Введение к работе
Актуальность темы
Проблема лечения больных атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей остается актуальной задачей современной медицины. Окклюзионная болезнь периферических артерий представляет собой распространенное проявление системного атеросклероза, ассоциирующееся с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, ведущее к существенному ограничению способности больных к передвижению и снижению качества их жизни (Савельев В.С. с соавт., 2002; Покровский А.В. с соавт., 2004).
Распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет от 0,6 до 7,5% населения (Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007). Эпидемиологические исследования показали, что хроническая артериальная непроходимость с возрастом встречается чаще: в целом она диагностируется у 2 – 3 % населения, а в возрасте старше 70 лет – у 5 – 7 % (Савельев В.С. с соавт., 2003; Кошкин В.М, 2005). Симптомы хронической артериальной недостаточности имеют около 15 – 20 % населения старше 60 лет.
Ведущую роль в лечении подобных больных по-прежнему занимают различные методы ангиохирургической реваскуляризации, результаты которых за последние годы существенно улучшились благодаря совершенствованию тактических подходов, улучшению техники их выполнения и рационального ведения послеоперационного ведения больных. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца.
По данным Л.А.Бокерия (2006) ежегодно в нашей стране производится более 5000 оперативных вмешательств по поводу облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, что составляет 12-14 % от всех оперативных вмешательств на артериальной системе. Реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте являются одними из самых распространенных в ангиохирургии (Покровский A.B. и соавт., 2004). По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов после сосудистых реконструкций 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов варьирует в пределах от 47 до 94 % в зависимости от уровня поражения артерий конечности (А.В.Покровский, 2007) .
В то же время, увеличение количества реконструктивных сосудистых вмешательств приводит к возрастанию числа больных с различными специфическими осложнениями, возникающими в различные периоды после реваскуляризации, которые требуют выполнения повторных операций с целью спасения конечности и жизни больных [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Герасимов В.Г. и соавт., 1997; Долгих В.А. и соавт., 2000; Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А., 2001; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Brancherau A., Jacobs M., 1995; Rutherford R.B., 2005, и др.].
Специфическими осложнениями, возникающими при различных неблагоприятных событиях и требующими выполнения повторных реконструктивных вмешательств считают реокклюзию восстановленного артериального сегмента, кровотечение в зоне реконструкции, формирование ложных аневризм анастомозов, гнойно-воспалительные осложнения и др. [Покровский А.В. и соавт., 1997; Спиридонов А.А. и соавт., 2003; Тюкачев В.Е. и соавт., 2005; Brancherau A. et al., 2004; Towne J., Hollier L., 2004, и др.].
Если основные принципы выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом и аневризмами брюшной аорты уже достаточно разработаны и опубликованы, как в нашей стране, так и за рубежом, то применительно к вопросам хирургической тактики и техники выполнения повторных оперативных вмешательств у больных с возникшими специфическими осложнениями, как в ранние, так и отдаленные сроки наблюдения еще много нерешенных вопросов и данная проблема является предметом широких исследований и дискуссии.
В литературе имеются сообщения о частоте подобных осложнений и отдельные публикации, касающиеся повторных оперативных вмешательств в случае их развития, но комплексные клинические исследования в этом направлении в последнее десятилетие проводились в единичных случая(В.Е.Тюкачев 2005, Ю.П.Диденко 2008).
Таким образом, целесообразность дальнейшего изучения проблемы повторных реконструктивных операций, выполняемых в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей представляется весьма актуальной, что и обуславливает настоятельную необходимость проведения данного исследования.
Улучшение результатов реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей за счет оптимизации хирургической тактики и совершенствования техники выполнения первичных и повторных оперативных вмешательств.
-
Изучить частоту и основные причины специфических осложнений, реваскуляризации нижних конечностей в аорто-бедренном сегменте, требующих выполнения повторных реконструктивных операций в ближайшие и отдаленные сроки в условиях областного специализированных сосудистых центров.
-
Определить качественный и количественный состав ранних и поздних специфических осложнений реконструктивных ангиохирургических вмешательств, их основные клинические проявления и выявить факторы, способствующие их развитию.
-
Провести сравнительный анализ результатов различных видов повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первично выполненных артериальных реконструкций на артериях нижних конечностей и инфраренальном отделе аорты .
-
Разработать рекомендации по выбору лечебной тактики и способов выполнения повторных операций при различных осложнениях после реконструкций артерий нижних конечностей, направленные на улучшение результатов повторных оперативных вмешательств.
Определена частота развития специфических послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в ранние и поздние сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях областного специализированного сосудистого центра.
Установлены основные факторы, способствующие развитию осложнений, которые являются причиной выполнения повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.
Разработаны новые тактические подходы, определены оптимальные способы и методики выполнения повторных реконструктивных вмешательств в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и качество ангиохирургической помощи больным с атеросклеротическими поражениями аорты и сосудов нижних конечностей.
Доказаны преимущества предложенного систематизированного подхода, диспансерного мониторинга и курсов ангиотропной терапии для улучшения отдаленных результатов лечения больных с поражениями аорто-бедренного сегмента.
Установлено, что проведение повторных реконструктивных вмешательств, направленных на ликвидацию специфических осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после первичной реваскуляризации в аорто-бедренном сегменте, позволяет у 82,7% больных устранить осложнение и благополучно завершить хирургический этап лечения.
Показано, что результаты и эффективность повторных реконструктивных вмешательств в аорто-бедренном сегменте у больных атеросклерозом во многом зависят от технических и организационных условий работы областного сосудистого центра. Отмечена целесообразность выполнения повторных операций как в ближайшие, так и отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций в тех же лечебных учреждениях, где этим больным проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.
Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики и способов выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей и разработаны принципы диспансерного мониторинга и периодических курсов ангиотропной терапии, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность повторных вмешательств.
-
В раннем послеоперационном периоде (до 30-ти дней) после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в аорто-бедренном сегменте возникает у 11,1 % у больных. Причинами, которые послужили показанием к выполнению ранних повторных реконструктивных вмешательств явились кровотечения в зоне операции (2,5 %), тромбозы, тромбоэмболии реконструированных сегментов и дистального русла (6,5 %), недостаточно эффективная реваскуляризация нижних конечностей с сохранением или прогрессией ишемии (2,2 %). Подобные осложнения, в большинстве случаев (73,7 %), развиваются вследствие технических погрешностей или тактических ошибок, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.
-
В отдаленные сроки наблюдения (от 3-х месяцев до 8 лет) показания к выполнению повторных операций были обусловлены: тромбозом восстановленных артериальных сегментов (6,4 %), стенозом артериального соустья (2,1 %), прогрессированием атеросклеротического поражения дистального сосудистого русла конечности (4,2 %), формированием ложных аневризм сосудистых анастомозов (5,3 %), а также воспалительными осложнениями в зоне реконструкции (3,5 %).
-
Разработанные принципы выбора хирургической тактики и методики лечения больных с различными осложнениями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и ампутаций конечности и снизить послеоперационную летальность.
Автором определены основные идеи исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. С участием автора, разработана и выполнена большая часть первичных и повторных операций у больных, включенных в исследование с 2007 года. Проведен ретроспективный анализ исходов повторных оперативных вмешательств, составлены электронные базы данных по результатам исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – до 100 %.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них четыре размещены в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Материалы и основные положения работы доложены на XXVI научно-практической конференции хирургов республики Карелия (Петрозаводск 20-22 мая 2009 года), IV съезде хирургов республики Беларусь (11-12 ноября 2010 года), , 2010 г., The 60-th Jubilee International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (Moscow, Russia, May 20-22, 2011)., XI съезде хирургов Российской Федерации.-Волгоград, 25-27 мая 2011 г., , 2011 г., заседаниях Новгородского областного научного общества хирургов (2011 и 2012 г.)., межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2012 год).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ангиохирургических отделений Новгородской и Псковской областных клинических больниц, хирургических отделений клиник №№ 1 и 2 ГОБУЗ Центральная городская клиническая больница Великого Новгорода.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
![Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс]](/i/i/4343/181611.png "Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс] Николаева Елена Александровна")
