Введение к работе
Актуальность темы. Проблема послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и его самого опасного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), – уже полтора столетия привлекает внимание исследователей и далека от окончательного разрешения (В.С.Савельев, 2004). Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) максимален именно в ортопедической практике, особенно при эндопротезировании тазобедренного сустава. По данным сводной статистики W.Geerts et al. (2004) после эндопротезирования тазобедренного сустава при отсутствии профилактики ТЭО частота возникновения ТГВ нижних конечностей достигает 40–80%, а ТЭЛА – 4–10% случаев. Несмотря на проведение профилактики ТЭО, летальные исходы от массивной ТЭЛА после данного вмешательства наблюдаются у 0,1–5,0% больных (И.Е.Зиновьева, 2006; W.Geerts et al., 2004; S.Lyman et al., 2006).
По данным Российского Консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (2000) и Американской коллегии торакальных врачей эндопротезирование тазобедренного сустава должно быть отнесено к вмешательствам с максимально высоким риском развития ТЭО, требующих широкого применения немедикаментозных и медикаментозных методов профилактики (W.Geerts et al., 2004). По данным других авторов (И.Е.Зиновьева, 2006; I.Mahe et al., 2007, L.Dorr et al., 2007; J. Daniel et al., 2008), применение стандартной профилактики ТЭО при эндопротезировании тазобедренного сустава не приводит к статистически достоверному уменьшению частоты фатальных ТЭЛА. Отсутствие единства мнений относительно необходимости проведения профилактики ТЭО объясняет тот факт, что по данным международного регистра больных, имеющих риск развития ТГВ нижних конечностей и госпитализируемых в стационары, адекватную профилактику ТЭО в России получают только 23,8% пациентов (В.А.Сулимов и соавт., 2008).
Продолжаются дискуссии и относительно сроков проведения профилактики ТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава. В рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей тромбопрофилактику с применением антикоагулянтов после любых серьезных ортопедических операций предложено продолжать не менее 10 дней (W.Geerts et al., 2004). В последние годы появились рекомендации проводить профилактику ТЭО в течение не менее 35 дней после выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава (W.Geerts et al., 2008). В то же время имеются данные, что риск развития ТЭО сохраняется до 3 месяцев с момента операции (C.Howie et al., 2005; R.Gelber, T.Seto, 2006; R.Friedmann, 2007; D.Warwick et al., 2008).
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что среди ученых и практических врачей нет единого мнения относительно многих аспектов проведения профилактики ТЭО. Это диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы профилактики ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Целью исследования является улучшение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем уменьшения частоты развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.
Задачи исследования:
-
Определить зависимость частоты тромбозов глубоких вен нижних конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава от количества дополнительных факторов риска их развития.
-
Выявить зависимость частоты нефатальной тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава от количества дополнительных факторов риска их развития.
-
Установить зависимость частоты фатальной тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава от количества дополнительных факторов риска их развития.
-
Изучить влияние ранней активизации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на частоту развития тромбоэмболических осложнений.
-
Разработать алгоритм проведения оптимизированной схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в ближайшем периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития и оценить его эффективность.
-
Разработать алгоритм проведения оптимизированной схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития и оценить его эффективность.
Научная новизна
Впервые предложено разделить больных, имеющих максимально высокий риск тромбоэмболических осложнений вследствие тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, на группы в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития.
Предложена оптимизированная тактика ведения больных в раннем периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений.
Доказано, что применение дифференцированного подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития позволяет статистически достоверно уменьшить частоту фатальных и нефатальных случаев ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде по сравнению со стандартной схемой профилактики.
Установлено, что пролонгированная профилактика тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных со средним и большим количеством дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений не вызывает статистически достоверного уменьшения частоты развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.
Практическая значимость
Внедрение оптимизированной схемы профилактики ТЭО при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава с применением по показаниям имплантации кава–фильтра позволило статистически достоверно уменьшить частоту фатальной и нефатальной ТЭЛА.
Внедрение оптимизированной схемы профилактики ТЭО при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска позволило уменьшить частоту этих осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и летальность в группе в целом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Всем больным в ближайшем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава должна проводиться дифференцированная профилактика ТЭО в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития.
-
При выявлении эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, эпизодов ТЭЛА в анамнезе, опасности применения антикоагулянтов в связи с высоким риском развития кровотечения, а также при наличии большого количества дополнительных факторов риска развития ТЭО при неэмбологенном тромбозе илеокавального сегмента показано применение кава–фильтра.
-
Проведение пролонгированной профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с большим количеством дополнительных факторов риска их развития не приводит к достоверному уменьшению частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Международной Пироговской научно–практической конференции “Остеосинтез и эндопротезирование” в Москве (2008), на II съезде травматологов–ортопедов Уральского федерального округа в Кургане (2008), на Всероссийской конференции с международным участием в Москве (2009). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Внедрение в практику
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику Приморского краевого центра ортопедии и эндопротезирования Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ г. Хабаровска.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу клинические наблюдения и методы исследований, три главы собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (53 источника отечественных и 107 источников иностранных авторов).
Работа иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками.
