Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Современные аспекты хирургического лечения вентральных грыж больших размеров 15
1.2 Эпидемиология венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных и больных вентральными грыжами 17
1.3 Патогенез венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров
1.3.1 Изменение коагуляционного потенциала крови 22
1.3.2 Изменения венозной гемодинамики 28
1.4 Современные меры профилактики ВТЭО у больных хирургического
профиля 35
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1 Характеристика клинического материала 39
2.1.1 Характеристика клинического материала ретроспективной части исследования 40
2.1.2 Характеристика клинического материала проспективной части исследования (изучение венозной гемодинамики) 44
2.1.3 Характеристика клинического материала проспективной части исследования (изучение коагуляции) 46
2.2 Дополнительные методы обследования 50
2.2.1 Измерение внутрибрюшного давления 50
2.2.2 Определение индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления 52
2.2.3 Ультразвуковое дуплексное сканирование 53
2.2.4 Определение концентрации фибриногена J
2.2.5 Определение концентрации С-реактивного белка 55
2.2.6 Определение концентрации D-димера 55
2.2.7 Определение концентрации антитромбина III 56
2.3 Методы статистической обработки полученных данных 56
Глава 3. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 58
3.1 Анализ факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров 58
3.2 Клинические результаты хирургического лечения вентральных грыж больших размеров 3.2.1 Анализ частоты развития раневых осложнений после грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза 61
3.2.2 Анализ частоты развития системных послеоперационных осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров
3.3 Частота возникновения венозных тромбоэмболические осложнения у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров 63
3.4 Заключение 66
Глава 4. Изменения региональной венозной гемодинамики при хирургическом лечении больших вентральных грыж 68
4.1. Влияние мониторинга внутрибрюшного давления на частоту выполнения «натяжных» и «безнатяжных» методов пластики 68
4.2. Динамика внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами в послеоперационном периоде 69
4.3. Влияние интраоперационного мониторинга внутрибрюшного давления на изменение региональной венозной гемодинамики
4.3.1. Изменение показателей венозной гемодинамики в нижней полой вене. 70
4.3.2. Изменение показателей венозной гемодинамики в бедренной вене 72
4.3.3. Изменение показателей венозной гемодинамики в венах голени 74 4.4. Анализ общих осложнений после выполнения радикальной и паллиативной пластики грыжевого дефекта 75
4.5. Заключение 77
Глава 5. Изменения коагуляции после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза 79
5.1 Влияние варианта пластики грыжевого дефекта на коагуляционные
свойства крови 79
5.1.1 Изменение концентрации фибриногена 80
5.1.2 Изменения концентрации С-реактивного белка 81
5.1.3 Изменение концентрации D-димера 82
5.1.4 Изменение концентрации антитромбина III 5.2 Влияние варианта пластики грыжевого дефекта на частоту развития раневых осложнений 84
5.3 Влияние послеоперационных осложнений воспалительного характера на коагуляционные свойства крови 5.3.1 Изменение концентрации фибриногена 86
5.3.2 Изменение концентрации С-реактивного белка 88
5.3.3 Изменение концентрации D-димера 89
5.3.4 Изменение концентрации антитромбина III
5.4 Изменения коагуляции на амбулаторном этапе лечения 92
5.5 Анализ возникших венозных тромбоэмболических осложнений 93
5.6 Заключение 94
Заключение 96
Выводы 109
Практические рекомендации по
Список литературы
- Патогенез венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров
- Дополнительные методы обследования
- Анализ частоты развития раневых осложнений после грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза
- Влияние интраоперационного мониторинга внутрибрюшного давления на изменение региональной венозной гемодинамики
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение вентральных грыж обширных и гигантских размеров относится к числу наиболее сложных проблем современной хирургии. Аллопластика грыжевых дефектов позволила снизить частоту рецидивов до 10%. Вместе с тем, остается высоким уровень местных и общих осложнений, а летальность достигает 3 – 7% при плановых и 24 – 35% при экстренных операциях (Белоконев В.И., и соавт., 2005; Hartog D., 2010). Наибольшую опасность для жизни пациентов представляет синдром интраабдоминальной гипертензии и тромбоэмболия ветвей легочной артерии (Дерюгина М.С., и соавт., 2003; Лубянский В.Г. и соавт., 2008; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Urbanek T., 2008).
У больных вентральными грыжами больших размеров венозный тромбоз клинически выявляется в 8% случаев, а частота летальной лёгочной эмболии после планового грыжесечения колеблется от 1 до 5% (Баешко А.А., 2001; Дибиров М.Д. и соавт., 2010; Евсеев М.А. и соавт., 2011). Надлежащие соблюдение всех разработанных мер профилактики уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений не более чем на 50% (Савельев В.С. и соавт., 2010; Cook D.J. et al., 2005).
При устранении грыж обширных и гигантских размеров неизбежно возрастает внутрибрюшное давление, что обусловлено сведением краев дефекта брюшной стенки и перемещением в брюшную полость органов, находившихся в грыжевом мешке. При повышении внутрибрюшного давления возникает компрессия нижней полой вены, уменьшается экскурсия диафрагмы, что приводит к замедлению скорости кровотока и дилатации вен ног (Лубянский В.Г. и соавт., 2008; Santis L.D. et al., 2003). Расширение бедренной вены, превышающее 20% от её исходного объёма, коррелирует с развитием послеоперационных тромбоэмболических осложнений (Иванов В.В. и соавт., 2007; Савельев В.С. и соавт., 2001). Одновременно с этим, умеренное повышение внутрибрюшного давления не оказывает заметного отрицательного воздействия. В ряде работ гарантируется отсутствие осложнений при давлении в брюшной полости 5 мм рт. ст. (Измайлов С.Г. и соавт., 2009), другие авторы предлагают использовать в качестве безопасного давление 15 мм рт. ст. (Яковцов Е.П. и соавт., 2011). Существующие данные противоречивы.
Высокая травматичность операции и значительная воспалительная реакция в зоне имплантации протеза способствуют гиперкоагуляционным изменениям в системе свертывания крови (Базаев А.В. и соавт., 2008; Стойко Ю.М. и соавт., 2007; Dindo D. et al., 2009). Выраженность местной воспалительной реакции может существенно усилиться при возникновении осложнений в области послеоперационной раны. Способы пластики грыжевого дефекта (с фиксацией сетчатого протеза на апоневроз или под апоневроз) у больных вентральными грыжами больших размеров отличаются объёмом механической травмы и частотой развития местных осложнений. По литературным данным, при надапоневротическом расположении протеза раневые осложнения возникают у 10 – 35% больных, а при подапоневротической фиксации протеза – в 10% случаев (Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2011; Жебровский В.В., и соавт. 2005; Falagas M.E. et al., 2005).
Таким образом, вопрос влияния различных методов закрытия грыжевого дефекта на изменения венозной гемодинамики и коагуляционные свойства крови требует дополнительного внимания. Вышеизложенные моменты предопределили цель нашего исследования.
Цель исследования
Установить значение специфических изменений региональной венозной гемодинамики и изменений в системе свёртывания крови в качестве факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров; предложить меры, направленные на коррекцию данных отклонений.
Задачи исследования
-
Изучить частоту возникновения и определить степень риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
-
Разработать методику, позволяющую определить максимально допустимое повышение давления в брюшной полости во время операции грыжесечения, при котором не возникает изменения венозной гемодинамики в послеоперационном периоде.
-
Выявить влияние пластики грыжевого дефекта с соблюдением безопасного уровня внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами больших размеров на выраженность интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде.
-
Определить влияние двух вариантов пластики грыжевого дефекта: с дозированным натяжением апоневроза при соблюдении безопасного уровня внутрибрюшного давления и традиционных методов без мониторинга гипертензии в брюшной полости на показатели венозного кровотока.
-
Оценить изменение коагуляционных свойств крови у больных вентральными грыжами в зависимости от методики имплантации сетчатого протеза: над апоневрозом и под апоневрозом.
-
Определить влияние местных и общих осложнений воспалительного характера на систему свертывания крови после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза.
Научная новизна
-
Предложена методика определения индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления, при котором не возникает изменения региональной гемодинамики в системе нижней полой вены в послеоперационном периоде, у больных вентральными грыжами больших размеров.
-
Выполнена сравнительная оценка изменений гемодинамики в венах нижних конечностей при закрытии грыжевого дефекта с учётом безопасного уровня внутрибрюшного давления и при традиционных методах пластики без мониторинга абдоминальной гипертензии.
-
Установлено влияние специфических осложнений воспалительного характера, на изменения коагуляционных свойств крови после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого эндопротеза.
Практическая значимость работы
Предложена неинвазивная доступная методика, позволяющая у больных вентральными грыжами обширных и гигантских размеров до операции прогнозировать возможные изменения венозной гемодинамики в послеоперационном периоде. Данная методика дает возможность предупредить развитие в послеоперационном периоде выраженного венозного стаза.
Проведенное исследование позволяет рекомендовать в качестве дополнительных мер профилактики венозных тромбоэмболических осложнений выполнение пластики грыжевого дефекта с соблюдением индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления.
В ходе исследования установлена необходимость профилактики и своевременного лечения послеоперационных осложнений воспалительного характера для предупреждения венозных тромботических расстройств. Активное применение ультразвукового дуплексного сканирования в случае развития послеоперационных раневых осложнений позволит вовремя выявить венозный тромбоз.
Для внедрения разработанных рекомендаций не требуется сложных технических средств, что повышает их практическую значимость. Полученные результаты могут быть использованы в качестве отправных для дальнейшего изучения данной проблемы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
По результатам исследования 87,0% больных послеоперационными вентральными грыжами обширных и гигантских размеров с учётом возраста, наличия индивидуальных факторов риска и тяжести предстоящей операции относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Частота летальной тромбоэмболии лёгочной артерии у этой категории больных составляет 4,3%.
-
Выполнение пластики грыжевого дефекта при соблюдении индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде позволяет снизить гипертензию в брюшной полости и минимизировать расстройства региональной гемодинамики в венах нижних конечностей.
-
Возникновение специфических местных и общих осложнений воспалительного характера после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого эндопротеза, сопровождается достоверно более высоким уровнем гиперкоагуляции. Методика имплантации сетчатого эндопротеза относительно апоневроза не влияет на степень изменений в системе свёртывания крови.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения общей хирургии ГКУЗ МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля и I-го хирургического отделения ГУЗ ЯО КБ № 9 города Ярославля. Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами IV курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.
Апробация результатов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях, съездах: Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгрод, 2009); II Международной научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвящённой 70-летию профессора А.А. Чумакова (Ярославль, 2012); заседании ярославского областного научно-практического общества хирургов (Ярославль, 2012); на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2012). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 202 источника, из них 92 отечественных и 110 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 14 таблицами и 6 рисунками.
Патогенез венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров
По данным некоторых авторов умеренное повышение ВБД не оказывает заметного отрицательного воздействия на организм больного (Красильников Д.М. и соавт., 2004). Существующие данные о ВБД, противоречивы и разрознены, в связи с чем нет единого мнения о степени компрессии передней брюшной стенки в до- и послеоперационном периоде, и о безопасном уровне ВБД во время пластики грыжевого дефекта. Так, в ряде работ гарантируется отсутствие сердечно-лёгочных осложнений при ВБД 5 мм рт.ст. (Измайлов С.Г. и соавт., 2009), другие авторы предлагают использовать в качестве безопасного давление 15 мм рт.ст. (Яковцов Е.П. и соавт., 2011).
Подобную разницу в результатах можно объяснить, в том числе, отсутствием общих стандартов в измерении ВБД. Кузьмин В.В. и соавт. установили, что при введении в мочевой пузырь 25, 50, 75 и 100 мл изотонического 0,02% раствора фурациллина наблюдался линейный рост давления в мочевом пузыре, величина которого составила соответственно 9,5±5,3, 10,8±5,3, 11,6±5,1 и 12,4±5,2 см водн. ст. Авторы пришли к выводу, что увеличение объёма жидкости при инсталляции способствует повышению давления в мочевом пузыре, что, в свою очередь, приводит к изменению оценки величины давления в брюшной полости (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Кузьмин В.В. и соавт., 2009).
При лечении вентральных грыж можно защитить организм больного от негативного влияния ВБД, проводя тренировку в предоперационном периоде или выполняя пластику брюшной стенки «без натяжения».
Термин «без натяжения» применительно к пластике грыжевого дефекта подразумевает, что при срединных грыжах не происходит восстановления белой линии живота и не ликвидируется диастаз прямых мышц. В результате, функция брюшного пресса как органа, адаптирующего внешнее дыхание, колебания ВБД, деятельность пищеварительной и других систем организма -остаётся нарушенной (Ботезату А.А. и соавт., 2006; Жебровский В.В. и соавт., 2010; Никитин Н.А. и соавт., 2011; Ягудин М.К. и соавт., 2005).
Проблема выбора между «натяжными» и «безнатяжными» методами пластики широко обсуждается в литературе и общепризнанных алгоритмов до настоящего момента не существует (Алтуев К.М и соавт., 2006; Галимов О.В. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Тимошин А.Д. и соавт., Федосеев А.В. и соавт., 2011; 2007; Lipman J. et al., 2008; Schumpelick V. et al., 2004).
По мнению большинства исследователей наиболее действенным методом профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии является интраоперационный контроль ВБД. Мониторинг ВБД во время операции позволяет предвидеть вероятность развития сердечно-лёгочных осложнений и выполнить пластику грыжевого дефекта максимально радикально в тех случаях, когда это возможно (Измайлов С.Г. и соавт., 2009; Лазаричева Н.М., 2011; Фелештинский Я.П. и соавт., 2007; Яковцов Е.П. и соавт., 2011).
Альтернативным вариантом пластики больших грыжевых дефектов, позволяющим добиться радикальности операции и избежать интраабдоминальной гипертензии, является методика нанесения релаксирующих разрезов на апоневрозы мышц передней брюшной стенки -«components separation». Но, вместе с тем, данная операция имеет ряд существенных недостатков: методика технически сложна, требует осуществления дополнительных доступов или отслойки подкожной клетчатки, что существенно увеличивает травматичность, а также склонна к развитию раневых осложнений (Жебровский В.В. и соавт., 2010; Ягудин М.К. и соавт., 2005; Agnew S.P. et al., 2010; Dragu A. et al., 2009; Kingsnorth A.N. et al., 2008; Mazzocchi M. et al., 2010; Reilingh T.S. et al., 2004; Yegiyants S. et al., 2012).
Также для профилактики послеоперационных осложнений, связанных с повышением ВБД, предложено множество программ подготовки больных к оперативному лечению. Проводится лечебная и дыхательная гимнастика. Измеряется функция внешнего дыхания. Выполняется коррекция сопутствующей патологии. С целью адаптации больных к интраабдоминальной гипертензии используют наложение грузов на переднюю брюшную стенку, тугое бинтование живота, придание положения Тренделенбурга и т.д. (Чемянов Г.С.,2009).
Более распространенным способом является бандажирование живота. На ряду со стандартными заводскими моделями используются разнообразные пневмобандажи, бандажи с «эффектом памяти» из никелида титана, позволяющие дозировано повышать ВБД (Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2002; Задоян Ю.С., 2006). Сообщается, что применение абдоминальных бандажей для подготовки к оперативному лечению позволяет у 84,6 - 89% больных с вентральными грыжами больших размеров выполнить радикальную «натяжную» пластику грыжевого дефекта без развития сердечно-лёгочных осложнений. Без проведения тренировки соответствующий показатель не превышает 56%. (Евсеев М.А. и соавт., 2011; Измайлов С.Г. и соавт., 2009) Недостатком данных методов подготовки больных к операции является сложность контроля за выполнением пациентом данных рекомендаций.
В иностранной литературе описан метод подготовки больных к опративному лечению с помощью прогрессирующего пневмоперитонеума (протокол Goni Moreno). Данный способ показал сопоставимые результаты, но имел больше противопоказаний (Geffen H.J. et al., 2005; Langer С. et al., 2006).
Отдельно в литературе решается вопрос о возможностях использования компьютерной и магнитно-резонансной томографии для выполнения герниоабдоминометрии как способа дооперационного определения вида пластики. Данные методы исследования позволяет спрогнозировать объем вмешательства, а с учетом возраста и сопутствующей патологии - также риск операции. Компьютерная томография позволяет точно установить объём брюшной полости и грыжевого выпячивания и путём сопоставления этих объёмов прогнозировать степень повышения ВБД (Ермолов А.С. и соавт., 2005; Agnew S.P. et al., 2010; Hadad 1. et al., 2009; Kingsnorth A.N. et al., 2008).
Дополнительные методы обследования
Фибриноген - белок острой фазы воспаления, один из основных белков системы свертывания крови. Повышение его концентрации говорит о выраженности воспаления и одновременно рассматривается как гиперкоагуляционное состояние.
Перед операцией концентрация фибриногена в группе I составила 3,5 (3,1 -3,8) г/л. Превышения нормы зафиксировано не было. После операции по методике «onlay» наблюдался статистически значимый рост уровня фибриногена к 3-м суткам послеоперационного периода до 4,3 (3,9 - 5,2) г/л. (критерий Вилкоксона; р = 0,0002). К 10-м суткам концентрация фибриногена в группе I по сравнению с 3-ми сутками значимо не изменилась: 4,1 (2,8 - 6,1) г/л (критерий Вилкоксона; р = 0,85). При этом различия с предоперационными данными оставались достоверными (критерий Вилкоксона; р = 0,02).
В группе II перед операцией концентрация фибриногена составила 3,2 (2,8-3,4) г/л. Выше нормы уровень фибриногена был у 1 (5,5%) пациента. После операции по методике «sublay» наблюдался рост концентрации фибриногена до 4,7 (4,2 - 5,1) г/л (критерий Вилкоксона; р = 0,0004). К 10-м суткам уровень фибриногена достоверно не изменился и оставался на уровне 4,4 (3,4 - 5,4) г/л (критерий Вилкоксона; р = 0,39). Разница в сравнении с предоперационными данными в группе II также оставалась значимой (критерий Вилкоксона; р = 0,0001).
Статистически достоверных различий между группами перед операцией (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,19), на 3-е сутки после операции (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,41) и 10-е сутки (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,94) нами обнаружено не было.
Медиана концентрации фибриногена в обеих группах превышала уровень нормы к 3-м суткам на 29% и к 10-м суткам на 22%.
СРБ - очень чувствительный элемент крови, быстрее других реагирующий на повреждение тканей. Повышение его содержания в плазме стимулирует процесс тромбообразования, а также вызывает повреждение интимы сосудистой стенки.
До операции уровень СРБ в группе I составил 4,3 (2,0 - 4,9) мг/л. Превышение нормы зафиксировано у 4 (20%) больных. На 3-е сутки после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза на апоневроз концентрация СРБ значительно повышалась и достигла уровня 32,8 (15,2 — 42,4) мг/л. К 10-м суткам в группе I уровень СРБ имел тенденцию к снижению по сравнению с 3-ми сутками до 27,8 (9,6 - 38,9) мг/л (критерий Вилкоксона; р - 0,02). При этом уровень СРБ по-прежнему значительно превышал предоперационные значения.
Динамика СРБ в группе II была аналогичной. До операции уровень СРБ в группе II составил 3,7 (1,8 - 5,3) мг/л. Превышение нормы зафиксировано у 5 (27,8%) пациентов. После грыжесечения с фиксацией протеза под апоневроз концентрация СРБ достигала 34,0 (17,8 - 43,7) мг/л. К 10-м суткам в группе II уровень СРБ также имел тенденцию к снижению и составил 27,9 (7,4 -35,0) мг/л (критерий Вилкоксона; р = 0,0001). Разница с предоперационными значениями оставалась существенной.
Достоверных различий между группами перед операцией (U-критерий Манна-Уитыи; р = 0,98), на 3-е сутки после операции (U-критєрий Манна-Уитни; р = 0,7) и 10-е сутки (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,49) нами зарегистрировано не было.
Концентрация СРБ в обеих группах после операции увеличивалась в 7,6 раза по сравнению с предоперационными данными и в 6,8 раза превысила норму. К 10-м суткам после операции уровень СРБ в обеих группах превышал норму в 5,6 раза. D-димер является продуктом деградации фибрина. Повышение его концентрации свидетельствует о параллельно идущих в организме процессах свертывания и фибринолиза.
Перед операцией в группе I содержание D-димера в плазме крови составило 346 (278 - 375) ФЭЕ/мл. На 3-е сутки после выполнения пластики грыжевого дефекта по методике «onlay» концентрация D-димера возрастала до 731 (599 - 929) ФЭЕ/мл. В дальнейшем уровень D-димера в группе I продолжал повышаться, достигнув к 10-м суткам 1038 (792 - 1324) ФЭЕ/мл.
Перед операцией концентрация D-димера в группе II составила 357 (324 -420) ФЭЕ/мл. К 3-м суткам после грыжесечения с пластикой по методике «sublay» уровень D-димера повышался до 876 (605 - 1126) ФЭЕ/мл. Далее в группе II концентрация D-димера также продолжала увеличиваться и к 10-м суткам после операции составила 1180 (963 - 1307) ФЭЕ/мл.
Достоверных различий между группами перед операцией (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,66), на 3-е сутки после операции (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,09) и 10-е сутки (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,43) получено не было.
Уровень D-димера в обеих группах повышалась в течение всего срока госпитализации без тенденции к снижению, но при этом, в большинстве случаев, не превышал верхней границы нормы.
Антитромбин III - основной естественный антикоагулянт. По степени снижения данного показателя судили об активности противосвёртывающей системы крови.
До операции в группе I уровень антитромбина-Ш составил 107(96,9-113,5)%. У основной части больных после пластики по методике «onlay» 83 концентрация антитромбина III снижалась и к 3-м суткам достигла 91,8 (80,4 -106,1)% - изменения в сравнении с предоперационными данными были достоверны (критерий Вилкоксона; р = 0,02). К 10-м суткам активность антитромбина III в группе I по сравнению с 3-ми сутками значимо не изменилась и осталась на уровне 101 (89,5- 105,5)%, (критерий Вилкоксона; р = 0,44). В тоже время, различия в сравнении с предоперационными данными были достоверны (критерий Вилкоксона; р = 0,00008).
Перед операцией в группе II концентрация антитромбина-Ш составила 107,2(98,6- 111,1)%. После грыжесечения с пластикой по методике «sublay» уровень антитромбина III статистически значимо не изменился и составил 101(91,5-117,4)%) (критерий Вилкоксона; р = 0,55). К 10-м суткам послеоперационного периода концентрация антитромбина III по сравнению с 3-ми сутками продолжала оставаться на прежнем уровне: 100,3 (91,6 - 104,1) % (критерий Вилкоксона; р = 0,25). Но постепенное снижение активности антитромбина III к 10-м суткам по сравнению с предоперационными данными было достоверным (критерий Вилкоксона; р = 0,00009).
Статистически значимых различий между группами перед операцией (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,88), на 3-е сутки после операции (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,13) и 10-е сутки (U-критерий Манна-Уитни; р = 0,9) обнаружено не было.
В течение всего времени измерения концентрация антитромбина III оставалась в пределах нормы 75 - 125%. Таким образом, при сравнении различных вариантов пластики грыжевого дефекта, отличающихся расположением сетчатого протеза относительно апоневроза, статистически значимых различий в концентрации маркеров гиперкоагуляции нами обнаружено не было. Следовательно, способ 84 имплантации сетчатого протеза не влияет на выраженность изменений в системе свёртывания крови.
Анализ частоты развития раневых осложнений после грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза
В работе анализируются результаты хирургического лечения 147 больных, оперированных по поводу неосложненных вентральных грыж обширных и гигантских размеров. Для включения пациентов в исследование использовали классификации вентральных грыж Тоскина К.Д., Жебровского В.В., и Cheverel J.P., Rath A.M. (SWR-classification). С учётом обеих классификаций в исследование были отобраны больные с обширными и гигантскими грыжами с диаметром грыжевого дефекта более 10 см.
Исследование состояло из трёх этапов. Первый этап - ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных грыжами больших размеров. Второй этап - изучение венозной гемодинамики в нижних конечностях при различных вариантах пластики грыжевого дефекта. Третий этап - выявление факторов, влияющих на коагуляционный потенциал крови после операции грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза.
В работе проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 69 больных, оперированных по поводу вентральных грыж обширных и гигантских размеров в период с 2003 по 2008 год. Среди вошедших в эту часть исследования было 55 (79,7%) - женщин и 14 (20,3%) - мужчин. Возраст составил 59 (53 - 67) лет. Хронические сопутствующие заболевания диагностированы у 57 (82,6%) больных. Особое внимание уделяли диагностике заболеваний венозной системы. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей различной степени выраженности обнаружена у 31 (44,9%) пациента. Параллельно с сопутствующей патологией выявляли индивидуальные факторы риска ВТЭО, не связанные с операцией.
Обширные грыжи диагностированы у 3 1 (44,9%) больного, гигантские - у 36(55,1%). Диаметр грыжевых ворот 10-15 см (W3) выявлен у 37(53,6%) пациентов и дефект более 15 см (W i) у 32(46,4%) больных. Случаи, когда диаметр грыжевого дефекта не превышал 10 см, были исключены из исследования. В 61 (88,4%) наблюдении имели место послеоперационные вентральные грыжи; в 4 (5,8%) - пупочные и в 4 (5,8%) - грыжи белой линии живота. По локализации срединные грыжи составили 73,9% от общего количества. Первичные грыжи выявлены у 58(84,0%) пациентов; 11(16,0%) больных были оперированы по поводу рецидивов, в том числе в 2 (2,9%) случаях, возникших после аллопластики. По поводу многократно рецидивирующих грыж оперировано 3 (4,3%) больных.
После комплексного обследования и стандартной подготовки больные были оперированы в плановом порядке. В большинстве случаев выполняли висцеролиз и резекцию большого сальника. У 2-х больных при выраженном спаечном процессе были вынуждены резецировать фрагмент тонкой кишки. В 9 случаях выполнены симультанные операции - наиболее часто это были операции по поводу желчнокаменной болезни. Во всех случаях применялась комбинированная пластика с надапоневротической фиксацией полипропиленовых эндопротезов. «Натяжная» пластика выполнена у 58 (84,0%) пациентов, закрытие грыжевого дефекта «без натяжения» осуществлено в 11(16,0%) случаях. Выбор метода операции определялся местными условиями. В завершении ушивали подкожную клетчатку рассасывающимся шовным материалом и дренировали рану по Редону. Дренаж удаляли по мере прекращения лимфореи. Проводили предоперационную антибиотикопрофилактику (амоксиклав 1,2 г внутривенно однократно перед операцией). В послеоперационном периоде антибиотики с профилактической целью не применяли. Во всех случаях проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, которая включала назначение НФГ и НМГ. Осуществляли раннюю активизацию больных, применяли эластическую компрессию нижних конечностей.
Результаты оценивали по длительности потребовавшегося дренирования герниотомной раны, продолжительности лечения в условиях хирургического стационара, частоте развития общих и местных осложнений. Среди общих осложнений отдельно выделяли случаи клинически проявившихся ВТЭО.
На втором этапе в исследование было включено 40 больных, оперированных в период с 2009 по 2012 год.
Первоначально для каждого больного определяли индивидуальный безопасный уровень ВБД. Безопасный уровень ВБД - это максимально допустимое повышение давления в брюшной полости, при котором возникающие изменения венозной гемодинамики полностью компенсируются за короткий период времени. Для этой цели применяли эластический бандаж, с помощью которого имитировали интраабдоминальную гипертензию в послеоперационном периоде.
Перед началом процедуры пациенту выполняли катетеризацию мочевого пузыря и определяли уровень ВБД. Следующим этапом при ультразвуковом дуплексном сканировании измеряли диаметр бедренных вен. Измерение проводили в двух положениях - лёжа и стоя - с целью определить физиологические для данного пациента границы дилатации вен нижних конечностей, возникающие при ортостазе. Далее накладывали абдоминальный бандаж с таким натяжением, при котором диаметр вены увеличивался и превышал больше чем на 20% физиологические границы дилатации. Одновременно с этим, не расслабляя бандаж, измеряли ВБД и фиксировали его уровень. Через 30 мин. вновь выполняли УЗИ вен. Если диаметр бедренной вены возвращался к исходному значению, то зафиксированный уровень ВБД считался безопасным. Если дилатация сохранялась, то постепенно снижали ВБД, путём расслабления бандажа, и вновь измеряли диаметр вены. Таким образом, находили предварительный безопасный уровень ВБД, при котором дилатация вен ног полностью компенсировалась. Предварительный безопасный уровень ВБД, определённый перед операцией, составил 9,5 (8,2- 10,9) мм рт. ст.
Влияние интраоперационного мониторинга внутрибрюшного давления на изменение региональной венозной гемодинамики
Таким образом, исследование венозной гемодинамики на 2-е сутки показало статистически значимые различия в группах по диаметру бедренной вены, линейной скорости кровотока в бедренной и в задней большеберцовой венах. Более выраженные изменения обнаружены у больных, которым пластика грыжевого дефекта выполнялась без объективного контроля ВБД. На 7-е сутки после операции показатели региональной венозной гемодинамики приближались к исходным значениям.
Проведен анализ частоты развития общих неспецифических осложнений. В основной группе у 1 (4,5%) пациента возник длительный парез кишечника. В контрольной группе у 1 (5,5%) больного развился синдром интраабдоминальной гипертензии, в 1 (5,5%) случае возникла пневмония и в 2(11,1%о) наблюдениях - длительный парез кишечника. У 2(11,1%) больных контрольной группы также выявлен бессимптомный неэмболоопасный тромбоз глубоких вен голени. В основной группе венозных тромбозов при УЗИ не обнаружено. Случаев тромбозов, проявивших себя клинически, и ТЭЛА зафиксировано не было.
В ходе исследования выявлено, что при определённом индивидуальном уровне ВБД выраженной дилатации вен ног и замедления венозного оттока не происходит. Применение «натяжных» методов пластики грыжевых ворот без контроля ВБД у больных ПОВГ больших и гигантских размеров сопровождаются увеличением частоты общих системных осложнений. Полученные результаты позволяют подтвердить уровень 7 мм рт. ст. как верхнюю границу безопасного повышения ВБД во время операции.
На заключительном этапе работы была выполнена оценка изменений коагуляционных свойств крови у больных вентральными грыжами больших размеров в зависимости от методики имплантации сетчатого эндопротеза и характера послеоперационного периода.
При сравнении исходных показателей коагуляционного гемостаза в группах, различающихся по расположению сетчатого протеза, статистически значимых различий не обнаружено.
На 3-е сутки после операции в обеих группах наблюдался рост уровня фибриногена до 4,5 (4,0 - 5,1) г/л. Возрастал уровень СРБ до 34,4(16,8-43,6) мг/л и D-димера до 826 (620 - 1116) ФЭЕ/мл. Также регистрировалось менее выраженное снижение антитромбина 111 до 98,6(86,2-113,2)%. Повышение концентрации фибриногена и СРБ свидетельствует о возникновении очага острого воспаления в ответ на значительную операционную травму. Повышение D-димера и снижение антитромбина III -индикатор активации параллельно идущих процессов свертывания и фибринолиза.
К 10-м суткам уровень фибриногена достоверно не изменялся и составил 4,1 (3,2 - 5,7) г/л. Концентрация СРБ снижалась до 27,9 (10,4 -38,0) мг/л. Уровень антитромбина III значимо не менялся и составил 100,3(89,7-104,3)%. Однако разница между изначальными данными и итоговыми результатами по этим показателям оставалась достоверной. Концентрация D-димера продолжала медленно увеличиваться и к 10-м суткам достигла 1106 (835 - 1324) ФЭЕ/мл, но при этом, в большинстве случаев, не выходила за верхнюю границу референтных значений.
Описанные изменения в коагулограмме идут параллельно в обеих группах, при этом статистически значимых различий ни по одному показателю выявлено не было. Следовательно, метод пластики грыжевого дефекта, отличающийся расположением сетчатого эндопротеза относительно апоневроза, не влияет на изменения в системе свертывания крови.
После повторного анализа полученных данных были выявлены более существенные изменения в уровне коагуляции у пациентов с осложнённым течением послеоперационного периода. Обнаружены статистически достоверные различия в концентрации фибриногена, СРБ и D-димера на 10-е сутки по сравнению с аналогичными показателями у больных с благоприятным течением послеоперационного периода. Если в группе сравнения с переходом воспалительного процесса в стадию пролиферации факторы коагуляции снижались, то в основной группе по мере формирования осложнений гиперкоагуляция оставалась на прежнем уровне или нарастала. Так, к 10-м суткам после операции у больных с осложнённым течением послеоперационного периода концентрация фибриногена достигла 7,0 (6,0 8,2) г/л. Уровень СРБ не имел тенденции к снижению и составил 36,1 (35,0 41,6) мг/л. Содержание D-димера в плазме повышалось до 1716(1355 2020) ФЭЕ/мл, что превышает верхнюю границу нормы. Антитромбин III показал менее специфичную динамику, в результате различий между группами по данному показателю выявлено не было.
В генезе тромботических расстройств на данном этапе ведущую роль, предположительно, играет воспалительный процесс в области экспланта. Особенно, это характерно для протезов с высоким содержанием полипропилена, которые при неблагоприятном течении послеоперационного периода являются источником длительно существующего воспаления, что подтверждается высоким уровнем «белков острой фазы».
Частичная нормализация изучаемых показателей коагуляции происходит к 30-м суткам после операции.
При ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлен 1 (7,1%) тромбоз глубоких вен голени в группе больных с благоприятным течением послеоперационного периода и 1 (16,7%) - в группе больных с развившимися осложнениями. Случаев ТЭЛА зафиксировано не было.
Похожие диссертации на Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров
