Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей. Патогенетическое обоснование негативной роли болевого синдрома и методы его купирования .
1.1. Критическая ишемия нижних конечностей, как наиболее тяжелая форма атеросклеротического поражения артерий . 10
1.2. Болевой синдром у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. 18
1.3. Современные методы лечения болевого синдрома. 21
Глава 2. Материал и методы исследования. 30
2.1. Клиническая характеристика больных . 30
2.2. Инструментальные способы исследования центральной, мозговой гемодинамики и периферического кровообращения. 34
Глава 3. Показатели периферической, центральной и мозговой гемодинамики у больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом . 36
3.1. Состояние периферической гемодинамики у больных с критической ишемией нижних конечностей . 36
3.2. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в зависимости от выраженности болевого синдрома. 43
3.3. Состояние мозговой гемодинамики у больных с критической ишемией нижних конечностей и тяжелым болевым синдромом. 54
Глава 4. Влияние длительной эпидуральной анальгезии на состояние периферического, центрального и мозгового кровообращения у больных с критической ишемией нижних конечностей . 59
4.1. Состояние периферического кровообращения у больных с критической ишемией нижних конечностей до и после проведения длительной эпидуральной анальгезии . 61
4.2. Состояние центральной гемодинамики у больных с критической ишемией нижних конечностей до и после проведения длительной эпидуральной анальгезии. 66
4.3. Состояние мозгового кровообращения у больных с критической ишемией нижних конечностей до и после проведения длительной эпидуральной анальгезии. 73
Глава 5. Влияние предоперационной подготовки, путем проведения длительной эпидуральной анальгезии, на результаты оперативных вмешательств у больных с атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и ее ветвей в стадии критической ишемии и высоким операционно-анестезиологическим риском . 78
Заключение. 94
Выводы. 101
Практические рекомендации. 103
Литература. 105
- Критическая ишемия нижних конечностей, как наиболее тяжелая форма атеросклеротического поражения артерий
- Клиническая характеристика больных
- Состояние периферической гемодинамики у больных с критической ишемией нижних конечностей
- Состояние периферического кровообращения у больных с критической ишемией нижних конечностей до и после проведения длительной эпидуральной анальгезии
Введение к работе
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет [118]. Прогрессирование заболевания и безуспешность консервативной терапии неизбежно ведет к необходимости ампутации конечности у 25-40% больных [72]. Госпитальная летальность после ампутации на уровне бедра все еще остается высокой и колеблется от 13 до 44% [72], а продолжительность жизни после потери конечности невелика. Так, по данным Hall [180] через 2 года после первичной ампутации погибает 25%, а через 4 года- 50-70% больных. Основными причинами, определяющими риск развития интра- и послеоперационных, осложнений у данных больных, являются тяжесть поражения коронарных и мозговых сосудов, а также степень эндогенной интоксикации из зоны ишемии [18]. У 60% больных наблюдается сопутствующее поражение коронарных артерий, у 38% - сосудов головного мозга [19].
У большинства больных с критической ишемией нижних конечностей: наблюдается постоянный болевой синдром. Традиционный способ обезболивания у таких пациентов - это многократное введение наркотических анальгетиков. Однако, их назначение часто не позволяет добиться эффективного купирования болевого синдрома, не обеспечивает полноценного сна в ночное время. Сильный болевой синдром приводит к активации симпат-адреналовой системы, что вызывает спазм сосудов головного мозга и коронарных артерий [14]. Происходит нарушение пропульсивной работы сердца, это способствует еще большему ухудшению показателей центральной и мозговой гемодинамики. Повышается риск развития острой коронарной и мозговой недостаточности как в предоперационном, так и в интра- и постоперационном периодах. Данная патогенетическая особенность является объяснением тому, что у больных с критической ишемией нижних конечностей летальность в 7-8 раз выше, чем у
больных с облитерирующем атеросклерозом сосудов нижних конечностей в стадии субконпенсации [118].
Для адекватного обезболивания больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом во время операции и послеоперационном периоде часто применяется метод эпидурального введения наркотических анальгетиков [1,25,60,118]. Однако публикаций, указывающих на применение данного метода в качестве предоперационной подготовки у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском нет.
Цель работы:
Основной целью исследования является улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза с выраженным болевым синдромом и сопутствующей ИБС.
Задачи исследования:
1). Изучить показатели периферической и центральной гемодинамики у> пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей в зависимости от выраженности болевого синдрома и тяжести сопутствующей ИБС.
2). Изучить показатели мозгового кровотока у лиц с хронической критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом.
3). Изучить влияние длительной эпидуральной анальгезии на состояние периферического, центрального и мозгового кровообращения у больных с критической ишемией нижних конечностей.
4). Оценить эффективность предоперационной подготовки у больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом путем проведения длительной эпидуральной анальгезии.
Научная новизна исследования.
Впервые доказано негативное влияние выраженного болевого синдрома на состояние показателей периферической, центральной гемодинамики и мозгового кровотока у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
Выявлена зависимость между тяжестью болевого синдрома и состоянием магистральных артерий голени.
Доказано, что прогностически опасные показатели мозгового кровотока регистрируются у пациентов с выраженным болевым синдромом и сопутствующим поражением ВСА (50-70%).
Впервые выявлена группа больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, с высоким операционно-анестезиологическим риском, у которых имеют место тяжелые нарушения периферической, центральной гемодинамики и мозгового кровотока.
Впервые доказано, что длительная эпидуральная анальгезия у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым
СИНДРОМОМ ПРИВОДИТ НЄ ТОЛЬКО К Хорошему Обезболивающему Эффекту, НО И'
позволяет улучшить показатели периферической, центральной гемодинамики, мозгового кровотока, а также предупредить интра- и ранние послеоперационные ишемические осложнения.
Практическая значимость и реализация результатов работы.
Впервые доказано, что у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей и некупируемым болевым синдромом регистрируются прогностически опасные показатели периферической, центральной гемодинамики и мозгового кровотока, что определяет у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца высокий операционно-анестезиологический риск.
Наиболее тяжелые нарушения периферического кровообращения регистрируются у больных с поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента.и выраженным болевым синдромом.
Впервые выявлено, что у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей и некупируемым болевым синдромом, сопутствующей ИБС диагносцируются серьезные изменения центральной гемодинамики, выражающиеся в снижении сердечного индекса на 31,5%, и фракции выброса — на 27,7%.
Доказано, что прогностически опасные показатели мозгового кровотока имеют место у больных с некупируемым болевым синдромом и сопутствующим поражением ВСА (50-70%).
Впервые доказано, что длительная эпидуральная анальгезия является методом выбора в качестве предоперационной подготовки больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом и высоким операционно-анестезиологическим риском. Использование данного метода регионарной анальгезии позволяет предупредить интра- и ранние послеоперационные осложнения.
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.
Апробация работы.
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2005); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (2006).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Илюстрирована 37 таблицами. Указатель литературы включает 141 отечественных и 96 иностранных источников.
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научные работы, из них 1 в центральной печати.
Критическая ишемия нижних конечностей, как наиболее тяжелая форма атеросклеротического поражения артерий
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает, приблизительно, 3% населения. При этом частота развития тяжелой ишемии, по данным различных авторов, колеблится от 20 до 70% [76,109,123]. По данным ВОЗ в 1988 г. перемежающейся хромотой, основным симптомом хронического артериального поражения, страдало около 5% лиц пожилого возраста [110]. Социальная значимость проблемы лечения этих заболеваний связана не только с их достаточно большой распространенностью, но и с неблагоприятным прогнозом, как в отношении пораженной конечности, так и жизни больных. Последнее обусловлено наличием у подавляющего большинства этих больных ишемической болезни сердца, имеющей близкие механизмы патогенеза [109].
Критическая ишемия нижних конечностей является, пожалуй, самым грозным "осложнением" артериальной недостаточности нижних конечностей. Термин «критическая ишемия конечности» был впервые выдвинут на Международном Ангиологическом Симпозиуме в Лондоне в 1981 году. На следующих симпозиумах это определение было видоизменено, и употреблялась как «критическая ишемия нижней конечности». В настоящее время оба термина являются аналогами и вместе широко используются в научной и клинической терминологии. Иногда данный термин употребляется как «хроническая критическая ишемия нижней конечности». Определение «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» включает в себя следующие клинические признаки: - ишемическая боль «покоя» в течение двух недель с систолическим давлением в артериях голени меньше или равным 50 мм рт. ст. - наличие трофических язв или гангрены пальцев и стопы с систолическим давлением в артериях голени меньше или равным 50 мм рт. ст. Для того чтобы термин «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» привести в соответствие с классификацией хронической ишемии по Фонтейну, было решено подразделить 3 стадию ишемии на две подстадии [Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg. Ischaemia, 1991]: - ЗА - боль «покоя» в сочетании с цифрами систолического давления в артериях голени больше 50 мм рт. ст. - ЗБ — боль «покоя» в сочетании с величиной систолического давления в артериях голени равной 50 мм рт. ст. То есть, понятию «критическая ишемия нижних конечностей» соответствует стадия хронической ишемии ЗБ и выше. По данным Савельева B.C., Кошкина В.М. (1997 г.), до 2% всего молодого и пожилого населения имеет критическую ишемию нижних конечностей. Причем число лиц пожилого и старческого возраста неуклонно возрастает. Согласно материалам Европейского согласительного комитета критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год. [ПО]. По данным Singh S. и соавторы (1996) критическая ишемия нижних конечностей составляет 15% всей артериальной патологии [223]. Бурлева Е.Л. (2002) указывает, что больные с терминальными стадиями хронической ишемии составляют 58% от общего числа лиц с облитерирующими заболеваниями артерий [18].
Лечебный прогноз у большинства этих пациентов неутешительный. По данным Шалимова А.А. (1990 г.) и Балацкого О.А. с соавт. (1979 г.) при естественном течении атеросклеротического процесса в течение первого года с момента установления диагноза до 20% пациентов погибают, более 1/3 таких больных умирают в течении 5 лет от начала болезни, от 25 до 50% из них за тот же период времени переносят ампутации [6,88,137]. Савельев B.C., Кошкин В.М. (1997 г), указывают, что у 10-40% больных с критической ишемией нижних конечностей в течение 3-5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации второй конечности. Даже при лечении в стационаре количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность — 15% [119]. Несмотря на то, что ампутация пораженной конечности направлена, прежде всего, на то, чтобы сохранить жизнь больного, число летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде после этой операции велико - от 10 до 40%. При этом процент летальности увеличивается с возрастом [109,216]. Согласно исследованиям Wolfe J.H.N. (1986,1997), консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей малоэффективно и в течение первого года лечения около 20-27%) больных умирает или лишается одной, а в следующие 2-3 года обеих ног [228,234,235].
По данным Treisy (1982г.) у больных с критической ишемией нижних конечностей количество ампутаций в США ежегодно почти соответствует числу реконструктивных операций. А в Швейцарии, если количество ампутаций в 50х годах было 17 на 100000 населения, то в настоящее время - около 50. Через 5 лет после ампутации бедра 62% больных умирает [89].
У большинства пациентов с критической ишемией нижних конечностей имеет место мультифокальное атеросклеротическое поражение различных сосудистых бассейнов. Поэтому риск восстановительных операций у них чрезвычайно высокий. По данным Восконяна Ю.Э. с соавт. (2001), Гавриленко А.В. с соавт. (1997,1998), именно поражение атеросклерозом коронарного и церебрального сосудистого бассейнов является основной причиной смерти этих пациентов [29,30,31,33]. Выраженность сопутствующей патологии у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, является главным фактором;.которым многие клиницисты обосновывают отказ в хирургическом реконструктивном лечении не только в плановом, но и в срочном порядке, опасаясь не только высокой вероятности ампутации в послеоперационном периоде, но т смерти пациента на операционном столе. По данным Р:С. Акчурина (1995г.) у таких больных в 46,4% случаев:имеется сопутствующее поражение сонных артерий, в. 21,4% - почечных артерий 92% больных страдают ИБЄ [2]. Шалимов А.А..(1990 г.) анализируя этот показатель отметил высокую смертность не только после артериальных реконструкций, но ишосле ампутаций высокого уровня [137]:
Клиническая характеристика больных
В основу работы положены данные комплексного обследования 197 больных с атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и ее ветвей, с критической ишемией нижних конечностей и тяжелым болевым синдромом, находившихся на лечении в областной клинической больнице города Твери с 1987 по 2002 годы. Степень хронической ишемии нижних конечностей оценивали в соответствии с классификацией А.В. Покровского (1979год) [7]. Все обследуемые были мужского пола в возрасте от 46 до 64 лет. Средний возраст составил 56 (±10,7). Поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента выявлено у 109 (55,3%) пациентов, бедренно-подколенно-тибиального сегмента - 88 (44,7%)" больных. Для купирования болевого синдрома у 26 (13,2%) пациентов применялись ненаркотические препараты, у 37 (18,8%) человек использовались наркотические препараты 1-2 раза в сутки, у 134 (68%) больных - наркотические препараты 3 раза в сутки и более. Табл. 1.
У 159 (80,7%) пациентов имела место ИБС, из них стенокардия напряжения 3-4 ФКл выявлена у 68 (34,5%) больных. 58 (29,4%) человек перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Поражение брахиоцефальных артерий наблюдалось у 36 (18,3%) больных, артериальная гипертензия - у 79 (40,1%), хронический бронхит - у 85 (43,2%)). Степень тяжести ишемии миокарда оценивали в соответствии с классификацией ИБС разработанной сотрудниками ВКНЦ АМН СССР на основе предложений экспертов ВОЗ, и принятой Ученым Советом ВКНЦ АМН СССР [5].
На первом этапе исследования у 152 больных были изучены изменения показателей периферической, центральной и мозговой гемодинамики в зависимости от выраженности болевого синдрома и тяжести сопутствующей ИБС. У 84 пациентов диагностировано поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента, у 68- бедренно-подколенно-тибиального. По количеству вводимых обезболивающих препаратов больные были разделены на группы. 1 группа — 26 (17%) человек, у которых для обезболивания вводили ненаркотические анальгетики («слабая боль»), 2 группа - лица, которым применяли наркотические препараты 1-2 раза в сутки (промедол 2%-1,0 мл, морфин 1%-1,0 мл) - 37 человек (24,3%) («умеренная боль», «сильная боль»), 3 группа - 3 раза в сутки и более - 89 (58,6%) «сильная боль», «очень сильная боль», «нестерпимая боль»). Тяжесть болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале боли, которая соответствует степеням интенсивности боли, («нет боли», «слабая боль», «умеренная боль», «сильная боль», «очень сильная боль», «нестерпимо мучительная боль») [46].
На втором этапе изучено влияние длительной эпидуральнои анальгезии на состояние периферического, центрального и мозгового кровообращения у 45 больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом («очень сильная боль», «нестерпимая боль»), имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. У всех пациентов назначение наркотических препаратов до 4-6 раз в сутки не приводило к купированию болевого синдрома. Поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента наблюдалось у 25 пациентов (55,6%), бедренно-подколенно-тибиального - у 20 (44,4%). Ишемическая болезнь сердца диагносцирована у всех 45 больных.
На третьем этапе изучено влияние предоперационной подготовки в виде длительной эпидуральнои анальгезии, на результаты оперативных вмешательству больных с атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и ее ветвей в стадии критической ишемии и высоким операционно-анестезиологическим риском. Для этого изучены интра- и ранние послеоперационные осложнения в двух группах больных. 1 группа - 45 человек с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом («сильная боль»), у которых введение наркотических препаратов приводило к купированию болевого синдрома. 2 группа — 45 пациентов, у которых многократное введение наркотических препаратов не приводило к купированию болевого синдрома («очень сильная боль», «нестерпимая боль»). В качестве предоперационной подготовки этим лицам применена длительная эпидуральная анальгезия. У пациентов обеих групп осуществлена сравнительная оценка как показателей периферической, центральной, мозговой гемодинамики, а также результатов оперативных вмешательств, (частоты и тяжести интра- и послеоперационных осложнений).
Длительная эпидуральная анальгезия проводилась в течение 4-6 суток. Для этого под местной анестезией раствором новокаина 0,25% выполнялась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне 2-3 поясничных позвонков. Затем производилось введение в эпидуральное пространство 0.5 мл 1% раствора морфина + 5 мл физиологического раствора. Через 20 минут регистрировался хороший обезболивающий эффект, который продолжался в течении 12-18 часов.
После проведения предоперационной подготовки, в виде длительной эпидуральной анальгезии, проводились реконструктивные операции под спинально-эпидуральной анестезией. Перечень оперативных вмешательств, выполненных в группах больных, представлен в таблице 2.
Состояние периферической гемодинамики у больных с критической ишемией нижних конечностей
Среди больных с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента 64 больных (76,2%) имели III степень ишемии нижних конечностей, 20 (23,8%) - IV степень. У 8 (9,5%) человек регистрировался некроз в области дистальных фаланг пальцев, у 12 (14,3%) - некроз в пяточной области. Всем пациентам требовалось введение обезболивающих препаратов. Ненаркотические препараты применялись у 15 человек (17,8%), наркотические - у 69 (82%). Наркотические вещества 1-2 раза в сутки применялись у 29 обследуемых (34,5%), 3 раза и более - у 40 (47,6%). У больных с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) по ПББА составил 0,26±0,05, по ЗББА - 0,27±0,06, что на 76,3% (р 0,001) и 75,5% (р 0,001) соответственно меньше, по сравнению с нормой (N=l,l±0,02 относительных единиц).
По данным ультразвуковой допплерографии отмечено, что у больных принимающих ненаркотические препараты регионарное давление (РД) на передней большеберцовой артерии (ПББА) составило 47,2±3,1 мм.рт.ст., на задней большеберцовой артерии (ЗББА) — 48,8±2,9 мм.рт.ст., лодыжечно-плечевой индекс соответственно - 0,34±0,04 и - 0,38±0,03. Наиболее хорошие показатели имели место у больных с проходимыми артериями голени. При поражении магистральных артерий голени выявлено снижение ЛПИ по ПББА на 20,5% (р 0,01), по ЗББА на 16,3% (р 0,01), в сравнении с данными у больных с проходимыми артериями голени. Такая же закономерность регистрировалась в отношении РД, при оценке соответствующих артерий. Табл. 3.
По данным ультразвуковой допплерографии в группе больных, которым в качестве обезболивания вводили наркотические препараты 1-2 раза в сутки ЛПИ по ПББА составил 0,28±0,04 , ЛПИ по ЗББА - 0,30±0,04, что на 17,7% (р 0,05) и 21% (р 0,05) меньше соответственно, по сравнению с данными у больных, которым применяли ненаркотические анальгетики. Так же наблюдалось уменьшение показателей РД по ПББА и по ЗББА.
По данным ультразвуковой допплерографии у пациентов, которым применяли наркотические препараты 3 раза и более в сутки выявлены самые низкие показатели кровотока по берцовым артериям. Регистрировалось снижение РД по ПББА на 46,%) (р 0,001), РД по ЗББА на 49%(р 0,001), в сравнении с больными, которые применяли наркотические препараты 1-2 раза в сутки. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении ЛПИ по обеим берцовым артериям. 39
Обследовано 68 пациентов (45%) с поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента. III степень ишемии нижних конечностей диагносцирована у 42 человек (62% ), IV - у 26 больных (38%). У 14 (20,5% ) человек выявлен некроз в области дистальных фаланг пальцев, у 7 (10,3%) - некроз в пяточной области, у 5 (7,4%) - сухая гангрена пальцев стопы. Пациенты этой группы имели наиболее выраженные деструктивные изменения в нижних конечностях. Лиц с грубыми деструктивными изменениями было на 14,2% больше, по сравнению с больными с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента (группа сравнения).
Ненаркотические препараты применялись у 11 пациентов (16,2%), наркотические - у 57 (83,8%). Наркотические препараты вводились 1-2 раза в сутки - у 8 человек (11,8%), 3 раза в сутки и более - у 49 (72%). Больных, принимающих в качестве обезболивания наркотические препараты 3 раза в сутки и более, было на 24,4% больше чем в группе сравнения.
У больных с поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) по ПББА составил 0,24±0,06 по ЗББА -0,25±0,07, что на 78,2% (р 0,001), и 77,3% (р 0,001), соответственно меньше, по сравнению с нормой.
У пациентов, которым обезболивание проводилось ненаркотическими препаратами регионарное давление (РД) по ПББА составило 47,4±2,8 мм.рт.ст., по ЗББА - 47,6±2,3 мм.рт.ст, Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) по ПББА и по ЗББА составил 0,34±0,03, и 0,39±0,04 соответственно. При сравнении с группой больных с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента существенных изменений показателей УЗДГ не выявлено. Наиболее хорошие показатели имели место у больных с проходимыми артериями голени.
Состояние периферического кровообращения у больных с критической ишемией нижних конечностей до и после проведения длительной эпидуральной анальгезии
Состояние периферического кровотока изучено у 45 пациентов с некупируемым болевым синдромом (основная группа). Из них поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента наблюдалось у 25 (55,6%) пациентов, бедренно-подколенно-тибиального сегмента - у 20 (44,4%).
Проведена сравнительная оценка показателей вышеуказанной группы больных с пациентами (152 человека), у которых многократное применение наркотических препаратов позволяло купировать болевой синдром (группа сравнения). Из 152 пациентов поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента наблюдалоь у 84 пациентов (55%о), бедренно-подколенно-тибиального - у 68 (45%). 106 (69,7%) больных имели III степень ишемии нижних конечностей, 46 (30,3%)) — IV. Из них у 22 (14,4%) человек регистрировался некроз в области дистальных фаланг пальцев, у 19 (12,5% ) - некроз в области пятки, у 5 (3,3% ) - сухая гангрена пальцев стопы.
У всех больных в основной группе (25 человек) с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента наблюдались грубые деструктивные изменения: у 18 (72%) человек - некроз в области дистальных фаланг пальцев, у 7 (28%) - некроз в пяточной области.
По данным ультразвуковой допплерографии до проведения предоперационной подготовки регионарное давление (РД) у больных по ПББА и ЗББА было снижено более чем в 4 раза, по сравнению с нормой. При изучении показателей УЗДГ у исследуемой группы больных с выраженным болевым синдромом в сравнении с пациентами с III-IV стадией ишемии (группа сравнения), выявлено достоверное снижение регионарного давления (РД) по ПББА и ЗББА на 34,1% (р 0,05) и 40,4% (р 0,05) соответственно. Табл. 17. Диагностировано также снижение ЛПИ по ПББА и по ЗББА на 38,5% и 40,7% соответственно. После проведения длительной эпидуральной анальгезии регионарное давление улучшилось и составило по ПББА - 30,3+2,4, по ЗББА - 29,8±1,4, что на 33% (р 0,01) и 35% (р 0,001) соответственно больше, по сравнению с показателями до проведения длительной эпидуральной анальгезии. После проведения предоперационной подготовки регистрировалось увеличение ЛПИ по ПББА и по ЗББА на 31,3% и 25% соответственно. Табл. 17. В тоже время показатели периферической гемодинамики у исследуемой группы больных после проведения длительной эпидуральной анальгезии были ниже, в сравнении с исходными показателями у пациентов группы сравнения.
Все больные с окклюзией бедренно-подколенно-тибиального сегмента имели IV степень ишемии нижних конечностей. У 10 (50%) человек регистрировался некроз в области дистальных фаланг пальцев, у 1 (5%) - некроз в пяточной области, у 9 (45%) - сухая гангрена пальцев стопы. Пациенты этой группы имели наиболее грубые деструктивные изменения, по сравнению с больными с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента.
По данным УЗДГ у пациентов с поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента до проведения предоперационной подготовки регионарное давление (РД) по ПББА и ЗББА было снижено более чем в 4 раза, по сравнению со здоровыми людьми. При изучении показателей УЗДГ у исследуемой группы больных с выраженным болевым синдромом в сравнении с пациентами с III-IV стадией ишемии (группа сравнения), выявлено достоверное снижение регионарного давления (РД) по ПББА и ЗББА на 36,1% (р 0,05) и 37,4% (р 0,05) соответственно. Диагностировано также снижение ЛПИ по ПББА и по ЗББА на 37,5%о и на 36% соответственно. После проведения длительной эпидуральной анальгезии регионарное давление по ПББА составило 27,6±1,3, по ЗББА -28,4±1,2, что на 30% (р 0,001) и 27% (р 0,001) соответственно больше, по сравнению с показателями до эпидуральной анальгезии. Регистрировалось также увеличение J111И по ПББА и по ЗББА на 40% и 37,5% соответственно. Табл. 18. В тоже время показатели периферической гемодинамики у исследуемой группы больных после проведения длительной эпидуральной анальгезии были ниже, по сравнению с исходными показателями у пациентов в группе сравнения.
Проведенное исследование показало, что у больных с тяжелым некупируемым болевым синдромом наблюдаются наиболее плохие показатели периферического кровотока. Так у исследуемой группы больных с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента имело место достоверное снижение регионарного давления (РД) по ПББА и ЗББА на 34,1% (р 0,05) и 40,4% (р 0,05) соответственно, а при поражении бедренно-подколенно-тибиального сегмента - достоверное снижение РД по ПББА и ЗББА на 36,1% (р 0,05) и 37,4% (р 0,05) соответственно по сравнению с показателями у больных группы сравнения.. Уровень блока у этих лиц не оказывал существенного влияния на состояние периферического кровотока как до, так и после проведения длительной эпидуральной анальгезии. Сравнительное изучение показателей УЗДГ у больных с атеросклеротической окклюзией как аорто-подвздошно-бедренного сегмента, так и бедренно-подколенно-тибиального показало, что после проведения длительной эпидуральной анальгезии у пациентов обеих групп отмечалось достоверное улучшение показателей периферической гемодинамики. Так у пациентов с окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента после проведения предоперационной подготовки показатели РД по ПББА и ЗББА увеличились на 33% и 35% соответственно, у больных с окклюзией бедренно-подколенно-тибиального сегмента - на 30% и 27%. Однако показатели периферического кровотока у больных после проведения длительной эпидуральной анальгезии не достигали значений у пациентов группы сравнения, что говорит о тяжелом нарушении коллатерального кровообращения.
