Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез паховых грыж. Значение патологии соединительной ткани в образовании паховых грыж 11
1.1.1. Предрасполагающие факторы грыжеобразования 11
1.1.2. Производящие факторы грыжеобразования 18
1.2. Современные принципы диагностики и лечения паховых грыж 19
1.2.1. Основные тенденции в диагностике паховых грыж 19
1.2.2. Исторические и современные аспекты в оперативном лечении паховых грыж 22
1.3. Основные проблемы хирургии паховых грыж у мужчин старших возрастных групп 26
ГЛАВА II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 30
2.1. Материалы исследования 30
2.2. Методы исследования 36
ГЛАВА III. Патогенетические аспекты формирования паховых грыж у мужчин старших возрастных групп 41
3.1. Структура больных с паховыми грыжами в хирургическом стационаре 41
3.2. Соматический статус пациентов-мужчин с паховыми грыжами 58
ГЛАВА IV. Ультрасонография и особенности морфологии соединительной ткани у пациентов - мужчин старших возрастных групп с паховыми грыжами 72
4.1. Ультрасонография в диагностике паховых грыж 72
4.2. Морфологическое исследование соединительной ткани апоневроза наружной косой мышцы живота у пациентов - мужчин старших возрастных групп с паховыми грыжами 91
ГЛАВА V. Клинические аспекты оперативного лечения паховых грыж у пациентов старших возрастных групп 105
5.1. Результаты оперативного лечения паховых грыж в ретроспективной группе 105
5.2. Результаты оперативного лечения паховых грыж в зависимости от типа сопутствующей патологии 111
5.3. Результаты обследования и лечения больных паховыми грыжами основной группы исследования 122
Алгоритм ведения больных старших возрастных групп с паховыми грыжами 127
Заключение 129
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Библиографический указатель 141
- Этиология и патогенез паховых грыж. Значение патологии соединительной ткани в образовании паховых грыж
- Материалы исследования
- Структура больных с паховыми грыжами в хирургическом стационаре
- Ультрасонография в диагностике паховых грыж
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Паховые грыжи по частоте занимают первое место среди наружных грыж живота, а операции по поводу паховых грыж являются наиболее часто выполняемыми вмешательствами в общехирургическом стационаре. По данным А.Д. Тимошина (2003) в нашей стране ежегодно выполняется около 200000 операций по поводу паховой грыжи, что составляет около 65 % среди всех оперативных вмешательств по поводу грыж брюшной стенки.
В общей структуре больных с паховыми грыжами мужчины составляют от 77,5% до 96% (Даурова Т.Т. и Жигалкина И.Я., 1975; Лаврова Т.Ф., 1979; Ступин В.А. и соавт., 2006; Lichtenshtein I.L. et al, 1989; Davies N. et al, 1994). В целом, паховые грыжи образуются у 3-4% мужчин в течение жизни. (Воскресенский Н.В. и Горелик С.Л., 1965; Мариев А.И. и Ушаков Н.Д., 1998).
Несмотря на большой объем исследований, проведенных к настоящему времени, проблему диагностики и оперативного лечения паховых грыж нельзя считать полностью разрешенной. Врачи-хирурги сталкиваются с серьезными сложностями при выявлении паховых грыж у пациентов с начальными или канальными формами грыж (Мариев А.И., 1993; Ljunngdale I., 1973; Smedberg S. et al, 1985; Smedberg S., 1986; Nychus L.M. et Condon R., 1989). Трудности вызывают и дооперационное выявление скользящих грыж (Жебровский В.В., 2005). Также остаются неудовлетворительными результаты оперативного лечения паховых грыж. Рецидивы грыж после перенесенных операций по различным данным при разных способах пластик составляют от 2 до 47 %. (Кукуджанов Н.И., 1969; Тоскин К.Д. и Жебровский В.В., 1990; Землянкин А.А., 1991; Ковальчук В.И., 1992; Ступин В.А. и соавт., 2006; Rutkow I.M. et al, 1993; Stoppa R.E., 1990; Schumpelick V. et al, 1993; Kapiris S.A., 2001; SondenaaK.,2001).
Наиболее сложной является проблема оперативного лечения паховых грыж среди пациентов старших возрастов, которые составляют 50-65 % среди всех больных с паховыми грыжами (Черенько М.П., 1995; Фелештинский Я.П. и Грабовой А.Н., 1998; Фелештинский Я.П., 2000; Жебровский В.В. и Мохаммед Том Эльбашир, 2002; Kingsnorth A. et LeBlanc К., 2003). В этой категории пациентов часто встречается сопутствующая хроническая патология, способная влиять на результаты оперативного лечения (Черенько М.П., 1995; Фелештинский Я.П. и Грабовой А.Н., 1998; Фелештинский Я.П., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2006). Во время операции хирург сталкивается с истонченными, разволокненными структурами, малопригодными для пластики местными тканями (Фелештинский Я.П., 2000, Тимошин А.Д., 2003). Так, по имеющимся данным, даже при выполнении протезирующих типов пластики пахового канала частота рецидивов паховых грыж достигает 2-8 % (Ступин В.А. и соавт., 2006; Lichtenshtein I.L. et al, 1989, Amid P.K., 2003; Schumpelick V., 1990; StoppaRJE., 1990).
Несмотря на очевидность проблемы, данные о характере сопутствующей патологии у больных старших возрастов в литературе не систематизированы, также недостаточно публикаций о влиянии сопутствующих хронических заболеваний на развитие грыж и (или) их рецидивирование.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что необходи-мы дальнейшие исследования вопросов патогенеза, особенностей клинического течения, диагностики и лечения паховых грыж у пациентов-мужчин старших возрастных групп, как наиболее распространенной категории больных с этой патологией.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных групп.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить распределение и основные варианты паховых грыж у мужчин
старших возрастных групп в хирургическом стационаре.
Оценить характер сопутствующих заболеваний у мужчин паховыми грыжами в старших возрастных группах.
Исследовать взаимосвязь частичного возрастного андрогенного дефицита с паховыми грыжами у пациентов старших возрастных групп.
Оптимизировать ультрасонографию с целью диагностики паховых грыж, виртуального планирования операции и послеоперационного контроля результатов вмешательства.
Усовершенствовать технику протезирующей герниопластики паховых грыж без натяжения у мужчин старших возрастных групп на основе анализа морфологии соединительной ткани паховой области .
Выявить особенности послеоперационного течения и разработать алгоритм ведения больных до и после операций по поводу паховых грыж у мужчин старших возрастных групп.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
В работе выявлено распределение больных различных возрастных групп с паховыми грыжами, оперированных планово в хирургических стационарах в зависимости от типов паховых грыж, сопутствующей патологии, давности заболевания. При этом показано влияние характера сопутствующих заболеваний на процесс формирования паховых грыж у мужчин старших возрастных групп. Предложены математические методы оценки динамики
8 роста грыжевого мешка с целью прогнозирования течения заболевания. Усовершенствована методика ультразвукового исследования пахового канала для предоперационной оценки типа паховых грыж, виртуального планирования операции, а также для изучения динамики послеоперационного периода. Обосновано применение протезирующей герниопластики широким сетчатым эксплантатом у изучаемой группы пациентов вне зависимости от типа грыжи на основе данных морфологических исследований. При этом выявлены глубокие структурные изменения соединительной ткани апоневроза наружной косой мышцы живота на фоне различной сопутствующей патологии даже при макроскопической сохранности апоневроза. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволивший улучшить результаты диагностики и лечения паховых грыжах у мужчин старших возрастных групп.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.
Усовершенствована методика УЗИ в диагностике паховых грыж, которая расширила возможности виртуального планирования хирургических вмешательств. Модифицирована методика протезирующей герниопластики паховых грыж у исследуемых больных использованием широкого сетчатого протеза для укрытия задней стенки пахового канала. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при паховых грыжах у мужчин старших возрастных групп.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- У мужчин старших возрастных групп паховые грыжи формируются на фоне хронической соматической патологии, являющейся предрасполагающим либо производящим фактором грыжеобразования, ведущей к изменениям макро- и микроскопической структуры тканей стенок пахового канала.
9
- 2. Ультрасонография в динамическом режиме позволяет
существенно повысить качество диагностики паховых грыж,
прогнозировать технические особенности хирургического вмешательства.
3. Улучшению результатов хирургического лечения паховых грыж у
муж-чин старших возрастных групп способствуют: выявление и адекватная коррекция сопутствующих заболеваний, применение методики протезирующей герниопластики с использованием широкого сетчатого эксплантата, а также прогнозирование и своевременное выявление ранних послеоперационных осложнений.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор осуществлял самостоятельную курацию всех больных основной группы в отделении, участвовал в операциях у пациентов основной группы исследования, принимал участие при проведении ультразвуковых и гистологических исследований. Автором проведен ретро- и проспективный анализ результатов диагностики и лечения 400 мужчин с паховыми грыжами в хирургическом отделении клиники СПб МАЛО.
Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии СПб МАПО «Хирургия и сопутствующие специальности». Результаты работы доложены на 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008) и VI международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней ГОУ ДПО СПб МАПО, в практическую деятельность отделения функциональной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО,
10 хирургических отделений НУЗ ОАО «РЖД» «Дорожная клиническая больница» г. Санкт-Петербурга.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 работы - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 163 листах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 46 таблицами и 47 рисун-ками. В обзоре литературы использован 221 литературный источник, в том числе 110 отечественных и 111 зарубежных авторов.
Этиология и патогенез паховых грыж. Значение патологии соединительной ткани в образовании паховых грыж
В литературе принято деление предрасполагающих факторов на общие и местные.
По обобщенным сведениям, как правило, к группе общих факторов относят факторы, ведущие к ослаблению соединительно- и мышечнотканных структур брюшной стенки паховой области. В настоящее время подтверждено мнение о роли структурной аномалии коллагеновых белков в возникновении грыж (В.В. Жебровский, 2002; Bendavid, R., 2004; Rosen R. et al, 2003, Pans A., et Albert A., 2003; Read R.C., 2007). По разным данным, причинами их могут являться факторы, приводящие к нарушениям синтеза достаточного объема соединительнотканных белков, либо синтеза измененного коллагена. Это могут быть как генетически врожденные, так и приобретенные системные патологические состояния.
Исследование генетических нарушений синтеза белков соединительной ткани стало возможным с открытием и расширением возможностей электронной микроскопии и иммуногистохимии, благодаря чему стали возможны морфологические исследования соединительнотканных структур пахового канала. Все генетические нарушения синтеза коллагена были связаны с недостаточным уровнем синтеза коллагена либо синтезом коллагена нарушенной молекулярной структуры. Наибольшее значение в формировании механической прочности соединительнотканных структур отводится коллагенам 1 и 3 типа. При этом значение имеет соотношение между коллагенами 1 и 3 типа, в норме равное 3,74. По данным ряда авторов, у больных с грыжами оно существенно снижено (Kivirikko К.1., 1963; Wagh P.. et Read R.S., 1972; Uitto J. et al, 1985; Friedman D.W. et al, 1993; Klinge U. et al, 1999; Klinge U. et al, 2000; Roesh R. et al, 2002; Si Z. et al, 2002). Исследования J.M. Bellon et al (2001) свидетельствуют, что биохимическое исследование образцов поперечной фасции у больных с паховыми грыжами отличается увеличенным уровенем активности металлопротеиназы-2 (коллагеназы, разрушающей коллаген) в фибробластах больных с паховыми грыжами, причем наибольший уровень активности ферментов отмечается у молодых пациентов с прямыми грыжами, что противоречит данным R. Roesh et al, (2004), не выявившим морфологической связи между патологией соединительной ткани с рецидивной паховой грыжей у молодых пациентов.
В 2006 г. М. Ozdogan et al сравнивали окрашенные по Ван-Гизону образцы соединительной ткани апоневрозов пациентов с паховыми грыжами с тканями, взятыми интраоперационно у пациентов без грыж. Было выявлено существенное уменьшение содержания коллагеновых и эластических волокон по сравнению с контрольной группой пациентов без грыж. Статистически значимых различий в структурах тканей пациентов с прямыми и косыми паховыми грыжами выявлено не было. Однако это противоречит данным Rodrigues AJ. Jr et al (2002), выявившими при исследовании количественного содержания коллагена в поперечных фасциях больных с паховыми грыжами существенно меньшее количество коллагена на единицу массы ткани фасции у больных с прямыми паховыми грыжами по сравнению с пациентами, имеющим косые паховые грыжи. Это, в том числе, объясняет большое число паховых грыж, встречающихся после 50 лет, в числе которых значительно преобладают пациенты с прямыми паховыми грыжами (Rodrigues Jr A.J., 1990; Quintas М., 2000; Rodrigues Jr CJ. et Rodrigues Jr A.J., 2002).
Ко второй группе болезней относятся патологические состояния, связанные с увеличением синтеза коллагена нарушенной молекулярной структуры. Они могут проявляться особой группой болезней - дисплазиями соединительной ткани (ДСТ). ДСТ - нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетического измененения фибриллогенеза внеклеточного матрикса. Дисплазии соединительной ткани делятся на специфические (синдром Марфана, несовершенный остеогенез и др.) и неспецифические. Специфические дисплазии не являются достаточно актуальными из-за редкой встречаемости. Более актуальны с точки зрения грыжеобразования неспецифические, или недифференцированные дисплазии. Они диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани - это генетически гетерогенная группа нозологических форм. При этом имеют место различные поражения тканей и органов, содержащих соединительную ткань в своих структурах (висцероптоз, грыжи брюшной стенки, пороки сердца, деформации грудной клетки и позвоночника, гипермобильность суставов, поражения кожи). Данная патология встречается с частотой от 26 до 80% (Кадурина Т.И., 2000; Викторова И.А., 2004; Кадурина Т.Н. и Горбунова Т.Д., 2005).
Одним из важных доказательств развития грыж брюшной стенки, как частного проявления системного нарушения обмена коллагена, являются сообщения о сочетании грыж брюшной стенки с болезнями, в основе которых лежат нарушения соединительнотканной стромы. По данным G. Monis-Stiff (1997), у 45 % больных с поликистозом почек выявлялись грыжи брюшной полости, тогда как средняя частота грыж в популяции обычно составляет 4-5 %. По данным Deak S.B. et al (1992) отмечается нарушение синтеза коллагена у больных с множественными аневризмами артерий, сочетающимися с грыжами брюшной полости, a Hall К.А. et al (1995) показали более высокую встречаемость грыж брюшной стенки у больных с аневризмами брюшной аорты и более высокую частоту рецидивов после перенесенных операций.
К группе приобретенных общих предрасполагающих факторов большинство авторов относят обменные нарушения. Среди них важная роль отведена ожирению, сахарный диабету (Stoppa R.E., Rives J.L. et al, 1984; Ruhl C.E. et Everhart J.E., 2006), которые приводят к нарушениям трофики тканей. Кроме этого в этиологии грыж важная роль отводится ревматическим болезням, сопровождающимся воспалительным и аутоиммунным процессами в мышечной и соединительной тканях; хроническим эндо- и экзогенным интоксикациям (нарушение синтеза белков в результате табакокурения, алкоголизма, онкологических заболеваний и др.) (Храпова Н.Г., 1981; Жебровский В.В и Мохаммед Том Эльбашир, 2002; Bozzetti С, 2000). Курение способно быть как предрасполагающим, так и производящим фактором, в виду того, что часто сопровождается хроническим бронхитом (McCullagh К.А. et Balian G., 1970; Bartmann К. et al, 1985), а также, за счет системного действия никотина на процессы синтеза белка и развитие атеросклероза (Sorensen L.T. et al, 2002; Sorensen L.T. et al, 2005; Junge K. et al, 2006).
Материалы исследования
Диссертационная работа основана на материалах хирургического лечения паховых грыж у 400 пациентов-мужчин по данным 1 хирургического отделения Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования (ГОУ ДПО СПб МАПО). Исследования выполнены у больных, проходивших лечение на базе кафедры хирургических болезней ГОУ ДПО СПб МАПО (зав. каф. д.м.н., проф. Земляной В. П.) - 1 хирургическом отделении клиники МАПО (зав. отд. к.м.н., доц. Непомнящая С. Л.). Все больные были распределены по возрастам в соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), принятой в Киеве в 1963 году: - Младенчество - до 1 года - Детский возраст - 2-8 лет - Подростковый возраст - 9-13 лет - Юношеский возраст- 14-18 лет - Молодые люди 18 до 44 лет - Средний возраст - 45-59 лет - Пожилой возраст - 60-74 лет - Старческий возрасг - 75-89 лет - Долгожители - старше 90 лет. К старшим возрастным группам мы отнесли средний, пожилой, старческий возрасты и долгожителей. Таким образом, выделены группы, в которых наиболее часто встречались сопутствующие заболевания либо была высока вероятность их развития. Основную группу исследования составили данные обследования и лечения 100 пациентов-мужчин в возрасте 45 лет и старше: пациенты среднего возраста (45-59 лет) и старших возрастных групп (60 лет и старше). В эту проспективную группу включены больные, которые находились на стационарном лечении в клинике кафедры хирургических болезней с 2005 по 2008 годы. Всем этим пациентам было проведено комплексное обследование и хирургическое лечение в соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом. В основной группе исследования были объединены пациенты 45-59 лет и 60 лет и старше, так как указанные категории больных были наиболее однородны для проведения корректной статистической обработки. В контрольную группу исследования вошли данные ретроспективного исследования 246 больных - мужчин старших возрастных групп с паховыми грыжами, проходивших лечение с 1999 по 2005 гг. включительно. Дополнительную группу сравнения составили данные обследования и лечения 54 пациентов - мужчин молодого возраста до 45 лет, пролеченных в 1 хирургическом отделении ГОУ ДПО СПб МАПО в 1999 -2007 годах (табл. 2.1). По данным таблицы 2.1 возраст оперированных больных колебался от 22 до 87 лет (средний возраст 57,3+10,22 лет). Средний возраст пациентов основной группы составил 58,7+7,14 лет, в контрольной - 61,7+7,49 лет. Основная и контрольная группы были однородны и сопоставимы по возрастному составу, длительности и стадиям заболевания, клиническим проявлениям, характеру сопутствующей патологии. Для удобства изучения эпидемиологии паховых грыж и анализа сопутствующих заболеваний пациентов с паховыми грыжами, а также проведения сравнительной оценки результатов обследования и лечения основная и контрольная группы исследования были дополнены группами пациентов моложе 45 лет. В соответствии с этим, распределение больных в различных возрастных категориях также уточнены диаграммой на рисунке 2.1. При анализе результатов диагностики и лечения паховых грыж была использована классификация, предложенная LM Nychus в 1995 году: I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячршание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литературе этот тип грыж называют "канальные паховые грыжи"). II тип - косые паховые грыжи при расширенном внутреннем паховом кольце до 2 см. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области. III тип - подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи. IIIА ТИП - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала. ШБ тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, паховомошоночные. При этом типе имеется дефект, как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. В ряде случаев одновременно встречаются прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа". В зависимости от размеров грыжи выделяют 4 степени ее распространенности: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки.
Структура больных с паховыми грыжами в хирургическом стационаре
С целью изучения структуры больных мужского пола с паховыми грыжами в общехирургическом стационаре осуществлено распределение больных по локализации грыжи, типам паховых грыж, выявленным сложным видам паховых грыж и длительности грыженосительства (табл. 3.2, 3.3, 3.4). Из 400 обследованных больных паховыми грыжами правосторонняя локализация отмечена у 224 (56,7%) пациентов, левосторонняя - у 176 (43,3%). При этом проверена гипотеза (U) о равенстве частот грыж с разных сторон при U=5.3592; U U =1.96. Таким образом, гипотеза о среднем равенстве право- и левосторонних грыж отвергнута. Для уровня доверия р=0.05 подтверждена гипотеза о более высокой частоте правосторонних грыж. Структура больных в зависимости от типов паховых грыж по классификации L. М. Nychus представлена в таблице 3.2. Из таблицы 3.2 следует, что у наибольшего числа больных с паховыми грыжами во всех группах исследования наблюдались ША и ШБ типы грыж (прямые и косые паховые грыжи с признаками несостоятельности задней стенки). ША тип грыжи наблюдался у 194 (48,5%о) пациентов, ШБ - у 139 (34,7%)). При сравнении различных типов грыж у больных в представленных возрастных группах статистической достоверности выявлено не было (р 0,05). Таким образом, не установлено закономерностей формирования отдельных типов паховых грыж в каких-либо возрастных категориях. Вместе с тем по мере увеличения возраста пациентов возрастает процент больных с рецидивными паховыми грыжами: среди пациентов до 45 лет он составил Для более детального анализа клинического материала мы исследовали сложные виды паховых грыж, которые приведены в таблице 3.3. К этим видам грыж были отнесены паховые грыжи, которые отличались более тяжелым течением (с нарушениями мочеиспускания, хроническими запорами, склонностью к периодическим ущемлениям, стойким болевым синдромом, невправимые грыжи и др.). К их числу относились скользящие, большие прямые пахово-мошоночные грыжи, рецидивные и многократно рецидивирующие паховые грыжи (Воскресенский Н.В., 1955; Такуев К.С, 1987; Мариев А.И., Ушаков Н.Д., 1998). Оперативные вмешательства при сложных паховых грыжах сопровождались большими техническими трудностями и отличались большей продолжительностью операции. При анализе данных таблицы 3.3 видно, что из общего числа больных с паховыми грыжами сложные виды грыж составили 126 (31,5%). Они были При сравнении групп больных не был установлен статистически достоверный рост числа больных со сложными видами паховых грыж по мере увеличения возраста больных (р 0,05). Такие типы грыж имелись у 71 (39,9%) больного старше 60 лет. В двух других возрастных категориях этот показатель несколько меньше: среди больных до 45 лет - 15 (27,8%), среди больных 45-59 лет - 40 (23,8%)). Относительно большие показатели сложных видов паховых грыж среди молодых пациентов обусловлены большой частотой встречаемости паховомошоночных грыж (рис. 3.2). При анализе длительности заболевания установлены различные сроки дооперационного грыженосительства. Распределение больных по этому признаку представлено в таблице 3.4 и на рисунке 3.3. Из представленных в таблице 3.4 и рисунке 3.3 данных видно, что общая продолжительность дооперационного грыженосительства колебалась от 2 месяцев до 30 лет и в среднем составила 2,71+1,66 лет. Средняя продолжительность заболевания у пациентов возрастной группы до 45 лет составила 2,91+1,58 года, 45-59 лет- 2,09±1,36, 60 лет и старше - 2,81+1,64 гг. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с паховыми грыжами, обращающиеся за медицинской помощью, имеют не очень длительный анамнез заболевания: до 1 года оперируется 72,2% больных до 45 лет, 57,2% больных в возрасте 45-59 лет, 71,3% больных 60 лет и старше, а вот процент больных со сроками грыженосительства более 5 лет максимален в возрастной категории до 45 лет. Различия в группах являются статистически недостоверными (р 0,05), что свидетельствует о приблизительно одинаковых показателях в различных возрастных группах. На рисунке 3.4 представлена гистограмма распределения больных в зависимости от сроков дооперационного грыженосительства. Из рисунка 3.4 следует, что подавляющее количество больных имеет небольшие сроки дооперационного грыженосительства: 87,7% больных оперируется в течение 5 лет после установления диагноза паховых грыж. Среди больных с паховыми грыжами были выделены пациенты с рецидивными паховыми грыжами, и больные, перенесшие ранее операции по поводу паховых грыж контрлатеральной локализации или грыж иной локализации.
Ультрасонография в диагностике паховых грыж
Для изучения пахового канала, определения размеров и типа грыжи, а также для планирования операции нами была усовершенствована методика ультразвукового исследования паховых областей у пациентов до и после перенесенной операции пластики пахового канала. Специальной подготовки к ультразвуковому исследованию не проводили. По сравнению с методикой И.В. Бабковой и В.В. Божко (1999) отличительными особенностями нашей методики являлись проведение УЗИ паховых областей в двух положениях (стоя и лежа), выявление «канальных» форм паховых грыж, не обнаруживаемых при объективном исследовании, дооперационное определение типов паховых грыж по классификации L.M. Nychus. Сначала линейный датчик устанавливался перпендикулярно паховому каналу на правую паховую область в области наружного пахового кольца (в зоне выхода семенного канатика из пахового канала). При этом определяли размеры наружного пахового кольца (см. рис. 4.1). Затем датчик перемещали вверх и латерально в сторону передне-верхней ости подвздошной кости, удерживая его перпендикулярно паховому каналу. Оценивали содержимое грыжевого мешка, исключали скользящий характер грыжи. С целью лучшей визуализации грыжевого мешка исследование проводили при периодическом покашливании пациента. В правом верхнем углу пахового промежутка определяли размеры внутреннего пахового кольца, при этом предлагали пациенту покашлять или согнуть голову (см. рис. 4.2). Помимо этого, в этом же положении измеряли толщину подкожной жировой клетчатки, толщину слоя наружной косой мышцы живота, длину и высоту пахового промежутка, а также взаимоотношение паховой грыжи и бедренных сосудов, исключая наличие бедренных грыж. Для оценки состояния задней стенки пахового канала и определения типа грыжи по классификации L.M. Nychus датчик ставили выше и параллельно паховой связке и под углом 45 к передней брюшной стенке (рис. 4.3). Практически всегда удавалось оценить деформацию тканей, формирующих заднюю стенку пахового канала при кашлевых движениях. Основным признаком несостоятельности задней стенки пахового канала являлась протрузия грыжевого мешка при кашлевых движениях через расхождение слоя мышц прямого пространства. При этом косая грыжа с сохранной задней стенкой (типы грыж I и II) определялась при подъеме внутрибрюшного давления появляющимися на экране монитора слева направо небольшими продолговатыми образованиями Рис. 4.5. Операционная картина косой паховой грыжи с сохранной задней стенкой пахового канала. Внутреннее паховое кольцо расширено, в элементах семенного канатика определяется грыжевой мешок (стрелка). Паховая грыжа с признаками полного или частичного разрушения задней стенки пахового канала (тип Nychus ША) диагностировалась в виде большого округлого контура, который при повышении внутрибрюшного
