Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения желчнокаменной болезни, выбора анестезии и послеоперационого ведения больных с ожирением (обзор литературы) 10
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика оперированных больных 42
2.2. Предоперационная подготовка больных и методика проведения наркоза 45
2.3. Методы исследования 50
Глава 3. Влияние операционной травмы и анестезии на наиболее важные показатели гомеостаза у больных с ожирением 59
3.1. Основные этапы традиционной и лапароскопической холецистэктомии, определяющие выраженность хирургического стресса 59
3.2. Кардиореспираторные нарушения у оперируемых больных в ответ на хирургическое вмешательство и анестезию 62
3.3. Состояние симпатико-адреналовой системы до и после операции у больных с ожирением 70
3.4. Резюме 72
Глава 4. Общие закономерности и специфические особенности течения послеоперационного периода у больных с ожирением 74
4.1. Клиническая семиотика течения послеоперационного периода после ЛХЭ И ТХЭ 74
4.2. Местная и общая воспалительная реакция после холецистэктомий в сравнительном спекте 82
Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Литература 102
- Предоперационная подготовка больных и методика проведения наркоза
- Кардиореспираторные нарушения у оперируемых больных в ответ на хирургическое вмешательство и анестезию
- Состояние симпатико-адреналовой системы до и после операции у больных с ожирением
- Местная и общая воспалительная реакция после холецистэктомий в сравнительном спекте
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние годы характеризуются подъемом заболеваемости жел-чекаменной болезнью (ЖКБ), которой страдают от 6 до 15% взрослого населения (Алиев МА и соавт, 1999) Среди этой категории больных 50,7% пациентов, преимущественно женщин, имеют избыточную массу тела (Потемин С Н , 1998) Уже более ста лет единственным радикальным методом хирургического лечения ЖКБ остается холецистэктомия (ХЭ), традиционное выполнение которой имеет достаточно высокий процент послеоперационных осложнений - от 1-12% до 25-30%, а летальность в среднем составляет 2-6% (Са-жин В П ; 2000, Борисов А Е , 2002, Седов В М , 2002)
Пациенты с ожирением нередко имеющие сопутствующие заболевания являются наиболее уязвимым контингентом больных в отношении послеоперационных осложнений (Потемин С Н , Гуменюк С Е , Аксенов И В , 1998) До недавнего времени эти операции проводились из широкого достаточно травматичного лапаротомного доступа Внедрение последних достижений науки и техники способствовало разработке новых методов хирургического лечения ЖКБ В частности с 1988г холецистэктомия во многих странах (Петровский Б В , 1989, Гал-лингер Ю И , 1994, Борисов А Е, 2002, Бунятян А А , 1997) выполняется с помощью малоинвазивной хирургической техники
Однако, накопленный к настоящему времени опыт лапароскопических операций показал, что создание пневмоперитонеума вызывает нарушения системного и органного кровотока (Ishizaki Y , 1993, Ми-зиков ВМ, БатыровУБ, 1995, Сажин ВП, 1999, Zukerman R, 2001, Andersson L , 2002, Maillo С L , 2003, Нечаева Г И , 2006)
У больных с ожирением исходно наблюдаются значительные нарушения газообмена Недостаточное насыщение артериальной крови кислородом обусловлено прежде всего увеличением примеси венозной крови через внутрилегочные шунты (Толмачев К М , Выжиги-на М А , 2002) У тучных лиц шунтирование кровотока в легких происходит как через артериовенозные анастомозы, так и вследствие перфузии ателектазированных участков легких Функциональные кардиореспираторные и метаболические нарушения в определенной степени связаны с операционным стрессом, который рассматривается как состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов травматичного вмешательства Изменяются функции центральной нервной и
эндокринной систем, страдают функции кровообращения, дыхания, печени, почек, иммунитета и метаболизма (Зильбер А П , 1984, Гада-лов В П , 1989, Назаров ИП, 2000, Лодыгин АВ, 2006, Хани-на Ю С ,2007)
До настоящего времени у больных с ожирением недостаточно проведена сравнительная оценка этих двух вариантов оперативных вмешательств с позиций анестезиологической защиты, не систематизированы методы контроля течения анестезии, не до конца разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений, что и послужило основанием для настоящего исследования
Цель исследования: провести сравнительный анализ течения анестезии и послеоперационного периода у больных с ожирением, оперированных по поводу желчекаменной болезни лапароскопическим и традиционными методами, выявить преимущественный вариант хирургического лечения и оптимизировать методы профилактики осложнений
Задачи исследования:
Сравнить особенности гемодинамики и газообмена в ходе лапароскопических и традиционных вмешательствах при холецистоли-тиазе у больных с ожирением
Изучить изменения показателей системы гемостаза и выраженности воспалительного процесса у больных с ожирением в послеоперационном периоде
Оценить изменения эндокринного и иммунологического го-меостаза и уточнить их влияние на течение послеоперационного периода
Изучить возникшие осложнения в послеоперационном периоде в сравнительном аспекте и разработать меры их профилактики
Выявить преимущественный вариант холецистэктомии у больных с ожирением
Личный вклад автора Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы, обеспечивалось анестезиологическое пособие, наблюдение и обследование больных до- и в послеоперационном периоде, включая и лабораторные исследования Автором выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам
Научная новизна. На основании накопленного клинического материала научно обоснована и доказана целесообразность и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением
Впервые у больных с ожирением проведено сравнение параметров гемодинамики и газообмена на различных этапах лапароскопической и традиционной холецистэктомии в условиях комбинированной общей анестезии
Впервые предложен способ комплексной оценки операционной травмы по динамике основных показателей гомеостаза, отражающих клеточный состав крови, ее коагуляционный потенциал, содержание кортизола на этапах операции, а также иммунологический профиль у больных с ожирением
Установлены общие закономерности течения послеоперационного периода после лапароскопической и традиционной холецистэктомии и разработаны меры профилактики осложнений у этой категории больных
Предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений, предусматривающий рациональное использование инструментальных методов в соответствии с предполагаемым осложнением
Основные положения, выносимые на защиту:
Карбоксиперитонеум продолжительностью около часа в условиях комбинированной анестезии безопасен для пациентов с ожирением, о чем свидетельствует гемодинамическая стабильность и отсутствие выраженных изменений показателей газообмена и кислотно-щелочного состояния
В послеоперационном периоде у больных с ожирением выявлена тенденция к росту коагуляционного потенциала и выраженная воспалительная реакция в зоне вмешательства, наиболее демонстративная у больных с ожирением после традиционной холецистэктомии
Операционный стресс при вмешательствах у больных с ожирением вызывает иммунодепрессию, особенно после традиционной холецистэктомии
4 Установлена безопасность и профилактическая целесообраз
ность применения низкомолекулярного гепарина (клексана) у боль
ных с ожирением
5 Ранняя активизация больных после операции снижает риск развития бронхолегочных осложнений и флеботромбоза
Практическое значение работы. Данные, полученные в ходе обследования больных с ожирением, продемонстрировали отсутствие достоверных отличий показателей гемодинамики при лапароскопических и традиционных операций
При исследовании параметров кислотно-щелочного состояния во время операции у больных на высоте карбоксиперитонеума показатели газообмена не выходили за пределы физиологической нормы
Результаты работы подтверждают выраженную тенденцию к гиперкоагуляции и иммуносупрессии, развитие воспалительного процесса в послеоперационном периоде у обеих групп больных с ожирением, особенно при лапаротомном доступе
Предложенные меры профилактики послеоперационных осложнений у больных с ожирением, включающие индивидуализацию двигательного режима, применение низкомолекулярных гепаринов, анальгетиков и антибиотиков вполне доступны, экономичны и безопасны
Внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ Результаты диссертационной работы внедрены в практику на кафедре хирургических болезней № 1 СПбГМА им И И Мечникова, на кафедре общей хирургии СПбГМУ им акад И П Павлова, городской больницы №31 и используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии СПбГМА им И И Мечникова Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Профилактика осложнений после холецистэктомии у больных с ожирением»
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002 г), Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003 г), Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 2005 г), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г), III съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2005 г )
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список использованной литературы включает 203 источника, из них 150 отечественных и 53 иностранных Материалы диссертации отражены в 15 таблицах и 17 рисунках
Предоперационная подготовка больных и методика проведения наркоза
Отмечается снижение чувствительности АКТГ к тормозящим влияниям кортизола, что ведет к небольшому, но все же хроническому избытку секреции кортизола. У большинства больных, особенно с III степенью ожирения, увеличена скорость секреции кортизола, ускорен его метаболизм, повышена экскреция 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) с мочой. Однако при расчете на м2 поверхности тела экскреция 17-ОКС с мочой у большинства больных ожирением остается в пределах нормы. Экскреция свободного кортизола с мочой за сутки у большинства больных ожирением также сохраняется в пределах нормы (Glass A.R., 1989; Biemond P. et al., 1990).
В последние годы большой интерес многих исследователей вызывает метаболический синдром, характеризующийся наличием тканевой инсулшю-резистентности (ИР), гиперинсулинемии (ГИ), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), первичной артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией или гиперлипидемией, а также абдоминального ожирения и гиперурикемии. В настоящее время активно обсуждается концепция, согласно которой эти факторы риска развития атеросклероза являются следствием единого комплекса эндокринно-метаболических нарушений, связующим звеном которого является снижение чувствительности тканей к инсулину (Алмазов В.А. и со-авт., 1999).
Понятие метаболического синдрома постепенно расширялось; в него стали включать помимо липидного спектра другие синдромы- пшерурике-мию; микроальбуминурию; гиперандрогенемию у женщин; гипертрофию миокарда; повышение содержания фибриногена в крови; увеличение адгезивной и афегационной способности тромбоцитов; повышение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена; активацию симпатической нервной системы. При ГИ синтез липидов в печени увеличивается, концентрация липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглнцеридов (ТГ) в крови повышается. Липопротеиновая липаза (ЛПЛ) оказывается резистентной к управляющему действию инсулина, при этом увеличивается ее активность. Происходит усиление гидролиза ЛПОНП. Конечным результатом этого процесса является поступление в жировые клетки большого количества жирных кислот и глицерола и увеличение количества жира в организме (Bavenholm P. et al., 1995).
Установлено также, что лептин принимает участие в регуляции иммунных процессов; по своей структуре и действию он является гормоном, родственен а- и у-интерферонам. Выявлены нарушения иммунологической активности Т-клеток при недостатке лептина (Панков Ю.А., 1999).
Патофизиологические механизмы развития артериальной гипертензии у тучных больных недостаточно выявлены. Определенно известно, что задержка натрия, повышение внутрисосудистого объема, которое увеличивает венозный возврат крови к сердцу, а также повышение периферического сопротивления и активности симпатической нервной системы (Kolanowski J., 1999; Hall J.E., 1994), гиперинсулинизм, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы являются ведущими промоторами артериальной гипертензии. Основная доля увеличенного минутного объема циркуляции приходится на усиленный кровоток в жировой ткани. Это дало основание считать, что одной из причин повышенного артериального давления крови у тучных является несоответствие увеличенного минутного объема с обычным, не изменяющимся при нарастании массы тела объемом сосудистого русла, а также механическое затруднение току крови при накоплении жира в организме (Татонь Я., 1981).
Ожирение, как правило связано с развитием сахарного диабета II типа, в инициации которого значительную роль играет инсулинорезистентность и гиперинсулинемия (Алмазов В.А., 1999).
Надо сказать, что все виды ожирения сопровождаются возрастанием частоты сердечно-сосудистых заболеваний (Bjorntorp Р., 1990), а уменьшение продолжительности жизни при ожирении в значительной мере обусловлено именно заболеваниями системы кровообращения. Показана достоверная связь между ожирением и частотой развития артериальной гипертензии и ИБС. Результаты многолетнего популяционного исследования свидетельствуют, что частота выявления сосудистых нарушений пропорциональна развитию ожирения (Higgins М. et al., 1993). Частое и раннее поражение системы кровообращения организма привело к мнению, что каждый тучный человек является потенциальным сердечным больным и диабетиком.
Таким образом, пациенты с избыточной массой тела, страдающие желчно-каменной болезнью, имеют многовариантные факторы риска, без учета которых невозможно проведение анестезии и выполнения хирургического вмешательства.
Одним из перспективных направлений современной медицины является эндоскопическая хирургия. В определенных ситуациях операции с использованием эндоскопической техники становятся альтернативой крупным полостным вмешательствам (Сафин Р.Ш., 1994; Луцевич О.Э., 1996; Шулут-ко A.M., 2002; Осипов Б.Б., 2004; Лодыгин А.В., 2006; Cameron J.L., 1991; Puunsen-Himmer G., Putensen С, 1992; Kane R.L., 1995). Возрастающая популярность этого вида хирургического лечения объясняется меньшей его трав-матичностью, косметическим эффектом, относительно редким возникновением серьезных осложнений (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1994; Ниша-нов Ф.Н. и соавт., 2001; Борисов А.Е., 2002).
Среди многообразия форм применения эндоскопической техники важная роль отводится лапароскопии как высокоинформативному методу исследования в неотложной абдоминальной хирургии (Бронштейн А.С. и соавт., 2002).
Кардиореспираторные нарушения у оперируемых больных в ответ на хирургическое вмешательство и анестезию
Основу клинической части данного исследования составили наблюдения за 112 больными, находящимися на лечении в городской больнице № 31 с 2002 по 2005 г.г.. Все больные поступали в клинику для планового оперативного лечения с симптомами хронического калькулезного холецистита и сопутствующим ожирением. На догоспитальном этапе, а у более чем 1/3 больных в условиях стационара, проводилось необходимое в таких случаях обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты и электрокардиография (ЭКГ).
Боли, которые чаще всего были связаны с имеющимся хроническим колитом, непостоянного характера и умеренной интенсивности отмечены у 17% (19 больных), чувство тяжести в правом подреберье, кратковременные боли в правом подреберье без привычной иррадиации, изжога, как правило, после пищевых эксцессов, были свойственны всем больным I группы.
Напротив, больные II группы сообщали о ранее перенесенных, нередко неоднократных, приступах болей в правом подреберье, сопровождавшихся повышением температуры (до 38С), рвотой, что послужило причиной госпитализации в различные лечебные учреждения города, где им проводилось ультразвуковое обследование и консервативное лечение.
По данным ультразвукового исследования у 38 (33,9%) пациентов конкременты в желчном пузыре были единичными, у 25 (22,3%о) отмечено несколько свободно плавающих камней и у 49 (43,7%) конкременты были множественными. Почти у всех наблюдаемых больных отмечалось в большей или меньшей степени утолщение стенки желчного пузыря. При оценке функции желчного пузыря ультразвуковым методом было установ лено, что у 48 (42,8%) пациентов она была снижена, а у 64 (57,2%) - полностью сохранена. Наличие жирового гепатоза выявлено у 12 больных.
Всем пациентам с холецнстолитиазом проводилось ФГДС, при этом у 19 (17,0%) больных был выявлен рефлюкс-эзофагит, (у 7 пациентов I группы и у 12 больных II группы). Различные формы хронического гастрита, бульби-та и дуоденита выявлены практически у каждого четвертого пациента, а дуоденогастральный рефлюкс установлен у 27 (24,1%) больных. Хронический колит на основании жалоб и при колоноскопии диагностирован у 51,8% кам-неносителей, что практически совпадает с частотой данного заболевания в популяции.
Таким образом, рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит и дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс у больных холецнстолитиазом с избыточной массой тела встречаются значительно чаще, чем в общей популяции, что может указывать на патогенетическую связь данных заболеваний с нарушением оттока, коллоидного состояния желчи и возникновением конкрементов.
В зависимости от варианта ХЭ пациенты были распределены на две группы. В I группу отнесены 57 больных, из них 6 мужчин, которым предстояла лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и II группа представлена 55 пациентами, среди них 5 мужчин. Следует заметить, что традиционная ХЭ планировалась больным, у которых по данным дооперационного обследования выявлялась умеренная эктазия холедоха или имелось подозрение на наличие конкрементов в нем, предполагалась возможность образования массивных сращений в верхнем этаже брюшной полости после ранее перенесенных операций, приступов острого холецистита или наличия вентральных грыж. Возрастные различия представлены в таблице 2.
Средний возраст больных I группы составил 53,2±1,4, а больных II группы 54,6+1,6. Таким образом, группы оказались вполне сопоставимы по полу и возрасту. Большая часть пациентов (72,4%) были в возрасте до 60 лет, т.е. представлена преимущественно трудоспособным контингентом.
Как свидетельствуют представленные выше данные, 60,7 % больных имели гипертоническую болезнь, ИБС встречалась практически у каждой третьей пациентки (32,3) %, ХОЗЛ - у 32,0%, СД 2-типа - у 24,0 %, ХВН - у 67,0%. По степени ХВН подразделялась на: синдром «тяжелых» ног (18 -16,1%); преходящий отек и варикозная трансформация поверхностных вен с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам (29 - 25,9%) и стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз выявлены у 28 (25%). Из числа последних у 12 пациентов в анамнезе было рожистое воспаление или тромбофлебит поверхностных вен. У 95 больных было сочетание двух сопутствующих заболеваний. Учитывая, что у 68 больных была гипертоническая болезнь, то это не могло не отразиться на результатах ЭКГ. По данным кардиографии у большинства пациентов с ГБ и ИБС регистрировалась левограмма, снижение и уплощение зубца Т, незначительное горизонтальное снижение сегмента ST, признаки гипертрофии левого желудочка. Отчетливых признаков холецисто-кардиального синдрома не было выявлено ни у одного больного.
Степень риска определена по классификации операционно-анестезиологического риска, принятой в 1989г. Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов. Согласно данной классификации 12 больных из первой группы были отнесены ко II степени риска и 45 больных - к III степени риска. Больные из II группы были распределены следую 46 щим образом: 14 больных соответствовали II степени риска и 44 - к III степени риска.
У больных как I, так и II групп применяли комбинированную общую анестезию. Во время предоперационного осмотра проводили тест Маллампати для диагностики возможной трудной интубации. Тест основан на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента. Техника производства теста проста; больной сидит напротив врача так, что рот больного расположен на уровне глаз врача. Пациент открывает рот как можно шире и при этом максимально высовывает язык. Структуры глотки, видимые при этом и составляют основу классификации (рис. 1).
Состояние симпатико-адреналовой системы до и после операции у больных с ожирением
По шкале вербальной оценки выраженность болевого синдрома преобладала у больных после открытых холецистэктомий - 47 пациентов (85,4%) отмечали умеренную и сильную боль. Между тем как в группе лапароскопи-чески оперированных больных умеренный характер болевого синдрома имели 44 (77,2%), а сильную боль испытывали лишь двое пациентов. Послеоперационная боль является серьезной проблемой в течение всего послеоперационного периода, особенно в течение первых суток. Механизм возникновения боли объясняют раздражением диафрагмы при пневмоперитонеуме (диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом). Послеоперационную боль устраняли применением кеторолака в дозе 30-90 мг внутримышечно; препарат по нашему мнению обеспечивает мощную аналгезию. Однако все же 9% больных пришлось применять промедол 10 мг внутримышечно только в день операции. В 1-3-е сутки послеоперационного периода применяли кеторолак 30 мг 3 раза в сутки внутримышечно. Расширение режима больных I группы происходило по истечении первых суток. Инфузионная терапия у больных I группы проводилась кристаллоидными растворами только в день операции в объеме 2,5 литра. Назогастральный зонд удаляли в 1-е сутки послеоперационного периода. Уже в 1-е сутки послеоперационного периода больные принимали жидкость и таблетированные препараты.
Однако несмотря на проводимую терапию в послеоперационном периоде динамическая кишечная непроходимость все же наблюдалась у одной тучной больной в возрасте 64 лет, операция которой сопровождалась определенными техническими трудностями при выделении желчного пузыря из сращений, что, естественно, сказалось на увеличении продолжительности вмешательства. Парез кишечника разрешился к третьим суткам после операции. Развитие пареза мы связываем также с продолжительным негативным влиянием пневмоперитонеума не только на мезентериальное, но и на портальное кровообращение (Богданов P.P. и соавт., 2000).
Вследствие сдавления нижней полой вены возникает венозный стаз в нижних конечностях и нарушается венозный отток, что в сочетании с изменением положения тела при лапароскопических операциях, не только приводит к депонированию крови в нижних конечностях, но и увеличивают риск тромбообразования, особенно у тучных больных с заболеваниями венозной системы (Yshizaki Y. et al., 1993). В связи с этим у одной больный в послеоперационном периоде по клиническим данным и после проведения дуплексного сканирования был выявлен тромбоз вен нижних конечностей.
Кровотечение из троакарных ран наблюдались у двух больных в первые сутки после операции; оно не было интенсивным и остановилось самопроизвольно без образования обширных гематом передней брюшной стенки.
Неправильно или недостаточно обработанное ложе желчного пузыря может стать источником кровотечения и/или желчеистечения как во время операции, так и после нее. Необходимо иметь ввиду, что в первые сутки после ЛХЭ давление во внутрипеченочных и внепеченочных желчных путях повышается до 500 мм. вод. ст. и более (Совцов С.А., Пряхин А.Н., 2003), что может привести к желчеистечению из ложа пузыря через ходы Люшка в ближайшем послеоперационном периоде. Следует отметить, что ушить ложе желчного пузыря при ЛХЭ технически очень сложно, поэтому как правило хирурги к этому приему не прибегают. Не случайно поэтому, только в единичных случаях хирурги отказываются от дренирования подпеченочного пространства, когда имелась абсолютная уверенность в надежности билео- и гемостаза.
В наших наблюдениях желчеистечение в послеоперационном периоде имело место у троих оперированных больных. Данное осложнение манифестировалось выделением желчи по дренажу, установленному в подпеченоч-ном пространстве. Оно возникло в ближайшие часы после операции и проявлялось желтоватым окрашиванием геморрагического отделяемого из дренажа; через 10-12 часов отделяемое приобретало вид чистой желчи. Количество желчи, выделившееся у этих больных, колебалось от незначительного 100— 150 мл до 300 мл. Следует отметить, что во всех трех случаях за счет адекватной функции дренажа затека желчи из подпеченочного пространства в брюшную полость не было, что подтверждено УЗИ, поэтому больные не нуждались в экстренной санации брюшной полости. Желчеистечение постепенно уменьшилось и прекратилось к исходу 3-их суток.
Электротермических повреждений тканей и полых органов мы не наблюдали ни у одного из оперированных пациентов.
При выполнении ТХЭ в любом из избранных вариантов нередко возникают значительные тактические и технические трудности. Это обусловлено большой вариабельностью прохождения кровеносных сосудов, пузырного и желчных протоков, а также воспалительно-инфильтративными или Рубцовыми изменениями в области шейки желчного пузыря, пузырного протока и пе-ченочно-дуоденальной связки.
Ошибки хирургов часто возникают при плохой экспозиции из-за неправильно избранного разреза передней брюшной стенки, плохой релаксации мышц, недостаточной освещенности операционного поля. Кровотечения и повреждения желчных протоков и другие осложнения всецело связаны с непродуманными, поспешными действиями хирургов и чаще возникают при холецистэктомии, чем при других более сложных оперативных вмешательствах.
Учитывая изложенные выше обстоятельства, преимущественным доступом при открытой ХЭ чаще всего использовался поперечный разрез передней брюшной стенки. Существенно важно, что для хирурга при малейших технических затруднениях, особенно при наличии воспалителыю-инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря не стремились к обязательному удалению пузыря от шейки, а переходили к удалению его от дна, что предотвращало ряд осложнений ятрогенного порядка.
Соблюдая приведенные выше предосторожности у оперированных открытым способом больных мы в раннем послеоперационном периоде встретились с тремя осложнениями. В одном наблюдении имело место поступление крови через дренаж, установленный в подпеченочном пространстве с кровопотерей до 20% ОЦК.
Местная и общая воспалительная реакция после холецистэктомий в сравнительном спекте
Оперативные вмешательства создают много предпосылок для сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системы крови, которые носят рефлек-торно-гуморальный характер. Любое повреждение ткани и попадание продуктов их распада в кровь может вызвать внутрисосудистую коагуляцию.
Операционная травма нарушает свертываемость крови в результате освобождения тромбопластина, активаторов плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакций симпатикоадреналовой системы. Операционная стимуляция симпатической нервной системы снижает объем циркулирулирую-щей плазмы, увеличивает вязкость и свертывающую способность крови.
Анализируя полученные результаты исследования системы гемостаза, можно отметить следующее: склонность больных к гиперкоагуляции и к развитию тромбоопасных состояний находится в прямой зависимости от суммарной площади лапаротомной раны.
При исследовании содержания кортизола после операции отмечено увеличение его уровня в 3 раза у больных I группы и 3,6 раза у больных II группы в сравнении с дооперационными показателями. Это свидетельствует, о том что традиционная холецистэктомия оказывает более мощное стрессор-ное воздействие на организм больного. Высокий уровень кортизола вызывает воспалительную реакцию и лимфопению, что подтверждено нашими иследо-ваниями.
При исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета отмечено отмечено в определенной степени угнетение клеточного иммунитета. Наибольшие изменения иммунорегуляторного индекса отмечены у больных I и II группы на 3-й сутки послеоперационного периода ( СД4\СД8 1,3± 0,04 усл.ед у больных I группы и 0,9±0,03 усл.ед у больных II группы). При исследовании показателей гуморального иммунитета существенных изменений не выявлено.
Суммируя полученные данные комплексного обследования больных и осложнения послеоперационного периода можно утверждать, что традиционная холецистэктомия вызывает выраженные изменения гомеостаза и способствует наибольшему количеству осложнений, чем лапароскопическая холецистэктомия. Раневая инфекция выявлена у 3 пациентов II группы, а у пациентов I группы раневая инфекция была не выявлена. Развитию данного осложнения способствовали масштабы раны и воспалительная реакция в ответ на рефлекторное воздействие при хирургической агрессии. Согласно лабораторным данным у больных II группы отмечались более высокие показатели лейкоцитоза и С-реактивного белка, более высокий уровень кортизола после операции и более выраженная иммуносупрессивная реакция, чем у больных I группы. Тромбоз вен нижних конечностей был выявлен у 1 больного из I группы и у 3 больных из II группы. Этому осложнению способствовала коа-гулопатия в послеоперационном периоде с тенденцией к гиперкогуляции. Трахеобронхнт был выявлен у 6 больных из I группы больных и у 9 больных из II группы больных. Данному осложнению способствовали анатомо-физиологические особенности грудной клетки больных с ожирением II ин-траоперационное воздействие. У больных I группы карбоксиперитонеум вызывал увеличение интраабдоминального давления сопровождавшегося ограничением экскурсии диафрагмы, нарушением легочной перфузии и развитием мелких ателектазов. Развитие трахеобронхита у больных II группы способствовал большой размер раны, болевой синдром с развитием дыхательной недостаточности и длительная гиподинамия. Инфаркт миокарда выявлен у 1 больного II группы с ИБС и стенокардией Пф.к.
Анализируя возникшие послеоперационные осложнения следует указать, что они имели как непосредственную связь с самим вмешательством, так и опосредованную. К числу первых мы отнесли нагноение ран (3 у больных II группы), острый панкреатит, парез кишечника (3 и 10 пациентов соответственно), кровотечение и желчеистечение из ложе пузыря. Обращение к табл. 11 показывает, что подобные, подобные хотя и не фатальные осложнения встречаются при ТХЭ в 2 раза чаще. Между тем как кровотечение и желчеистечение наблюдаются почти в 1,5 раза чаще при ЛХЭ из-за несовершенства обработки ложе пузыря. Опосредованные осложнения тромбогенного и воспалительного характера возникают чаще при ТХЭ.
Суммируя данные клинического и лабораторного исследований у больных с ожирением можно придти к заключению, что ожирение не является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций. Токсичное влияние карбоксиперитонеума вызывающее гиперкарбию и снижение сердечного выброса в значительной мере преувеличены.
Опыт показывает, что лапароскопическая холецистэктомия имеет значительные преимущества перед традиционной холецистэктомией, особенно у больных имеющих факторы риска осложнений.
Подтвеждением этому, является значительно большее число осложнений при ТХЭ, связанных с продолжительностью оперативного вмешательства, кровопотерей, выраженным болевым синдромом, более продолжительным пребыванием в стационаре и как следствие, более длительным ограничением трудоспособности.
