Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12-58
1.1. История развития резекционной хирургии печени 12-15
1.2. Классификация обширных резекций печени 15-17
1.3. Показания к выполнению обширных резекций печени 17-25
1.4. Техника выполнения обширных анатомических резекций печени 25-33
1.5. Регенерация печени 33-38
1.6. Осложнения и летальность после обширных резекций печени 38-42
1.7. Исследование дооперационного функционального резерва печени 42-49
1.8. Портальная венозная эмболизация 49-57
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 59-76
2.1. w 59-66
2.2. Методы исследования 67-76
Глава 3. Роль хирургической техники в предупреждении массивных интраоперационных кровотечений при обширных резекциях печени 77-101
3.1. Техника выполнения обширных анатомических резекций печени 77-81
3.2. Интраоперационные кровотечения (причины возникновения и методы предупреждения). 82-101
Глава 4. Особенности течения раннего послеоперационного периода обширных резекций печени 102-129
4.1. Анализ специфических осложнений ОРП 102-113
4.2. Острая послеоперационная печеночно-почечная недостаточность (причины развития) 113-121
4.3. Оценка информативности показателей дооперационного функционального резерва печени в прогнозе острой послеоперационной печеночной недостаточности 121-129
Глава 5. Функциональное состояние печени после обширных резекций 130-186
5.1. Изменения биохимических показателей крови 131-162
5.2. Гемодинамика печени 163-179
5.3. Регенерация печени 179-186
Глава 6. Дооперационная портальная венозная эмболизация 187-212
6.1. Экспериментально-морфологическое исследование метода портальной венозной эмболизации 187-196
6.2. Клиническое исследование метода портальной венозной эмболизации 196-212
Заключение 213 -242
Выводы 243-245
Практические рекомендации 246-247
Список литературы
- История развития резекционной хирургии печени
- Осложнения и летальность после обширных резекций печени
- Техника выполнения обширных анатомических резекций печени
- Анализ специфических осложнений ОРП
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы во всем мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с очаговыми образованиями печени как злокачественного, так и доброкачественного характера. Так, гепатоцеллюлярный рак в России составляет 1,7 - 2,2% всех злокачественных новообразований (Двойрин В.В., 1990), метастатическое поражение печени выявляется у 20-70% онкологических больных (Гранов A.M. и соавт., 2002; Foster J.N., 1990). Геманпюмы печени встречаются на аутопсии в 0,4-7,3% случаев (Ishak K.G., Rabin L.,1975).
Обширные анатомические резекции печени являются основным методом радикального хирургического лечения больных со злокачественными опухолями, а также доброкачественными новообразованиями печени больших размеров. В тоже время, выполнение обширных резекций печени до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития массивных интраоперациопных кровотечений и тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности.
Благодаря совершенствованию техники операции и внедрению современных технологий, летальность после ОРП за последнее время заметно снизилась и составляет при типичных резекциях по данным зарубежных статистик 2-6% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth II. et al., 1995; Lee N.E. et al., 1998; Redaelli C. et al., 2002), a по данным отечественных авторов - 4,1-9,5 % (Готье C.B., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 1999).
В тоже время, в нестандартных ситуациях - при гигантских размерах новообразований, локализации их в кавальных или глиссоновых воротах печени, а также у больных с низким функциональным резервом печени риск развития угрожающих жизни осложнений продолжает оставаться чрезвычайно высоким. Так, летальность при выполнении обширных резекций печени по поводу рака на фоне цирроза вариирует от 14 до 32% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et al., 1986; Fan S.T. et. al., 1995; Hemmig A.W. et al., 1992; Tjandra J.J. et al., 1991), a при радикальных операциях по поводу альвеококкоза печени достигает 16,2% (Журавлев В.А., 2000).
Вопрос профилактики массивных интраоперационных кровотечений является ведущим при выполнении ОРП и до конца нерешенным до настоящего времени. Нет четких рекомендаций к выбору наиболее эффективных методов профилактики кровопотери, к использованию того или иного метода сосудистой изоляции печени, не решены окончательно вопросы допустимых сроков иитраоперационной ишемии печени, влияния тепловой ишемии на развитие послеоперационной печеночной недостаточности.
Проблемы профилактики и прогнозирования острой пострезекционной печеночной недостаточности также не утратили до настоящего времени своей остроты и актуальности. Возможности выполнения ОРП при низком функциональном резерве печени, недостаточном объеме ее паренхимы не определены до настоящего времени.
Малоизученными являются также вопросы патофизиологических изменений и механизмов компенсации, наступающих после выполнения ОРП, а именно - сроки и полнота регенерации паренхимы, восстановление биохимических показателей функционального состояния печени, перестройка и адаптация портального и артериального кровообращения в печени.
Цель исследования: Улучшение результатов обширных резекций печени за счет совершенствования техники операции, повышения резектабельиости злокачественных новообразований, определения факторов риска развития ближайших послеоперационных осложнений и разработки методов их профилактики.
Задачи исследования:
Определить факторы риска развития массивных интраоперационных кровотечений при обширных резекциях печени; разработать комплекс методов их профилактики.
Определить спектр информативных исследований для дооперационной оценки функциональных резервов печени, выделить факторы риска развития острой послеоперационной печеночной недостаточности при обширных резекциях печени, разработать меры ее профилактики.
Провести анализ осложнений и особенностей течения ближайшего послеоперационного периода после обширных резекций печени с учетом тщательного изучения показателей функционального состояния печени, проанализировать причшшую зависимость развития острой печеночной недостаточности.
Изучить динамику портального и артериального кровообращения в печени после обширных резекций.
Исследовать динамику и полноту регенерации печени у больных, перенесших обширные резекции печени.
Изучить в экспериментальных условиях и дать клиническую оценку методу портальной венозной эмболизации в аспекте повышения дооперационных функциональных резервов печени и профилактики развития острой послеоперационной печеночной недостаточности.
Развитие массивных кровотечений при обширных резекциях печени обусловлено, главным образом, повреждением печеночных вен в кавальных воротах или нижней полой вены. Выполнение обширных резекций воротным способом в сочетании с рациональным использованием методов сосудистой изоляции печени, прецизионностью техники операции позволяют значительно снизить риск массивной операционной кровопотери.
Степень выраженности послеоперационной печеночной недостаточности зависит от обширности резекции, наличия цирроза печени и объема интраоперационной кровопотери.
В оценке вероятности развития тяжелых форм печеночной недостаточности ведущее значение имеют исследование дооперационного функционального резерва печени и определение резидуального объема ее паренхимы. Наиболее чувствительными в прогностическом отношении факторами являются дооперационные показатели уровня альбумина и протеина С.
Объем паренхимы печени восстанавливается на дооперационном уровне к 6 мес. после выполнения обширных резекций. У больных с доброкачественными очаговыми образованиями отмечены более высокие темпы регенерации печени, чем у больных со злокачественными опухолями.
Изменения параметров гемодинамики в сосудах печени после обширных резекций соответствуют структурно-морфологическому состоянию остатка печени, степени выраженности послеоперационной печеночной недостаточности.
Портальная венозная эмболизация позволяет повысить дооперационный функциональный резерв печени, снизить риск развития тяжелой послеоперационной недостаточности и способствует повышению резектабельности злокачественных новообразований печени.
международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ "Вахидовские чтения - 2000" в Ташкенте (2000);
V Всероссийской конференции "Тромбозы, геморрагии, ДВС - синдром" в Москве (2000);
III Российско-Германском симпозиуме "Актуальные вопросы диагностики и хирургического метастатического рака печени" в Москве (2001);
Международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервепциальной радиологии (Gothenburg, Sweden, 2001);
III Конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова в Москве (2001 г);
XX съезде хирургов Украины в Тернополе (2002);
научной конференции "Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы" в Санкт-Петербурге (2002);
международном хирургическом конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии" в Москве (2003);
научной конференции с международным участием "Современные подходы к лечению опухолей печени" в Москве (2004);
научно-практической конференции "Проблемы снижения интраоперационной кровопотери при трансплантации и обширных резекциях печени" в Москве (2004 г);
III съезде онкологов и радиологов СНГ в Минске (2004);
заседаниях Московского хирургического общества (апрель и май 2004 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
Научная новизна
Впервые в отечественной практике разработан рациональный комплекс интраоперациопных методов профилактики массивных кровотечений при выполнении обширных резекций печени, обоснована тактика его использования, определены показания к применению каждого из методов.
Па основе тщательного анализа результатов ближайшего послеоперационного периода выявлены причинные факторы развития острой послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций; определены наиболее информативные методы и разработан алгоритм прогноза данного осложнения; определен комплекс мер профилактики его развития.
Впервые на большом клиническом материале (240 операций) с использованием комплекса высокоинформативных методов исследования дана всесторонняя комплексная характеристика патофизиологических изменений, механизмов компенсации и адаптации, наступающих после выполнения обширных резекций печени.
Впервые в отечественной практике представлена характеристика гемодинамических изменений, наступающих в печени после выполнения обширных резекций, отмечена связь тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности с особенностями выявленных гемодинамических изменений.
Исследование регенерации нечени после обширных резекций позволило уточнить сроки завершения структурно-морфологического восстановления печени, особенности темпов регенерации у больных с доброкачественными и злокачественными очаговыми образованиями печени.
Впервые в отечественной практике показана значимость исследования нового витамин К-зависимого фактора гемостаза протеина С в оценке степени выраженности нарушений белоксинтезирующей функции печени.
Впервые в отечественной практике разработана методика дооперационной портальной венозной эмболизации с использованием оригинального окклюзионного материала РАБРОМ; показана эффективность метода в плане повышения дооперационного функционального резерва печени и снижения риска развития острой послеоперационной печеночной недостаточности.
Практическая значимость
Внедрение комплекса методов профилактики массивных интраоперациоппых кровотечений, а также рационального отбора больных на основе прогнозирования риска развития острой печеночной недостаточности позволили значительно снизить процент осложнений раннего послеоперационного периода и улучшить ближайшие результаты обширных резекций печени.
Внедрение в клиническую практику метода дооперационной портальной венозной эмболизации с использованием оригинального окклюзионного материала РАБРОМ дало возможность уменьшить риск развития острой послеоперационной печеночной недостаточности, а также повысить резектабельность злокачественных очаговых образований печени.
На основе результатов исследования темпов регенерации печени уточнены оптимальные сроки выполнения обширных резекций печени после предварительно выполненной портальной венозной эмболизации.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, а также в работу лабораторных и диагностических подразделений данного Института.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
IX и X конференциях хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Санкт- Петербурге (2002) и Москве (2003);
Публикации
По теме диссертации опубликованы 56 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 82 таблицы, иллюстрирована 22 рисунками и 38 диаграммами. Указатель литературы содержит 287 источников, в том числе 46 отечественных и 241 иностранных авторов.
Автор выражает глубокую благодарность директору Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН академику РАМН Владимиру Дмитриевичу Федорову, научному консультанту профессору Владимиру Александровичу Вишневскому, руководителю отдела абдоминальной хирургии члену-корреспонденту РАМН, профессору Валерию Алексеевичу Кубышкину за ценную методическую помощь и поддержку при выполнении работы.
Искреннюю признательность хотелось бы выразить профессорам Г.И. Кунцевич, Г.Г.Кармазановскому, Л.С.Кокову, доктору медицинских наук А.В.Гаврилину, кандидатам медицинских наук М.Ю.Вилявину, Н.С.Никитаеву, доктору биологических наук Б.В.Втюрину, профессору Н.Д.Скубе, старшему научному сотруднику В.В.Егоровой, кандидату математических наук А.И.Курочкиной, а также всему коллективу отдела абдоминальной хирургии, без участия которых выполнение данной работы не представлялось возможным.
История развития резекционной хирургии печени
История развития и становления современной резекционной хирургии печени насчитывает, по меньшей мере, три столетия и может быть отчетливо разделена на 3 периода, каждый нз которых основан как на этапности познания анатомии печени, так и на прогрессе в развитии методов контроля за интраоперационным кровотечением из паренхимы печени.
В течение первого периода, к которому относятся 18 и 19 столетия считалось, что печень разделяется лишь вдоль линии серповидной связки и части органа удалялись вне связи с пониманием ее ангиоархитектоники. В этот период предпринимались лишь единичные попытки операций при ранениях печени, в целом же считалось, что вмешательства на печени невозможны ввиду массивности интраонерационной кровопотери.
Так, в 1716 г. Berta удалил небольшой участок печени у женщины, ранившей себя ножом, в 1870 г. во время Франко-Прусской войны военный хирург Paul von Bruns резецировал поврежденный при огнестрельном ранении участок печени раненого (Wolff IL, 2001).
Первое сообщение об избирательном удалении очагового образования печени сделано в 1886 г Luis, который удалил аденому, однако этот пациент после операции умер.
В конце 19 столетия стали появляться экспериментальные работы, демонстрирующие наличие регенерации печени после ее резекции. Так, Tillman s IL (1879), Gluck T. (1883), Ponflick E. (1889) в эксперименте на животных показали, что печень после резекции способна активно регенерировать и восстанавливать свою первоначальную массу.
Развитие в дальнейшем анестезии, принципов асептики, накопленный опыт операций на печени при травме, а также появление данных но регенерации печени - все это дало возможность Langenbuch в 1888 г. выполнить первую успешную избирательную резекцию левой доли печени. Пациент был подвергнут релапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения, однако, остался жив.
Второй исторический период был основан на пересмотре понимания анатомии печени. Rex в 1888 г. показал, что печень состоит из двух долей и описал их кровоснабжение. Работами Cantle J. (1898) было показано, что печень имеет главную долевую фиссуру, которая проходит в направлении от ложа желчного пузыря до правой поверхности нижней полой вены. Значительно позднее Iljortsio С.П.(1951), а также Healey J.E.Jr и Schroy Р.С.(1953) продемонстрировали, что правая доля печени разделяется па передний и задний сегменты, а левая разделена на латеральный и медиальный сегменты по линии серповидной связки.
Благодаря фундаментальным работам Couinaud С. (1957) анатомическая концепция получила дальнейшее развитие. Было показано, что печень состоит из 8 сегментов, каждый из которых, теоретически, может быть резецирован.
В 1899 г. Keen выполняет первую успешную левостороннюю лобэктомию по поводу рака печени. Wendel в 1911 г. сообщил о первом случае правосторонней лобэктомии по поводу первичного рака. В 1940 г. Cattel впервые сообщает об успешном удалении колоректальных метастазов из печени.
Основные проблемы, встречавшиеся во время резекций печени в прошлом, и пе утратившие актуальности до настоящего времени, заключаются прежде всего в контроле за интраоперационпым кровотечением. В раннем периоде рассеченная раневая поверхность печени прошивалась матрасными швами с использованием тупоконечных игл (Кузнецов М.М., Пенский Ю.Р. 1896; Auvray 1897). Лигирование кровоточащих сосудов или диатермокоагуляция поверхности среза печени зачастую были невозможны ввиду массивности кровотечения. Значительным прогрессом в контроле за кровотечением из паренхимы печени, позволившим поднять уровень операций на печени, стала предложенная в 1908 г. Pringle J. временная окклюзия сосудов геиатодуоденалыюй связки, что было использовано автором у больных с травмой печени.
Современная эра резекционной хирургии печени начинается с сообщения Lortat-Jacob и Robert (1952), в котором была представлена принципиально новая техника выполнения обширной резекции правой доли печени, предусматривающая лигирование элементов глиссоновой ножки, а также экстрапаренхиматозную перевязку правой печеночной вены до рассечения паренхимы печени. В 1953 г. Quattlebaum описал 3 случая выполнения обширных резекций печени, одной из которых была первая правосторонняя лобэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме.
Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия (левосторонняя трисегментэктомия) была выполнена впервые в 1980 г. Starzl Т.Е. и Iwatsuki S.
Новая эра в хирургии печени была открыта американским хирургом Starzl Т.Е., выполнившим впервые в мире трансплантацию печени в 1963г. Основываясь на достижениях трансплантологии, Pichlmayr R. в 1990 г. предложил экстракорпоральный метод выполнения обширных анатомических резекцией печени (Pichlmayr R, Grosse IL, Hauss J. et al., 1990).
В России первая резекция печени была выполнена Склифоеовским Н.В. в 1889г. Юдин С.С. в 1929 г. впервые в России произвел резекцию левой кавалыюй доли, использовав элементы анатомической резекции. Первую успешную анатомическую правостороннюю гемигепатэктомшо выполнил в 1955г. Дыхно A.M.
Существенный вклад внесли отечественные ученые и в разработку учения о долевом и сегментарном строении печени. Так, Мельников A.B. (1924 г) одним из первых в мире подробно изучил впутриорганную анатомию сосудисто-секреторных элементов печени. Анатомическими исследованиями сосудистой и протоковой систем печени занимались также Кузнецов Б.Г. (1957), Парфентьева В.Ф. (1960). Однако, наиболее полно в нашей стране хирургическая анатомия печени с позиций долевого и сегментарного строения разработана Шапкиным B.C. (1964, 1967) и Репиным Ю.М. (1966).
В настоящее время в нашей стране имеется целый ряд крупных гепатологических хирургических центров, активно разрабатывающих различные направления хирургии печени. В г.Санкт-Петербурге под руководством проф. Гранова A.M. разрабатываются вопросы эндоваскулярной терапии очаговых образований печени, комбинированного лечения первичного и метастатического рака печени. В г. Кирове клиника, руководимая проф. Журавлевым В.А. обладает наибольшим в мире опытом хирургического лечения альвеококкоза печени. Клиника проф. Альперовича Б.И. (г. Томск) обладает наибольшим опытом криохирургических вмешательств на печени.
Осложнения и летальность после обширных резекций печени
До начала 90-х годов выполнение обширных резекций печени сопровождалось чрезвычайно высокими показателями послеоперационной летальности и числа ранних послеоперационных осложнений. Так, в начале 80-х годов летальность после ОРП по данным зарубежных статистик колебалась от 20 до 33% (Delva Е. et al., 1984; Lai Е. et al., 1995; Lee N.W. et al., 1982; Nagao T. et al, 1985) и определялась, главным образом, массивностью шгтраоперационпой кровопотери и высокой частотой тяжелой послеоперационной печепочпо-почечной недостаточности. Прогресс в технике и технологическом обеспечении операций на печени привел к снижению объемов интраоперационпой кровопотери, к возможности выполнения операций без пережатия гепатодуоденальной связки и устранению фактора ишемического повреждения печени, что имело следствием значительное улучшение непосредственных результатов операций. К началу 90-х годов летальность после обширных резекций печени снизилась до 4,4 - 13,3% (Choi Т.К. et al, 1990; Lincer R.M., 1990; Nagasue N. et al., 1993; Tsuzuki T. et al., 1990; Segawa T. et al., 1993), а в последние годы у больных без цирроза печени - до 2 - 6% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et al., 1995; Lee N.E. et al., 1998; Menon K.V. et al., 2002; Poon R.T. et al., 2004; Redaelli C. et al., 2002). По данным отечественных авторов летальность после обширных резекций печени несколько выше и составляет 4,1-9,5 % (Вишневский В.А и соавт., 2003; Готье С.В., 1998; Папахов Д.М., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 1999, 2001), а при радикальных операциях по поводу альвеококкоза печени достигает 16,2% (Журавлев В.А. 2000).
В тоже время, несмотря на совершенствование технологического обеспечения операций на печени, развитие методов анестезиологического и реанимационного пособий, риск возникновения массивной интраоперационной кровопотери постоянно присутствует при выполнении обширных резекций печени, особенно при локализации патологического очага в зоне магистральных сосудистых структур печени. Низкий функциональный резерв печени у больных с циррозом, хроническим гепатитом, дистрофическими изменениями паренхимы печени создает основу для высокого риска развития пострезекционной печеночной недостаточности. До настоящего времени послеоперационная летальность при выполнении обширных резекций печени по поводу рака на фоне цирроза вариирует от 14 до 32% (Байрамов НЛО. 2000; Belghiti J. et al., 2002; Bismuth II. et al., 1986; Gozzetti G. et al, 1988; Franko D. et al, 1990; Tjandra J.J. et al.,1991).
Таким образом, обширные анатомические резекции печени до настоящего времени являются операциями высокого риска, а при гигантских размерах новообразований, в случаях локализации патологического очага в зоне магистральных сосудистых структур печени, а также при низких функциональных резервах печеночной паренхимы выполнение обширных анатомических резекций продолжает оставаться задачей чрезвычайной сложности.
Наиболее частой причиной развития угрожающих жизни интраоиерационных кровотечений является повреждение магистральных печеночных вен (Neuhaus Р, 1989). Риск развития этого осложнения особенно велик при опухолях печени больших размеров, располагающихся в навальных воротах печени. Объем кровопотери при повреждении печеночной вены может превысить 5000,0 - 10000,0 млдавтШЬ Н. й а1., 1989; Ое1уа Е. е1 а1., 1984, 1989; Н ий С. е1 а1., 1992, 1994); высока при этом также вероятность развития воздушной эмболии. Следствием массивной хирургической кровопотери нередко является развитие гипокоагуляционных внутрибрюшных кровотечений, а также синдрома диссеминироваппого внутрисосудистого свертывания крови.
Такие осложнения, как послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, желчеистечепия и формирование наружных желчных свищей, формирование правосторонних поддиафрагмальных абсцессов, реактивный правосторонний плеврит могут быть следствием неполного гемо- и желчестаза.
Секвестрация паренхимы в зоне среза обычно связана с его ишемией, которая может быть вызвана случайным лигированием сегментарных сосудов или наложением грубых гемостатических швов. Участок печени, имеющий явные ишемические изменения должен быть резецирован при первичной операции. Однако, при предельно больших резекциях (РПГГЭ или РЛГГЭ), особенно у пациентов с низким функциональным резервом нечепи, небольшой участок по краю резецированной паренхимы, имеющий измененный цвет может быть сохранен в надежде, что он окажется жизнеспособным (КеиИаиБ Р., 1989). Эти пациенты должны находиться под пристальным контролем с тем, чтобы в случае необходимости, своевременно выполнить повторное оперативное вмешательство и коррекцию имеющихся изменений.
Острая послеоперационная печеночная недостаточность - одно из наиболее тяжелых осложнений обширных резекций печени. Как правило, в раннем периоде после выполнения правосторонних и расширенных правосторонних гемигепатэктомий, наблюдается та или иная степень дисфункции печени, выражающаяся в трапзпторной билирубипемии, снижении синтеза альбумина, факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина). Однако, если признаки печеночной недостаточности по истечении 5-8 дней, необходимых для интенсивной регенерации клеток печени не разрешаются, можно думать о развитии прогрессирующей печеночпо-клеточной недостаточности, основные причины развития которой состоят в низком дооперациониом функциональном резерве печени или недостаточном объеме оставшейся после резекции паренхимы. Способствовать развитию данного осложнения могут массивная интраонерационная кровопотеря, длительный период тепловой ишемии печени, а также длительный период артериальной гшютепзии.
Техника выполнения обширных анатомических резекций печени
Для выделения глиссоновой ножки мы предпочитаем использовать задний (со стороны ворот печени) доступ. После перевязки правой печеночной ножки мобилизованная правая доля печени ротируется медиально, производится выделение, пересечение и перевязка коротких печеночных вен. При наличии анатомических возможностей экстрапаренхиматозно выделяется, пересекается и прошивается правая печеночная вена аргоновый коагулятор, спрей-коагуляцию. Отдельные кровоточащие участки на срезе печени прошивали проленом 5-0. При необходимости на раневую поверхность наносили гемостатическую губку или пленкообразующий препарат Тахокомб.
При этом достигается полная сосудистая изоляция удаляемой правой доли печени. Если экстрапаренхиматозное выделение и лигирование правой печеночной вены технически сложно, последняя выделяется интрапаренхиматозно, на завершающем этапе разделения паренхимы печени (рис.5). Разделение паренхимы производится по наметившейся после перевязки портальной ножки линии демаркации, отступя 5 мм правее от нее. Предварительно электроножом рассекается глиссонова капсула. Разделение паренхимы печени выполняется с помощью ультразвукового диссектора или же тупым хирургическим инструментом - концом сосудистых ножниц или диссектором. Трубчатые структуры по линии резекции клипируются, а также лигируготся и прошиваются. Перевязываются ветви срединной печеночной вены к 5, 6 и 8 сегментам. У правого края нижней полой вены интрапаренхиматозно (если это не было сделано предварительно) пережимается, пересекается и прошивается нитью пролен 4-0 правая печеночная вена. С целью паренхиматозного гемостаза использовали пневмотермокоагуляциго,
Мобилизуются правая и левая доли печени, после холецистэктомии выделяются и лигируются элементы правой печеночной ножки. Производится экстраиаренхиматозная перевязка и пересечение правой печеночной вены (последняя может выделяться и транспаренхиматозно). Электроножом намечается линия резекции, которая проходит на 5 мм правее умбиликальной фиссуры и идет по направлению к правому краю надпеченочного отдела нижней полой вены. По нижней поверхности линия резекции следует на 5 мм правее круглой связки печени, идет по основанию 4 сегмента кпереди от левой печеночной иожки и затем отклоняется кзади к правому краю подпеченочного отдела нижней полой вены. По намеченной линии разделяется паренхима печени. В нескольких сантиметрах от передней поверхности печени выделяются и пересекаются глиссоновы ножки к 4 сегменту. В случае сохранения I сегмента плоскость разделения паренхимы в воротах печени идет горизонтально, при этом I сегмент остается кзади от ворот печени. Срединная печеночная вена перевязывается интрапаренхиматозно в 1-2 см от места ее слияния с левой печеночной веной.
Если расширенная правосторонняя гемигепатэктомия дополняется удалением I сегмента, то при мобилизации печени обязательным моментом является перевязка коротких печеночных вен от задней поверхности сегмента к нижней полой вене. На завершающем этапе разделения паренхимы печени I сегмент отделяется от задней поверхности культи правой и от левой печеночной ножки, при этом перевязываются 2-4 мелких глиссоновых элемента.
Выполняется мобилизация левой доли печени. После холецистэктомии в воротах печени выделяются, лигируются и пересекаются сосудисто-секреторные элементы левой доли печени. На расстоянии 5 мм левее линии демаркации намечается граница резекции, которая на передней поверхности начинается от левого края ложа желчного пузыря и оканчивается у левого края надпеченочного отдела нижней полой вены. На нижней поверхности печени линия резекции идет посередине ложа желчного пузыря, затем - поперечно кпереди от ворот печени, у основания 4 сегмента, затем отклоняется кзади, где встречается с линией на передней поверхности печени. При разделении паренхимы печени должна быть сохранена срединная печеночная вена, перевязываются лишь ее левые притоки.
Анализ специфических осложнений ОРП
В раннем послеоперационном периоде после ОРП нередко встречаются ряд тяжелых осложнений, как непосредственно связанных с особенностями хирургического вмешательства на печени (специфических), так и обусловленных объемом и травматичностыо операции на одном из органов брюшной полости (неспецифических). К специфическим осложнениям мы относим следующие: внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение со среза печени, развитие желчного перитонита, наружных желчных свищей, жидкостных скоплений и абсцедировапия в зоне резекции печени, длительную продукцию асцита, гидроторакс, печеночно-почечную недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения.
Па 240 обширных анатомических резекций печени внутрибрюшное кровотечение мы наблюдали у 12 (5%) больных (табл.22). Источником кровотечения в 6 случаях явилась раневая поверхность культи печени, в 1 - диафрагма, в 1 - воротная вена вследствие ее раковой аррозии у пациента с опухолью Клатскина, перенесшего паллиативную ЛГГЭ и резекцию гепатикохоледоха; у 4-х пациентов было отмечено гшюкоагуляционное кровотечение без определенного источника, причиной которого явился дефицит факторов свертывания крови у больного с циррозом (1), у пациентов, перенесших массивную интраоперационную кровопотерю (2) или же при сочетании этих факторов (1). Релапаротомии с целыо гемостаза подвергнуто 10 больных.
Как видно из таблицы, 11 случаев послеоперационных внутрибрюпшых кровотечений имели место после правосторонних резекций и 1 - после ЛГГЭ с резекцией гепатикохоледоха, обусловленное не столько самим оперативным вмешательством, сколько раковой аррозией воротной вены у больного с опухолью Клатскина.
Следует отметить, что до 1994 г. внутрибрюшные кровотечения после ОРП мы наблюдали у 7(7,3%) больных на 96 операций, после 1994 г. - у 5 (3,5%) на 144 операции. В структуре кровотечений, наблюдаемых после 1994 г., кровотечения, обусловленные техникой операции (из культи печени, из диафрагмы) отмечены в 3-х случаях (2,1%), то время как до 1994 г. - в 4 (4,2%). Желчеистечение из мелких протоков резецированной поверхности печени имело место в 20 (8,3%) случаев. Наиболее часто это осложнение наблюдалось после правосторонних обширных резекций - 15 (9,7%) наблюдений; после левосторонних резекций отмечено 5 (5,9%) случаев желчеистечения. Следует отметить, что это осложнение не носило угрожающего жизни характера. Развития желчного перитонита на почве этого осложнения отмечено не было, в 8 случаях у больных имелась кратковременная примесь желчи по страховочным дренажам и у 12 - более длительное поступление желчи по дренажам, что можно было расценивать как формирование наружного желчного свища и которое спонтанно купировалось до момента выписки из стационара.
Данное осложнение имело место до 1994 г. у 10 (10,4%) больных и после 1994 г.- у 10 (6,9%). Осложнение в виде несостоятельности билиодигестивных анастомозов нами не рассматривается как специфическое для операций на печени. В тоже время, формирование БДА являлось этапом билиарной реконструкции ОРП с резекцией гепатикохоледоха; развитие же несостоятельности БДА нередко усугубляло состояние больных и оказывало негативное воздействие на течение ближайшего нослеонерациоиного периода.
Развитие несостоятельности БДА было отмечено у 16 пациентов. В 13 случаях это осложнение имело место у больных с опухолью проксимальных печеночных протоков (11) и раком желчного пузыря (2), которым произведены обширная анатомическая резекция правой (2) или левой (11) долей печени с резекцией гепатикохоледоха, конфлюенса и формированием гепатикоеюноанастомоза. У одной из пациенток, оперированной по поводу повреждения гепатикохоледоха и конфлюенса при ЛХЭ, имела место частичная несостоятельность БДА после выполнения ПГГЭ и формирования БДА с левым печеночным протоком. Отмечена несостоятельность анастомоза после РПГГЭ и формирования БДА у 1 больного с альвеококкозом печени, прорастающим генатикохоледох и область конфлюенса; а также у 1 пациентки, перенесшей РПГГЭ но поводу холангпокарциномы печени, в ходе которой был травмирован левый печеночный проток и сформирован билио- билиарный анастомоз.
Развитие желчного перитонита при несостоятельности БДА отмечено в 1 случае, что потребовало выполнения релапаротомии.
Диффузный желчный перитонит отмечен нами у 2-х больных - при несостоятельности БДА (1), а также вследствие травмы гепатикохоледоха при ПГГЭ(1).
Одним из наиболее частых осложнений после обширных резекций печени на нашем материале было формирование ограниченных жидкостных скоплений (гематом, билом, скоплений серозной жидкости) в зоне резекции печени. Данное осложнение отмечено нами у 38 (15,8%) больных. Значительно чаще оно встречалось после правосторонних обширных резекций - 20% случаев (31 наблюдение), в то время как после левосторонних резекций - в 8,2 % случаев (7 наблюдений). Во всех наблюдениях данное осложнение было успешно излечено с помощью чрескожного пупкционного лечения под УЗ-контролем (25 наблюдений) или чрескожного дренирования жидкостных скоплений (13 случаев).
Абсцессы в зоне резекции печени отмечены у 16 (6,7%) больных, из которых 9 (5,8%) перенесли правосторонние и 7 (8,2%) - левосторонние обширные резекции. Санация абсцессов произведена в 9 случаях чрескожным методом - у 7 пациентов путем дренирования полости абсцесса под УЗ-контролем и у 2-х (при небольших размерах) - путем многократных пункций и промывания растворами антисептиков. В 7 случаях для излечения произведено вскрытие и дренирование полости абсцесса.
