Содержание к диссертации
Условные обозначения 4
Введение 5
Глава 1. Особенности периоперационного периода при хирургических вмешательствах на печени (обзор литературы) 10
1.1. Некоторые аспекты техники хирургических вмешательств на печени 11
1.2. Принципы восполнения кровопотери при резекции печени 13
1.3. Структура осложнений и факторы риска 17
Глава 2. Клинические материалы и методы обследования 30
2.1. Характеристика больных 30
2.2. Основные аспекты интенсивной терапии при неосложненном течении послеоперационного периода 35
2.3. Распределение больных на группы 38
2.4. Методы исследования 39
2.5. Статистическая обработка 40
Глава 3. Характеристика периоперационного периода в зависимости от объема резекции печени 41
Обсуждение 55
Глава 4. Структура послеоперационных осложнений. Факторы, влияю щие на их развитие 59
4.1. Гепато-билиарные осложнения 61
4.2. Кардио-респираторные осложнения 62
4.3. Гнойно-септические осложнения 63
4.5. Прочие осложнения 64
Обсуждение 68
Глава 5. Влияние некоторых компонентов терапевтического обеспече ния на течение послеоперационного периода 71
Обсуждение 83
Заключение 88
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 98
Введение к работе
Вопросы хирургической гепатологии продолжают оставаться актуальными, что обусловлено различными факторами (22, 29, 38, 64, 67, 98, 106). В последние годы отмечается значительное увеличение заболеваемости первичным и вторичным раком печени, паразитарными заболеваниями (10, 47, 63, 86, 97). Частично увеличение числа больных с очаговыми образованиями печени связано с улучшением диагностики этих заболеваний и внедрением методик прямой визуализации кистозных образований и опухолей, которые позволяют выявить патологические очаги на ранних стадиях и предварительно оценить их резектабельность (2, 162, 167). За прошедшие два десятилетия в США, Европе и России были организованы отделения и центры гепато-панкреато-билиарной хирургии, работа которых повысила эффективность лечения данной группы пациентов.
Прогноз нелеченых злокачественных новообразований печени исключительно плохой - лишь единичные пациенты остаются в живых через три года после постановки этого диагноза, а средняя выживаемость не превышает одного года (145, 157).
Резекция печени на настоящий момент широко используется и считается радикальным методом лечения злокачественных опухолей гепато-билиарной системы (3, 4, 24, 33, 45, 46). В терапии онкозаболеваний печени все чаще применяются системная и регионарная химиотерапия, радиочастотная абляция и криотерапия (95, 100, 113, 200, 204, 206). Однако, ни одна из этих методик в изолированном применении не обеспечивает такого эффективного воздействия, как хирургический метод лечения (90, 126, 169, 206).
К настоящему времени существенно изменился контингент оперируемых больных. Увеличился возраст и стало возможным проведение оперативных вмешательств у пациентов, которые ранее считались инкурабельными в силу тяжести сопутствующих заболеваний (92, 175). Увеличение количества пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем требует тщательной диагностики и коррекции нарушений в предоперационном периоде, а также продолжения соответствующей терапии в послеоперационном периоде. У больных, перенесших резекцию печени, особенно актуальна проблема профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности, как пускового механизма развития полиорганной дисфункции (54). Низкий функциональный резерв оставшейся ткани печени - основной фактор развития печеночной недостаточности. Он практически недоступен для лечебных воздействий, в то время как предупреждение и лечение ишемии печени в результате ухудшения печеночной перфузии при колебаниях системного артериального давления является реальной задачей интенсивной терапии (50, 70).
Применение различных схем терапии цитостатическими препаратами позволило увеличить продолжительность жизни больных со злокачественными новообразованиями, что является несомненным достижением в области лечения злокачественных заболеваний гепато-билиарной системы (138, 186). Однако, наличие системных токсических эффектов химиотерапии определило круг проблем, связанных с увеличением риска развития послеоперационных осложнений при повторных резекциях печени по поводу рецидива заболевания.
Развитие медицинских технологий, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств на печени, достижения современной анестезиологии и реаниматологии способствуют значительному снижению летальности после резекций печени (112, 135, 175). На настоящий момент этот показатель в крупных хирургических центрах мира составляет 3-8%, однако, частота послеоперационных осложнений по-прежнему высока - 30-56% (103, 118, 133, 142, 180, 192). Большая часть летальных исходов и послеоперационных осложнений наблюдатся у пациентов с резекцией трех и более сегментов печени (3, 23, 64, 101, 107, 119, 130, 133, 135, 142, 163, 180, 183, 208).
Сообщения о послеоперационных осложнениях чаще всего отражают хирургические аспекты состояния гепато-билиарной зоны, нарушения же со стороны других органов и систем организма (расстройства функции кардио-респираторной системы, почек, иммунные нарушения и др.) освещаются недостаточно полно (3, 24, 101, 107,118, 133, 163, 180).
Таким образом, актуальность проблемы определяется: •увеличением заболеваемости очаговыми образованиями печени, •изменением в последние годы контингента больных,
• значимостью хирургического метода лечения, как единственно радикального,
•высокой частотой развития осложнений в послеоперационном периоде,
• отсутствием общепринятых протоколов ведения больных в ранние сроки после резекции печени.
Цель исследования. Изучить послеоперационные осложнения и факторы риска при резекциях печени. Задачи исследования.
1. Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени, используя клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
2. Определить частоту и изучить характер послеоперационных осложнений у пациентов с резекцией печени.
3. Оценить влияние компонентов терапевтического обеспечения на течение послеоперационного периода у больных с резекцией печени.
4. Исследовать динамику продуктов перекисного окисления липидов в пе-риоперационном периоде у больных, перенесших обширную резекцию печени по поводу злокачественных новообразований.
Научная новизна работы.
• На основании многофакторного анализа безлетальной серии резекций печени определены факторы прогноза развития осложнений.
• Сформулированы особенности течения послеоперационного периода при резекции печени и проанализированы осложнения по их частоте и характеру.
• Указана важность и перспективность использования раннего энтерально-го питания у данной категории больных.
• Установлено, что применение в раннем послеоперационном периоде препаратов донорской плазмы, неспециализированных растворов аминокислот, антикоагулянтов и кортикостероидных препаратов не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре.
• Показана прямая зависимость между наличием химиотерапии в анамнезе и увеличением частоты развития гнойно-септических осложнений после резекции печени.
• Выявлена необходимость исследования перекисного окисления липидов после резекций печени как фактора изменения гомеостаза.
Практическая значимость. Своевременная диагностика и коррекция выявленных факторов риска позволяет проводить целенаправленную профилактику гепато-билиарных, кардио-респираторных и гнойно-септических послеоперационных осложнений. Факторы риска, недоступные для лечебного воздействия, являются прогностическими и несут информацию о вероятности развития определенного вида послеоперационных осложнений. Конкретизирована роль каждого вида осложнений во влиянии на послеоперационную продолжительность госпитализации.
Внедрение в клиническую практику разработанной тактики ведения пациентов с учетом исходного состояния, объемов резекции и кровопотери
позволила улучшить непосредственные результаты хирургического лечения при отсутствии летальных исходов.
При выполнении работы изучено состояние перед операцией и результаты хирургического лечения 101 пациента, которые перенесли резекцию печени в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель - д.м.н., проф. О.Г. Скипенко) и были пролечены в отделении общей реанимации и интенсивной терапии (руководитель - д.м.н. А.В. Бондаренко) с января 2000 по апрель 2005 года в ГУ Российском Научном Центре Хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН (директор - академик Б.А. Константинов).
