Введение к работе
Актуальность. Лечение больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава является проблемой большой важности как с экономических, так и с научно-практических позиций.
Консервативное лечение данной патологии может быть эффективным только на ранних стадиях. Традиционные методики ортопедических операций далеко не позволяют решить весь спектр проблем, существующий у таких пациентов (Шапиро К.И., 1992; Корнилов Н.В. и соавт., 1997; Григорьев А.М., 1999). Наиболее эффективным оказалось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Почти полвека прошло с момента, когда J.Charnley, К.М.Сиваш положили начало технологии эндопротезирования тазобедренного сустава. За этот период разработано множество методик замещения тазобедренного сустава и создан широкий спектр имплантатов.
При этом, несмотря на широкое и многолетнее применение тотального эндопротезирования, в ряде случаев оно сопровождается развитием различных осложнений. Среди них важное место занимают интра- и послеоперационная кровопотеря, перипротезные переломы, нестабильность, вывихи компонентов эндопротеза, нарушения биомеханики нижней конечности, проблемы, связанные с неправильным позиционированием имплантатов, развитие инфекционных осложнений и т.д. (Москалев В.П. и соавт., 2001; Nassar S., 1992; Murray D.W., 1996; Pitto R.P. et al., 2002.)
Частота летальных исходов после эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, находится на недопустимо высоком уровне. По данным Н.В.Корнилова и соавт. (1997), R.F. Kyle и G.E. Crickard (1998), M.Lawlor et al., (2005) значение данного показателя может достигать 5,7% - 7,6%, частота инфекционных осложнений – 3,9% - 5,2%, вывихов 3,2% - 4,5%, перипротезных переломов – 5,1% - 7,4%. Необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде из-за осложнений приближается к 9%.
Все это требуют дальнейшего углубленного изучения причин их возникновения и профилактики (McGee M.A. et al., 2002; Huo M.H., Brown B.S., 2003).
Цель исследования: на основании комплексного клинического и экспериментального изучения результатов лечения больных с патологией тазобедренного сустава определить причины и уточнить механизмы возникновения осложнений первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а также разработать и внедрить в клиническую практику систему их профилактики и лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить ранние и отдаленные результаты первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и определить основные факторы, влияющие на ее эффективность.
-
Выявить частоту возникновения основных интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в зависимости от нозологии, возраста.
-
Уточнить механизмы возникновения перипротезных переломов на основании комплексных биомеханических исследований и разработать пути предупреждения и лечения подобного осложнения.
-
Изучить основные аспекты отклонений иммунитета в предоперационном периоде и пути его коррекции для уменьшения осложнений после первичного тотального эндопротезирования.
-
Определить эффективность системы профилактики тромбоэмбо-
лических осложнений.
-
Изучить роль плазменной коагуляции на этапах имплантации эндопротеза Цваймюллера в системе мер профилактики инфекционных осложнений.
-
Оценить клиническую эффективность предложенной системы профилактики ранних осложнений при первичном тотальном эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна.
1. Изучены результаты лечения больных с применением технологии первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, определены основные факторы, влияющие на ее эффективность, а также выявлены основные группы интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, их причины и механизмы возникновения у различных категорий больных.
При экспериментальном изучении биомеханических причин осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава впервые нами использовано компьютерное моделирование, что позволило на этапе предоперационного планирования уменьшить риск осложнений.
2. На основании комплексных биомеханических исследований уточнены механизмы возникновения переломов костей при имплантации тотального эндопротеза, асептической нестабильности и вывихов его компонентов при функциональных нагрузках, даны рекомендации по оптимизации хирургической техники имплантации первичного тотального эндопротеза тазобедренного сустава с точки зрения минимизации риска возникновения осложнений.
3. Изучены причины возникновения инфекционных осложнений после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Выявлена позитивная роль плазменной коагуляции в снижении интраоперационной кровопотери.
4. Впервые нами было проведено комплексное исследование иммунологических параметров клеточного и гуморального иммунитета, лейкограммы крови, системы цитокинов, что позволило выявить ряд особенностей у больных коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от пола, возраста пациента, его клинического диагноза и вида проводимого эндопротезирования.
5. Разработана и внедрена в клиническую практику система профилактики ранних осложнений первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а также оценена ее клиническая эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Традиционные методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождаются относительно высокой травматичностью, значительной интраоперационной кровопотерей, длительным сроком стационарного лечения и реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений.
-
Должное понимание биомеханических механизмов распределения нагрузок при обработке костных образований и выборе модели эндопротезов может предупредить развитие ряда серьезных осложнений.
-
Применение четких алгоритмов медикаментозной профилактики способствует значительному снижению частоты возникновения инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
-
Предложенные лечебные алгоритмы и рекомендации по применению профилактических мер при использовании технологии эндопротезирования тазобедренного сустава у различных категорий больных и пострадавших позволяют улучшить основные параметры этого вида оперативного вмешательства, снизить риск ошибок и осложнений, а также оптимизировать результаты реабилитации и социальной реадаптации.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Результаты работы могут быть использованы врачами ортопедо-травматологического профиля, выполняющих операции эндопротезирования крупных суставов.
Предложенный алгоритм профилактики осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава, основанный на данных исследования биомеханики, иммунного статуса, гемостазиологии и микробиологических исследований.
Использование на практике разработанных мер профилактики позволяет снизить количество осложнений и летальности при эндопротезировании, минимизировать риск их возникновения, оптимизировать результаты первичного эндопротезирования. Достоверность полученных данных подтверждается статистически обработанными клинико-лабораторными данными.
Результаты исследования опубликованы в 6 монографиях, 2 руководствах и 1 методическом пособии для врачей, 165 научных работах, из них 25 — в центральной печати, защищены 19 патентами, 5 рационализаторскими предложениями.
Предложенные в работе методики используются в лечебных учреждениях г. Москвы, Казани, Хабаровска, Владивостока, Южно-Сахалинска, Волгограда, Нижнего Новгорода. Кроме этого, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах травматологии и ортопедии Московской медицинской академии им. Сеченова, Российского университета дружбы народов им. Патриса-Лумумба.
Апробация диссертации.
Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании съездах травматологов-ортопедов РФ (г. Новосибирск 2002, г. Санкт-Петербург 1997-1998-2001-2003, г. Самара – 2006 г.), международных конференциях (г. Курган – 2003-2004, г. Москва 2007-2008-2009 гг.), многократно в Краевом обществе травматологов-ортопедов Приморского и Хабаровского краев.
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях в г. Владивосток (1997-2006 г), г. Курган (2003-2004 г), г. Хабаровск. (2003 г.), VIII съезде травматологов-ортопедов России, г. Самара (2006 г).
Объем и структура работы.
