии .39
3.1. Результаты традиционной холецистэктомии 39
3.2. Результаты лапароскопической холецистэктомии 43
3.3. Результаты холецистэктомии из минилапаротомного доступа.. 46
ГЛАВА IV. Результаты исследования качества жизни 53
4.1. Качество жизни больных после традиционной холецистэктомии. 53
4.2. Качество жизни больных после лапароскопической холецистэктоми 57
4.3. Качество жизни больных после холецистэктомии из минилапаротомного доступа 59 4.4.Сравнительная оценка качества жизни после различных способов холецистэктомии. 62 Заключение 69
Выводы .79
Практические рекомендации 80
Список литературы
- Характеристика опросников для изучения качества жизни
- Метод изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных калькулезным холециститом
- Результаты лапароскопической холецистэктомии
- Качество жизни больных после лапароскопической холецистэктоми
Введение к работе
Проблема лечения больных ЖКБ на протяжении всей истории желчной хирургии остается актуальной несмотря на то, что этой проблеме посвящены множество монографий, статей, диссертаций и других публикаций. По данным статистических исследований последних лет в мире 10-15% людей страдают ЖКБ (С.А. Дадвани, П.С.Ветшев, А.М Шулутко., М.И. Прудков 2009).
Наиболее эффективным методом лечения больных ЖКБ является
холецистэктомия. На сегодняшний день в мире существуют три вида
холецистэктомии: из традиционного доступа (срединного, косого
подреберного), из минилапаротомного доступа и лапароскопическая
(Дадвани С.А. и соавт., 2009, Ветшев П.С. и соавт., 2006). Последнее время
хирурги всего мира стремятся выполнить миниинвазивную холецистэктомию
для уменьшения операционной травмы, количества интра- и
послеоперационных осложнений, сокращения длительности пребывания больных в стационаре и быстрейшего восстановления качества их жизни.
Осложнения, связанные с традиционной лапаротомией (нагноение раны, эвентрация, дыхательные расстройства, формирование вентральных грыж и др.) возникают у 9-12% больных (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). С появлением миниинвазивных хирургических технологий отмечена четкая закономерность значительного уменьшения количества выполняемых традиционных холецистэктомий, что, казалось бы, должно положительным образом отразиться на основных статистических показателях (уровне послеоперационной летальности, числе осложнений) и, в итоге, на качестве жизни оперированных больных – основном объективном критерии эффективности и качества оказанной медицинской помощи (Винокуров М.М. 2002). Несмотря на это в последние годы не отмечено существенного снижения количества послеоперационных осложнений и летальности, уменьшения числа экстренных операций (сохраняется соотношение плановых и экстренных операций близкое к 1:1). Более того, число интраоперационных осложнений при использовании миниинвазивных методов хирургического лечения ЖКБ по данным ряда авторов несколько возросло (Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Хайруллин И.И., Маврин М.М. 2008).
В связи с изложенными фактами представляется актуальным изучение результатов лечения больных на основании объективных критериев оценки эффективности хирургического вмешательства по поводу ЖКБ.
До настоящего времени результаты хирургического лечения чаще изучают с помощью таких статистических показателей, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре и некоторых других (Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. – 2002). При этом часто не принимается во внимание тот факт, для каждого конкретного больного имеет существенно большее значение не столько формальная динамика симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько
улучшение самочувствия и чувство удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах.
В последние годы значительно изменились подходы к оценке
результатов лечения заболевания. Традиционное представление о болезни
ушло в прошлое, сейчас проводят не только лечение болезни, но и изучают
критерии эффективности лечения. Возникла потребность в использовании
специальных критериев оценки эффективности лечения. Предложены
критерии оценки эффективности лечения, которые характеризуют степень
воздействия болезни и проведенного лечения на физическую,
психологическую и социальную активность больного. Только такие критерии могут способствовать более точной оценке эффективности различных способов лечения конкретного больного.
Изучение КЖ после различных способов холецистэктомии,
учитывающее медицинскую составляющую и субъективное мнение самого больного, до настоящего времени является новым направлением, требующим критических оценок и дальнейших рекомендаций по внедрению в клиническую практику (Новик А.А., Ионова Т.И. 2004).
С учетом изложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Целью исследования
Изучить качество жизни оперированных больных острым и хроническим калькулёзным холециститом в отдаленном периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов холецистэктомии при остром и хроническом калькулёзном холецистите.
-
Оценить влияние специфичных для желчнокаменной болезни критериев на общее состояние больных в зависимости от вида оперативного вмешательства.
-
Провести анализ показателей качества жизни больных в зависимости от формы холецистита и способа оперативного вмешательства.
-
Определить оптимальный способ холецистэктомии, сопровождающийся хорошим качеством жизни больных в отдаленном периоде.
Научная новизна
Изучены показатели качества жизни больных после различных способов холецистэктомии.
Впервые выделены специфичные критерии оценки эффективности лечения для больных острым и хроническим калькулезным холециститом и оценено их влияние на качество жизни.
Изучены отдаленные результаты различных способов холецистэктомии у больных острым и хроническим калькулезным холециститом.
Практическая значимость работы
Оценены показатели качества жизни больных после различных способов холецистэктомии. По выделенным специфичным критериям оценки эффективности лечения установлено, что болевой синдром, чувство дискомфорта и формирование послеоперационной вентральной грыжи в отдаленном периоде снижают качество жизни больных.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику в отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН; хирургического отделения Центральной клинической больницы РАН; отделения общей хирургии № 2 Городской больницы № 17 г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на
конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» 26 апреля 2012 г.; научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, врачей ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД и Городской больницы № 17 Москвы 7 октября 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
Качество жизни больных, перенесших миниинвазивные оперативные вмешательства при холециститах существенно выше качества жизни после традиционной холецистэктомии.
На основании анализа показателей эффективности лечения большого числа больных, оперированных из традиционного лапаротомного доступа, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из минилапаротомного доступа установлено, что способ холецистэктомии (традиционный или миниинвазивный) и форма холецистита (острый или хронический) оказывают влияние на непосредственные результаты и качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Выделенные специфичные для желчнокаменной болезни критерии оценки эффективности лечения дают возможность более детального изучения качества жизни после различных способов холецистэктомии.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из содержания, списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 101 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами, 16
рисунками и 2 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель содержит 157 источников, из них 94 работ на русском и 63 – на иностранных языках.
Характеристика опросников для изучения качества жизни
Вплоть до сегодняшнего дня в практической медицине результаты лечения больных при их выписке из стационара оценивают по традиционным критериям: «выздоровление, с улучшением, без перемен, с ухудшением». Однако в настоящее время во всех разделах медицины большое значение уделяется изучению КЖ больных после различных способов лечения. По данной проблеме увеличивается количество статей, тезисов в различных областях медицины, в том числе в хирургии. Идет высокоинтенсивная разработка способов определения КЖ при наиболее распространенных заболеваниях. Это обусловлено популярностью критериев КЖ важной частью единого анализа результативности новых способов диагностики, лечения и профилактики, расценивание результатов лечения, реабилитационных технологий, качества предоставляемой помощи, прогноза заболевания. КЖ является дополнительным критерием оценки эффективности лечения для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, для выявления психологических проблем и их контроля у больных в системе общей практики, индивидуализации лечения (выбора оптимального лечения для конкретного больного).
Первое упоминание об изучении КЖ относиться к 1947 г., когда D.A. Karnovsky и J.H. Burchenal [128] опубликовали научную работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке», в которой всесторонне исследовали личность больного, страдающего соматическими заболеваниями. В 1980 г. G.Е. Engel [119] предложена биопсихологическая модель медицины, основой которой являются психосоциальные аспекты заболеваний. С 80-х годов ХХ века термин «качество жизни» прижился в медицинских научных обществах, что в свою очередь увеличило число научных работ по изучению КЖ. Так, A.J. McSweeny и соавт. [137] предложили оценивать КЖ на основании четырех аспектов (эмоциональном и социальном функционировании, обычной активности и времяпровождение). N.K. Wenger и соавт. [154] для оценки КЖ выделили три основных параметра: функциональную способность, восприятие, симптомы и синдромы заболеваний, негативно влияющие на КЖ, а также девять подпараметров (обычный режим, социальная и интеллектуальная деятельность, оценка общего здоровья, симптомов главного и фоновых заболеваний, материальное благополучие, состоятельность, удовлетворенность жизнью). В Большой медицинской энциклопедии США КЖ рассматривается как «степень удовлетворения человеческих потребностей», а сотрудники НИИ пульмонологии МЗиСР РФ считают, что «КЖ – это степень комфортабельности человека, как в глубине себя, так и в человеческом обществе» [99, 106, 107, 110, 117]. В начале XXI века понятие КЖ оказалось предметом научных исследований и стал более подлинным – «КЖ, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). Анализ КЖ сегодня – это достоверный, высокоинформативный и выгодный метод оценки здоровья больного, как на личном, так и на коллективном уровне.
В ХХ века в современной литературе предполагали, что только результаты обычных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования не дают врачу конкретную клиническую картину того, что происходит с пациентом. Доказано, что болезнь оказывает влияние не только на физическое состояние человека, но и на эмоциональное состояние, часто изменяя его место и роль в общественной жизни, а потому оказываемая помощь пациенту невозможна без глобального изучения этих проявлений. В 1966 г. J.R. Erkinton и соавт. [110] в обсуждении о важности глобального изучения исходов болезни использовали словосочетание «КЖ». Самого начало пользовавшиеся в социологии и политологии термин «КЖ» окончательно был признан в медицине в 1977 г., когда появился в качестве рубрики Cumulated Index Medicus и продолжает всесторонне использоваться в медицинских исследованиях во всех странах [64].
В литературе существуют различные определения КЖ, большинство исследований сходятся в том, что положение связано с определением здоровья, данным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье – это абсолютное физическое, социальное и психологическое благосостояние» [148, 154, 155, 156]. КЖ – широкое понятие, охватывающие многие стороны деятельности человека (условия его жизни, общее состояние, уровень материального и социального обеспечения, интеллектуальная деятельность и др.). Поэтому, под КЖ понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования и/или состояния здорового или больного человека, основанную на его субъективном восприятии [64, 68].
В данное время за рубежом изучение КЖ является наиважнейшим направлением, способ масштабно используется для оценки результатов не только оперативного, но и консервативного и симптоматического лечения. В нашей литературе опубликовано небольшое количество статей, предназначенных изучению КЖ больных после операции. Анализ литературных данных показывает, что с 1990 г. количество научных работ, посвященных исследованию КЖ, увеличивается на 30-40% ежегодно. Основная часть научных работ [64, 68, 71, 89] относится к сердечнососудистым и онкологическим болезням.
К началу XXI века издано более 100 тыс. работ по оценке КЖ [64] в разных отраслях медицины, к примеру: в эндокринологии [64], офтальмологии [111, 133, 134] наркологии [138, 147], неврологии [63] и др. Поэтому необходимо изучение КЖ, которое вызывает большой интерес у специалистов во всем мире к данной проблеме.
Метод изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных калькулезным холециститом
Таким образом, в I группе у больных ОКХ и ХКХ послеоперационный период протекал менее благоприятно и с большим числом осложнений. Частота интраоперационных осложнений составила 6,3%, послеоперационные осложнения возникли у 11,9% больных. В целом, в плане сложности операции, ее продолжительности и длительности послеоперационного периода больные I группы были более тяжелыми по сравнению с больными других групп.
Продолжительность лечения в стационаре зависела от формы калькулезного холецистита. Среднее количество койко-дней после ТХЭ составило 14,6±1,5. В сроки от 1 года до 3 лет после ТХЭ у 3 (2,7%) больных возникла вентральная грыжа.
Хорошие отдаленные результаты в I группе были достигнуты у 75 (68,2%) больных, удовлетворительные результаты отмечены у 32 (29,1%) больных и неудовлетворительные отдаленные результаты констатированы у 3 (2,7%) больных.
Во II группе послеоперационный период протекал благоприятно и с небольшим количеством осложнений. Частота интраоперационных осложнений составила 0,6%, частота послеоперационных осложнений - 2,9%. Существенно отличалась длительность пребывания в стационаре больных, перенесших ТХЭ и ЛХЭ (p 0,05). Средний период пребывания в стационаре больных II группы составил 8,3±0,3 койко-дня.
Хорошие отдаленные результаты во II группе отмечены у 109 (90,8%) больных, удовлетворительные – у 11 (9,2%) больных. Неудовлетворительных результатов операции во II группе не было.
У больных III группы чаще имелись сопутствующие заболевания. Частота интраоперационных осложнений составила 1,1%, послеоперационных осложнений - тоже 1,1%. Продолжительность лечения и пребывания больного в стационаре зависила от формы калькулезного холецистита. Течение послеоперационного периода при МХЭ у большинства больных было неосложненным. Отсутствие больших ран на передней брюшной стенке позволяло активизировать больных с первых суток после операции.
Средняя длительность стационарного лечения больных этой группы составила 11,3±1,0 койко-день. Данный показатель после МХЭ достоверно отличался от аналогичного у больных, перенесших ТХЭ и ЛХЭ (p 0,05).
Хорошие отдаленные результаты МХЭ отмечены у 160 (94,2%) больных. Удовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 10 (5,8%) больных. Больных с неудовлетворительными результатами лечения в данной группе не было.
При анализе полученных данные установлено, что у больных, перенесших миниинвазивные хирургические вмешательства, ближайший послеоперационный период короче, протекает гораздо более благоприятно и с меньшим количеством осложнений, чем после ТХЭ.
Результаты ЛХЭ лучше, чем результатов МХЭ и ТХЭ. Основной причиной удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после различных видов холецистэктомии является рецидив болевого синдрома и появление послеоперационной вентральной грыжи.
Частота хороших отдаленных результатов после миниинвазивных вмешательств (после ЛХЭ – 90,8%; после МХЭ - 94,2%) больше, чем после ТХЭ (68,2%). Таким образом, анализ непосредственных результатов лечения больных ОКХ и ХКХ свидетельствует о том, что частота послеоперационных осложнений при выполнении любого варианта холецистэктомии в лечебном учреждении, располагающем высококвалифицированными хирургами, освоившими методики выполнения миниинвазивных операций, невелика и не превышает среднестатистических показателей. Отдаленные результаты лечения лучше после миниинвазивных вмешательств, чем после ТХЭ.
В данной главе проведен анализ показателей КЖ больных ОКХ и ХКХ на основании данных, полученных после анкетирования с помощью опросника SF-36 и по выделенным специфичным для ЖКБ критериям. Опросник позволяет перевести неизмеряемые качественные показатели в количественные. Следует отметить, что основным и важным моментом в данном исследовании являлось то, что опросник заполнялся на основании ощущений больного с помощью интервьюирования по телефону. Всего анкетирование прошли 400 (51,6%) больных из всех трех групп. Показатели КЖ изучались в отдаленном послеоперационном периоде в каждой группе больных в зависимости от формы калькулезного холецистита. Также нами были проанализированы показатели КЖ в зависимости от возраста, поскольку такие показатели различаются по возрастным категориям. Сравнение средних величин в группах осуществлялось методами непараметрической статистики, различия считались достоверными при p 0,05.
Качество жизни больных после традиционной холецистэктомии В I группе изучить показатели КЖ после операции удалось только у 110 (46,6%) из 236 больных прошедших анкетирование (рис. 6). Это связано тем, больные сменили адрес место жительства и связаться с ними не удалось. Из них статистически не достоверными оказались показатели ОЗ, ЖС и СФ (p 0,05).
Достоверно (p 0,05) отличаются показатели ФФ, РФ, БО, РЭ и ПЗ. Также следует отметить, что по показателю ФФ уровень КЖ больных ХКХ оказался ниже, чем больных ОКХ. Вероятно, это связано тем что, исходное состояние больных было лучше, чем после оперативного вмешательства, а больные ОКХ еще до оперативного вмешательства имели болевой синдром. Рисунок 6. Показатели КЖ (в баллах) у больных ОКХ после ТХЭ
Из рис. 6 следует, что больные ОКХ, перенесшие ТХЭ, более хорошо справляются с повседневными физическими нагрузками, такими как ходьба, переноска тяжести, подъем по лестнице и другими. Оценка уровня собственного здоровья ниже у больных ОКХ. Высокие показатели СФ свидетельствуют о том, что после хирургического лечения увеличивается степень социальной активности больных в виде общения с родными, коллегами и близкими.
Значения показателя ЖС у больных ОКХ и ХКХ находятся в пределах статистической погрешности. У больных ХКХ выявлено снижение показателя РФ, в отличие от больных ОКХ. Значение показателя ПЗ было выше у больных ХКХ, чем у больных ОКХ. У таких больных меньше положительных эмоций, чаще возникают депрессивные состояния, что связано с ограничением физической и социально-ролевой деятельности. Такие больные ограничивают себя от любой физической нагрузки.
Результаты лапароскопической холецистэктомии
Показатель РФ после миниинвазивных операций был выше, чем после ТХЭ, причем достоверных отличий у больных II и III групп не выявлено (p 0,05). Этот факт указывает, что физическое состояние и повседневная активность одинаковы у больных обеих групп.
Показатели ОЗ и СФ после ЛХЭ были максимальными, причем достоверных различий этих показателей у больных I и III группы не было. А по показателю ОЗ у больных II и III группы различия были достоверны (p 0,05). Данный факт указывает на то, что общее состояние и социальная активность были одинаковыми у больных, перенесших ТХЭ и МХЭ.
Наибольшие значения показателей РФ, БО, ЖС, СФ и РЭ отмечены у больных II и III группы, перенесших ЛХЭ и МХЭ, различия этих показателей не достоверны (p 0,05). Этот факт указывает на отсутствие отличий в болевых ощущениях, восприятии собственного здоровья, ощущения усталости и эмоциональном состоянии в отдаленном периоде после хирургического лечения.
Значение показателя ПЗ не было достоверно во всех группах. Значительных отличий значений этого показателя после ТХЭ и МХЭ и ТХЭ и ЛХЭ не наблюдалось. Это может свидетельствовать о том, что психическое состояние у больных всех групп было одинаковым.
В анализируемых группах больных отмечено снижение значений показателей КЖ в зависимости от формы калькулезного холецистита. Более высокие значения показателей после ОКХ и ХКХ в каждой группе сопровождали миниинвазивные вмешательства, более низкие – ТХЭ.
После любого варианта холецистэктомии 47,3% больных соблюдали диету, у 26,2% сохранялись болевые ощущения, у 16,6% имелся дискомфорт в области послеоперационного рубца. Частота специфичных для ЖКБ критериев КЖ у больных каждой группы представлена на рис. 12.
У больных, перенесших ТХЭ, соблюдение диеты и БО отмечались в 2 раза чаще, чем у больных перенесших МХЭ. По чувству дискомфорта в этих двух группах достоверных различий не отмечено (p 0,05). Выделенные нами показатели КЖ больных после ЛХЭ оказались более высокими.
Анализ частоты специфичных критериев КЖ показал, что КЖ является более высоким после ЛХЭ. После ТХЭ соблюдение диеты и БО отмечались в 2 раза чаще, чем у больных перенесших МХЭ. У больных I и III группы достоверных различий частоты дискомфорта не выявлено. Рисунок 12. Частота специфичных для желчнокаменной болезни критериев качества жизни больных после различных способов холецистэктомии.
Результаты сравнительного анализа показателей КЖ больных после хирургического лечения в зависимости от возраста до и старше 50 лет представлены в табл. 21-22.
Из табл. 21 следует, что в зависимости от возраста лучшие показатели КЖ в возрасте до 50 лет характерны для больных II группы. По показателям ФФ, СФ и ПЗ достоверных различий между группами больных не выявлено (p 0,05). Также во всех группах достоверно отличался показатель РФ. Показатели БО, ОЗ и ЖС достоверно не отличались после ТХЭ и МХЭ, в то время как эти же показатели достоверно отличались при сравнении ТХЭ и ЛХЭ, а также ЛХЭ и МХЭ (p 0,05). Таблица 21
Показатели качества жизни больных после традиционной хол ецистэктомии, лапароскопической хол ецистэктомии и хол ецистэктомии из минилапаротомного доступа в возрасте до 50 лет
Как видно из табл. 21 и 22, с увеличением возраста наблюдается ухудшение показателей КЖ. У больных старше 50 лет высокие показатели регистрировали после ЛХЭ и МХЭ, самые низкие показатели КЖ отмечены у больных, перенесших ТХЭ. Во всех группах достоверных отличий значений показателя ФФ не выявлено. Таким образом, оценка КЖ больных в отдаленные сроки после хирургического лечения ОКХ и ХКХ продемонстрировала, что значения практически всех показателей выше у больных, перенесших ЛХЭ. На показатели КЖ влияет способ перенесенной операции, исходное состояние больных.
Во всех анализируемых группах больных отмечены низкие значения показателей КЖ у больных ОКХ. Более высокие значения показателей КЖ в каждой группе характерны для больных ХКХ.
Показатели КЖ больных, перенесших ТХЭ были хуже, чем после миниинвазивных оперативных вмешательств, что обусловлено более длительным восстановительным периодом, необходимым для полной физиологической и психологической адаптации оперированных.
При анализе КЖ в зависимости от возраста наиболее высокие показатели были у больных до 50 лет. С увеличение возраста отмечено снижение показателей КЖ. Самые низкие значения показателей КЖ были у больных, перенесших ТХЭ.
При анкетировании в сроки от 5 месяцев до 5 лет с использованием специфичных для ЖКБ критериев оценки эффективности лечения отмечено, что показатели КЖ больных после ЛХЭ оказались более высокими. Выделенные критерии дают возможность более детального изучения состояния больных ЖКБ, так как именно болевой синдром, чувство дискомфорта и появление вентральной грыжи более всего снижают уровень КЖ.
Качество жизни больных после лапароскопической холецистэктоми
Проблема лечения больных ЖКБ на протяжении всей истории желчной хирургии сохраняет свою актуальность. Многие десятилетия единственной операцией при ОКХ и ХКХ оставалась ТХЭ. Во всем мире настоящее время хирурги стремятся сделать миниинвазивную холецистэктомию для уменьшения операционной травмы, количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания больных в стационаре и восстановления качества их жизни.
С появлением миниинвазивных хирургических технологий в лечении больных ЖКБ отмечена четкая закономерность значительного уменьшения количества выполняемых ТХЭ, что должно положительным образом отразиться на основных статистических показателях (уровне послеоперационной летальности, числе осложнений) и, в итоге, на КЖ оперированных больных – основном объективном критерии эффективности и качества оказанной медицинской помощи. Несмотря на это в последние годы не отмечено существенного снижения количества послеоперационных осложнений и летальности. Более того, число интраоперационных осложнений при использовании миниинвазивных методов хирургического лечения ЖКБ по данным ряда авторов несколько возросло.
В связи с изложенными фактами изучение отдаленных результатов и КЖ после различных способов холецистэктомии у больных ЖКБ на основании объективных критериев оценки эффективности хирургического лечения является актуальным.
В настоящее время в арсенале хирурга существуют три способа оперативного лечения больных ОКХ и ХКХ – ТХЭ, ЛХЭ и МХЭ.
В работе проведен анализ результатов хирургического лечения 776 больных ОКХ и ХКХ, оперированных в Городской больнице № 17 Москвы с 2007 по 2011 гг. Для изучения особенностей раннего и позднего послеоперационного периода и КЖ всех больных разделили на три группы.
I группу составили 236 (30,4%) больных, перенесших ТХЭ. Во II группу вошли 174 больных (22,4%), перенесших ЛХЭ. III группу образовали 366 больных (47,2%), перенесших МХЭ. Минимальный возраст больных 21 год, максимальный – 86 лет. Средний возраст больных I группы составил 60,3±1,8 года, II группы - 52,1±7,2 года и III группы - 52,7±1,5 года. Во всех группах женщин было в 3 раза больше мужчин.
В I группе сопутствующими заболеваниями страдали 236 (30,4%) больных: из них гипертонической болезнью – 157 (66,6%), ишемической болезнью сердца – 86 (36,4%), атеросклерозом – 62 (26,3%), стенокардией напряжения – 41 (17,4%), сахарным диабетом - 32 (13,6%), ожирением 2-4 ст. – 31 (13,1%), хроническим гастритом – 20 (8,5%), хроническим бронхитом – 10 (4,2%). У 154 (65,3%) больных имелись 3 и более сопутствующих заболевания.
Во II группе сопутствующие заболевания имелись у 174 (22,4%) больных. Наиболее часто встретились гипертоническая болезнь – у 71 (40,8%), хронический гастрит – у 45 (25,8%), хронический гастродуоденит – у 19 (10,9%).
В III группе сопутствующие заболевания выявлены у 366 (47,2%) больных. Из них страдали гипертонической болезнью – 162 (44,3%), ишемической болезнью сердца – 75 (20,5%), атеросклерозом – 45 (12,3%), стенокардией напряжения – 35 (9,6%), хроническим гастритом – 57 (15,6%), ожирением 2-4 ст. – 52 (14,2%), сахарным диабетом – 35 (9,6%) оперированных.
С целью изучения ближайших результатов хирургического лечения анализировали наличие и частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре, продолжительность послеоперационного лечения. В отдаленном после операции периоде выявляли частоту рецидива болевого синдрома, формирование вентральной грыжи и наличие чувства дискомфорта в области операции. Наличие вентральной грыжи устанавливали при непосредственном осмотре и опросе больных. Результаты операции в отдаленном периоде оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результаты считались при отсутствии у больного жалоб, ограничений в диете и физической нагрузке, полностью сохранившихся физической и социальной активности. Удовлетворительные результаты констатировали при довольно часто (ежемесячно) возникающих ощущениях дискомфорта и болях, которые купируются спазмолитиками, имеющихся ограничениях в диете, что указывает на неблагоприятные условия жизнедеятельности. Результаты считали неудовлетворительными при наличии болей, которые значительно ограничивают физическую и социальную активность, возникновении послеоперационной вентральной грыжи, имеющихся ограничениях в диете.
В качестве инструмента изучения КЖ был выбран опросник SF-36, который прошел адаптацию и валидацию для России специалистами Межнационального Центра Исследования КЖ. Он отвечает требованиям многомерности, простоте заполнения и обладает необходимыми психометрическими свойствами. На вопросы, имеющиеся в опроснике SF-36, больные отвечали по телефону, выбирая наиболее подходящий ответ из списка предложенных, каждому из которых соответствовало определенное цифровое значение.
Для более детального изучения КЖ больных после различных способов холецистэктомии, а также учитывая тот факт, что определенной шкалы для оценки КЖ при калькулезном холецистите нет, мы выделили специфичные для ЖКБ критерии: сохранение болевого синдрома в области операции, необходимость соблюдения диеты, наличие дискомфорта в области послеоперационного рубца и формирование вентральной грыжи.
