Введение к работе
Актуальность работы.
Несмотря на постоянное развитие хирургических технологий и применение новых методов лечения в хирургии, по-прежнему сохраняется высокий уровень развития послеоперационных абдоминальных осложнений, частота которых колеблется от 0,29 до 22% в зависимости от тяжести течения заболевания и объема оперативного вмешательства (К.И. Мышкин, 1989,0.Б. Милонов, 1990, Л.Г. Заверный, 1991, А.Г. Кри-гер, 2003, J.V. Dimick, 2003).
Установление показаний к релапаротомии и своевременность её проведения сопряжены с решением хирургом серьёзных профессиональных и психологических вопросов (А.А. Третьяков, 1991, В.И. Мамчич, 1992, Е.А. Бабин, 1993, И.Н. Бондаренко, 1997, Г.Р. Аскерханов, 2000, ЕА. Sijmons, 2000). Трудности диагностики ранних послеоперационных осложнений, приводящие к несвоевременному выполнению повторных операций у 17-48% больных, являются одной из главных причин их неблагоприятного исхода (А.А. Третьяков, 1991, В.И. Мамчич, 1992, Е.А. Бабин, 1993, И.Н. Бондаренко, 1997, Г.Р. Аскерханов, 2000, М. W. Buchler, 1997, К. Bosscha, 1999).
Высокая летальность после релапаротомии, достигающая 55%, а также случаи "напрасных" релапаротомии, усугубляющих тяжесть состояния больного, выполняемых в 5% случаев, заставляют искать более совершенные методы диагностики и лечения (Л.Г. Заверный, 1993, А.И. Гузеев, 2000).
Незаменимым диагностическим средством в неясных случаях является лапароскопия. Использование эндовидеохирургических вмешательств даёт ряд известных преимуществ перед традиционными оперативными вмешательствами (Ф.Н. Назаров, 2000, С.С. Беребицкий, 2001, С.А. Афендулов, 2001, А.В. Фёдоров, 2003, В. Navez, 1998, D. Rozin, 2004). Эти преимущества дают возможность успешно применять лапароскопические вмешательства в послеоперационном периоде, а также, при необходимости, выполнять динамический контроль состояния внутри-брюшной картины с выполнением лечебных манипуляций (СБ. Пинский, 1991, В.И. Макаров, 1991, А.А. Тоцкий, 1993).
Остается открытым вопрос о целесообразности повторных лапа-
роскопических операций в условиях перитонита (Б.К. Шуркалин, 1998, В.М. Буянов, 1999, Н.С. Малков, 2001, И.С. Малков, 2002, С.Г. Шаповаль-янц, 2003, J. Gueto, 1997, К. Bosscha, 1999, А.К. Leppaniemi, 1999, Y. Pare, 1999).
Проблемой остаются лапароскопические оперативные вмешательства в брюшной полости, изменённой спаечным процессом после ранее перенесенных операций (А.Е. Борисов, 2000, А.Ф. Дронов, 2000, С.Н. Шу-рыгин, 2000, S.M. Freys, 1994). Необходимо совершенствование методов диагностики и техники для расширения возможностей безопасного применения лапароскопии.
Таким образом, несмотря на множество проблем, очевидна перспектива использования лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении послеоперационных осложнений. Лапароскопические операции являются перспективным методом и требуют разработки, более полного изучения и совершенствования оперативной техники, а также сравнения с аналогичными открытыми операциями.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения хирургических больных путём разработки и обоснования методов диагностики, лечения и профилактики послеоперационных осложнений с применением лапароскопии и релапароскопии в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить возможность применения лапароскопии и релапароскопии для диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений в ранние сроки после открытых и лапароскопических операций.
-
Обосновать показания для дифференцированного применения диагностической лапароскопии и лапароскопической операции в послеоперационном периоде при развитии ранних клинических симптомов послеоперационных абдоминальных осложнений.
-
Разработать методы повторных лапароскопических операций при послеоперационных абдоминальных осложнениях после открытых и лапароскопических операций.
-
Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики для применения повторных лапароскопических операций при послеоперационных абдоминальных осложнениях.
-
Изучить влияние карбоксиперитонеума на микробных возбудителей при послеоперационных абдоминальных осложнениях.
Научная новизна исследования.
-
Разработаны основные принципы диагностики, лечения и профилактики послеоперационных абдоминальных осложнений с применением лапароскопии и релапароскопии в раннем послеоперационном периоде у больных после открытых и лапароскопических операций.
-
Произведено сравнение возможностей лапароскопии и релапароскопии после открытых и после лапароскопических вмешательств.
-
Уточнены показания к открытым и лапароскопическим операциям в разных вариантах.
-
Проведён анализ результатов воздействия углекислого газа на часто встречающиеся в структуре послеоперационных осложнений культуры микробов в эксперименте.
Практическая значимость работы.
-
Доказана целесообразность выполнения лапароскопии и релапароскопии в послеоперационном периоде по разработанным показаниям, что позволяет улучшить результаты лечения за счёт раннего и малотравматичного выявления и устранения причины послеоперационного осложнения.
-
Разработан и внедрён в практику алгоритм повторного лапароскопического вмешательства для диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Лапароскопия и релапароскопия являются высокоинформативными методами диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
-
Применение лапароскопии и релапароскопии позволяет сократить время диагностики послеоперационных осложнений и выбрать правильную тактику лечения.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практику на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, а так же в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №4 департамента здравоохранения г. Москва, МУЗ «Рязанская областная клиническая больница», МУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница».
Апробация работы.
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» 10.10.2006 г.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии" (Новомосковск, 11 января 2004 года)
научно-практической конференции "Современные технологии в хирургии" (Тула, 27 сентября 2004 года)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 207 публикаций отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками.
