Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени [Электронный ресурс] Токарь Владимир Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Проблема профилактики послеоперационных осложнений у больных с диафизарными переломами костей голени на современном уровне 13

1.2. Виды оперативного лечения диафизарных переломов костей голени 15

1.3. Клинические аспекты применения озона 20

1.4. Иммунореактивность при травме. Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний при переломах костей иммуномодулирующими препаратами 27

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений. Методы исследования и лечения больных .

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 47

2.2 Методы обследования больных 55

2.3 Методы лечения больных 64

2.4 Методы анализа иммунограмм 66

ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика диафизарных переломов костей голени .

3.1 Клинико-иммунологические показатели у больных с ДПКГ до хирургического лечени 73

3.2 Клинико-иммунологические показатели у больных с ДПКГ в послеоперационном периоде при проведении традиционного неиммунотропного лечения

ГЛАВА 4. Клинико-иммунологическая эффективность комплексного дифференцированного лечения больных с диафизарными переломами костей голени .

4.1 Клинико-иммунологическая эффективность комбинации традиционного лечения больных с диафизарными переломами костей голени с озонотерапией 89

4.2 Клинико-имунологическая эффективность комбинации традиционного лечения больных с диафизарными переломами костей голени с имунофаном 98

ГЛАВА 5. Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность дифференцированного лечения больных с диафизарными переломами костей голени

Заключение

• Виды оперативного лечения диафизарных переломов костей голени
• Иммунореактивность при травме. Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний при переломах костей иммуномодулирующими препаратами
• Клинико-иммунологические показатели у больных с ДПКГ до хирургического лечени
• Клинико-иммунологическая эффективность комбинации традиционного лечения больных с диафизарными переломами костей голени с озонотерапией

Введение к работе

Актуальность

Диафизарные переломы костей голени являются частой разновидностью среди других повреждений костей (по данным НИИСП им. Н.В. Склифосовского они составляют до 14% от всех травм опорно- двигательного аппарата), приводящих к необходимости стационарного лечения и влекущих за собой длительный восстановительный период. Их частота с годами не уменьшается, а лечение далеко не всегда приводит к положительным исходам. Анатомические особенности диафиза большеберцовой кости (передне-внутренняя поверхность голени мышц не имеет; на нижней трети голени прикрепления мышц нет и кровоснабжение здесь снижено; из-за отсутствия мышечного футляра при травме возникает большое количество отломков в нижней трети большеберцовой кости) создают не благоприятные условия для консолидации перелома. Проблему лечения диафизарных переломов костей голени до настоящего времени нельзя считать решенной, несмотря на большое разнообразие существующих консервативных и оперативных методов. Нет критерия преимуществ того или иного вида остеосинтеза в зависимости от характера перелома и тяжести состояния пострадавших. Оперативные методики, при которых необходимо производить открытую репозицию, также не являются идеальными' вследствие высокого риска послеоперационных инфекционных осложнений. Длительную нетрудоспособность и высокий процент первичного выхода на инвалидность от 5,1 до 39,9 (Шапошников Ю.Г., 1997) можно объяснить большим количеством осложнений, которые встречаются при оперативном лечении.

В настоящее время особое значение отводится участию иммунной системы в репаративном остеогенезе (Набиулин P.P., 1991; Ермолович Е.Ю., 1993; Масютин В.А., 1994). Переломы костей сопровождаются снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета в период травматической болезни. Сочетанное нарушение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов , клеток фагоцитарного ряда, избыточное поступление тканевых антигенов может вести к развитию гнойных осложнений. Это неблагоприятно сказывается на формировании костной мозоли и является одной из причин задержки срастания переломов костей, что нередко приводит к развитию ложных суставов (Стецула В.И., 1993). В связи с этим особое внимание придаётся изучению иммунологического статуса при переломах различной локализации (Робустова Т.Г., Лебедев К. А., 1989г.), профилактике и лечению воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при помощи иммунокоррегирующих препаратов (Рязанов Н.К., 1989г.). Уделяется внимание эффективности лечения переломов и гнойно-воспалительных осложнений с учётом исходной иммунологической реактивности больных (Ушич А.Г., Лебединский А. П., 1989). Важную роль в назначении иммунокоррегирующей терапии играет динамика некоторых иммунологических показателей у больных с открытыми переломами, осложнёнными инфекцией (Калинкин О. Г., Худобин В.Ю., 1990г). Дискутабельным вопросом является сравнительная эффективность использования иммунокорректоров в комплексном лечении больных с переломами (Гайдин Д.И., 1994г.). Отдельной строкой изучается значение иммунологических исследований в прогнозировании гнойно-

воспалительных осложнений при открытых переломах (Тахавиева Д. Г., Клюшкин И. В., Каплан А. Е., 1991г.). Важным моментом является влияние иммунокорректоров на эндокринные и метаболические нарушения при множественных повреждениях конечностей (Самсоненко Р. А., Ельский В.Н., 1990г.). Одним из направлений в этой области исследований является применение различных иммуномодуляторов: нуклеината натрия, метилурацила, пирогенала, левамизола, диуцифона, пептидов тимуса (Давыдов С.О., 1990; Булавкин В.Н., Новикова И.А., 1991; Wlodarski K.N., Galus К., 1992), иммуномодулина при переломах костей голени (Ханапияев У. Б., Тогаев Т. Р., 2000г.). Одним из иммунокоррегирующих препаратов изучаемым при комплексном лечении повреждений конечностей является миелопид - естественный иммуномодулятор костного мозга. Его влияние на восстановительные процессы в костной ткани изучено неполно и у разных авторов носит противоречивый характер (Макарова Э.Б., 1993; Базарный В .В., 1995). В литературе отсутствуют сведения о действии иммунокоррегирующих препаратов на регенерацию костной ткани в условиях посттравматического стресса (Михайлова A.A., 1999). В настоящее время весьма перспективной и новой группой иммуномодулирующих препаратов являются пептидные иммуноксидредуктанты. Одним из препаратов этой группы является имунофан. Его первоначальные характеристики, выявленные при первичной фармакологической апробации, а именно - иммунорегулирующие, детоксикационные, гепатопротективные, основанные на достижении коррекции иммунной и окислительно- антиокислительной системы организма заинтересовали нас в плане воздействия на иммунодефицит смешанного генеза, возникающий в период травматической болезни (И.Г.Чеснокова,2000г.)

Полученные данные ставят на повестку дня включение в базовую терапию при оперативном лечении переломов, препаратов, стимулирующих Т и фагоцитарные иммунные реакции, местную и антивирусную резистентность. Это явилось обоснованием особой актуальности изучения эффективности комбинации традиционного лечения с имунофаном у больных с ДГЖГ, и его влияния на развитие послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения у больных с ДПКГ, путём профилактики послеоперационных осложнений за счёт использования дифференцированной иммунокоррекции с учётом изучения типовых изменений иммуно-лабораторного статуса и оценки клинической эффективности.

Задачи исследования

2. Проанализировать типовые изменения иммунореактивности и их динамику у больных с диафизарными переломами костей голени до и после проведения оперативного вмешательства.

3. Определить эффективность иммунокоррекции за счёт дополнительного применения в лечении больных с диафизарными переломами костей голени озонированного раствора хлорида натрия на основании анализа данных иммунореактивности.

4. Документировать целесообразность использования имунофана в общем комплексе лекарственных средств, назначаемых пациентам с диафизарными переломами костей голени в послеоперационном периоде с выявлением мишеней.

5. Установить мишени действия дифференцированной иммунокоррекции у больных с диафизарными переломами костей голени и на этой основе разработать конкретные схемы и показания для её назначения.

6. Исследовать интегративные процессы в лабораторной сфере у пациентов, подвергнутых дифференцированному лечению для установления интимных механизмов действия модуляторов.

7. Провести интегральную оценку клинико-иммуно логической действенности дифференцированного лечения больных с ДПКГ.

Научная новизна:

3. Установление типовых нарушений иммунной системы у больных с различного рода диафизарными переломами костей голени до и после оперативного лечения.

4. Определение эффективности использования иммунотропных воздействий в профилактике послеоперационных осложнений у больных с различного рода диафизарными переломами костей голени.

5. Определение мишеней иммунокоррекции, у пациентов с диафизарными переломами костей голени.

6. Разработка показаний для назначений иммунокоррегирующей терапии.

Практическая значимость

Дана комплексная клинико-лабораторная характеристика ДГЖГ. Разработаны основные показания включения иммунокорригирующей терапии в комплекс лечения ДГЖГ и критерии, определяющие эффективность иммунокоррекции.

Внедрены в клиническую практику методы иммунокоррекции в комплексном лечении ДГЖГ, позволяющие существенно снизить послеоперационные осложнения и инвалидность при этой патологии.

Результаты и выводы проведённых исследований могут служить методической рекомендацией по фармакологической иммунокоррекции при лечении ДГЖГ.

Теоретическая значимость

Выявлены типовые изменения иммунологического статуса при оперативном лечении ДГЖГ.

Документирована возможность применения озонированного раствора хлорида натрия и имунофана в лечении больных с ДГЖГ.

Установлены мишени действия дифференцированной иммунокоррекции с разработкой, на этой основе, конкретных показаний для применения отдельных ее вариантов.

Охарактеризованы вариации интегративных процессов между составляющими иммуно-лабораторного статуса с использованием иммунотропных воздействий.

Достоверность полученных результатов определялась оптимальным количеством испытуемых в группах, использованием адекватных методов оценки иммунологического и рутинного лабораторного статусов, математической обработки. Перед проведением статистического анализа предварительно определялось распределение показателей на параметрические и непараметрические, с учетом этого выбирался критерий достоверности. Дополнительно использовался частотный анализ, выявляющий риск индукции патологии 2-3 степени в популяции пациентов, с помощью коэффициента диагностической значимости выделяли ключевые параметры исходных нарушений и точки приложения дифференцированного лечения ДПКГ. Расчет коэффициентов корреляции обеспечил выявление интегративных процессов в лабораторной сфере, ранговый метод позволил оценить суммарную эффективность вариантного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние иммунного статуса при диафизарных переломах костей голени носит супрессивный характер в трёх звеньях иммунитета (клеточном, гуморальном, фагоцитарном).

2. Включение озонированного раствора в комплексное лечение диафизарных переломов костей голени приводит к положительным изменениям иммунного статуса.

3. Применение в программе комплексного лечения иммунокоррегирующей терапии должно осуществляться с учётом мишеней действия иммуномодулятора.

4. Установленные нарушения в системе иммунитета являются основанием для включения в программу комплексного лечения методов иммунокоррекции.

5. Оценку эффективности лечения следует проводить по динамике изменения клинических проявлений травмы и основных показателей иммунитета.

6. Применение при хирургическом лечении ДГЖГ комплексного дифференцированного немедикаментозного (озонированные растворы) и фармакологического (имунофан) воздействия, проявляется на уровне трёх основных составляющих иммунитета: клеточном, гуморальном и фагоцитарном, конечным результатом чего является улучшение качества лечения данной категории больных.

Внедрение в практику

Разработанные методы комплексного обследования и лечения больных с ДLiter с использованием иммунокоррегирующей терапии внедрены в практическую работу отделения множественной и сочетанной травмы ГКБ №9 (СМП) г. Воронеж. Результаты исследований используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Новые технологии в биологии и медицине» Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, (г. Воронеж, 25 мая 2004); межрегиональной научно-практической конференции: «Проблемы современной травматологии и ортопедии», посвящённой 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА и 30-летию Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов (г.Воронеж, 14-15 декабря 2004г); кафедре микробиологии с курсом иммунологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, (г. Воронеж, февраль, 2004); IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула - 2005г.); Первом пленуме правления Всероссийской общественной организации «Скорой медицинской помощи» и научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы», посвящённая 20-летнему Юбилею ГКБ №9 (СМП) Воронеж,2006г.

Связь с планами научно-исследовательских работ

Диссертация является фрагментом НИР « Современные методы лечения и реабилитации больных с переломами костей голени» кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА им. H. Н. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них 3 в центральной печати, И - в местной, в которых содержится полный объём информации, раскрывающий основные положения диссертации. Получен патент на изобретение № 2003108232/14(008530). МПК 7: А 61 В 17/66. Приоритет от 24.03.2003. «Устройство для лечения ДПКГ».

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного набора. Иллюстрирована 17 таблицами, 13 рисунками, одной выпиской из истории болезни. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает в себя 188 источника, в том числе - 179 на русском и 9 - на английском языке.

Виды оперативного лечения диафизарных переломов костей голени

Недостатки, трудности и неудовлетворительные исходы консервативного лечения обусловили развитие разнообразных методик оперативной репозиции и фиксации переломов костей голени.

Показания для операции при переломах голени следующие: 1) консервативно нерепонируемые переломы; 2) двойные переломы болыпеберцовой кости с большим смещением; 3) интерпозиция тканей; 4) опасность нарушения целостности кожи костными отломками, сдавление периферических нервов и кровеносных сосудов; 5) открытые переломы.

В литературе существует много мнений, доказывающих преимущество одного вида остеосинтеза перед другим. Спор этот беспредметный, поскольку при правильно проведённом остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4-5 месяцев. Для оперативного лечения в настоящее время используются сотни различных способов и средств, поэтому мы считаем возможным остановиться только на характеристиках основных, наиболее широко применяемых.

Преимущество надо отдавать тому виду остеосинтеза, который, во- первых, является менее травматичным, а также удобным для больного в послеоперационном периоде; во-вторых, даёт возможность оставить больного в послеоперационном периоде без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах (Ю.Г.Шапошников, 1997).

Сторонниками минимально травматичного репозиционного внеочагового остеосинтеза шпильками и спицами косых и винтообразных ПКГ, позволяющего достаточно прочно фиксировать отломки, за счёт дозированной компрессии, являются: О.Н.Гудушуари с соавт. (1984), И.Г.Герцен с соавт. (1984), Э.В.Кобзев (1987), А.Ю.Семёнов с соавт. (1994). Среди осложнений данного метода наиболее часто встречаются: нагноение мягких тканей, спицевой остеомиелит, замедленная консолидация (В.А.Трешкин, 1981). Новым этапом в лечении ПКГ явилось широкое внедрение в практику чрескостных аппаратов внешней фиксации, использование которых заметно улучшило степень фиксации сращиваемых костей (Г.А Илизаров 1972; A. Д.Ли, 1985; С. Van-der-Werken, J.D.Meewis, H.J.Oostvogel, 1993). В нашей стране наиболее широко для лечения ПКГ применяется аппарат Г.А.Илизарова. Высокими репозиционными возможностями, особенно при косых и винтообразных ПКГ, обладает АВФ, созданный О.Н.Гудушаури. Разработанная М.В.Волковым и О.В.Оганесяном 8-я модель аппарата собственной конструкции позволяет полностью устранить любое смещение фрагментов, обеспечивает их жёсткую фиксацию наряду с возможностью практически полного объёма движений в смежных суставах (М.В.Волков, О.В.Оганесян, 1986). Существенный вклад в развитие аппаратных методов фиксации внёс В.К.Калнберз, создавший ряд оригинальных АВФ (В.К.Калнберз с соавт., 1983), в том числе и стержневых. К настоящему времени уже разработано и применяется более 100 аппаратов для чрескостного экстраочагового остеосинтеза (А.Е.Аболина, B. П.Морозов, 1987; В.И.Стецула, А.А.Девятов, 1987). В последнее время широкое применение в России и за рубежом, находят различные аппараты с применением стержневых опор, конструкций: АО, Poldi, Hoffman, Vidal, Vagner и др. Основными достоинствами АВФ являются: надёжная фиксация перелома, возможность нагрузки на конечность и дополнительной коррекции положения отломков, малая травматичность по сравнению с погружным остеосинтезом, универсальность и высокая эффективность лечения (В.М. Демьянов, 1986). Однако, несмотря на целый ряд достоинств лечения АВФ по сравнению с другими методами лечения, применение их не только требует больших затрат врачебного труда, но и нередко сопровождается осложнениями. Так Ы.З.О.Мегсег, АХ.Н.Мозз (1989) при применении стержневых АВФ описывают несколько случаев повреждений сосудистого пучка голени, повлекших за собой реконструктивные операции на сосудах. Опыт использования АВФ показывает, что наибольшую группу осложнений, присущих только аппаратным методам лечения, составляют осложнения, связанные с применением большого количества чрескостных элементов (спиц и стержней). Воспаление мягких тканей, спицевой остеомиелит, прорезывание кожи спицами, повреждения сосудов и нервов, точек акупунктуры, болевые синдромы, стойкие отёки, кровотечение из спицевых каналов встречаются при остеосинтезе АВФ в 13,3%-58,0% случаев (А.В.Каплан, В.М.Лирцман, 1975; В.Я.Моськин, Г.И.Фадеев, 1977; B. М.Демьянов, 1986; Д.И.Фаддеев с соавт., 1986; Б.Д.Абдуев, В.Б.Абдуев, 1987; В.И.Стецула, А.А.Девятов, 1987; Н.Я.Прокопьев, В.А.Мазуров, Е.В.Торопов, 1991). Вторая группа методик объединяется общими условиями их реализации, требующими рассечения мягких тканей для непосредственного доступа к месту перелома, выполнения открытой репозиции и жёсткой (стабильной) фиксации. Это методики накостного остеосинтеза пластинами Полякова, Сиваша, Ткаченко, Ципоркина, Крылова, ЦИТО и др. (В.А.Поляков, 1980; C. С.Ткаченко, 1978,1987; В.Ф.Трубников с соавт., 1982; А.В.Ащев с соавт., 1993), и пластинами АО (О.Ш.Буачидзе, 1983; Л.Н.Анкин, 1985; Б.Л.Гольдман с соавт., 1986; А.В.Ащев с соавт., 1993; Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, 1994; 1.М.Наг1еу & а1., 1986; М.М.МиИег «Л а1., 1996). Однако, применение накостных фиксаторов невозможно без обнажения кости на значительном протяжении, требует проведения 6-10 и более винтов, что является дополнительным травмирующим фактором мягких тканей и кости. Эти факторы неблагоприятно сказываются на процессе сращения, нередко сопровождаются наличием таких грозных осложнений, как нагноение мягких тканей и возникновение остеомиелита (Н.Е.Махсон с соавт., 1987), рефрактур, переломов фиксаторов, замедленной консолидации, тромбоэмболии лёгочной артерии (А.В.Ащев с соавт., 1993, Н.ВапуеП, 1971; 1.М.Наг1еу й а1., 1986). Наряду с различными пластинами для фиксации ПКГ, но значительно реже из-за сложностей введения и особенно удаления, применяются врезные фиксаторы: тавровая балка Климова, углообразная балка Воронцова, самофиксирующая балка Ткаченко, балка-уголок Абдуразакова (С.С.Ткаченко, 1987; У.А.Абдуразаков с соавт., 1993). Следует отметить, что использование металлических пластинок и врезных фиксаторов требует повторных оперативных вмешательств, которые зачастую травматичнее первичных и также сопровождаются осложнениями, удлиняя общие сроки лечения и реабилитации (С.П.Попов, В.Н.Анисимов, 1984; С.С.Ткаченко, 1987). Интрамедуллярный остеосинтез (НО) ПКГ стержнями, по мнению ряда сторонников этого способа (Е.В.Зверев, 1989; Н.Я.Прокопьев с соавт., 1991; А.В1ага, Ь.Ш Ыт, С.Мег1о, 1988) - достаточно перспективный метод лечения данных переломов. С целью совершенствования метода и расширения показаний к нему предложены новые штифты для НО переломов голени (К.М.Сиваш с соавт., 1983; Б.Д.Абдуев с соавт., 1986; С.К.Джейн, 1994; ар.гищЫ et а!., 1986; О.Ноп сЬ, 8 е11ег, З.М.Реггеп, 1989). Ряд авторов (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1975; М.Я.Баскевич, М.А.Мазуров, 1989), совершенствуя методику, разработали новые способы закрытого введения штифтов с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что, по их данным, позволило улучшить стабильность фиксации и результаты лечения. Хотя по данным (К.1.СГВ\уег, К.Б.СЬакгауаг1у, СЛМ.Ез1ег, 1994) НО переломов голени с рассверливанием костно-мозгового канала оказывает неблагоприятное воздействие на процесс сращения кости и трофику конечности в целом.

Несмотря на большую работу по совершенствованию методов и средств внутрикостного остеосинтеза, до настоящего времени довольно часто встречаются такие грозные осложнения, ка тромбоэмболии, повреждения сосудов и нервов, переломы, искривление и миграция стержней, образование ложных суставов, металлозы, остеомиелит (С.С.Ткаченко, 1987; M.R.Morales et al., 1988).

Иммунореактивность при травме. Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний при переломах костей иммуномодулирующими препаратами

В соответствии с целью и задачами исследований, проведено комплексное обследование и лечение 90 больных с диафизарными переломами костей голени - из них 76 с закрытыми ПКГ и 13 пациентов были с открытыми 1А переломами костей голени (по классификации А.В.Каплана, 1978г). Все больные были разделены на две рандомизированные группы: контрольную и основную. Все они получали однотипную базовую терапию, включающую профильные антибактериальные, антигистаминные, противовоспалительные, витаминные лекарственные средства, физиотерапевтическое и местное лечение.

В первую (контрольную) группу вошли 25 человек с ДПКГ, лечившиеся традиционными оперативными методами (различные виды остеосинтеза) без назначения иммунотропных препаратов. Основную группу составили две подгруппы в зависимости от вида иммуномодулятора. Первая подгруппа основной группы составила 25 пациентов с ДПКГ, которым после оперативного лечения применяли внутривенное введение озонированного раствора хлорида натрия.

Во вторую подгруппу основной группы вошли 40 пациентов с ДПКГ, которые наряду с традиционными оперативными методами лечения и традиционной терапией (остеотропные антибиотики, местная терапия, физиотерапия) получали иммуномодулятор имунофан.

При поступлении в стационар большинство больных отмечали повышение температуры тела до 37,5-37,8 градусов цельсия - 42 (54,5%), ещё у 11 больных температура поднималась до 38,5 - 39 градусов цельсия ( 14,3%). У 24 больных температура тела была нормальная. В первые сутки после травмы при закрытых и открытых диафизарных переломах костей голени мягкие ткани над местом перелома были отёчны, кожа гиперемирована. Болевой синдром у большинства больных был умеренным, у 15 (19,5%) — выраженным.

Все больные поступали в первые часы после травмы, по ургентным показаниям проводили скелетное вытяжение за пяточную кость, повреждённую конечность укладывали на шину Беллера до предстоящего оперативного вмешательства.

Пациентам с открытыми 1А ДПКГ, в момент поступления, раны обкалывали растворами антибиотиков - лизолин, дуатакс 2,0 мл. Оперативное пособие в обеих группах было аналогичным, соответствовало клиническому диагнозу и состояло в хирургическом вмешательстве в месте перелома ББК: экстрамедуллярный остеосинтез накладными металлическими пластинами различной конструкции 84(93,3%), остеосинтез спицевыми аппаратами Илизарова - 6 (6,7%). Перед проведением операции всем больным производилась премедикация: промедол, анальгин, димедрол. Анестезиологическое пособие заключалось в проведении спинно-мозговой анестезии - 85 случая, и общего наркоза - 5 случаев. Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту (таблица 1) показывает, что мужчин в обследуемой группе было в 3 раза больше, чем женщин, в абсолютных величинах соответственно 19 и 6 человека. Переломы костей голени возникали, как правило, в результате прямого механизма травмы 20 (80%). Переломы костей голени в результате непрямого механизма травмы составили по нашим наблюдениям 5 (20%) случаев. Правая голень была повреждена у 16 пациентов (64%), левая - у 9, что составляет 36% от общего количества переломов у пациентов контрольной группы. В исследуемой нами группе больных наиболее часто встречались оскольчатые переломы (60%), косые и винтообразные (24%), фрагментарные (12%), поперечные встречались ещё реже, всего в 1 случае. Переломы обеих костей голени встречались в 5 раз чаще, чем изолированные переломы ББК. По уровню преобладали переломы в средней трети и на границе средней и нижней трети - 23 наблюдений (92% от общего количества больных в контрольной группе). У 1 пациента перелом был без смещения отломков, у 24 (96%) - переломы со смещением, которое определялось тяжестью повреждения мышечно - фасциального футляра голени. У 11 пациентов (44%) травма была сочетанной (перелом костей голени и сотрясение головного мозга). У 5 пациентов повреждения были множественными: перелом локтевой кости, перелом внутренней- лодыжки, переломы рёбер, вывих плечевой кости, перелом лонной кости. Данные повреждения, как и черепно-мозговая травма, не оказали существенного влияния на выбор метода и отдалённые результаты лечения, поэтому, мы сочли возможным включить этих больных в исследуемую группу. Ещё у 4 больных (16%) имелись нетяжёлые травмы в, виде ушибов мягких тканей головы, грудной клетки, небольших ран и ссадин лица, туловища и конечностей, которые также не влияли на исход лечения. Основная группа пациентов представлена 65 больными с закрытыми и открытыми 1А диафизарными переломами костей голени, которые наряду с традиционными оперативными методами лечения (различные виды остеосинтеза) и традиционной терапией (остеотропные антибиотики, физиотерапия, местная терапия) получали иммуномодулятор имунофан и озонированный раствор хлорида натрия.

Клинико-иммунологические показатели у больных с ДПКГ до хирургического лечени

Для получения озонокислородной газовой смеси, растворённой в физиологическом растворе использовали медицинскую озонотерапевтическую установку УОТА-60-01 «МЕДОЗОН» с микропроцессорной системой управления. Непосредственное приготовление озонированного физиологического раствора производили на базе ожогового центра ОКБ №1. Через флакон, ёмкостью 200 мл, со стерильным физиологическим раствором в течение 15 минут пропускали озон- кислородную газовую смесь. Озонированный физиологический раствор вводили внутривенно капельно со скоростью 55-60 капель в минуту. Концентрация озона в 1 литре кислорода назначалась из расчёта 25 мкгр на 1 кг веса больного и составляла 500мкг/л. Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора проводили ежедневно в течении 3-х дней, а за тем через день. Курс лечения состоял из 8-10 процедур. Первая процедура пробная. Медленно, со скоростью 40-45 капель в минуту, вводили 100 мл раствора, после чего оценивалась реакция пациента (самочувствие, частота пульса, АД). При хорошей переносимости вводили остальные 100 мл раствора. При неблагоприятной реакции введение прекращали и, в зависимости от выраженности отрицательного эффекта, назначали повторное пробное введение раствора спустя сутки. С момента начала озонотерапии больным с ДПКГ отменяли антикоагулянты.

Как было показано выше у пациентов с ДПКГ формируются выраженные нарушения иммунологической реактивности, затрагивающие преимущественно В-звено иммунитета, вызывая дисбаланс поглотительной и функциональной способности фагоцитов периферической крови, изменения функции печени, умеренная анемия, раздражения зрелых, незрелых гранулоцитов и другие изменения.

Операционное вмешательство и назначение общепринятых неиммунотропных лекарственных средств обуславливает достаточно монотонную динамику слагаемых иммуно-лабораторного статуса, что, в конечном итоге не только не нормализует изученные показатели, но даже усугубляют исходную иммунопатологию. Всё это следует характеризовать, как сниженную способность организма формировать антиинфекционную защиту. Причём это может привести не только к индукции гнойных воспалений в оперированной конечности, но и к другим, не связанным с зоной повреждения осложнениям.

С другой стороны установлена способность озонированных растворов реализовать бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, возбудителей анаэробной неклостридиальной инфекции. В основе феномена лежит способность озона превращать циркулирующую ДНК в свободноциркулирующую, что сопровождается снижением бактериальной пролиферации (В.Т. Зайцев и соавт., 1993, И.П. Мошуров, 1993).

К этому следует добавить иммунокорригирующую способность озонотерапии. Так, (В.М. Зуевым и соавт., 1995) выявлена положительная динамика иммунологических показателей (Т-клеток; Т-хелперов; В- лимфоцитов; естественных киллеров) у пациентов после введения озонированного раствора поваренной соли.

С учётом этих данных применение озонотерапии больным с ДПКГ представляется допутстимым и, в какой-то мере, теоретически обоснованным.

Оранжировка наблюдений, схемы, сроки обследования пациентов, хирургическое вмешательство, набор назначаемых лекарственных препаратов и немедикаментозных процедур уже были освещены выше. Тоже следует сказать и о способах математической обработки данных.

Динамика параметров от исходного уровня больных с ДПКГ, подвергнутых традиционному хирургическому лечению скомплексированному с проведением озонотерапии приведены в рис. 7. Из его данных следует, что от фоновых значений лабораторно- иммунологических показателей достоверно изменилось 5 параметров. Так, значимо уменьшилось исходно увеличенное количество сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, достоверно снизилась величина скорости осаждения эритроцитов. Все эти данные можно квалифицировать как уменьшение выраженности воспаления в организме прооперированных больных. К этому следует добавить рост образования основных иммунных глобулинов класса О. Учитывая факт изначального увеличения концентрации этих иммунных белков указанную динамику следует признать негативной. Тоже самое можно сказать об избыточном накоплении в крови циркулирующих иммунных комплексов - маркёров индукции развития в организме больных запредельных аутоиммунных процессов. Что же лежит в основе упомянутой закономерности? 1. Наличие воспалительного очага, что не подтверждается клиническим состоянием больного. 2. Снижение детоксикационной функции печени, которая была снижена изначально, и не была скомпенсирована при выписке пациентов из стационара, см. выше.

Второе объяснение является предпочтительным. По-видимому печень просто не разрушает иммунные глобулины, что создаёт иллюзию их перепроизводства. Всё это также относится и к задержке ЦИК в циркулирующей крови.

Определённый интерес представляет выявление ключевых показателей — мишеней действия комплексного лечения пациентов, отобранные с помощью коэффициента диагностической значимости:

Клинико-иммунологическая эффективность комбинации традиционного лечения больных с диафизарными переломами костей голени с озонотерапией

В последние годы наблюдается увеличение и утяжеление травматизма, связанного с расширением технологической деятельности человека, последствиями катастроф природного происхождения, производственными травмами и неосторожным поведением в быту.

Диафизарные переломы костей голени являются частой разновидностью среди других повреждений костей (по данным НИИСП им. Н.В. Склифосовского они составляют до 14% от всех травм опорно- двигательного аппарата), приводящих к необходимости длительного стационарного лечения и влекущих за собой длительный восстановительный период. Нет критерия преимуществ того или иного вида остеосинтеза в зависимости от характера перелома и тяжести состояния пострадавших. Оперативные методики, при которых необходимо производить открытую репозицию, также не являются идеальными вследствие высокого риска послеоперационных инфекционных осложнений. Проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии приобретает чрезвычайную актуальность в связи с увеличением частоты открытых и закрытых повреждений и возникающих при них гнойных осложнений. В 12-61% случаев гнойные осложнения приводят к развитию остеомиелита (Каплан A.B., Маркова О.Н., 1974; Охотский В.П. и др., 1978; Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983; Бялик И.Ф., 1984; Корж A.A., Рынденко В.Г., 1985; Буачидзе О.Ш. и др., 1985; Житницкий P.E. и др., 1989; Stuhler Т. et al., 1978; Schwarz N., 1981). В последнее время отмечена тенденция к повышению частоты послеоперационных гнойных осложнений. Так, если в 1961г. они составляли 12,7% (Henderson R.J., 1967), в 1975г. - 14% (Gierhake F.V., 1975), в 1979г. - 14,3% (Савельев B.C., 1979), то в 1988г. - уже около 30% (Каншин H.H. и др., 1988). Имеется достаточно причин, объясняющих данное положение.

Основными предпосылками, способствующими развитию послеоперационных инфекционных осложнений после оперативного лечения ДПКГ, являются: 1) увеличение тяжести и продолжительности плановых реконструктивно- восстановительных оперативных вмешательств. 2) применение массивных металлических конструкций. 3) увеличение процента открытых, оскольчатых, полифокальных и огнестрельных ДПКГ (на долю голени приходится 35% от всех диафизарных открытых переломов). 4) значительная часть пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями (шок, кровопотеря). 5) неадекватная антибиотикотерапия. 6) снижение резистентности организма (депрессия защитных сил организма) и, в первую очередь, недостаток иммунных и неспецифических факторов защиты организма (Зуев В.П., 1993; Лепелин A.B., Райнаули Л.В., 1999; Степаненко Р.Н., Рязанов Н.К. с соавт., 1991; Шабанова Н.В., 1999). Диагностика ДПКГ затруднений не вызывает. Внешний осмотр больного позволяет визуально определить тяжесть травмы. Из дополнительных методов диагностики основным является рентгенографическое исследование. Ведущая роль при лечении ДПКГ принадлежит оперативным методам (экстрамедулярный остеосинтез металлоимплантатами, ВКДО аппаратами Илизарова и т.д.). Оперативный метод лечения ДПКГ является основным, но не единственным в комплексной терапии травмы. В процессе лечения больных с ДПКГ возникает необходимость в антибиотикотерапии, спазмалитических средствах, дезагрегантах, антигипоксантах (Коротких Н.Г. с соавт., 2000; Матчин A.A., Смолягин А.И., 1985; Райнаули Л.В., 1999; Строчунский Л.С. с соавт., 1999; Van Merkesteyn J.P. et al, 1997; Goot R.H., 1997).

В настоящее время в клинической практике всё большее значение приобретают проблемы иммунокоррекции, особое значение уделено участию иммунной системы в репаративном остеогенезе (Набиулин P.P., 1991; Ермолович Е.Ю., 1993; Масютин В. А., 1994), что связано с распространением вторичных иммунодефицитных состояний транзиторного характера, которые чаще всего обусловлены влиянием неблагоприятных факторов внешней среды на иммунную систему, особенно у лиц с наличием сопутствующих заболеваний, таких как алкоголизм, сахарный диабет, хронические заболевания печени, лёгких.

В многочисленных экспериментальных и клинических наблюдениях обнаружено иммунодепрессивное действие хирургического вмешательства, анестезии, лекарственной терапии. Переломы костей сопровождаются снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета (Гришина Т.И., 2000; Соколова Е.И., 1998; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1990, 1994; McBride W.T. et al, 1996; Salo M., 1996; Wierusz-Wysocka В., et al 1988), что приводит к увеличению числа различных инфекционных осложнений, которые с трудом поддаются лечению и часто приобретают затяжной и хронический характер. Сочетанное нарушение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов , клеток фагоцитарного ряда, избыточное поступление тканевых антигенов может вести к развитию гнойных осложнений. Это неблагоприятно сказывается на формировании костной мозоли и является одной из причин задержки срастания переломов костей, что нередко приводит к развитию ложных суставов (Стецула В.И., 1993). Поэтому при лечении ДПКГ возникает необходимость проведения иммунокоррегирующей терапии, то есть направленного восстановления функциональной активности различных звеньев иммунитета (Петров Р.В., 1986; Робустова Т.Г., 2000; Степаненко Р.Н., Рязанов Н.К. с соавт., 1991, Шабанова Н.В., 1999).

Похожие диссертации на Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени [Электронный ресурс]

Профилактика воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти с применением озвученных расторов антисептиков [Электронный ресурс]Кудаев Шамиль Сагидович



Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной костиНиколаев Константин Николаевич



Использование пластических свойств малоберцовой кости при лечении сложных переломов костей голениВареник Николай Николаевич

Применение эндолимфатической терапии для профилактики гнойных осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностейКайли Александра Евгеньевна



Интраоперационное применение иммуномодулятора для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниямиМиронов Сергей Николаевич



Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс]Бехер Юрий Васильевич



Применение лазерного и магнитного излучения в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при проведении трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железыСнегирев Игорь Владимирович



Применение фонофореза активированного диоксидина для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомииМаляр Алексей Владимирович



Применение озонированного перфторана в комплексном лечении острых перитонитов и профилактике послеоперационных осложненийРагимов, Разин Мирзекеримович

Профилактика раневых осложнений при ампутации бедра у больных острой и хронической артериальной ишемией с применением метода лазерного облученияУльянов, Александр Викторович