Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 11
1.1 Классификации 13
1.2 Подходы к путям коррекции патологических форм ожирения 16
1.3 Послеоперационные состояния и осложнения бариатрических вмешательств 35
Глава II. Материалы и методы 40
2.1 Общая характеристика клинического материала 40
2.2 Методы исследований 45
2.2.1. Инструментальные методы исследований 45
2.2.2. Исследование функциональных показателей 49
2.2.3. Специальные методы исследований 52
Глава III. Экспериментальное обоснование применение препарата «Энтеросан» с целью профилактики несостоятельнсоти анастомозов полых органов 57
3.1 Макроскопическая оценка экспериментального материала 61
3.2 Результаты определения содержания гаг 62
3.3 Результаты определения содержания белка 65
3.4 Результаты определения содержания РНК 67
3.5 Морфологическая оценка результатов применения «Энтеросана» при формирования анастомозов полых органов ЖКТ 69
Глава IV. Хирургическое лечение морбидного ожирения 76
4.1 Гастрорестриктивные операции 79
4.2 Шунтирующие операции 83
4.3 Пластические операции 84
Глава V. Результаты хирургического лечения морбидного ожирения 86
5.1 Ближайший послеоперационный период 86
5.2 Отдаленные результаты 89
Заключение 97
Выводы: 106
Список литературы: 108
- Подходы к путям коррекции патологических форм ожирения
- Послеоперационные состояния и осложнения бариатрических вмешательств
- Морфологическая оценка результатов применения «Энтеросана» при формирования анастомозов полых органов ЖКТ
- Отдаленные результаты
Введение к работе
Актуальность темы. За последнее время число больных с ожирением имеет отчетливую тенденцию к возрастанию (С.А. Бутрова, 2004; Ю.И. Седлецкий, 2006; E.E. Mason 2000; M. Deitel, 2001). По оценке российских диетологов около 50 % взрослых россиян на сегодняшний день имеют избыточную массу тела и ожирение. Особое внимание врачей различных профилей занимают пациенты с тяжелыми формами заболевания, у которых фактическая масса тела превышает идеальную на 45 кг и более. Это так называемое "морбидное ожирение" (МО) по последним оценкам встречается у 5-7 % взрослого населения. Используемый термин наглядно подчеркивает, что у лиц с избыточным ожирением имеются сопутствующие заболевания важнейших органов и систем организма, вызывающие значительные ограничения физического, социального и психологического статуса человека (М.И. Кузин, 2002; Ю.И. Яшков, 2006; В.М. Тимербулатов, 2009; M.A. Fobi, 2004).
Абдоминальный тип ожирения был признан независимым от степени ожирения фактором риска развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому различные специалисты в этой области пришли к единому мнению рассматривать различные метаболические изменения, ассоциированные с ожирением как метаболический синдром. Наличие сопутствующей патологии приводит к увеличению в 12 раз показателей смертности у больных с ожирением в возрасте до 40 лет. В настоящее время большинством исследователей признается, что лишь хирургическое лечение позволяет добиться стойкого снижения массы тела и вернуть таких больных с морбидным ожирением к полноценной жизни (Л А. Савельева, 2003; О.В. Галимов, 2007; S. Abraham, 2001; N. Scopinaro, 2005).
Стремительный рост числа больных ожирением объясняет необходимость новых взглядов на решение проблемы морбидного ожирения и использования мощного ресурса хирургических методов для коррекции патологических изменений сопутствующих ожирению. Развитие бариатрической хирургии неизбежно приводит к стремлению повысить эффективность первичных вмешательств и оптимизировать выбор вариантов повторных операций. С учетом морфоконституциональных особенностей пациентов, их психологических особенностей и экономических факторов сегодня рассматриваются различные подходы к хирургическому лечению. Все эти обстоятельства определяют актуальность изучаемого вопроса и необходимость нашего научного исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с морбидным ожирением путем внедрения новых способов бариатрических вмешательств и дифференцированного подхода к выбору метода операции.
Задачи исследования.
-
Изучить структуру сопутствующей патологии, развивающейся на фоне морбидного ожирения по материалам клиники.
-
Оценить эффективность применяемых в клинике бариатрических операций и обосновать дифференцированный выбор вмешательства.
-
На основании клинико-экспериментальных исследований разработать способ профилактики несостоятельности анастомозируемых органов при проведении бариатрических вмешательств.
-
Изучить динамику снижения массы тела после бариатрических операций и ее влияние на течение сопутствующей патологии.
Научная новизна. Проведен анализ внедрения бариатрических операций с целью коррекции морбидного ожирения и сопутствующей ему патологии в хирургической клинике. Применены усовершенствованные методики как для открытых, так и для лапароскопических вмешательств, предложены новые устройства при проведении нерегулируемого бандажирования желудка. Разработан дифференцированный подход к выбору хирургического метода коррекции морбидного ожирения в зависимости от степени избыточного веса. Впервые разработан и внедрен в хирургическую практику способ профилактики несостоятельности анастомозируемых органов у больных с морбидным ожирением с применением препарата «Энтеросан», доказана его эффективность на основании экспериментальных исследований (Патент РФ № 2349329 от 20.03.09.). Изучены результаты лечения больных с МО после применения эндоскопических, гастрорестриктивных и шунтирующих методов оперативных вмешательств. Изучено функциональное состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы у больных с МО до и после хирургического лечения, проведен сравнительный анализ эффективности. Изучена корреляционная зависимость основных показателей липидного и углеводного обменов и артериальной гипертензии в зависимости от снижения индекса массы тела пациента после оперативных вмешательств.
Практическая ценность. Внедрение бариатрических операций в клиническую практику позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с МО, скорректировать имеющуюся сопутствующую патологию, снизить риск развития летальных осложнений. Основными принципами выполняемых оперативных вмешательств является уменьшение количества энергии, поступающей в организм больного, что достигалось индивидуальным выбором тактики в зависимости от степени избыточной массы тела. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее эффективными бариатрическими операциями являются гастрорестриктивные методы и варианты желудочного шунтирования. Предложен новый способ профилактики несостоятельности анастомоза полых органов при выполнении шунтирующих операций, основанный на проведенных клинико-экспериментальных исследованиях. Усовершенствованы известные методы выполнения отдельных операций, разработаны новые устройства для лапароскопического нерегулируемого бандажирования желудка. Изучение динамики снижения веса после различных оперативных вмешательств позволило обосновать необходимость выполнения иссечения избыточных кожно-жировых лоскутов, которые остаются после снижения массы тела. Разработка и внедрение в практику методов хирургического лечения больных с МО позволили не только существенно снизить массу тела, но и уменьшить вероятность возникновения и тяжесть течения сопутствующих заболеваний, вернуть человека к полноценной жизни.
Положения выносимые на защиту. 1. При наличии сопутствующей патологии, связанной с наличием морбидного ожирения и угрожающей жизни больного, показано выполнение операций направленных на снижение веса.
2. При выборе способа бариатрической операции необходим индивидуальный подход в зависимости от степени избытка массы тела и особенностей сопутствующей патологии, при этом наиболее эффективными вмешательствами являются гастрорестриктивные операции и желудочное шунтирование.
3. Показано включение препарата «Энтеросан» в предоперационную подготовку пациентов, которым планируется проведение шунтирующей операции с целью профилактики несостоятельности анастомоза полых органов.
Внедрение в практику. Тема работы входит в план научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития». Настоящая работа явилась результатом внедрения бариатрических операций в практику хирургических отделений клиники БГМУ, НУЗ ОБ на станции Уфа ОАО «РЖД», ГКБ № 3. Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 18, клиники БГМУ, НУЗ «ОБ на станции Уфа ОАО «РЖД», ГКБ № 3.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Эндоскопические технологии – роль и место в неотложной хирургии.» (Тюмень, 2007), на клинических конференциях сотрудников НУЗ ОБ на ст. Уфа (Уфа, 2007), на I конференции молодых ученых Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск, 2007), на межрегиональной конференции «Медицинская наука и образование Урала» (2008), на II международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Москва, 2008), на V Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Самара, 2009), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ из них 3 в журналах рецензируемых ВАК РФ, 1 патент на изобретение РФ.
Структура и объем работы. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 125 страниц машинописи. В работе содержится 6 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 202 источника (31 отечественных и 171 иностранных).
Подходы к путям коррекции патологических форм ожирения
Основные принципы решения вопроса о максимальном снижении избыточного веса включают следующие пункты:
низкокалорийная диета:
дозированные физические нагрузки:
изменение образа жизни:
физиотерапия и иглорефлексотерапия;
лекарственная терапия (аноректигенных препаратов и средств, стимулирующих липолиз):
хирургическое лечение:
патогенетическая и симптоматическая терапия сопутствующей патологии.
Специфическое, этиопатогенетическое лечение ожирения показано в случае достоверного установления его причины. Консервативные методы лечения МО по среднестатистическим данным позволяют добиться эффекта лишь у 5-10% больных. Более чем 95% пациентов не только вновь восстанавливают свой первоначальный вес, в течение нескольких лет после консервативного лечения, но и превышают свой исходный. Это обусловлено, прежде всего, психологическими нарушениями пищевого поведения. Вот почему в большинстве клинических центров, занимающихся проблемой терапевтического и хирургического лечения ожирения, в бригаду врачей входят не только хирург и терапевт, а также и психиатр, роль которого особенно велика при отборе больных для оперативного лечения — важно выявить пациентов с психическими заболеваниями (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.). Оперативное лечение этим больным не показано, так как впоследствии возникают большие трудности при соблюдении режима питания [18,49,147,195]. В послеоперационном периоде психиатр формирует "пищевое поведение" больного, адаптированное к новым условиям приема пищи после операции. Отсутствие стойкого эффекта в лечении больных с МО терапевтическими методами и прогрессирование сопутствующих заболеваний послужило причиной поисков хирургических методов лечения. [17,31,64,184].
Основной задачей хирургического лечения ожирения является снижение массы тела больного и, как следствие, улучшение клинического течения сопутствующих заболеваний.
Пионером хирургического лечения больных с МО можно считать H.Kelly, который впервые в 1899 г. выполнил иссечение жировых скоплений подкожной клетчатки передней брюшной стенки у больного ожирением. Однако широкого распространения эта методика в те годы не получила. Вернулись к решению проблемы лечения больных с МО хирургическим путем только в 50-х годах XX века.
Хирургия МО развивалась в основном по двум направлениям, позволяющим эффективно снизить массу тела больного. Первое — уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки и создание условий для неудовлетворительного переваривания пищи и неполной абсорбции (мальабсорбции). Такие оперативные вмешательства принято называть -шунтирующими. Второе - уменьшение объема желудка или гастрорестриктивные операции. Кроме того, существуют методики сочетающие в себе эти направления: билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), дистальное желудочное шунтирование (ЖШ). Некоторые авторы относят к бариатрическим дерматолипэктомии, чаще используемые как дополнение к радикальной операции при МО или чисто в косметических целях [4, 31, 187].
В 1952 г. V.Henriksson в Швеции впервые в мире для лечения ожирения резецировал большую часть тонкой кишки трем женщинам [106]. Операция привела к значительной потере массы тела, однако данный метод не нашел широкого распространения. В 1953 г. R.Varco из университета штата Миннесота выполнил первую операцию еюноилеошунтирования (ЕИШ) с целью снижения массы тела у больного с ожирением. В 1954 г. после длительных экспериментов на собаках A.Kremen и Y.Linner (США) выполнили операцию ЕИШ человеку для лечения ожирения [122, 129].
В 1963 г. J.Payne предложил и выполнил операцию еюноколошунтирования, заключающуюся в шунтировании тонкой и половины толстой кишки. Для быстрого и значительного снижения массы тела он выключал из пищеварения практически всю тонкую кишку, правую половину толстой кишки, включая поперечноободочную кишку. Длина функционирующего сегмента тощей кишки составляла 15 дюймов и анастомозировалась с поперечноободочной кишкой по типу конец в бок. В период 1956 - 1966 г. было выполнено 13 операций ЕИШ.
В 1967 г. L.Lewis и соавт. [128] опубликовали данные о том, что шунтирование проксимальных 30 см тощей кишки в поперечноободочную позволяет снизить массу тела более чем на 64%. После такой операции возникали тяжелые осложнения: некупируемая диарея, электролитные нарушения, печеночная недостаточность. В связи с тяжелыми осложнениями авторы отказались от дальнейшего применения подобной методики.
Непосредственные результаты операции еюноколошунтирования свидетельствовали о значительной потере веса с развитием минимального количества осложнений. Однако отдаленные результаты операции и развитие тяжелых осложнений, возникших из-за субтотального шунтирования тонкой кишки, заставили J.Payne и его последователей отказаться от подобной методики [40, 48, 73]. В 1969 г. J.Payne и L.DeWind опубликовали результаты применения разработанной операции, заключающейся в анастомозировании посредством межкишечного анастомоза по типу конец в бок (проксимальных 35 см тощей кишки и дистальных 10 см подвздошной кишки). Такая операция получила широкое распространение в 70-х годах прошлого столетия и получила название «14+4» (длина функционирующих сегментов тонкой кишки в дюймах). Недостатком операции ЕИШ с межкишечным анастомозом по типу конец в бок, приводящим к прибавке массы тела, был рефлюкс тонкокишечного содержимого в нефункционирующий (выключенный из пищеварения) сегмент тонкой кишки.
В 1970 г. H.Scott предложил операцию ЕИШ, которая для профилактики рефлюкса кишечного содержимого в выключенную петлю тонкой кишки предусматривала формирование еюноилеоанастомоза по типу конец в конец. При этом выключенный из пищеварения участок тонкой кишки дренировался в поперечноободочную, либо сигмовидную кишку [176].
Н. Buchwald независимо от работ H.Scott использовал анастомоз по типу конец в конец. Длина функционирующего сегмента тощей кишки составляла 40 см, а подвздошной - 4 см. Использовался межкишечный анастомоз по типу конец в конец, выключенный из пищеварения участок тонкой кишки анастомозировали с целью дренирования в слепую кишку [51, 52].
Результаты операции ЕИШ, приводящие к стремительному снижению массы тела, были настолько впечатляющими, что за несколько лет, только в США было выполнено около 20000 таких оперативных вмешательств. Идею Payne de Wind подхватили многие хирурги. Операция имела более высокую эффективность в сравнении с предложенными ранее способами лечения ожирения, и уже к 1982г. было выполнено более 100 тыс ЕИШ [17, 41].
Первая операция ЕИШ в СССР была выполнена А.А.Шалимовым в 1968 г. В последующем операция выполнена 5-ти больным с МО. В отдаленные сроки привела к потере 30-40 кг веса. В последующем такие операции выполнялись и другими авторами Кутушев Ф.К. и соавт. (1977), Коморовский Ю.Т. (1985), Лебедев Л.В. и Седлецкий Ю.И. (1987) с хорошими непосредственными результатами [12,19,25].
В нашей республике первые операции ЕИШ были выполнены в клинике профессора Сахаутдинова В.Г. (1990). Было выполнено 8 операций, и как отмечают авторы, вместе со снижением веса у большинства больных в отдаленный период отмечены тяжелые мальабсорбтивные синдромы с развитием жирового гепатоза и персистирующего гепатита на фоне нарушения обмена веществ. Поэтому в дальнейшем это обстоятельство вынудило их отказаться от этой методики.
Baddeley R.M. в 5-летнем исследовании результатов ЕИШ с накладыванием межкишечных анастомозов по типу конец в конец или конец в бок и различной длиной функционирующего сегмента тощей кишки указывает, что при длине функционирующего сегмента тонкой кишки менее 45 см развиваются метаболические нарушения и синдром мальабсорбции, а при длине функционирующей кишки более 50 см отмечается неудовлетворительная потеря массы тела. Автор рекомендует при операции ЕИШ использовать 30 см тощей кишки и 20 см подвздошной кишки с межкишечным анастомозом по типу конец в бок [37].
Наряду с печеночной недостаточностью и синдромом мальабсорции с метаболическими нарушениями, тяжелым осложнением операции ЕИШ является энтерит выключенной кишки или байпасс-энтерит. По данным ряда авторов байпасс-энтерит встречается у 12-54% больных, перенесших такую операцию. Большинство исследователей считают ведущей причиной возникновения байпасс-энтерита рост патогенных бактерий в выключенном сегменте тонкой кишки [42, 78, 48, 135].
Послеоперационные состояния и осложнения бариатрических вмешательств
К наиболее опасным "хирургическим" осложнениям раннего послеоперационного периода относится несостоятельность швов. Так частота несостоятельности в области скобочного шва после ВГП составляет 0,4-7,8%, после ЕИШ - 0,9%, после ЖШ - 0,3-6,9% и представляет определенные трудности для диагностики. При наличии послеоперационного перитонита боли в животе наблюдались лишь у 25% больных, чаще с атипичной локализацией, либо вообще не доминировали в клинической картине. К наиболее характерным симптомам, позволяющим заподозрить развитие перитонита, относят появление труднообъяснимой тахикардии с частотой пульса свыше 120 ударов в минуту, при этом, авторы указывают на необходимость выяснения ее причины [60, 61, 58, 76, 115, 151].
H.Sugerman считает тахикардию относительно поздним признаком, придавая значение в ранней диагностике перитонита при МО внезапному появлению у больных беспокойства, ощущения происшедшей катастрофы, а также болей в плечах, спине, тенезмов, императивных позывов на мочеиспускание, выраженного отвращения к еде [181].
Некоторые хирурги при этом рекомендуют накладывать дистальную гастростому или еюностому, как с целью декомпрессии, так и для проведения зондового питания в послеоперационном периоде. Более простое, и во многих случаях спасительное вмешательство - гастрогастростомия, которая почти неизбежно приводит к восстановлению утраченной массы тела [25, 108, 132].
Некоторыми исследователями описывается осложнение несостоятельности швов, которое встречается значительно реже (0,29 -0,48%), и приводит к формированию поддиафрагмального абсцесса, обычно сопровождающегося левосторонним экссудативным плевритом, и требующего проведения пункционного дренирования либо релапаротомии. Это, на первый взгляд, разрешаемое осложнение абдоминальной хирургии у пациентов с наличием МО является в большинстве случаев смертельным [11,108,155].
Одним из перспективных направлений в профилактике несостоятельности анастомозов является разработка препаратов, инициирующих полноценное и своевременное структурное восстановление анастомозируемых органов. Создание оптимальных условий для заживления швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта — основной резерв улучшения ближайших результатов в хирургической гастроэнтерологии.
В этом отношении изучается роль препаратов моделирующих биохимический фон в области анастомоза, в частности гетерополисахаридов - гликозаминогликанов (ГАГ). В настоящее время известно, что ГАГ в составе протеогликанов соединительной ткани обеспечивают её механические свойства, участвуют в воспалительных реакциях и репаративных процессах, необходимы для нормального кроветворения и полноценного иммунного ответа, выполняют за счёт влияния на проницаемость веществ в клетки трофическую и антитоксическую функции.
В настоящее время в России на фармацевтическом рынке представлен препарат «Энтеросан» представляющий большой интерес для клинической медицины, связанный с его комплексным действием на желудочно кишечный тракт (ЖКТ) и его микрофлору. С помощью ГАГ, входящих в состав препарата, активизирует течение окислительно-восстановительных процессов, связанных с внутриклеточным, пристеночным, внутриполостным пищеварением; адсорбирует патогенные микроорганизмы и их токсины, соли тяжелых металлов, нормализует кишечную микрофлору (уменьшает процессы брожения и гниения). Сиаломуцины, как составные компоненты, оказывают энтеропротективное действие, восстанавливают преэпителиальный барьер, защищают от воздействия повреждающих факторов [18, 72,73]. Ранее выявлено его влияние на восстановление внутриполостного окислительно-восстановительного потенциала кишечника, экосистемы толстой кишки, нормализации процессов всасывания липидов в кишечнике, абсорбции микроорганизмов, токсинов, солей тяжелых металлов, радионуклидов, бактериостатического действия на кишечную флору и предупреждение развития гнилостных процессов, ферментативного действия препарата [14, 138]. Гнойно-септические осложнения со стороны послеоперационной раны, выявлены у 1-16% больных. По данным этих авторов, проведение операций без профилактического назначения антибиотиков осложнилось нагноением в 12%, что значительно превысило соответствующий показатель у больных с нормальной массой тела, оперированных на желудке (2-5%) [22, 154].
По мнению М.С.Леонтьевой [17], R.A.Forse [85], у больных с МО оптимальной схемой антибиотикопрофилактики является внутривенное или внутримышечное введение цефалоспоринов в дозе 2,0 г с повторной инъекцией через 8 ч, что создает необходимую концентрацию препарата в крови и тканях на период операции и в первые часы после нее. Такая тактика позволила снизить процент нагноительных осложнений с 16 до 5,6%.
Для профилактики возникновения послеоперационных грыж некоторые авторы использовали синтетические материалы при ушивании раны брюшной стенки [9, 166, 194].
Тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частой "нехирургической" причиной летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде. С целью ее предупреждения, помимо ранней активизации больных, компрессионного бинтования нижних конечностей, назначается гепарин в суточной дозе 30-50 тыс ЕД в течение 6-7 дней после операции [3, 20, 201]. В последние годы в литературе появились сообщения об использовании низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений.
В завершение обзора литературы необходимо отметить, что бариатрическая хирургия - новое направление современной хирургии и проблемы хирургического лечения, больных с МО весьма далеки от решения. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что ни одна из перечисленных выше методик не является идеальной, лишенной недостатков. Различные методики хирургического лечения МО могут привести к осложнениям и патологическим состояниям, зависящим от характера выполненной операции. В настоящее время в мире имеется несколько школ бариатрической хирургии. Эти школы, обладая определенным опытом применения той или иной методики, и отдают ей предпочтение. Так американская школа хирургов отдает предпочтение операциям желудочного шунтирования, называя их золотым стандартом в хирургии ожирения. Большинство европейских бариатрических хирургов отдают предпочтение операциям, ограничивающим объем желудка. Это операции БЖ и ВГП. В последние годы все большей популярностью в Европе, США и России пользуется операция БПШ по методике N.Scopinaro. Еще несколько лет назад такая методика оперативного вмешательства выполнялась исключительно итальянскими хирургами.
Таким образом, проведенный анализ литературы, посвященной хирургическому лечению МО, следует, что в этой проблеме имеется множество нерешенных вопросов. В то же время бариатрическая хирургия шанс для пациентов с патологическими формами ожирения на стойкое снижение массы тела в отдаленные сроки после операции, существенное снижение частоты обострений и степени выраженности сопутствующих заболеваний. Многие пациенты возвращаются к нормальной социальной и трудовой деятельности.
Морфологическая оценка результатов применения «Энтеросана» при формирования анастомозов полых органов ЖКТ
На 3-й сутки в контрольной группе в области анастомозов определялась выраженная воспалительная реакция. Все слои кишечной стенки диффузно инфильтрированы лейкоцитами, отмечается краевое стояние лейкоцитов. Сосуды полнокровны за счёт пропотевания плазматических белков крови, стенка их утолщена, просвет сужен. Дистрофические изменения в эпителии слизистой оболочки и желез характеризуется появлением цитоплазматических включений в виде вакуолей. В непосредственной близости к анастомозу наблюдается некроз и кровоизлияния, в этой зоне выявляется отек, волокнистые структуры рыхлые, десквамация эпителия имеет место пластами. В детрите фибрин, отдельные эпителиальные клетки. ЇСлеточньїе элементы представлены макрофагами, палочко-ядерными лейкоцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами, встречаются также гнойные тельца (рис. 6 а).
В опытной группе в области межкишечного соустья выявляется умеренная воспалительная реакция, причем равномерно проявляется полнокровием сосудов на микроциркуляторном уровне, в той или иной степени выраженности клеточной реакцией. Высвобождающиеся при некрозе тканей хемотрактанты обеспечивают хемотаксис палочко-ядерных лейкоцитов, макрофагов, других клеточных элементов в очаг повреждения. Клеточная реакция в полной мере не проявляется, причем она зависит от степени сопоставления краев резецированной кишки при шовном способе формирования анастомоза, (рис. 6 б).
Таким образом, на третьи сутки в контрольной группе и опытной группе отмечены схожие изменения. Наблюдаются некроз и кровоизлияния в области анастомозируемых органов. При этом в тканевом детрите выявляется фибрин, эпителиальные клетки. Вблизи анастомоза зона демаркационного воспаления во всех слоях кишечной стенки. В препаратах просматриваются палочкоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты. В цитоплазме фагоцитов видны различной формы и плотности включения. В гистологических срезах полнокровие сосудов, паравазальная лейкоцитарная инфильтрация, плазморрагия, стенка сосудов несколько утолщена, разрыхлена, гомогенна. В мезотелиоцитах деструктивные изменения проявляются в виде набухания клеток, появления включений. Некротические процессы в клетках мезотелиальнои выстилки сопровождаются их десквамацией различной степени выраженности. В опытной группе на фоне воспалительно-некротических изменений в слизистой оболочке появляются участки вторичной эпителизации по поверхности.
Материал 7-х суток эксперимента, контрольная группа. Очаги деструкции представлены более четкими границами. Клеточная реакция в области демаркационной линии проявляется в полной мере и характеризуется разнообразием клеточных элементов в поле воспаления. В основном преобладают полиморфоядерные лейкоциты, макрофаги, гнойные тельца и лимфоциты. Встречаются плазматические клетки, единичные фибробласты. При этом отмечается неравномерное распределение клеточного состава, инфильтрация преимущественно локализуется в области множественных тонкостенных сосудов. Постепенно детрит, гнойные тельца, фибрин элиминируются фагоцитами (макрофагами и лейкоцитами), увеличивается количество фибробластов в условиях появления новых тонкостенных сосудов. Все это свидетельствует о появлении грануляционной ткани в месте тканевого детрита и воспаления. В серозной оболочке сосуды полнокровные, тонкостенные, рыхлые, отмечается отслаивание единичных мезотелиальных клеток от базальной мембраны. В слизистой оболочке кишки в области анастомоза имеет место начало эпителизации из резервных клеток покровного эпителия. При этом эпителиальный пласт однорядный, имеет в своем составе единичные бокаловидные клетки. На этом фоне тонкостенные сосуды выявляются всюду, вокруг них много фибробластов, лимфоцитов, плазматических клеток, формируются волокнистые структуры.
Наблюдается разволокнение соединительнотканной структуры базальной мембраны серозного покрова, повышение сосудисто-тканевой проницаемости с выходом белков плазмы во внесосудистое пространство обуславливают развитие спаечного процесса между кишечными петлями. (рис 7 а.)
В материалах опытной групп в эти же сроки наблюдается выраженное снижение экссудации в зоне анастомоза. Во всех срезах отмечается снижение отека, соединительная ткань становится преобладающей. В срезах обнаруживаются разрастания фиброцитов, а по периферии - фибробластов. Среди фибробластных клеток встречается много макрофагов. В слизистой оболочке идет процесс эпителизации по поверхности. При этом эпителиальная выстилка однорядная, содержит единичные бокаловидные клетки. Серозная оболочка выстилается однослойным плоским эпителием. Воспалительная инфильтрация на серозной оболочке носит очаговый характер, (рис 7 6.)
На 15-е сутки в гистологических препаратах контрольной группы фибробласты занимают значительное место, идет интенсивное строительство межуточной ткани. В поле зрения встречаются отдельные тканевые фрагменты, гнойные тельца, на фоне уменьшения интерстициального отека. Профессиональные фагоциты (макрофаги, палочкоядерные лейкоциты) в гистологических срезах претерпевают дальнейшее снижение, так как тканевой детрит в основном элиминируется в прежние сроки. Количество вновь образованных сосудов уменьшается, а в имеющихся завершается процесс созревания. Однако в ряде гистологических срезов отмечаются явления эндомезоваскулита, в виде умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрации и пропитывания стенки сосудов плазмой крови. Слизистая оболочка в области анастомозов подвергается эпителизации по поверхности с полным восстановлением архитектоники. В мышечной и серозной оболочках проявления острого воспаления выражены в меньшей степени. Серозная оболочка выстилается однослойным плоским эпителием. Имеются разрастания оформленной соединительной ткани. Воспалительная инфильтрация на серозной оболочке носит очаговый характер в виде скопления лимфоцитов, плазматических клеток с примесью лимфоцитов и эозинофилов. Коллагеновые волокна, переходят с поверхности одной кишечной петли на другую. В ряде гистологических препаратов в периваскулярной зоне обнаруживаются кровоизлияния, которые локализуются в участках формирующегося рубца, (рис 8)
Отдаленные результаты
Результаты хирургического лечения больных оценивали на основании изучения изменения массы тела, клинического течения сопутствующих заболеваний и возникновения патологических синдромов. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в период от 1 до 5 лет путем стационарного и амбулаторного обследования, а также анкетированием у 44 (77,2%) больных. Основываясь на данных литературы, хорошим результатом считали потерю массы тела 30% и более, удовлетворительным -15-3 0%.
Необходимо отметить, что всем 24 пациентам, которым устанавливали внутрижелудочный баллон, он был удален через 6 мес. и потеря массы тела составила от 10 до 35 кг. При этом у 11 (19,3%) больных его устанавливали в качестве подготовки к оперативному лечению. Из оставшихся пациентов 6 установили баллон повторно и в дальнейшем, как и остальные, остались удовлетворены полученным результатом. С целью изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с МО с применением операции ЛНБЖ нами обследовано 7 (12,3%) пациентов. В течение примерно 2 мес после операции большинство больных субъективно чувствовали себя «прекрасно» и не испытывали чувства голода. В дальнейшем, это чувство появлялось вновь, однако не носило столь неудержимый характер как до операции. Большинство больных 5 (71,4%) отмечали, что чувство насыщения наступало после приема в среднем 140±23 мл пищи в течение 1 года после операции. По истечении 2 лет этот объем увеличивался до 180±34 мл. Изжога, которая легко купировалась приемом антацидов отмечена у 3 больных.
У всех оперированных удалось добиться стойкого снижения массы тела. При этом наибольшее снижение массы тела отмечалась в течение первых месяцев после операции и постепенно замедлялась к 1,5 годам. Скорость снижения массы тела зависела от исходного веса пациента, характера его питания и физических нагрузок. Адекватное снижение было достигнуто у больных, строго соблюдавших рекомендации по питанию и ведущие активный образ жизни с увеличением физических нагрузок. В течение года после операции масса тела пациентов уменьшилась на 23,2% от исходных показателей. Снижение массы тела после ЛНБЖ стабилизировалось ко 2-му году после операции. В сроки наблюдения от 3 лет и более наблюдалось небольшое увеличение массы тела, связанное на наш взгляд с растяжением малого желудочка и изменение пациентами пищевого поведения за счет увеличения доли в рационе жирной, высококалорийной, жидкой пищи.
Один пациент после ЛНБЖ несмотря на снижение массы тела и достижения ИМТ = 32кг/м , остался неудовлетворен потерей массы тела и ему, после предоперационной подготовки была выполнена шунтирующая операция по типу ЖШ с ГЭА по Ру.
Оценивая динамику изменения показателей избытка массы тела отмечено, что операция БЖ приводит к вполне удовлетворительному снижению. В течение первого года после операции процент потери избыточной массы тела составил 59,7%.
После ВГП в отдаленный период изучены результаты у 18 пациентов. Через 3 мес. после операции больные теряли в среднем 10,6% исходной массы тела. К 6 мес оно достигало 19,6%. В дальнейшем темп снижения замедлялся. Через 9 мес. потеря массы составила 24,8%. В течение первого года после операции потеря веса, в среднем, была 62±7кг (31,2%) от исходной. Максимальная потеря массы тела у больных с МО после операции ВГП наблюдалась через 18 мес после операции и составила 35,1% от исходной (Р 0,05), что аналогично результатам других авторов 33-36% [16, 17,54,56]
Дальнейшее наблюдение за оперированными пациентами показало, что после 2-х лет снижения массы тела не наблюдалось. Такие результаты позволили сделать заключение о том, что к 18-24 мес после операции ВГП прекращается снижение массы тела, и наступает период стабилизации, а после 2-х лет масса тела даже увеличилась на 2-8% от минимальной потери. Такие изменения, а именно, прибавку можно объяснить адаптационными процессами, происходящими в желудке и тонкой кишке.
После ВГП в отдаленный период после операции у 3 пациентов развились патологические состояния, связанные с проведением вмешательства. У 2 пациентов отмечена реканализация сообщения между «малым» и «большим» желудками, что проявлялось увеличением потребляемой пищи и резкой прибавкой в весе. Данное состояние диагностировано во время рентгеноскопии и выражалось сбросом контрастного вещества в «большой» желудок. Данные состояния развились у пациентов оперированных в первые годы выполнения ВГП, когда не производилось рассечения желудка. У 1 пациента отмечено расширение выходного отдела из «малого» желудка, что было связано с расхождением швов наложенных на ограничительную манжету. Всем трем больным выполнены повторные операции, описанные выше. Что касается ЖШ, то отмечалась прогрессивная потеря массы тела: за первые 3 мес после операции она составила 11,4%, через 6 мес - 22,3%, через 12 мес - 34,8%. Таким образом через 2 года потеря составила в среднем 38±3% от исходной.
После операции ЖШ в течение года после операции осложнений не отмечено. Частота стула не превышала 3-4 раз в сутки и зависела от характера принимаемой пищи. Все больные восстановили трудоспособность и не соблюдали строгой диеты.
Оценивая влияние операций на течение сопутствующей патологии необходимо сказать, что снижение массы тела, происходившее после всех видов вмешательств примерно одинаково характеризовало изменения в зависимых органах и системах.
Изучение показателей артериального давления позволило отметить следующие закономерности. У всех больных снижение массы тела сопровождалось изменениями показателей артериального давления. До операции артериальная гипертензия (160/90 мм рт. ст.) выявлена у 47 (82,4%) больных. По мере снижения массы тела происходило снижение показателей артериального давления. Через 12-18 мес после операции у 42 (95,5%) удалось добиться нормализации артериального давления. Изменение показателей артериального давления зависело от степени снижения массы тела. Снижение массы тела на 15% от исходной приводило к снижению артериального давления в среднем на 19±2,1 мм рт.ст. Снижение артериального давления позволяло больным отказаться от приема гипотензивных препаратов.
Исследование функции внешнего дыхания проведено 41 пациенту в сроки до 4 лет в период стабилизации массы тела. К этому сроку больные теряли более 30% исходной массы тела. Показатели внешнего дыхания свидетельствовали о статистически достоверном (Р 0,01) увеличении показателей ЖЕЛ и РаОг. При этом также отмечалось статистически достоверное снижение концентрации СОг в артериальной крови в сравнении с дооперационными показателями. Общее состояние субъективно улучшилось, пациенты становились более активными. Часть из них стала активно заниматься спортом.
Нами не отмечено статистически достоверных изменений показателей электролитов сыворотки крови у больных, перенесших бариатрические операцию (табл 5).
