Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние диагностики и лечения пострадавших с глубокими ожогами нижних конечностей (Обзор литературы) 10
1.1. Применение инфракрасной спектроскопии в медицине 27
Глава II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30
2.2.Методы исследования 39
2.3. Статистическая обработка результатов 45
Глава III. Результаты собственных исследований 46
3.1 Результаты клинико-лабораторных исследований 46
3.2. Исследования ПОЛ и СОД у больных с ожогами нижней конечности...50
3.3. Состоянии системы гемостаза у больных с ожогами конечностей 52
3.4. Инфракрасная спектроскопия крови при ожоговой болезни 55
3.5. Результаты микробиологического исследования 63
3.6. Результаты цитологического исследования 66
3.7. Результат иммунологического исследования у обожженных пациентов.69
Глава IV. Комплексное лечение больных с термической травмой нижней конечности 70
4.1. Оказание первой помощи обожженным 70
4.2. Улучшение показатели гомеостаза у больных с термической травмой нижней конечности 74
4.3. Повышение иммунологического статуса у обожженных больных 78
4.4. Антибактериальная терапия при инфицированных ожогах нижних конечностей
4.5. Результаты хирургического лечения больных с глубокими ожогами нижних конечностей 83
Заключение 91
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Применение инфракрасной спектроскопии в медицине
- Статистическая обработка результатов
- Состоянии системы гемостаза у больных с ожогами конечностей
- Антибактериальная терапия при инфицированных ожогах нижних конечностей
Применение инфракрасной спектроскопии в медицине
Следует отметить, что особое значение в патоморфогенезе глубокого ожога имеет состояние микрососудистого русла (прогрессирование сосудистой окклюзии) области поражения, которое дает возможности определить степень поражения, и, тем самым, провести приблизительную оценку исхода лечения [25,32,71]. При глубоких ожогах, в зависимости от степени нарушения кровообращения, различают зоны коагуляции (некроз тканей в центре раны), зону паранекроза (ишемическая зона), которую Jackson D (1953) назвал зоной стаза и эритемная периферическая зона, в которой при проведении микроскопического исследования установлено наличие сосудистого тромбоза в средней и периферической зонах [40,64,71,184].
Используя наличие объективных признаков изменение цвет кожи, наличие отека в пораженной тканей и вокруг него, проведением капиллярной пробы можно судить о состоянии кровообращения в нижних конечностях [19,79,95,169]. При проведении капиллярной пробы к пораженному участку прикасаются твердым предметом и наблюдают за скоростью кровенаполнения надавленной ткани. Отсутствие появления белого пятна при надавливании, говорит о наличии глубокого ожога, который сопровождается нарушением кровообращения данного участка тела. Хотя оценка степени нарушения кровообращения по указанным критериям относится к наиболее простым и доступным методам, он не является высокоинформативным способом определения степени нарушения кровообращения и риска развития осложнении [80,98,108,132].
Большинство авторов занимающиеся проблемами комбустиологии, предпочтение отдают применению спектроскопии. Изменение числовых значений параметров ИК-спектра сыворотки крови отражает уровень метаболических нарушений в организме, возникающих под воздействием токсических агентов, появляющихся при разрушении тканей организма, а также степень выраженности токсимии у больных с глубокими термическими поражениями [109,110]. Так как в патогенезе развития ожоговой болезни и степени тяжести больных особую роль играют расстройства микроциркуляции, приводящие к возникновению тканевой гипоксии, последний приводит к изменению межклеточного вещества и клеточных мембран [14,21,51,64,150]. В результате чрезмерного накопления биогенных аминов, лизосомальных гидролаз, кининов, продуктов ПОЛ, свободных жирных кислот, протеаз, липазы и других токсикодействующих агентов, происходит циркуляторная недостаточность, которая в конечном итоге нарушает пути биологического окисления, что становится причиной неудовлетворительного исхода [2,18,25,60,111]. Применение спектроскопического анализа позволяет определить количество того или иного вещества в плазме крови дает возможность оценить степень тяжести патологического процесса, и, тем самым, выбрать оптимальную тактику лечения [11,48,110].
Молекулярная спектроскопия более проста и доступна в методическом отношении, а, получаемая с её помощью информация, во многих случаях вполне достаточна для решения многих аналитических и клинических задач медицины [12,109,169]. Спектры ПК и КРС являются однозначной характеристикой любого вещества, его своеобразным «паспортом». Поскольку в основе метода заложена возможность регистрации контуров полос отдельных функциональных групп, входящих в состав белков, липидов (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды, аминокислотные группы), их используют для качественного и количественного анализа биологических жидкостей и тканей [41,63,110]. Поэтому использование современных методов молекулярной спектроскопии в исследовании биосубстратов с использованием спектральных приборов высокого и сверхвысокого разрешения позволяет с высокой точностью определить те физико-химические изменения, которые происходят при заболеваниях на ранней стадии. Из представленного обзора литературы следует, что до настоящего времени нет однозначной диагностической и лечебной тактики при проведении восстановительных операций на пораженном участке тела у больных, получивших глубокие ожогим тела, что требует дальнейшего усовершенствования метода возмещения дефекта тканей и восстановления функции конечности, а также методов установления критерии готовности ран к аутодермопластике и эффективности проведенной терапии.
Таким образом, проанализировав точки зрения разных авторов, можно утверждать, что многие вопросы диагностики и реконструктивно-восстановительных операций у больных с глубоким ожогом и их критерии развития осложнений окончательно не разрешены, то необходима их дальнейшая разработка и усовершенствование.
Статистическая обработка результатов
С целью уменьшения количества диагностических ошибок у пациентов, получивших ожоги разной степени, улучшение качества диагностики, особенно при тяжело протекающей ожоговой болезни, а также получение удовлетворительных результатов лечения и уменьшения частоты послеожоговой летальности, проводили комплексное клинико-лабораторное, ИК-спектроскопию плазмы крови, перекисное окисление липидов, микробиологическое, иммунологическое и инструментальные методы исследования.
Клиническое обследование включало оценку общего состояния пациента, наличие объективных признаков, показывающие степень ожога, сбор анамнеза с учетом продолжительности времени от получения ожога, причину получения ожога, наличие или отсутствие послеожоговых осложнений.
Оценку площади повреждения проводили по правилу «девяток», предложенное А. Уоллес в 1951, основанное на условном выражении определенных участков в процентах. По данной методике поверхность всего тела разделяется на 11 сегментов, площадь которых занимает примерно 9% от общей площади поверхности тела: поверхность головы и шеи, каждая из верхних конечностей, передняя поверхность груди и живота по 9%, спина и поясница с ягодицами - 18%, передняя и задняя поверхность бедра по 9%.
Следует отметить, что при составлении площади ожога до 30% поверхности тела и достижении её до ША стадии, прогноз исхода считали более благоприятным, за исключением некоторых случаев: как наличие инфицированной рани, позднее обращении пациентов за медицинской помощью при наличии тяжелой стадии ожоговой болезни, наличия сопутствующих заболеваний, причиняющих увеличение риска развития послеожоговых осложнений и т.д. При интерпретации полученных результатов было установлено превалирование пациентов с ожоговой поверхностью менее 30%, которые составили 72 (67,3%) случаев от общего числа поступивших.
При раней диагностики глубины ожога позволили применить адекватную тактику консервативного и оперативного лечения, позволяющие восстановить поврежденный кожный покров в самые короткие сроки и получить хорошие отдаленные результаты лечения ожоговых ран.
С целью определения глубины ожога всегда прибегали к наиболее простым методам исследования, как определение чувствительности пораженного участка путём прокалывания иголкой или выполнения эпиляционной пробы, путем удаления волоса с места повреждения ( Рудовский В., 1980). Легкое и безболезненное удаление волоса являлось признаком наличия глубокого ожога. В случае возникновения затруднения установления диагноза для объективной оценки глубины повреждения кожного покрова даже в первые часы после получения ожога нами также как и некоторые авторы (Аминов А.В., 2000) использовали тепловизионном исследование ожоговых ран в сочетании с функциональным тестом на внутривенное введение реополиглюкина с помощью тепловизор ТВ-03, ТВ-04. Это дало возможность провести оценку состояния тканей в месте ожога без существенного влияния окружающей температуры, охлаждающего эффекта при испарении с раневой поверхности и др, на полученные результаты. С целью проведения правильной оценки была учтена разница температур окружающей интактной кожи и участков обожженной поверхности до введения раствора реополиглюкина из расчета 10 мл на кг массы тела. Оценка состояния динамики заживления ран в ходе проведения исследовании проведена по методике, разработанной В.Я. Васюковым, Н.В. Проценко в 1993 году путем определения площади раневой поверхности. Повторное измерение площади раны осуществляли через каждые 2-3 дня после проведении соответствующей терапии для проведения сравнительной оценки между основным и контрольным группами. Площадь раневой поверхности было оценено по известной формуле: S = тг-R2 R-расстояние от центра раны до периферии. Скорость эпителизации ран в процессе проведенного лечения определяли путем оценки процентного уменьшения площади раны по предложенной формуле Л.Н. Поповой (1942):
Где: (AS) - процентное уменьшение площади раны; S - величина площади раны при первом измерении (см ); Sn - величина площади раны в день последующего измерения (см ); t - число суток между измерениями.
Лабораторные методы обследования включали: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, с определением уровня глюкозы, билирубина, общего белка, амилаза, креатинин и мочевина. При исследовании показателей гемостаза особое внимание было направлено на определение времени свертывания крови, подсчет числа тромбоцитов, время рекальцификации плазмы, уровень фибриногена, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген. Эти исследования проведены в условиях лаборатории Городской клинической больницы №3 г. Душанбе.
Микробиологическое исследование проводилось в отделяемом биоптатем тканей, взятых с места ожога для определения микробного пейзажа по методике И.И Колкера и соавт. (1980), а чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом бумажного диска, который проводился в бактериологической лаборатории Городской клинической больницы №3 г. Душанбе совместно с врачом патогистологом Баротовым Б. С целью оценки готовности раны к свободной аутодермопластики, помимо клинических признаков (наличие и зрелость грануляций, их цвет, присутствие отпечатки марли на поверхности, отсутствие крипт и гнойного отделяемого, зернистости) использовался цитологический метод исследования 16 - больных отпечатков. Техника проведения исследования: дважды дезинфицированное предметное стекло (заранее находящей стекол в банке спирте с притертой пробкой при извлекание из банки сразу прожигается над пламенем спиртовой горелки) в теплом виде используется в качестве препарата-отпечатка. Последовательно препарат-отпечатка прикасается к тому месту раны, которое подлежит исследованию, после которого на стекле остаются отпечатки приставших к нему клеток. С целью фиксации препарат погружается в метиловый (на 5 мин) или денатурированный (на 20 мин) спирт после которого подлежит окраске. В ходе исследовании был использован метод окраски гематоксилин-эозин, разработанные М.П. Покровским и М.С. Макаровым в предоперационном периоде в цитологической лаборатории Таджикского научного-исследовательского института профилактической медицины (тниипм).
Состоянии системы гемостаза у больных с ожогами конечностей
Следует отметить, что материал подготовленный из поверхности ран для проведения бактериологического исследования во всех случаях был взят до назначения антибиотиков и без предварительной обработки ран антибиотиками, в ходе которых, в основном, выделялась грамотрицательная микрофлора. Чаще высевались Pseudomonas aeruginosa, и Klebsiella pneumoniae обнаруженных в материале. Представителями грамположительной микрофлоры являлся S. aureus, высеянный в 4 (30%) случаях из выделений нагноившейся раны. Исследования были проведены методом диффузии в агар с применением бумажных дисков. На поверхность питательного агара в чашках Петри, засеянного испытуемыми микробами, наносят бумажные диски, пропитанные определённые антибиотиками.
По наличии или отсутствии зоны задержки роста микробов вокруг дисков оценивали чувствительность либо устойчивость возбудителя. В стерильную чашку Петри наливают по 20 мл расплавленного питательного агара и для легкого всасывания посевного материала перед посевом поверхность среды осушается. В качестве посевного материала была использована суточная бульонная культура которая равномерно распределялась путем покачивания чашки с последующим отсасыванием избытка жидкости пипеткой. Чашки подсушивали в течение 30-40 минут при комнатной температуре и затем на поверхность засеянной среды пинцетом накладывали заранее подготовленную (пропитанную) различными (определёнными) антибиотиками диски так плотно, чтобы не было тесного контакта со средой. При этом следует убедиться в том, чтоб не были положены сцепленные между собой накладываемые диски. Для правильной оценки результатов исследования диски должны находиться на равном расстоянии один от другого на 1,5-2 см и от края чашки Петри. После этого чашки помешают в термостат с перевернутыми кверху дном (можно вкладывать под крышку чашки кружок фильтровальной бумаги, чтобы избежать размывания газона конденсационной водой), и инкубируют при 37 . С в течение 18-24-ти часов.
Следует отметить, что при медленном росте микробов (оценивают при осмотре чашки), в зависимости от появления роста в контроле инкубацию продлевают до 48-72 часов или более. Оценка результатов проводили с помощью линейки путём определения диаметра зон задержки роста микробов вокруг использованных дисков, включая диаметр самого диска. При зоне задержки роста микроба диаметром до 10 мм результат оценивали как мало чувствительный и при зоне задержки роста микроба более 10 мм считались чувствительными. По мере увеличения размеров зоны задержки роста данный антибиотик оценивалось наиболее чувствительным. Отсутствие зоны задержки роста микробов вокруг дисков оценено как отсутствие чувствительности микроба к данному антибиотику, и единичные колонии (или тонкая пленка роста микроорганизмов) внутри зоны задержки роста не учитывались так как результат считался недостоверным.
При интерпретации полученных результатов было установлено, что высокую чувствительность микроорганизмы проявили к ципрофлоксацину, левофлоксацину и цефтриаксону. Слабочувствительными были к канамицину и ампицилину. Учитывая возможности присоединения анаэробных инфекции и утяжелении патологического процесса в ран с целью профилактики их негативных действий, применяли раствор «метрожила» по 100 мл 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.
Для достижения положительного результата при хирургическом лечении глубокого ожога нижних конечностей 48 обожженных пациентов важное значение имеет не только проведение соответствующего консервативного лечения в пред-интра- и послеоперационном периоде, но и морфологическое состояние мягких тканей в области ран. Учитывая вышесказанное обстоятельство, с целью оптимизации сроков выполнения реконструктивно-восстановительных (пластических) операций у обожженных больных, в ходе проведения работе нами также было проведено цитологическое исследование для оценки динамики заживления ран, которые дают возможность осуществлять представлении о течении раневого процесса, выражающееся строгой последовательностью развития биохимических реакций и смены цитологических элементов в ране. Данное исследование дает возможность объективно оценить динамику заживления ран и течения процессов репаративной регенерации, что, в свою очередь, позволяет конкретизировать состояние тканей в области ран и их готовности для проведения аутодермопластики. Оценка состояния мягких тканей в области глубокого ожога проведено по методу «раневых отпечатков» предложенный в 1942 г. М. П. Покровской и М. С. Макаровым после удаления струпа путем изучения препарата, полученных со дна раны непосредственно в момент хирургической некрэктомии. Преимущество данного способа исследования является достаточная её информативность, объективность изучения динамики заживления плоскостных ран, доступность, возможность использования в условиях стационара, поликлиники и амбулатории. Это метод, который позволяет по необходимости проводить неоднократно в течение одного дня, простота и безопасность получения материала для исследования раневого процесса в любой его фазе, что дает возможность оценить состояние тканей в области ран и своевременно выявить отклонения от нормального течения указанного процесса.
При интерпретации полученных результатов на цитограммах биоптатов больные, не получивших специальное консервативное лечение направленное на улучшение реологии крови и окислительно-воссатновительных процессов в организме превалировало количество нейтрофилов, гистиоцитов, часть молодых, типа полибластов. Реже попадались макрофаги и элементы фибропластического ряда. На цитограммах пациентов, получивших терапию, лейкоциты не расположены изолированно друг от друга, а вместе с соединительнотканными элементами образуют ткань, которая состоит, главным образом, из различно ориентированных фибробластов с расположенными между ними гистиоцитами на разных стадиях фагоцитарной активности.
Антибактериальная терапия при инфицированных ожогах нижних конечностей
Несмотря на значительней прогресс и успехи, достигнутые в диагностике и лечении больных с термической травмой нижней конечности, летальность среди тяжелообожженных даже в специализированных учреждениях до сих пор остаются нежелательной, что, по данным различных авторов, составляет от 18,5 до 72 % случаев. Данная информация объясняется многообразием и сложностью развития, течения и исхода ожоговой болезни при её тяжелом течении. Отсутствие единого мнения авторов в оценке течения ожоговой болезни и патогенетических механизмов его развития, а также неудовлетворительные результаты лечения у тяжелообожженных пациентов, указывает на необходимость дальнейшего поиска более эффективных способов лечения этого контингента больных, особенно при развитии эндогенной интоксикации организма. Все это побудило нас в применение мексидола и реамберина с дезинтоксикационными антигипоктсантными, антиоксиданнтными свойствами, направленные на улучшение метаболических процессов в поврежденном участке тела.
Следует отметить, что несмотря на существование научных трудов, посвященных лечебному свойству этих препаратов, в доступной литературе отсутствуют данные об изучении их влияния на ожоговую интоксикацию особенно при их сочетании. Мы изучали дезинтоксикационные антиоксидантные свойства в системе гомеостаза у пострадавших с тяжёлой термической травмой. В ходе проведения исследовании проанализированы результаты обследования и лечение 85 больных, возраст которых колебался от 19 до 64 лет. Средний возраст составил 41 ±0,5. Мужчин было - 42 (49,4%), женщин - 43 (50,58%). Все пациенты соматически были здоровые люди до поступления в стационар. Они были разделены на 2 группы: основную группу составили 45 (52,9%) пациентов, которые на фоне комплексного консервативного лечения дополнительно применяли мексидол в сочетании с инфузией реамберина 1,5% в дозе 400 мл. В контрольную группу вошли 40 (47,6%) больных, которые получали традиционное консервативное лечение.
Учитывая свойство реамберина (N-метиламония сукцинат натрия «ПОЛИСАН» Россия) - как дезинтоксикационное, противогипоксическое, антиоксиданнтное, иммуностимулирующее, кардио - нефро и гепатопротекторное свойство раствора, было применено для улучшения обменных процессов в организме, ингибирование реакции перекисного окисления липидов в условиях гипоксии и ишемии тканей, стимуляции ферментной антиоксидантной защиты, стабилизации клеточные мембраны, жизненно важных органов как почек, печени, головного мозга и сердечной мышцы. Мягкое диуретическое свойство препарата также дало возможность её применения для форсирования диуреза и очищения организма от токсических веществ, образующих из некротических тканей место повреждения. Лечение реамберином проводили в течение 10 дней путём внутривенного введения 1,5% раствора по 400 мл однократно в день.
Мексидол (ФАРМАСОФТ НІЖ ООО Россия) - был применен как антиоксидантный, антигипоксический и мембранопротекторный препарат, улучшающий метаболические процессы, микроциркуляцию и реологические свойства крови, что дало возможность уменьшить агрегацию тромбоцитов и, тем самым улучшить кровообращение в жизненно важных органов и тканей места повреждения. Препарат ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, повышает соотношение липид-белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает её текучесть и по этому нас побудило, использовать у больных с термическим травмой для коррекции интоксикации. Курс лечения мексидолом 10 дней по 2,0 мл на 200 мл физиологического раствора NaCL в день. Для динамической оценки воздействия препаратов клинико-лабораторного исследования обеих групп, проведены от начала заболевания до конца лечения.
Степень эндогенной интоксикации определяли методом инфракрасной спектроскопии плазмы крови. Значения всех показателей были изучены у 30 доноров. У всех обследованных нами больных с термическими поражениями при поступлении отмечалось значительное увеличение содержания ПОЛ с дальнейшим увеличением этих показателей по сравнению с нормальными значениями на 7-8 сутки вследствие влияния термических травм и инфицирования ожоговой поверхности. На 12-14 сутки после проведения лечения эти показатели приблизились к нормальным цифрам, так как у больных контрольной группы уровень этих показателей были достоверно выше, чем у пациентов основной группы. Однако сохранялось повышение этих показателей по сравнению с нормой. При исследовании показателей АОС у пациентов контрольной группы на 7-8 сутки лечения отмечалось снижение активности СОД, а на 12 сутки сохранялось достоверное снижение. У больных основной группы, начиная с 7 суток отмечалось нарастание величины антиоксидантной системы с увеличением показатели СОД (табл.22).
Провиденное исследование продуктов ПОЛ в сыворотке крови у больных с термическими поражениями показало, что у больных основной группы способствует снижению содержания в крови продуктов эндогенной интоксикации перекисного окисления липидов и повышению их СОД. При норме МДА, мкмоль/л 2,1±0,03; аскорбиновая кислота, 79,4±1,21 мкмоль/л; СОД, ед. на 1мл Эритроцитов 18,22±013, а также показатели ИК-спектроскопии плазмы крови (частот от 1000 до 3000 см-1) и росту уровня антиоксидантной системы, тем самым, снижая активность воспалительного процесса, и, купируя его на 7-8 сутки лечения. При поступлении в клинику у больных обеих групп было выявлено нарушение показателей гомеостаза, подтверждающие увеличение содержания аск.кислоты, МДА, и снижения СОД. У больных контрольной группы, несмотря на применение традиционной консервативной терапии, показатели эндогенной интоксикации держались на высоких цифрах. В основной группе пациентов, у которых стандартная консервативная терапия была дополнена введением реамберина в сочетании с мексидолом на 7-8 сутки лечения наблюдалось снижение показателей ПОЛ и ИК-спектроскопии (рис. 7).
Также оыло подтверждено наличие эндогенной интоксикации у тяжелообожженных больных с помощью ИК - спектроскопии в сыворотке крови у обеих групп больных, который было оценен по изменению кривых показателей ИК-спектрографы в частотах от 1000 до 3000 см-1.
Таким образом, в ходе проведения исследования было установлено, что у больных с термическими поражениями различной степени тяжести, особенно при обширных площадях ожога, сопровождающееся нарастанием явления эндогенной интоксикации являются целесообразным и эффективным методом использования дезинтоксикационных антиоксидантных препаратов. Комплексное применение препаратов реамберина и мексидола способствует уменьшению уровня эндогенной интоксикации проявляющего снижения показателя ПОЛ и восстановления антиоксидантной системы, показывающий повышение СОД, который способствует улучшению результата лечения, и, тем самым, снижению сроков реабилитации и пребывания больных в стационаре.
