МОДИФИЦИРОВАННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У МУЖЧИН Баулин, Владимир Анатольевич

Введение к работе

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения и согласно литературным источникам авторов различных стран, 3–6 % населения страдают грыжевой болезнью (Осипов В. И.,
Гусев А. И., 1999; Жебровский В. В., 2005; Тишкова С. К., 2005; Белоко-
нев В. И., Заводчиков Д. А., Ковалева З. В. и др., 2008; Lichtenstein I. L.,
Amid P. K., Shulman A. G., 1993, 1995). Причем 75 % всех грыж выпадает на долю паховых; чаще страдают мужчины (90–97 %). Процент грыжесечений в паховой области достигает 10 от всех оперативных хирургических вмешательств, особенно он высок в развитых странах (Воробьев В. В., 2002; Rutkow J. M., Robbins A. W., 1998). При применении натяжных способов герниопластики частота рецидивов после первичных операций достигает 14 % (Бижев А. А., 2002; В. Н. Егиев, 2002; Konmger J. S., Oster M., Butters M., 1998), а при рецидивах – 30 % (Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л., 2003; Meakins J. L., Barkun J. S., 1997). При применении современных пластик, в том числе и с использованием протезов, этот показатель находится на уровне от 1 до 3 % (Баулин А. В., 2009).

Актуальным является вопрос о необходимости разработки методики, максимально предотвращающей рецидивы (Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1990; Бекоев В. Д., Криль В. А., Троянов А. А. и др., 2003). Ведь только
по данным статистических отчетов, ежегодно в России выполняется
около 270–350 тыс., а в США – более 700 тыс. паховых грыжесечений (Егиев В. Н., Чижов Д. В., Рудаков М. Н., 2000; Lichtenstem I. L.,
Shulman A. G., Amid P. К., 1993). В России подавляющее большинство хирургов применяют методику Жирара–Спасокукоцкого со швами Кимбаровского – при косой грыже или способ Постемпского – при прямой грыже. Несложно подсчитать, что даже при 2–3 % рецидивов число нуждающихся в повторных операциях ежегодно составляет 20–30 тыс. человек.

Что касается причины возникновения рецидивов после грыжесечений, то в настоящее время нет единой теории; также нет указаний на то, что рецидивы у женщин являются вообще казуистикой, что это проблема «мужского пахового канала».

Существует несколько теорий возникновения рецидивов, выделяется ряд основных причин, но в публикациях встречается неоднозначность мнений по поводу их влияния на результаты операций (Воскресенский Н. В., Горелик С. Л., 1965; Коган А. С., 1990; Федоров В. Д., Адамян А. А.,
Гогия Б. Ш., 2000; Нуртдинов М. А., Биганяков Р. Я., Ибатуллин Р. Т., 2008; Douglas J. M., Young W. N., Jones D. B., 2002). Многие вопросы грыжесечений при паховых грыжах остаются еще неизученными (Саенко В. Ф., Белянский Л. С., 2003, Felix E., Scott S., Crafton B. et al., 1998), в частности, не отражена роль семенного канатика во вновь сформированном паховом канале как причина рецидивов.

Даже современные методы пластики с применением протезов не решают полностью эту проблему. По данным разных авторов (Егиев В. Н., Чижов Д. В., Рудаков М. Н., 2000; Бекоев В. Д., Криль В. А., Троянов А. А. и др., 2003; Адамян А. А., Гогия Б. Ш., Аляутдинов P. P., 2005; Konmger J. S., Oster M., Butters M., 1998), даже самая тщательная работа хирурга при применении методик Shouldice и Лихтенштейна приводит к рецидивам до 3 %. Видимо, это связано с тем, что во время пластики в протезе оставляется отверстие для прохождения семенного канатика, тем самым создается «слабое место». Поэтому если не проводить профилактических мер по предотвращению нового пролабирования в зоне выхода важного анатомического образования, то создаются условия для рецидивирования грыжи. Это заставляет хирургов искать способы исключения или хотя бы уменьшения возможности возникновения такого осложнения.

Вторым слабым местом при пластике паховых грыж является медиальный угол, где отмечается «эффект сползания» протеза, что может приводить к возникновению рецидива грыжи (Кузин Н. М., Далгатов К. Д., 2002; Белоконев В. И., Заводчиков Д. А., Ковалева З. В. и др., 2008;
Оскретков В. И., Ганков В. А., Бубенчиков С. П., 2008; Kapiris S. A.,
Brough W. A., Royston C. M. S. et al., 2001). Поэтому остается нерешенным вопрос надежного закрепления протеза в паховой области.

В связи с этим требуются новые подходы к созданию хирургических приемов по снижению числа рецидивов после операций при паховых грыжах.

Учитывая вышеизложенное, можно констатировать, что работы, посвященные углубленному изучению данной проблемы, являются актуальными для науки и практики.

Цель исследования – улучшение результатов лечения мужчин с паховыми грыжами путем использования модифицированной герниопластики, основанной на применении П-образного шва и модифицированной фиксации сетки к мягким тканям, ограничивающим паховый промежуток.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту рецидивов после плановых грыжесечений различными способами в хирургическом отделении за 15 лет, сравнить эффективность герниопластик.

2. В эксперименте и клинике изучить смещение оболочек семенного канатика как причину возникновения рецидива паховых грыж у мужчин.

3. Разработать способ ограничения подвижности семенного канатика за счет применения П-образного шва и методику фиксации протеза к мягким тканям паховой области для уменьшения частоты рецидива после грыжесечений.

4. Исследовать с помощью УЗДГ особенности регионарного кровотока в паховой области у мужчин, перенесших паховую герниопластику.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения
   П-образного шва и модифицированной фиксации протеза при грыжесечениях у больных с паховыми грыжами.

Научная новизна. Впервые внедрен в практику П-образный шов как элемент профилактики рецидива у больных с паховыми грыжами за счет уменьшения смещаемости оболочек семенного канатика.

Предложена методика фиксации медиального угла и края протеза к мягким тканям паховой области.

Впервые в эксперименте и клинике изучена смещаемость оболочек семенного канатика как причина возникновения рецидива у мужчин после паховых герниопластик.

Практическая значимость. Обоснована важность уменьшения смещаемости оболочек семенного канатика с помощью П-образного шва при выполнении паховой герниопластики у мужчин как фактора снижения частоты рецидива грыж.

Доказана эффективность модифицированного метода фиксации протеза к мягким тканям с целью укрепления слабых мест пластики и, соответственно, предотвращения рецидива.

С помощью ультразвукового допплеровского исследования доказано отсутствие нарушений кровотока в сосудах семенного канатика и яичка у больных при использовании П-образного шва и модифицированной фиксации сетки в паховой области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение П-образного шва, уменьшающего смещаемость оболочек семенного канатика, позволяет снизить число рецидивов после паховых герниопластик по Постемпскому и Лихтенштейну.

2. Применение П-образного шва безопасно для сосудов семенного канатика и семявыносящего протока и не вызывает гемодинамических расстройств в области операции, а также нарушения фертильности.

3. Модифицированный способ фиксации медиальных угла и края протеза к мягким тканям паховой области, позволяющий надежно крепить протез в паховом канале и отвечающий требованиям, предъявляемым к операциям при наружных грыжах живота, соответствует «безнатяжной» технологии.

Внедрение результатов исследования. Основные принципы выполнения пластики с применением П-образного шва и метода крепления протеза в паховой области с целью уменьшения возможности возникновения рецидива грыж внедрены в работу хирургических отделений Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина, Пензенской областной больницы им. Н. Н. Бурденко, Пачелмской центральной районной больницы Пензенской области, Медико-санитарной части г. Заречного и подтверждены актами внедрения. Материалы данной диссертационной работы используются в учебном процессе Пензенского института усовершенствования врачей и Медицинского института Пензенского государственного университета.

Публикации. Результаты исследований опубликованы в 24 научных статьях, материалах конференций, симпозиумов; 2 из них – в рецензируемых ВАК центральных изданиях (журналах «Фундаментальные исследования», «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки»). Зарегистрировано изобретение (патент № 2392874 от 2009 г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании хирургического общества Пензенской области (2007), межобластных, городских научно-практических конференциях Пензенской, Ульяновской областей (2005–2009), научно-практических конференциях, посвященных памяти Н. Н. Бурденко и Г. А. Захарьина (2005–2009), итоговых научных конференциях Пензенского государственного института усовершенствования врачей (2007–2009), Всероссийском пленуме в Нижнем Новгороде (2009), региональной конференции герниологов в Калининграде (2009). Подготовлены методические рекомендации для врачей-хирургов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах и включает разделы: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение и список литературы, содержащий 167 источников (из них 60 – иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 40 рисунками.

Похожие диссертации на МОДИФИЦИРОВАННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У МУЖЧИН

Абдоминопластика в профилактике рецидива вентральных грыж у больных с избыточной массой телаСорокина Виктория Олеговна

Анализ рецидивов и хирургическая профилактика осложнений грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровнеБорзунов Алексей Андреевич

Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмыРазумахина Мария Сергеевна

Особенности диагностики и хирургического лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных группКузовлев Антон Вилиевич

Особенности диагностики и хирургического лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных группКовалев Антон Вилиевич

Выбор метода пластики при паховых грыжах у мужчин молодого возрастаБабурин Александр Борисович

Способ профилактики рефлюкс-холангита при восстановлении желчеоттока у больных с механической желтухойЗахаров Антон Николаевич

Совершенствование способов профилактики и лечения ожоговой инфекции (экспериментально – клиническое исследование)Толстов, Анатолий Владимирович

Оценка эффективности способов профилактики ранних внутрибрюшных осложнений при дистальных резекциях желудкаМустафаев Ровшан Джалал оглы

Интраоперационные способы профилактики гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении [Электронный ресурс]Мазуренко Лариса Николаевна