Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Ожирение как медицинская проблема 11
1.2. Принципы хирургии морбидного ожирения 15
1.3. Современные методы исследования морфофункционального состояния гастроэзофагеальной зоны у больных с морбидным ожирением 33
1.3.1. Рентгендиагноетика 33
1.3.2. Эндоскопическая зофагогастродуоденоскопия 34
1.3.3. РН - метрия пищевода 37
1.4. Экономические аспекты проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики 41
Глава II. Материалы и методы исследования 44
2.1. Экспериментальное исследование влияния композитного эндопротеза на ткани желудка 44
2.2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 48
2.2.1. Общая характеристика больных с морбидным ожирением 48
2.2.2. Клиническое обследование пациентов с морбидным ожирением 54
2.2.3. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12- перстной кишки у пациентов с морбидным ожирением 59
2.2.4. Эндоскопическая диагностика 61
2.2.5. Исследование рН пищевода у больных с морбидным ожирением 63
2.3. Методика отбора больных для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики 66
2.4. Предоперационная подготовка больных с МО 75
2.5. Условия и технические средства для проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики 77
2.6. Методика лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики с помощью композитного эндопротеза и калибровочного зонда 79
2.7. Послеоперационный период 85
2.8. Методика оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с морбидным ожирением 85
2.8.1 Оценка результатов хирургического лечения больных с морбидным ожирением в раннем послеоперационном периоде 86
2.8.2. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с морбидным ожирением 86
Глава III. Результаты собственных исследований 89
3.1. Результаты экспериментальных исследований 89
3.2. Результаты исследования больных с морбидным ожирением 98
3.2.1. Результаты рентгенологического исследования пациентов с морбидным ожирением 98
3.2.2. Результаты эндоскопического исследования пациентов с морбидным ожирением 99
3.2.3. Результаты исследования рН пищевода у больных с морбидным ожирением 101
3.3. Методика отбора больных для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики 106
3.4. Результаты хирургического лечения больных МО методом лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики 107
3.5. Динамика снижения массы тела после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики 114
3.6. Исследование моторно-эвакуаторной и кислотопродуцирующей функции верхних отделов ЖКТ после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики 120
Заключение 125
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
Приложение 173
- Ожирение как медицинская проблема
- Экономические аспекты проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики
- Результаты экспериментальных исследований
- Исследование моторно-эвакуаторной и кислотопродуцирующей функции верхних отделов ЖКТ после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Во всем мире в настоящее время насчитывается около 250 млн. больных, страдающих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты (G.Bray 1990; М. Alfieri, J. Pomerleau 1997; S. Gallagher, M. Banasiak 2003; M. Fried, K. Miller, K. Kormanova 2004).
Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г. по сравнению с 2000 г., составляя 45-50% населения США, 30-40% - в Австралии, Англии и более 20% - в Бразилии, поэтому естественен повышенный интерес клиницистов различных специальностей к этой социально значимой патологии (P.S. Choban, L. Flancbaum 1996; J.Klasen, A. Junger, В. Hartmann 2004).
Опасность морбидного ожирения (ожирение 3 степени по IOTF, 1995) для жизни пациентов определяется присоединяющимися заболеваниями, в первую очередь артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дыхательной недостаточностью в виде пиквикского синдрома, развитием атеросклероза, жировой дистрофии печени, дегенеративными изменениями суставов. Указанные заболевания приводят к раннему снижению трудоспособности, а нередко и к полной инвалидизации больных, на 7-Ю лет сокращают продолжительность жизни (В.Г. Баранов, М.М. Тушинская 1977; В.М. Боголюбов, М.Н. Мокина 1980; ЕА. Беюл ВА. Оленева 1986; СА. Бутрова, А.А. Пищу-лин 1988; М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков 2002; А.Я. Ивлева, Е.Г. Старостина 2002; V. Giusti, М. Suter, R. С. Gafflard, P. Burckhardt 2004), в 12 раз увеличивают показатели смертности больных в возрасте 25-34 лет и в 6 раз в возрасте 35-44 лет (J.P. Foreyt 1995; Т. Olbers, Н. L6nroth, М. Fagevik-Olsen 2003; S. Gallagher, М. Banasiak, J.Gonzalvo 2003;). Риск смерти у больных с крайней степенью ожирения в 6-12 раз превышает этот показатель в общей популяции (Н.М. Кузин 1990; М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков 2002; J. McGinnes, W. Foege 1993; J. Bende, M. Ursu, M. Csiszar 2004).
В большинстве случаев ожирение требует длительного комплексного лечения, причем консервативная терапия помогает больным лишь в начальных стадиях заболевания. При 3-4 степени ожирения консервативное лечение либо неэффективно, либо достигнутый эффект бывает кратковременным (Ю.И. Седлецкий, К.К. Мирчук 1996; Д. Рудмен 1993; P. Choban, 1996; Е.Е. Mason 2001; J. Sapala, М. Н. Wood, М. Schuhknecht 2004).
Именно это обстоятельство заставляет клиницистов искать новые, более эффективные методы лечения морбидного ожирения, включая хирургические.
Многочисленные хирургические методы коррекции морбидного ожирения направлены на уменьшение общей площади всасывания тонкой кишки до 8-10% (операции еюноилиошунтирования, билиопанкреатической конверсии и др.) и снижение объема желудка (вертикальная и горизонтальная гас-тропластики, гастрошунтирование, бандажирование желудка и др.). В настоящее время наибольшее распространение среди бариатрических операций
ни1СИЛ I
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ] БИБЛИОТЕКА Ctlercpf OS 10
получили вертикальная гастропластика и бандажирование желудка с помощью регулируемой силиконовой манжеты (Ю.И. Яшков 2000.).
Поиск и внедрение новых методик операций связан с хорошо известными недостатками существующих вмешательств: тяжелые метаболические расстройства, проявляющиеся диареей, дисбалансом электролитов и гипо-протеинемией при операциях на тонком кишечнике, постгастрорезекционные синдромы и осложнения, связанные с вскрытием полого органа, рецидивы заболевания при операциях на желудке(Н.М. Кузин 1991; Ю.И. Яшков 2000; В.Н. Егиев, В.Н. Рудакова 2004; D. Johnston 2003; R. М. Dallal, S. Mattar, J. L. Lord 2004).
Отчасти эти проблемы решило появление операции лапароскопической горизонтальной гастропластики с помощью силиконового бандажа "Lap-Band" компании "INAMED Health" (США) на желудок, при которой отсутствует необходимость вскрытия полого органа и сохраняется нормальный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту. Данная операция завоевывает всё большую популярность в мире из-за хорошего клинического эффекта (потеря массы тела за первые 12 месяцев до 30% от исходной) и низкого процента послеоперационных осложнений, однако высокая себестоимость данного протеза делает подобную операцию труднодоступной для пациентов в нашей стране (Н.М. Кузин 2000). Хирургическая коррекция морбидного ожирения связана не только с повышенным риском интра- и послеоперационных осложнений, но и с увеличением затрат на лечение таких пациентов, что обусловлено необходимостью коррекции тяжелых сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде, значительными расходами на хирургическое лечение (эндохирургический инструментарий, сшивающие аппараты, желудочные бандажи и т.п.), более длительным пребыванием в палате интенсивной терапии после операции, применением дорогостоящих лекарственных препаратов, более продолжительными сроками нахождения в стационаре и реабилитации в послеоперационном периоде, высокой частотой послеоперационных осложнений, требующих длительного и дорогостоящего лечения. Все это в условиях становления страховой медицины в России делает бариатрическую хирургию труднодоступной для большинства пациентов, что заставляет отечественных хирургов искать пути удешевления подобных операций.
Попыткой избежать этого недостатка явилась разработка лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики, которая сочетает достоинства "Lap-Band" методики (выраженный клинический эффект, низкий процент осложнений, отсутствие необходимости вскрытия просвета желудка, ранняя активизация и выписка больных после лапароскопической операции, сохранение естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту) с относительно низкой себестоимостью операции. Применение композитного эндопротеза для лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики позволяет во много раз снизить прямые рас-
ходы на хирургический этап лечения, что делает эту операцию более привлекательной как для хирурга, так и для пациента, однако данной операции присущи все недостатки "Lap-Band" методики, как то: возможность перфорации стенки пищевода или желудка при формировании позадижелудочного тоннеля, смещение бандажа, миграция бандажа в просвет желудка и расширение полости малого желудочка (Ю.И. Яшков 2000; СИ. Емельянов, И.Е. Хатьков 2000; В.Н. Егиев, В.Н. Рудакова 2004; L. Angrisani, F. Furbetta, S.B. Doldi 2003). Учитывая все вышеуказанное, в настоящее время существует проблема индивидуального дифференцированного подхода к применению того или иного вида бариатрических операций с учетом уточнения показаний и выработки критериев отбора пациентов при выборе хирургической коррекции морбидного ожирения, что позволит избежать осложнений и повысить эффективность лечения, вместе с приемлемой себестоимостью последнего.
Цель исследования.
Улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения больных с морбидным ожирением.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности моторно-эвакуаторной и кислотопродуци-
рующей функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта до и после
лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.
Изучить особенности морфологической реакции желудка на композитный эндопротез, используемый при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике в эксперименте.
Разработать способ калибровки малого желудочка при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике.
4. Определить место лапароскопической нерегулируемой горизон
тальной гастропластики в хирургии морбидного ожирения с учетом анатоми
ческих и функциональных особенностей верхних отделов желудочно-
кишечного тракта.
5. Дать клиническую оценку отдаленных результатов лапароскопиче
ской нерегулируемой горизонтальной гастропластики.
Научная новизна.
Впервые изучена моторно-эвакуаторная и кислотопродуцирующая функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с морбидным ожирением до, и после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики. Впервые изучены особенности морфофункциональ-ной реакции желудка на композитный эндопротез, используемый при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике в эксперименте. Впервые разработан способ калибровки малого желудочка при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике. Разработан метод лапароскопической операции формирования малого желудочка с помощью композитного эндопротеза и устройства для калибровки малого же-
лудочка. Впервые определено место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургии морбидного ожирения с учетом патофизиологических особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Изучены отдаленные результаты после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.
Практическая ценность работы.
На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практику метод лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики с использованием калибровочного устройства для формирования малого желудочка, определены рекомендации по оптимальному отбору пациентов с морбидным ожирением для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики. Внедрение полученных результатов в практику работы бариатрических хирургов способствует дифференцированному отбору больных для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики при лечении алиментарно-конституционального ожирения.
Основные положения, выносимые на защиту
Пациенты с морбидным ожирением чаще чем в популяции страдают патологией гастроэзофагеального перехода - рефлюкс-эзофагитом, га-стро-эзофагеальным рефлюксом, ГПОД, имеют пониженный пищеводный клиренс и др.
Композитный эндопротез, применяемый при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике, обладает достаточной биологической инертностью при сохранении механической прочности.
Применение калибровочного устройства при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике не только облегчает техническое выполнение последней, но и позволяет сформировать малый желудочек точно заданного объема с фиксированным диаметром выходного отверстия из него.
Лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика является эффективным методом лечения морбидного ожирения. Применение лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики вызывает стойкое и выраженное снижение массы тела у больных с морбидным ожирением ( в среднем на 50.1+12.41% от начальной избыточной массы тела). Низкая частота осложнений и рецидивов достигается строгим отбором пациентов для данной операции.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях Ростовского областного эндокринологического общества в 2003г., на 6 съезде Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии и на 11 съезде Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений Дорожной больницы на ст. Ростов.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в виде статей (3 в центральной и международной печати) и докладов на хирургических конференциях.
Объем и структура диссертации.
Ожирение как медицинская проблема
«Ожирение - хроническое пожизненное многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением избыточного количества жира в организме с серьезным медицинским, психосоциальным, физическим и экономическим ущербом» (определение Международной федерации хирургии ожирения IFSO 1997). Многие вопросы этиопатогенеза этого заболевания еще недостаточно изучены, однако ясно, что в основе его развития лежит несоответствие поступления питательных веществ в организм его истинным потребностям.
Во всем мире в настоящее время насчитывается около 250 млн. больных, страдающих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты (G.Bray 1990; М. Alfieri, J. Pomerleau 1997; S. Gallagher, M. Banasiak 2003, M. Fried, K. Miller, K. Kormanova 2004.).
Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г. по сравнению с 2000 г., составляя 45-50% населения США, 30-40% - в Австралии, Англии и более 20% - в Бразилии, поэтому естественен повышенный интерес клиницистов различных специальностей к этой социально значимой патологии (OBESITY: PREVENTING AND MANAGING THE GLOBAL EPIDEMIC WHO Technical Report World Health Organization 2000; J.Klasen, A. Junger, B. Hartmann 2004).
В настоящее время в развитых странах существует ряд факторов, способствующих ожирению: это автоматизация и механизация труда, усовершенствование средств передвижения и как следствие гипокинезия современного человека, это социальный прогресс и повышение уровня жизни населения.
Алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) сопровождается глубокими нарушениями обмена веществ и функции основных органов и систем организма, что убедительно подтверждает мировая статистика: смертность больных ожирением значительно превышает средние цифры в популяции. (Я. Татонь 1981; B.W. Chaing 1969; S. Abraham, C.L. Johnson 1980; A.J. Stunkard, 1988; F.X. Pi-Sunyer 2002.). По данным Bjomtorp (США 1987) избыточная масса тела в 10 % увеличивает смертность приблизительно на 12%. Исследования, проведенные страховыми компаниями США, показали, что тучные люди умирают на 7-10 лет раньше, чем лица с нормальной массой тела.( S.N. Blair, J. Shaten 1993; L. Residori, P. Garcia-Lorda, L. Flancbaum, F.X. Pi-Simyer, B. Laferrere 2003; M. Deitel 2003.)
Причинами высокой смертности больных с ожирением являются при чинно связанные с ним заболевания, которые рассматриваются многими ав торами как осложнения основной патологии (А.П. Преображенский 1937; М.Н. Егоров, Л.М. 1964; В.Г. Баранов 1965; А.Я. Ивлева, Е.Г. Старостина 2002; V. Giusti, М. Suter, Е. Heraief, R.C. Gaillard, P. Burckhardt 2003). В по следнее время на Западе ожирение рассматривают в контексте метаболиче ского синдрома, который включает в себя артериальную гипертензию, дис липидемию, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца и нарушение толе рантности к глюкозе. По данным мультицентрических эпидемиологических исследований риск развития этих заболеваний у людей с повышенным весом значительно превосходит таковой у лиц с нормальной массой тела. (G. Bray 1992; I.M. Lee, J.E. Manson 1993; M.M. Гинзбург 2002). Действительно, еще М.П. Егоров и Л.М. Левитский в своей монографии «Ожирение» в 1964 году указывали, что атеросклероз встречается у 70% больных с 3 степенью ожирения и в 100% с 4 степенью. По данным Е.А. Беюл (1986) у лиц страдающих ожирением гипертоническая болезнь встречается в 60%, ишемиче-ская болезнь сердца в 47% случаев. Гиперхолестеринемия у молодых встречается в 2,1 раза чаще, чем у лиц без ожирения, нарушение углеводного обмена, включая сахарный диабет - в 2,9 раз чаще, чем у лиц с нормальным весом.
Кроме того, избыточный вес отрицательно сказывается на функционировании других органов и систем: нарушение функции дыхания связано с гипокинезией, застоем крови в малом круге кровообращения, кроме того, высокое стояние диафрагмы в результате повышенного внутрибрюшного давления уменьшает экскурсию диафрагмы и ухудшает газообмен, что проявляется снижением эффективности дыхания и способствует развитию хронических бронхитов.
У больных с ожирением из-за метаболических нарушений создаются условия для жировой дистрофии печени с последующим снижением ее функции. Жировая инфильтрация приводит к дистрофическим изменениям печеночной паренхимы вплоть до перипортального фиброза (В.А. Оленева 1978; Дж.М. Олефски 1993; R. Dallal, S. Matter, J. Lord 2004.). Также при ожирении возникают предпосылки для увеличения литогенных свойств желчи и застоя ее, что проявляется развитием желчнокаменной болезни и воспалительного процесса в желчевыводящих путях. (В.М. Боголюбов 1980; Ю. М. Дедерер, Г. Г. Устинов 1984; V. Giusti, М. Suter, Е. Heraief, R. С. Gaillard, P. Burckhardt 2004).
Наряду с уменьшением продолжительности жизни, снижением трудоспособности развитие ожирения зачастую приводит к инвалидизации больных, что напрямую относится к пациентам с 4 степенью заболевания, когда вес тела превышает нормальный на 100 и более процентов. Это группа риска в которой смертность от различных заболеваний в 2 раза превышает среднестатистическую (Я. Татонь 1981; М. Deitel 2003), смертность от сердечнососудистых заболеваний в 11 раз превышает таковую у лиц с нормальной массой тела (Е.А. Беюл, Ю.И. Попова 1984; RJ. Kuzmarski, К.М. Flegal, S.M. Campbel 1994; V. Giusti, М. Suter, Е. Heraief, R.C. Gaillard, P. Burckhardt 2003). Такое ожирение называется морбидным и является предметом бари-атрической хирургии.
Во всех случаях ожирение требует длительного, комплексного лечения.
Современная медицина в своем арсенале имеет целый комплекс терапевтических мероприятий, направленных на лечение алиментарно-конституционального ожирения. В первую очередь это лечебное питание, включающее в себя огромное количество различных диет, направленных на сбалансированное ограничение поступления питательных веществ в организм.
Разработан целый ряд фармакологических препаратов используемых при лечении ожирения:
Препараты модифицирующие пищевое поведение (аноректики) (ам-фепромон, дезопимон, мазиндол, тримекс, сибутрамин и др.)
Средства, уменьшающие всасывание нутриентов из желудочно-кишечного тракта (акарбоза, ксеникал, миридиа и др.)
Жиромобилизующие (адипозин и др.).
Тиреоидные гормоны (тироксин, трийодтиронин.)
Дополнительные терапевтические мероприятия включают в себя лечебную физкультуру, массаж, психотерапию, санаторно-курортное лечение, нетрадиционные методы лечения.
К сожалению, терапевтические мероприятия лечения ожирения имеют ряд недостатков. Это, прежде всего кратковременность эффекта, который ограничивается временем соблюдения диеты и, или приема препарата. Опыт свидетельствует, что после снижения веса под воздействием той или иной диеты или лекарственного препарата, при возврате к обычному питанию больные с ожирением в короткий срок вновь набирают избыточный вес, зачастую превосходящий исходный. Лечебное питание, рассчитанное на длительный срок, требует от пациента строго самоконтроля и комплаэнтности, что нехарактерно для больных ожирением. Длительность приема лекарственных препаратов ограничивается их выраженными побочными эффектами, такими как повышение артериального давления, увеличение потребности миокарда в кислороде, снижение чувствительности тканей к инсулину, метеоризм и другим, либо эффектом привыкания и пристрастия к препарату (М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков 2002; G.A. Bray 1992.).
Экономические аспекты проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики
Социальная и экономическая значимость проблемы ожирения обусловлена постоянным ростом частоты этого заболевания. Во всем мире в настоящее время насчитывается около 250 млн. больных, страдающих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты (G.Bray 1999). Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г. по сравнению с 2000 г., составляя 45-50% населения США, 30-40% - в Австралии и Англии.)( F.X. Pi-Sunyer 2002) Затраты на лечение заболеваний и осложнений, обусловленных мор-бидным ожирением растут во всем мире и сопоставимы с затратами на лечение таких болезней как рак и сахарный диабет (Е.А. Ивлева. 2002; G.A. Colditz 1992). В развитых странах суммарные расходы на лечение ожирения составляют около 10% всех расходов на здравоохранение Ю.И. Яшков 2000; М. Deitel 2003).
Экономические расчеты для оценки затрат при ожирении строятся на основе их анализа на нескольких уровнях:
1. Прямые затраты (затраты общества на диагностику и лечение ожирения и заболеваний связанных с ним).
2. Социальные (непрямые) затраты (затраты, связанные со снижением трудоспособности, инвалидизацией, ранней смертью больных с ожирением). Личные затраты (расходы самого пациента, обусловленные влиянием заболевания на качество жизни пациента и состояние его здоровья).В настоящее время интерес к программам по лечению ожирения возрастает во всем мире. Так ретроспективное исследование, проведенное в Израиле показало, что снижение веса всего на 5-10 киллограмм сокращает расходы на лечение пациентов с ожирением на 44%. (Е.А. Ивлева 2002; P. Bjomtorp 1987; S.N. Blair 1993).Хирургическая коррекция морбидно-го ожирения связана не только с повышенным риском интра- и послеоперационных осложнений, но и с увеличением затрат на лечение таких пациентов, что обусловлено необходимостью коррекции тяжелых сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде, значительными расходами на хирургическое лечение (эндохирургический инструментарий, сшивающие аппараты, желудочные бандажи и т.п.), высокой степенью анестезиологического риска, более длительным пребыванием в палате интенсивной терапии после операции, применением дорогостоящих лекарственных препаратов, более продолжительными сроками нахождения в стационаре и реабилитации в послеоперационном периоде, высокой частотой послеоперационных осложнений, требующих длительного и дорогостоящего лечения. Все это в условиях становления страховой медицины в России делает бариатрическую хирургию труднодоступной для большинства пациентов.
Так например, стоимость только желудочного бандажа «Lap-Band» составляет 1500 USD, а общая стоимость лечения в бариатрических отделениях клиник Москвы составляет в среднем около 3000 USD, что заставляет отечественных хирургов искать пути удешевления подобных операций. Применение композитного эндопро-теза для лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропласти-ки позволяет вдвое снизить прямые расходы на хирургический этап лечения (стоимость композитного эндопротеза для бандажированрия желудка составляет 100 USD), что делает эту операцию более привлекательной как для хирурга, так и для пациента, но отсутствие возможности регулировать диаметр выхода из малого желудочка и высокая частота встречаемости недостаточности кардии, гастроэзофагеального рефлюкса, рефлюкс-эзофагита и ГПОД у больных морбидным ожирением ограничивает применение данной операции из-за высокого риска послеоперационных осложнений.
Результаты экспериментальных исследований
В результате проведенного экспериментального исследования на 18 лабораторных животных, которые были разбиты на 3 группы, 2 - исследуемые и 1 - контроля, изучена реакция тканей желудка на композитный эн-допротез. (сочетание политетрафторэтиленовой сетки фирмы «Экофлон» г. Санкт-Петербург и полипропиленовой сетки фирмы «Автошов» США). У большинства животных исследуемых групп, по сравнению с контрольными, были выявлены реактивные изменения серозной оболочки желудка в ответ на имплантацию композитного эндопротеза (рис. 3.1, 3.2).
На 2-ой месяц эксперимента в участках прилежащих к зоне наложения протеза отмечается незначительное утолщение соединительнотканнного това серозной оболочки, волокнистые элементы которого однонаправлены и приобретают взаимную (параллельную) ориентацию. Между волокнами наблюдаются немногочисленные соединительнотканные клетки (преимущественно фибробласты), имеющие вытянутую форму цитоплазмы и ядер. Клетки мезотелия заметно уплощены, ядра их гиперхромны и имеют в основном округлую или овальную форму. Случаи митотического деления мезотелиоци-тов единичны.
Немногочисленные сосуды микроциркуляторного русла серозы в области контакта с композитным эндопротезом имеют вид расширенных каналов, выстланных эндотелием. Форма их, как правило, неправильная, в просвете отмечается стаз клеток крови. Отмечается небольшая отёчность пери-васкулярной зоны. В мелких сосудах (артериях и венах) просвет сужен или облитерирован за счет гиперплазии интимы. В зоне компрессии стенки желудка протезом были выявлены незначительные скопления лимфоцитов и макрофагов, (рис 3.3).
На 4-й месяц эксперимента по наложению композитного эндопротеза на серозную оболочку желудка с целью его бандажирования, нами также отмечается незначительное уплотнение и набухание коллагеновых волокон во всех слоях соединительнотканной основы серозной оболочки желудка. Снаружи соединительная ткань покрыта уплощенными и вытянутыми (рассредоточенными) клетками мезотелия, которые не теряют связь с базальной мембраной, располагаются в один ряд. Клетки мезотелия размещены в один слой и заметно уплощены, их ядра сохраняют овальную форму и выраженную ба-зофилию. (рис 3.4).
В зоне соприкосновения с полимерной сеткой отмечается усиление компактности расположения мезотелиоцитов на базальной мембране, однако признаков усиления пролиферативной активности клеток мезотелия нами не наблюдалось. Ядра мезотелиоцитов имеют одинаковую форму и размеры, большинство из них гиперхромны.
В рядом располагающиеся немногочисленных сосудах микроциркуля-торного русла отмечается стаз клеток крови. Макрофагальная и лимфоцитар-ная реакция были выражены слабо. Рис. 3.4. Серозная оболочка желудка крысы исследуемой группы через 120 дней после имплантации композитного эндопротеза. Мезотелиоциты. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 100.
В участках наружной стенки желудка прилежащих к сетке обнаружены небольшие инфильтраты, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов и отдельных макрофагов. Плотно прилежащая к серозной оболочке композитная сетка не изменяла форму и не теряла своей структурной целостности (рис. 3.5).
Ув. 100. На 6-ой месяц эксперимента серозная оболочка в области наложения композитной сетки несколько утолщена за счет сети волокон соединительной ткани и уплощенных компактно расположенных соединительнотканных клеток, имеющих вытянутые гиперхромные ("неактивные" ядра). Мезотелий, покрывающий соединительнотканный остов серозы, сохраняет вид расположенных в один ряд уплощенных клеток, (рис 3.6)
Отсутствие выраженных реактивных изменений в серозной оболочке. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 100. Продолжает прослеживаться специфичность архитектоники компонентов серозной оболчки соответственно положению полимерной сетки, которая не теряет свою структурную целостность и форму (рис. 3.7).
Во всех сроках эксперимента в слизистой оболочке желудка крыс исследуемой группы не было выявлено структурных изменений после наложения композитного эндопротеза. Слизистая сохраняла присущую ей складчатость и рельефность и состояла из эпителия, собственной пластинки, содержащей железы, и пластинки из гладкой мышечной ткани, (рис 3.8)
Резюме:
На основе полученных результатов проведённого морфологического исследования изменений в серозной оболочке желудка экспериментальных животных после наложения композитной сетки можно констатировать незначительность дистрофических изменений всех компонентов серозной оболочки на протяжении исследованных нами сроков эксперимента. Нами не было выявлено существенной пролиферативной активности как со стороны соединительнотканного остова серозы, так и со стороны мезотелия. Волокнистый компонент серозной оболочки утолщался незначительно.
і Это можно объяснить относительно низким травмирующим воздействием применяемого материала на ткани наружной оболочки желудка.
Реакция со стороны сосудов микроциркуляторного русла была относительно слаба, экссудация ("травматический отёк") были незначительными и сохранялись на 2-3 месяце эксперимента. Примерно в этих же пределах отмечалась умеренная степень лейкоцитарной инфильтрации в пределах серозной оболочки желудка. Невыраженный характер этапов воспалительной клеточной реакции объясняется по-видимому достаточной интактностью имплантируемого материала.
Не выраженность деструктивных изменений в серозной оболочке может объясняться также существенной стабильностью самой накладываемой на желудок композитной сетки; которая на протяжении всего срока эксперимента не теряла форму и сохраняла первоначальную структурную целостность, что не провоцировало пролиферативную активность клеток мезоте-лия, активацию процесса новообразования капилляров и не способствовало формированию рубцовой соединительной ткани. Установленные изменения в серозной оболочке со стороны мезотелия, соединительнотканных клеток и сосудов микроциркуляторного русла морфологически не могут быть расценены как выраженная реакция воспалительного характера и скорее всего является нормальной ответной реакцией серозной оболочки, отличающейся своей детерминированной реактивностью. Таким образом, полученные результаты являются подтверждением того, что композитный эндопротез, применяемый в данном случае, обладает достаточной биологической инертностью и химической стойкостью при сохранении эластических свойств, что безусловно облегчает получение желаемого результата, (формирование малого желудочка с минимальной травматизацией и воспалительными изменениями стенки желудка после операции наложения композитного эндопроте-за, что обеспечивает безопасность, надежность и выраженный клинический эффект последней).
Исследование моторно-эвакуаторной и кислотопродуцирующей функции верхних отделов ЖКТ после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики
При отборе п ациентов для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в группу оперированных больных вошли лишь пациенты, имеющие недостаточность кардии 1-2 степени, ГЭР 1-2 степени, рефлюкс-эзофагит 1 степени, нормальный пищеводный клиренс и больные, не имеющие патологии гастроэзофагеальной зоны. В послеоперационном периоде всем обследованным больным в сроки 6 и 12 месяцев после операции производилась рентгеноскопия желудка и эндоскопическое исследование пищевода, сформированного малого желудочка и при возможности выполнения процедуры, эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленные сроки послеоперационного наблюдения рентгенологическое и эндоскопическое исследование проводилось лишь при восстановлении избыточной массы тела у пациентов для определения объема малого желудочка и диаметра выхода из него. В дооперационном периоде явления га-строэзофагеального рефлюкса 1-2 степени были отмечены у 25 пациентов (65.7%), проявления рефлюкс-эзофагита 1 степени у 17 больных (44.7% от общего количества прооперированных больных). Через полгода после операции лишь у 10 из обследованных пациентов определялся гастроэзофаге-альный рефлюкс, явления рефлюкс-эзофагита отмечены у 8 пациентов, что свидетельствует о благотворном влиянии операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики на течение рефлюк-эзофагита. Купирование симптомов ГЭР связано на наш взгляд с формированием полости малого желудочка с выходным отверстием из него не превышающим 0.8 см., что создает дополнительный анатомический барьер для заброса желудочного содержимого в пищевод.
Также для определения влияния операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики на моторику пищевода всем больным через 6 месяцев после операции было проведено исследование пассивного и активного пищеводного клиренса.(как указывалось выше, наличие замедленного или ускоренного пищеводного клиренса расценивалось нами как противопоказание к выполнению операции, поэтому у всех оперированных больных исходно отмечался нормальный пищеводный клиренс). Полученные результаты представлены в таблице 3.11
Таким образом, проведенное исследование показало, что операция лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики не только не влияет на моторику пищевода, но и устраняет явления гастроэзофагеаль-ного рефлюкса и симптомы, связанные с недостаточностью кардии, и благоприятно сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.
