Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние вопроса и постановка задач исследования 13
1.1 Типы выхлопных систем 13
1.2 Экспериментальные исследования эффективности выпускных систем. 17
1.3 Расчетные исследования эффективности выпускных систем 27
1.4 Характеристики теплообменных процессов в выпускной системе поршневого ДВС 31
1.5 Выводы и постановка задач исследования 37
ГЛАВА 2. Методика исследования и описание экспериментальной установки 39
2.1 Выбор методики исследования газодинамики и теплообменных характеристик процесса выпуска поршневого ДВС 39
2.2 Конструктивное исполнение экспериментальной установки для исследования процесса выпуска в поршневом ДВС 46
2.3 Измерение угла поворота и частоты вращения распределительного вала 50
2.4 Определение мгновенного расхода 51
2.5 Измерение мгновенных локальных коэффициентов теплоотдачи 65
2.6 Замер избыточного давления потока в выпускном тракте 69
2.7 Система сбора данных 69
2.8 Выводы к главе 2 71
ГЛАВА 3. Газодинамика и расходные характеристики процесса выпуска 72 3.1 Газодинамика и расходные характеристики процесса выпуска в поршневом двигателе внутреннего сгорания без наддува 72
3.1.1 При трубопроводе с круглым поперечным сечением 72
3.1.2 Для трубопровода с квадратным поперечным сечением 76
3.1.3 С трубопроводом треугольного поперечного сечения 80
3.2 Газодинамика и расходные характеристики процесса выпуска поршневого двигателя внутреннего сгорания с наддувом 84
3.3 Заключение к главе 3 92
ГЛАВА 4. Мгновенная теплоотдача в выпускном канале поршневого двигателя внутреннего сгорания 94
4.1 Мгновенная локальная теплоотдача процесса выпуска поршневого двигателя внутреннего сгорания без наддува 94
4.1.1 С трубопроводом с круглого поперечного сечения 94
4.1.2 Для трубопровода с квадратным поперечным сечением 96
4.1.3 При трубопроводе с треугольным поперечным сечением 98
4.2 Мгновенная теплоотдача процесса выпуска поршневого двигателя внутреннего сгорания с наддувом 101
4.3 Выводы к главе 4 107
ГЛАВА 5. Стабилизация течения в выпускном канале поршневого двигателя внутреннего сгорания 108
5.1 Гашение пульсаций потока в выпускном канале поршневого ДВС с помощью постоянной и периодической эжекции 108
5.1.1 Подавление пульсаций потока в выпускном канале с помощью постоянной эжекции 108
5.1.2 Гашение пульсаций потока в выпускном канале путем периодической эжекции 112
5.2 Конструктивное и технологическое исполнение выпускного тракта с эжекцией 117
Заключение 120
Список литературы
- Расчетные исследования эффективности выпускных систем
- Измерение угла поворота и частоты вращения распределительного вала
- С трубопроводом треугольного поперечного сечения
- Для трубопровода с квадратным поперечным сечением
Расчетные исследования эффективности выпускных систем
Потеря веса не единственная составляющая, но важная результирующая в оценке эффективности лечения ожирения, в том числе и в бариатрической хирургии. Начиная с 1868 г. предложены различные способы расчета нормальной массы тела. Это показатели Брока, Брейтмана, Давенпорта, Борнгардта и др.
Они относительны, но ими широко пользовались для определения степени ожирения [35]. В СССР применялись расчеты нормальной массы тела в зависимости от возраста, от пола и конституции.
С 1943 г. центральная компания по страхованию жизни в США (Metropolitan Life Insurance Company) использует в своей работе критерий «желательной» массы тела [154]. Он определялся исходя из результатов сравнения роста клиента с его весом. Путем этого сопоставления найдены оптимальные для каждого застрахованного лица значения массы, которые соответствовали наиболее низкой смертности. Крупное исследование 1979 г., включающее данные от 25 компаний по страхованию жизни в США и Канаде, привело к пересмотру «желательных» критериев [207]. В 1983 г. введено понятие более точного, «идеального» веса [171].
Определен избыточный вес, как разница между исходным и «идеальным» весом. Исходя из этого определено понятие процента потери избыточного веса (% EWL), рассчитываемое по формуле: дооперационный вес - текущий вес
В практической деятельности медики большинства стран для определения избыточного веса используют расчет ИМТ (Bodi Mass Index). С начала XX века попытки оценить степень ожирения привели к поиску различных пропорций между массой и высотой тела. Исследования выполнены для М/Р, М/Р2 (индекс Кетле), М/Р3, где М - масса тела в килограммах, Р - рост в метрах. Наиболее точным, совпадающим с результатами гидроденситометрии (гидростатическое взвешивание) оказался индекс Кетле. Причем, если для мужчин оптимальная пропорция совпадает с М/Р2, то для женщин, в связи с большей долей жира в организме, с М/Р15. Однако вычисление М/Р2 наиболее удобно и выполняется независимо от пола пациента. Сопоставив результаты с таблицами Metropolitan, был установлен диапазон оптимальных и патологических значений ИМТ [124]. В таблице 1.1 представлена классификация по ИМТ и риску сопутствующих ожирению заболеваний.
Согласно рекомендациям международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO) 1997 г., ИМТ не достоверен для детей с незакончившимся периодом роста, людей старше 65 лет, спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой, беременных женщин. В остальных случаях этот критерий широко используется среди различных групп населения, имеет хорошую точность и легко вычисляется. Интересно, что у азиатов риск развития нарушения толерантности к глюкозе и артериальной гипертензии возникает при более низком ИМТ (при 23 кг/м2), чем у европейцев, что связывают с исходным преобладанием висцерального жира [59, 123].
Несколько отличается классификация по степени выраженности избытка массы тела предложенная отечественными авторами в 2002 г. [3]. Разница состоит в том, что уровень индекса Кетле, превышающий 27,0 кг/м2, уже свидетельствует об ожирении.
Риск развития сопутствующих заболеваний при избыточной массе тела напрямую связан с характером отложения жира. Абдоминальное (висцеральное) ожирение является одной из составляющих метаболического синдрома [32,240]. В определенных исследованиях используется измерение окружности талии и бедер или ростовой показатель для оценки результатов лечения ожирения [94].
Интересно, что предлагались различные методы для оценки процента жировой массы (%FM), проводились прямые измерения состава тела, такие как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) или биоэлектрический анализ импеданса (BIA). Однако, одни из них, например, BIA, оказались недостаточно точными, другие, такие как DEXA слишком дорогостоящими для рутинного использования [203, 226].
Показатель не имеет ничего общего с % EWL, опирающимся на данные таблиц Metropolitan и «идеальный» вес. В % EBL используется ИМТ равный 25 как желаемый конечный результат (верхняя граница нормы) при послеоперационном снижении веса. В то же время, ряд авторов считает этот расчет несправедливым для пациента с ИМТ 50 кг/м2, так как даже при самом радикальном хирургическом лечении ИМТ в 25 кг/м2 для него недостижим [64]. Для этой группы больных предложена следующая математическая формула
В настоящее время очевидно, что в хирургии ожирения предпочтительно применять ИМТ и процент потери избыточного ИМТ (% EBL) для оценки снижения веса в ходе лечения. Однако многие современные обзоры построены с учетом процента потери избыточного веса (% EWL), что определяет актуальность его использования для сравнения эффективности бариатрических операций в многоцентровых исследованиях. 1.3. Консервативное лечение ожирения
Лечебное питание. Основная роль по борьбе с избыточным весом принадлежит питанию с низким содержанием жиров (менее 30 % энергии из жиров) и высокоуглеводным диетам. Для длительного поддержания энергетического баланса и контроля веса могут быть рекомендованы традиционные диеты с низким содержанием калорий (800-1500 ккал в день). Использование низкокалорийных диет дает хорошую возможность быстро снизить вес в течение первых 6 месяцев, однако при долгосрочном наблюдении (более 2 лет) потеря веса сокращается примерно до 4 % от исходной массы тела [144, 230]. Очень низкокалорийная диета представляет собой набор питательных смесей, обеспечивающих потребление около 450-800 ккал в день и заменяющих все приемы пищи и закуски. В связи с риском неблагоприятных последствий используется только для людей с ИМТ 35 кг/м2 и соответствующими заболеваниями, требующими быстрого снижения веса.
Все более популярны диеты с фиксированным дефицитом энергии, что дает специалисту возможность составить структурированный план питания при индивидуальной оценке энергетической потребности. Осуществляется это вычислением базового метаболизма, изменением его при соответствующей физической активности и вычитанием дефицита калорий (около 600 ккал в день) с целью уменьшения веса на 0,5 кг в неделю. Такое ежедневное сокращение потребляемой энергии может способствовать соблюдению режима питания и может рассматриваться как один из диетических вариантов для контроля веса.
Измерение угла поворота и частоты вращения распределительного вала
Достаточно популярная в настоящее время операция - продольная резекция желудка (ПРЖ) в 1990-х годах выполнялась только как элемент БПШ по Hess-Marceau или как ее первый этап у больных сверхожирением (GAntone). Выяснилось, что начальная потеря веса у многих из этих пациентов была настолько успешной, что с наступлением XXI века операция все чаще стала выполняться как самостоятельная [51, 134, 204]. С другой стороны, прообразом методики в определенной степени могло послужить выполнение D. Johnston операции известной как "Magenstrasse and Mill" (рисунок 1.18) [217]. Опыт выполнения этой процедуры значительно помог в понимании создания оптимального «рукава» (sleeve) из желудка (рисунок 1.19). ПРЖ привлекательна своей относительной простотой лапароскопического выполнения и возможностью конверсии в ГШ или БПШ в случае недостаточной эффективности.
Другая методика формирования желудочной трубки путем инвагинации большой кривизны гофрирующими швами, известна как гастропликация (рисунок 1.20). Впервые для лечения ожирения она описана L. Tretbar в 1976 г., однако, широкого распространения тогда не получила [224]. С 1988 г. частичную гастропликацию применял Е.В. Николаев, комбинируя ее с видоизмененным ЕИШ. С 2002 г. эта операция выполняется лапароскопически [16]. В настоящее время, в связи с ростом популярности ПРЖ, вернулся интерес и к гастропликации, что связано также со снижением себестоимости и экономичностью операции за счет отказа от сшивающих аппаратов [107, 131, 212]. Однако эффективность гастропликации как самостоятельной методики еще предстоит доказать.
С наступлением XXI века поиск операции одинаково эффективной с БПШ, но менее агрессивной, привел A.De Paula к выполнению илеотранспозиции [132,183]. Идея методики заложена еще в 80-х годах в ходе изучения на животных, но только недавно стало известно о ее гипогликемическом действии [117]. После первых наблюдений A.De Paula пришел к необходимости дополнить методику ПРЖ, т.к. изолированное перемещение участка подвздошной кишки не дает эффективного снижения массы тела. Изначально техника операции подразумевает пересечение тощей кишки в 30см от связки Трейтца. С ее проксимальным отделом анастомозируется сегмент подвздошной кишки, длиной 150 см, который формируют в 50см от илеоцекального угла. Следующим этапом восстанавливается непрерывность желудочно-кишечного тракта и выполняется ПРЖ. В дальнейшем автор модифицировал технику, используя идею выключение ДПК (duodenal switch). Все операции изначально выполняются лапароскопически. Однако, по мнению N. Scopinaro, методика илеотранспозиции не продемонстрировала преимуществ перед БПШ [199] и на сегодняшний день является экспериментальной техникой, долгосрочную эффективность которой предстоит доказать (рисунок 1.21). К тому же, в настоящее время, илеотранспозиция применяется в комплексе с другими операциями, что не дает возможности дать ей оценку как самостоятельной методике для лечения ожирения.
Хотя это не бариатрическая операция, необходимо упомянуть об эндоскопической установке баллона с целью ограничения объема желудка. Методика популяризована в 1985 г. М. Garren [104]. Сегодня внутрижелудочный баллон представляет собой временную нехирургическую систему для лечения ожирения. Устройство имплантируется на период не более 6 месяцев. Вмешательство включает установку баллона в желудке пациента, а затем раздувание его жидкостью или воздухом (в зависимости от изделия) в объеме 500 - 550мл. Система действует как искусственный безоар. Занимаемый объем усиливает ощущение сытости и способствует потере веса. По эффективности методика существенно уступает известным операциям. Установка баллона может быть также рекомендована в качестве подготовки к бариатрической операции у больных сверхожирением. Наиболее серьезным осложнением при этом считается спонтанное опорожнение и миграция системы, что может привести к непроходимости тонкой кишки. Отмечено также развитие симптомов эзофагита, образование эрозий и язв желудка и ДПК, психологическая непереносимость баллона.
В 1996 г. V. Cigaina впервые сообщил о том, что снижение массы тела может быть достигнуто путем электростимуляции желудка [87]. Операция минимально травматична. Электроды лапароскопически имплантируются в стенку желудка, воздействуя на его моторику при помощи импульсов от пей-смейкера, расположенного под кожей пациента. Система обладает метаболическим и нейрогенным действием [165]. Эффективность операции уступает другим бариатрическим методикам. К минусам можно отнести необходимость периодической замены электродов и источника питания, что требует повторного инвазивного вмешательства. В настоящее время электростимуляция желудка все еще находится в фазе эксперимента.
Современная хирургия ожирения включает в себя концепцию ускоренной реабилитации после операции (fasttrack) [14]. При недостаточной эффективности выбранной методики выполняются различные реконструктивные операции. Чаще всего речь идет о трансформации бандажирования желудка или продольной (sleeve) резекции в гастрошунтирование или билиопанкреати-ческое шунтирование [90, 130, 189]. Согласно данным Всемирного регистра IFSO, общая частота реконструктивных бариатрических операций за 2014 год составила до 5 % по миру в целом, и до 8 % именно для России [103]. Многообразие описанных методик, предложенных для лечения ожирения, говорит об активном поиске наиболее безопасной и в то же время максимально эффективной бариатрической операции. На протяжении всех 60 лет специалисты так и не смогли прийти к единому мнению. Это обуславливает необходимость проведения сравнительного анализа наиболее известных и поиск новых методик для улучшения качества оказания хирургической помощи больным ожирением.
С трубопроводом треугольного поперечного сечения
В этой группе больных, оперированных по методике интестинального шунтирования, отмечен период активного снижения массы тела в течение ближайших 1,5 лет после операции. Средний % EWL за этот период составил 68,2±3,8 %. После этого происходит стабилизация и незначительное увеличение показателя ИМТ, видимо за счет усиления функции тоще-подвздошного сегмента в послеоперационном периоде [35]. В настоящее время (с 2013 г.) данную методику применяем как вариант дистального тонкокишечного шунтирования (в 70 см от илеоцекального угла) в дополнение к рестриктивной операции. Это обусловлено тем, что операция еюноилеошунтирования наряду с удовлетворительной и устойчивой потерей массы тела может привести к тяжелым метаболическим нарушениям [18]. Так, в двух случаях, развитие некор-ригируемой электролитной недостаточности послужило показанием к восстановлению целостности желудочно-кишечного тракта в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции. При этом возврата исходного веса не наблюдали. В одном случае, через десять лет после операции, возникло осложнение, обусловленное энтеритом шунтированной кишки (интоксикация с нарушением функции печени и полиартралгическим синдромом). После инфузионной, дез-интоксикационной, антибактериальной терапии состояние больного скомпенсировано, от реконструктивной операции отказался.
В течение первого года после операции у двух больных наблюдали прок-тосигмоидит. Проводилась консервативная терапия.
Частота актов дефекации больных стабилизировалась в течение первых 6-8 месяцев на оптимальных значениях (1-2 раза в сутки) и адекватно соответствовала комфорту жизни.
Всем пациентам рекомендован курсовой прием поливитаминов, препаратов кальция, железа (для женщин). 3.2.2. Рестриктивные операции. Группа II
Наблюдение за пациентами после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка максимально составляет не более 2,5 лет. В течение 1,5 лет сохранялось эффективное снижение веса. Средний % EWL за этот период составил 67,2±3,0 %. Конверсии ни в одном случае не потребовалось. Одним из сложных этапов операции является формирование тоннеля позади пищевода. В трех случаях первичный тоннель был сформирован над ним, в виде ложного субсерозного хода. Однако это не привело к нарушению целостности пищеводно-желудочного перехода и, после контроля зонда, тоннель сформирован в классическом варианте. С 1-го месяца после операции выполнялись регулировки бандажа. За первый год наблюдения у 3 пациентов потребовалось от 1 до 2, у 4 - по 3-4 регулировки, на фоне которых за 6 месяцев потеря веса составила от 15 до 30 кг. Среднее количество раствора необходимого для успешной потери массы тела варьировало от 3,5 мл до 7 мл. В трех случаях для снижения веса на протяжении первого года регулировок не потребовалось вообще. Общехирургических и специфических для данной процедуры осложнений в виде соскальзывания манжеты, пролежней желудка, нарушения моторики пищевода, стеноза межжелудочного соустья, дефекта системы бандажа, миграции порта за период в 2,5 года не наблюдали.
У 8 пациентов выполнена модификация дистального гастрошунтирова-ния. Во всех случаях объем формируемой малой части желудка не превышал 30мл, что препятствует возможному растяжению его стенки и ограничивает число обкладочных клеток, тем самым снижается вероятность развития пеп-тической язвы [182]. Дозировать нагрузку на гастроэнтероанастомоз и усилить рестриктивный компонент операции позволяет его небольшой диаметр (до 1,2см). Дополнительного укрепления сформированного малого желудка силиконовой манжетой или другим материалом не выполняли. В отличие от классической методики и гастрошунтирования на длинной петле, межкишечный анастомоз во всех случаях располагался на расстоянии 70см от илеоцекаль-ного угла. Безусловно, такая длина общей петли повышает вероятность развития метаболических осложнений, для профилактики которых пациентам необходим пожизненный систематический прием минеральных и витаминных добавок (Клинический пример №1). Практически во всех случаях формирование малого желудочка и наложение гастроэнтероанастомоза сопровождалось техническими трудностями, обусловленными избыточным развитием висцерального жира и глубиной операционного поля.
В 2011 г. выполнено 3 продольных резекции в сочетании с дистальным тонкокишечным шунтированием (III группа). Собственно, создание узкой желудочной трубки с сохранением кардиального сфинктера и привратника является альтернативой для большой группы пациентов, преимущественно с индексом массы тела менее 40 кг/м2 [208, 234]. Sleeve резекция позволила отказаться от гастроэнтероанастомоза, технически проще, чем обходной желудочный анастомоз. Однако потребовала дополнительных затрат на кассеты к сши-вающе-режущим аппаратам (6-7 60 мм кассет к Endo Gia либо к Echelon Flex при продольной резекции против 2-3 при гастрошунтировании) и дополнительной перитонизации всей зоны резекции. «Слабое место» в этом случае -возможная несостоятельность шва желудочной трубки.
В то же время, применяя продольную резекцию желудка у больных именно морбидным ожирением, считали необходимым добавить мальабсорб-тивный компонент (Клинический пример №2). Это делалось с целью эффективной и стабильной нормализации нарушений липидного обмена [11, 22, 198], чего не удается достичь выполнением только рестриктивной операции.
В 2012 г., у одного пациента, методику дополнительно модифицировали для сохранения отключенной части желудка. При этом операция дополнилась гастроэнтеро- и межкишечным анастомозом (Клинический пример №3).
Таким образом, в этой группе больных у четырех пациентов, в дополнение к продольной резекции желудка, выполнено дистальное тонкокишечное шунтирование с увеличением длины тоще-подвздошного сегмента до 70см. Это позволило добиться выраженного гипохолестеринемического и антиате-рогенного эффекта и увеличило процент потери избыточной массы тела за счет частичной мальабсорбции жира и сложных углеводов (пациенты 9-11 из таблицы 3.3).
Для трубопровода с квадратным поперечным сечением
Энтерит шунтированной кишки (байпас-энтерит) обусловленный ре-флюксом в выключенную кишку тонкокишечного содержимого и развитием в этом сегменте анаэробной микрофлоры наблюдали у одного (3,0 %) больного из I группы спустя 10 лет после операции. Проявился диспепсическими расстройствами, стойкой диареей, отхождением зловонного газа. Сопровождался хронической интоксикацией с нарушением функции печени и полиартралги-ческим синдромом. После инфузионной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, назначения ферментных, биопрепаратов, гепатопротекторов состояние больного скомпенсировано, от реконструктивной операции отказался.
В III группе больных у одной пациентки (3,0 %) со сверхожирением (ИМТ 58,5 кг/м2) столкнулись с развитием острой постгастрорезекционной невропатии (APGARS). Это сложное для диагностики состояние, которое проявляется различными неврологическими знаками, среди которых наиболее значимыми следует считать гипорефлексию и мышечную слабость.
У одного пациента (3,0 %) из III группы (ИМТ 63,2 кг/м2) послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов желудка после аппаратной продольной (sleeve) резекции, диффузным перитонитом, что потребовало герметизации линии шва в области стыка скобок, повторных санаций брюшной полости. На 24 сутки на фоне развития полиорганной недостаточности наступил летальный исход.
УЗ (9,1 %) больных (в I группе - 1, в III группе - 2) отмечалось возникновение желчнокаменной болезни в сроки от 1 до 3-х лет после операций, проведено хирургическое лечение.
У трех пациентов (9,1%) отмечено возникновение послеоперационных грыж в сроки от 1 месяца до 1,5 лет. Они не вынесены в осложнения, так как не оказывали существенного влияния на качество жизни. Во всех случаях гер-ниопластика выполнена симультанно с абдоминопластикой через 1,5-2 года после операции.
Существенная потеря массы тела в результате бариатрической операции приводит к образованию кожно-жировых складок на передней брюшной стенке, ягодицах, плечах, бедрах. После стабилизации веса, через 1,5-2 года после вмешательства на пищеварительном тракте, выполнено 8 пластических операций (24,2%) у больных метаболическим ожирением из I и III групп. 3.6. Обсуждение результатов
В настоящее время операция ЕИШ потеряла свою значимость [96]. Присущие ей метаболические изменения делают ее наиболее радикальным и опасным способом хирургического лечения ожирения [36, 88, 141]. Оценка методики в предложенном исследовании продиктована необходимостью выделения ключевых позиций для определения отрицательного и положительного (целевого) метаболического воздействия бариатрических операций. Именно в этом контексте выделена I группа (группа шунтирующих операций). Она служит «эталоном» для оценки негативных и позитивных результатов рестрик-тивных и комбинированных вмешательств.
Интересно, что за десятилетний период наблюдения в этой группе (3 пациентов) прибавка в весе составила не более 10 % от потерянной избыточной массы тела. При этом только в одном из трех случаев выявлены значимые электролитные расстройства и гипопротеинемия.
Операции ЛРБЖ и ПРЖ в настоящее время являются популярными для лечения избыточного веса у пациентов с ИМТ 40кг/м2 [135, 208]. Применение рестриктивных технологий у больных МО связано с риском рецидива набора веса в течение первых пяти лет после хирургического вмешательства и развитием поздних осложнений (описанных для бандажирования желудка) практически в 50 % случаев [126, 142, 187]. Результаты операции ЛРБЖ (группа II), представленные в исследовании, максимально охватывают период в 2 года. За этот период у пациентов отмечено стабильное снижение массы тела. В среднем % EWL по группе составил 67,2±3,0 %. Общехирургических и специфических для данной процедуры осложнений в виде соскальзывания манжеты, пролежней желудка, нарушения моторики пищевода, стеноза межжелудочного соустья, дефекта системы бандажа, миграции порта не наблюдали [218].
Считается, что эффективность ПРЖ достигается не только ограничением приема пищи. Грелин, циркулирующий гормон голода, производится, главным образом, в дне желудка. Таким образом, уникальной особенностью операции является удаление грелин продуцирующей зоны и последующее уменьшение уровня пептида [205, 234], что вызывает насыщение прежде, чем это обычно происходило бы у здоровых людей. Кроме того, обнаруживаются и другие изменения в регуляторных гормонах желудочно-кишечного тракта, в частности повышение уровня пептида YY, снижающего аппетит [152].
В современной литературе описаны варианты комбинирования ПРЖ с еюноилеоанастомозом [102,206]. Однако наибольшей популярностью пользуется операция SADI-S, предусматривающая наложение дуоденоилеоанасто-моза [99, 202] на расстоянии до 250см от илеоцекального угла. В ходе настоящего исследования реализована методика, отличающаяся сочетанием ПРЖ с дистальным расположением межкишечного анастомоза (в 70 см от илеоце-кального угла) у 3 пациентов. В одном случае технология дополнительно изменена для сохранения отключенной части желудка, что, по нашему мнению, позволит уменьшить вероятный риск развития В12-фолиево-дефицитной анемии в отдаленном послеоперационном периоде. [58, 160]
За период в 1,5 года использованные операции обеспечили от 66,3 % до 70,1 % потери избыточного веса и улучшили течение заболеваний, связанных с ожирением. Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами указывают на сохранение достигнутого результата. В настоящее время вариант органосо-храняющей операции не может быть рекомендован для широкого применения из-за невозможности объективной оценки состояния отключенной части желудка и малого (2 года) периода наблюдения.
Несмотря на высокий уровень хирургической техники, наиболее опасным осложнением ПРЖ остается несостоятельность швов желудочной трубки [54, 95, 106]. К сожалению, это подтверждает описанный в разделе осложнений случай. Профилактика несостоятельности шва при продольной (sleeve) резекции, на наш взгляд, должна заключаться в: 1) вертикальной ориентации линии аппаратного шва для исключения возможности формирования «карманов» в зоне резекции; 2) обязательной перитонизации всей зоны резекции; 3) проверке на герметичность.
Другой комбинированной бариатрической методикой является операция ГШ. Эффективность операции связана не только с потерей веса, но и с перенаправлением движения пищевых масс, которые минуя желудок, попадают сразу в дистальные отделы тонкой кишки, что нарушает взаимодействие желчи и ферментов поджелудочной железы с химусом. Важную роль при этом играют инкретины, включая глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP) и глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1), и другие регуляторные гормоны желудочно-кишечного тракта и жировой ткани, такие как пептид YY, грелин, лептин, резистин [4, 27, 70, 97, 108, 152, 172].
