Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ожирение и его хирургическое лечение (обзор литературы)
Глава 2. Материалы и методы исследования, оборудование
Глава 3. Определение соотношения объемов подкожной и висцеральной жировой клетчатки
Глава 4. Методики хирургического лечения ожирения, осложнения и результаты
4.1. Установка и удаление внутрижелудочных баллонов
4.2. Лапароскопическое бандажирование желудка 51
4.3. Липосакция как вспомогательный метод лечения алиментарно-конституционального ожирения 66
4.4. Диагностическое и лечебное сопровождение больных ожирением в послеоперационном периоде 70
Заключение Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Определение соотношения объемов подкожной и висцеральной жировой клетчатки
- Лапароскопическое бандажирование желудка
- Липосакция как вспомогательный метод лечения алиментарно-конституционального ожирения
- Диагностическое и лечебное сопровождение больных ожирением в послеоперационном периоде
Определение соотношения объемов подкожной и висцеральной жировой клетчатки
Инфекционные осложнения лапароскопического бандажирования желудка наблюдаются в раннем послеоперационном периоде у 4,3 % пациентов [65]. Описаны случаи формирования поддиафрагмальных абсцессов, развития генерализованной инфекции, вплоть до сепсиса [86, 90]. Все эти состояния требуют удаления желудочного бандажа [110].
Причинами инфекционных осложнений некоторые авторы считают контаминацию во время операции и несоблюдение правил асептики при пункции инъекционного резервуара [102, 141]. При развитии инфекции в области устройства наружного доступа рекомендуется его удаление, так как это угрожает распространением гнойного процесса в брюшную полость вдоль трубки, соединяющей инъекционный резервуар и бандаж [48, 49]. Причиной инфекционного процесса в области наружного инъекционного резервуара в отдаленном послеоперационном периоде может стать миграция бандажа в просвет желудка [197].
Такое осложнение бандажирования, как стеноз соустья до 0,3 см, приводит к нарушению эвакуации из малого желудочка, пищевой непереносимости с развитием дилатации малого желудочка и смещением системы [44, 59, 142]. Причинами его может быть значительная толщина желудочной стенки под бандажом, а также избыточное введение жидкости в систему [62, 195].
Одним из послеоперационных осложнений является смещение желудочного бандажа [79, 98, 141, 142]. Weiner R. et al. выделяют 3 типа смещения 1) переднее смещение дна наблюдается при использовании рассасывающегося шовного материала для наложения швов на дно желудка или их расхождение во время рвоты, 2) заднее смещение желудка - при расположении желудочного бандажа в полости сальниковой сумки без фиксации системы швами к задней стенке желудка и 3) полное смещение передней и задней стенок желудка - при расположении желудочного бандажа в полости сальниковой сумки и выполнении широкой диссекции по малой кривизне желудка [193].
Смещение желудочного бандажа часто требует повторной операции, ревизии и репозиции желудочного бандажа, либо его удаления [26, 32, 62. 70, 79, 98]. Для снижения частоты смещения силиконовой манжеты авторы рекомендуют помещать систему не ретрогастрально, а ретроэзофагеально [38]. Allen J.W. et al., располагая бандаж на уровне пищевода с минимальным повреждением тканей позади желудка с дополнением укрепляющими швами, снизил частоту смещения бандажа с 21 % до 1 % при 225 операций [32]. Однако, при выполнении туннеля позади пищевода возможно повреждение его стенки и заднего ствола парасимпатического нерва в 0,5 % случаев, а в послеоперационном периоде может наблюдаться дисфагия. Для предупреждения этих осложнений кроме строго соблюдения техники операции, необходимо совершенствование системы желудочного бандажа [75].
Расширение малого желудочка встречается в среднем через 8 месяцев после бандажирования и приводит к недостаточной потере массы тела. Длительное расширение малого желудочка может приводить к изменениям и в дисталыюм отделе пищевода [141].
Причинами расширения малого желудочка считаются чрезмерный объем сформированного малого желудочка, смещение стенки желудка под бандажом, чаще всего задней, при проведении бандажа через полость сальниковой сумки. Расширение малого желудочка может быть следствием непроходимости соустья с последующим смещением желудочного бандажа. Наконец, расширение малого желудочка может быть вызвано пере еданием, употреблением газированных напитков или рвотой [44, 110, 142,198].
Расширение малого желудочка чаще всего встречается при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы [73, 101, 164]. При этом Anderson P.G., Watson D.J. описывают техническую возможность лапароскопической установки желудочного бандажа при сопутствующих диафрагмальных грыжах размерами свыше 5 см после их устранения [33].
Некоторые авторы считают, что мерой профилактики расширения малого желудочка являются ретроэзофагеальное расположение желудочного бандажа и совершенствование техники операции [101]. Это позволяет снизить частоту данного осложнения с 15 % до 1,3 % [134].
Нарушение герметичности системы желудочного бандажа возникает вследствие повреждения бандажа при его фиксации вокруг желудка. При рентгенологическом подтверждении этого осложнения система должна быть удалена [190].
Миграция бандажа в просвет желудка встречается от 0,31 % [25] до 4,6 % [86]. Причинами этого осложнения могут являться применение лекарственных веществ с раздражающим действием на желудочную стенку, грубая диссекция и повреждение стенки желудка во время операции или же натяжение тканей при наложении фиксирующих манжету серозно-мышечных швов, особенно при выполнении передней и задней фиксации [25, 39, 85, 131, 196]. Forsell P. et al. показали, что тугое заполнение системы также повышает риск миграции бандажа в просвет желудка [86]. Клиническими проявлениями этого осложнения являются рвота, боли в животе, увеличение массы тела, снижение чувства насыщения, а в некоторых у случаях частичная кишечная непроходимость. Миграция бандажа может протекать бессимптомно [39].
Лапароскопическое бандажирование желудка
Бандажирование желудка во всех случаях проводилось с использованием стандартной перигастральной техники укрепления желудочного бандажа. Обязательными условиями выполнения хирургического вмешательства мы считали предоставление пациенту полной информации о сути операции и условиях питания в послеоперационном периоде.
Противопоказаниями для выполнения операции лапароскопического бандажирования желудка мы считали выраженный эзофагит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, выраженные телеангиоэктазии желудочно-кишечного тракта, возраст пациентов менее 20 лет и старше 50 лет и беременность.
Лапароскопическое бандажирование желудка выполнялось нами под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине с поднятым головным концом операционного стола с углом наклона около 30.
Хирург располагался между разведенными ногами пациента, 1-й ассистент слева от хирурга, 2-й - справа, операционная сестра - справа от хирурга. Монитор находился у головного конца операционного стола.
Особенностью создания пневмоперитонеума при лапароскопическом бандажировании желудка является введение всех портов выше пупка. Са мый нижний троакар вводится на 10-12 см ниже мечевидного отростка. Избыточно развитая подкожно-жировая клетчатка передней брюшной стенки у больных ожирением, а также значительная толщина круглой связки печени создают трудности при введении иглы Вереша в брюшную полость. Такое высокое введение иглы Вереша в зоне проекции желудка создает опасность повреждения стенки желудка, сосудов желудочно-ободочной связки. Поэтому в начале операции мы всегда вводили зонд в желудок для его опорожнения.
После наложения карбоксипневмоперитонеума, равного 14 мм рт ст., в брюшную полость вводились троакары. Первый порт устанавливался на 10-12 см ниже мечевидного отростка. Через этот 10-мм порт вводился лапароскоп и выполнялась ревизия органов брюшной полости. Остальные троакары устанавливались под контролем зрения.
Рабочие троакары устанавливались не ниже уровня установки оптического троакара, что облегчало доступ к гастроэзофагеальному переходу и дну желудка. Второй 10-мм порт вводился субскнфоидалыю, через него в последующем вводился ретрактор для отведения левой доли печени. Третий троакар для введения зажима для застегивания бандажа располагался в области правого подреберья медиальнее среднеключичной линии на 3-4 см ниже реберной дуги. Четвертый троакар для коагуляционного крючка, зажима, иглодержателя или аппарата EndoStitch вводился по левой средне-ключичной линии по медиальному краю прямой мышцы живота на 3-4 см ниже реберной дуги. Место введения 5-го троакара для зажимов и последующего введения в брюшную полость бандажа находилось по передней подмышечной линии в левом подреберье.
После введения в брюшную полость троакаров и инструментов, левая доля печени отводилась при помощи ретрактора. В желудок вводился зонд 32Fr с баллоном на его конце, который раздувался до 20-25 мл, после чего зонд подтягивался таким образом, чтобы баллон располагался сразу ниже гастроэзофагеального перехода. Нижний край наполненного баллона служил ориентиром для определения уровня начала диссекции по малой кривизне желудка. В большинстве случаев он находился на 3 см ниже кардио-эзофагеального перехода (рис. 14).
Начало диссекции по малой кривизне желудка. После этого выполнялась диссекция по малой кривизне желудка, с рассечением висцеральной брюшины в направлении угла Гиса. Через троакар в верхнем правом квадранте вводится зажим, которым выполнялась тракция желудочно-печеночной связки. Зажимом, введенным через 5-ый троакар, стенка желудка осторожно отводилась вниз, кпереди и несколько влево (рис. 15).
Как правило, в этой зоне приходится пересекать небольшие венозные сосуды, которые при повреждении могут давать затрудняющие визуализацию кровотечения. В большинстве случаев гемостаз удавалось осуществить при помощи электрокоагуляции. При применении для остановки кровотечения клипирования сосудов важно, чтобы клипсы не оказались расположенными под желудочным бандажом. Так как диссекция проводилась в непосредственной близости от стенки желудка, мы старались избегать ее повреждения. Даже небольшое нарушение целостности серозного слоя может приводить к образованию пролежня стенки под бандажом.
Критерием окончания диссекции со стороны малой кривизны мы считали появление клетчатки околоселезеночного пространства, которая имеет более яркую желтую окраску по сравнению с ретрогастральной клетчаткой. Ширина формируемого окна была равна ширине силиконовой манжеты или меньше ее и обычно составляла от 0,5 до 1,0 см, что уменьшало вероятность смещения бандажа в послеоперационном периоде.
Для обеспечения задней фиксации бандажа и предотвращения его смещения в послеоперационном периоде позадижелудочный туннель формировался выше полости малого сальника.
При рассечении желудочно-диафрагмальной связки ассистент производил тракцию дна желудка вниз и кзади при помощи зажима, введенного через 5-й троакар. После максимального отведения жира хирург производил рассечение желудочно-диафрагмальной связки. Диссекция производилась на середине расстояния между верхним полюсом селезенки и дис-тальной частью пищевода (или левой ножкой диафрагмы).
Для проведения инструмента в позадижелудочном пространстве мы прибегали к рассечению желудочно-диафрагмальной связки, не ограничиваясь диссекциеи со стороны малой кривизны, что, на наш взгляд, делает операцию более быстрой и безопасной.
Липосакция как вспомогательный метод лечения алиментарно-конституционального ожирения
Совершенствование способов липосакции позволило уменьшить общую травматизацию и кровопотерю при одновременном удалении необходимого объема жировой ткани, что не только обеспечивает ровный профиль кожи в области операции, но сокращает сроки послеоперационной реабилитации. Нами была разработана методика, основанная на тщательном выборе способа липосакции для конкретного пациента, с одномоментным применением нескольких видов липосакции для разных участков тела. При значительных объемах подкожной жировой клетчатки предпочтение отдавалось тумесцентной и ультразвуковой липосакции.
Показаниями к дополнению хирургического лечения ожирения липо-сакцией мы считали выраженное преобладание подкожно-жировой клетчатки над висцеральной, установленное по трехмерным томографическим данным. Сочетание бариатнческих операций и липосакции позволяло уменьшить объем последней и улучшить как хирургические, так и эстетические результаты.
Все пациенты, которым была выполнена липосакция, обследовались и лечились в стационарных условиях, у них проводились лабораторные исследования, ультразвуковое исследование подкожно-жировой клетчатки, консультации врачей-специалистов. В среднем предоперационный период составлял два койко-дня.
Все вмешательства выполняли в специально оснащенной операционной под эндотрахеальным наркозом. Используя показатели толщины гипо-дермалыюго слоя и площади зоны операции, определяли объем предполагаемой липосакции. Результаты применяли для расчета количества инфильтрирующего раствора и планирования инфузионно-трансфузионной терапии.
Стандартный метод является наиболее травматичным среди других видов липосакции, поскольку подразумевает наибольшее повреждение мягких подкожных тканей с соответствующей кровопотерей. Объем удаляемого жира здесь ограничен и, на наш взгляд, не должен превышать од-ного-трех литров. Этот метод липосакции был применен нами только у 9 пациентов при удалении небольшого объема жировой клетчатки, не более чем в двух анатомических зонах.
При выполнении стандартной липосакции нами выполнялись небольшие (до 0,5 см) разрезы, через которые в подкожное пространство вводилась канюля с несколькими отверстиями на конце. Диаметр канюли зависел от объема и локализации удаляемого жира. Наименьшим травмирующим воздействием обладают канюли диаметром не более 0,3 см. В большинстве случаев нами использовались прямые канюли, в отдельных случаях - изогнутые. Второй конец канюли подсоединялся к вакуумному аппарату для создания отрицательного давления, которое и обеспечивало удаление жира. Веерообразное внедрение канюли с поступательными движениями обеспечивали механическое разрушение жировой ткани и ее вакуумную аспирацию.
У 7 пациентов была выполнена влажная липосакция, при которой в зоны удаления жировой клетчатки предварительно вводился раствор местного анестетика с целью разжижения жировой ткани.
При необходимости удаления больших объемов жира в 14 случаях нами была выполнена тумесцентная липосакция, при которой зоны операции инфильтрировались раствором Кляйна. Содержание лидокаина и адреналина в растворе различались в зависимости от предполагаемого объема операции. Для равномерного и глубокого распределения в тканях раствор вводится под большим давлением. Благодаря действию компонентов раствора происходило значительное сужение кровеносных сосудов, включая капилляры, а также набухание адипоцитов, что через 30-40 минут существенно облегчало аспирацию жира. Применение раствора Кляйна и тонких канюль позволяли одновременно максимально снизить травматиза-цию во время операции и удалить большие объемы жира.
В 14 случаях мы использовали ультразвуковую липосакцию. После инфильтрации тканей, титановый зонд, подключенный к трансдуктору, вводился в подкожно-жировую клетчатку через маленький кожный прокол, после чего зонд медленно и непрерывно продвигался в жировой клетчатке. Для достижения полного растворения жира нами использовались повторяющиеся поступательно-возвратные движения зонда. Длительность процедуры и количество энергии, необходимой для растворения жира, зависело от планируемого уменьшения объема и типа липодистрофии. Для предотвращения нежелательных последствий процедуры в виде участков нагревания кожи применялась обильная инфильтрация мягких тканей ту-месцентным раствором и безостановочное движение ультразвукового зонда, при котором ультразвуковое воздействие не фокусировалось на одной точке жировой клетчатки дольше двух-трех секунд.
При ультразвуковой липосакции из-за отсутствия визуального контроля зоны операции, перерастянутой жидкостью и эмульгатом, приходилось прибегать к предоперационной маркировке с точной разметкой зон воздействия. Эмульгированный жир удалялся тонкими канюлями (до 2-3 мм) при отрицательном давлении 0,4-0,5 бар. Низкое давление позволяло избежать дополнительной травматизации кожи и повреждения сосудов и нервов.
Всего, при различных видах липосакции было одновременно аспи-рировано от 1620 до 9390 мл подкожной жировой клетчатки. В 32 случаях липосакция была выполнена на передней брюшная стенке, в 6 - на бедрах и ягодицах и в 4 - на спине.
Диагностическое и лечебное сопровождение больных ожирением в послеоперационном периоде
Регуляцию диаметра соустья мы проводили под рентгенологическим контролем, что позволяло с минимальной инвазивностыо управлять размерами соустья для эффективного снижения массы тела. Для контроля размера соустья до и после пункции использовали рентгенографию с водным раствором сульфата бария. Последующие коррекции проводили в зависимости от темпов потери веса, возникновения сопутствующих заболеваний или осложнений.
Возникшие трудности при создании такого туннеля явились причиной перехода на лапаротомию в 2-х случаях - на первой и третьей операциях при выраженном ожирении (ИМТ более 45 кг/м ), при котором значительные отложения жировой ткани в области дна желудка препятствовали безопасной диссекции. Решение о переходе на лапаротомию принималось с целью сокращения времени операции. При имплантации первого силиконового желудочного бандажа мы были вынуждены перейти на «открытый» доступ уже после того, как лапароскопически был установлен желудочный бандаж.
Помимо анализа осложнений, возникающих во время операций и в отдаленные сроки наблюдения, на наш взгляд интерес представляет также продолжительность лапароскопического бандажирования.
Несмотря на достаточно продолжительное по времени выполнение бандажирования желудка лапароскопическим доступом, в послеоперационном периоде пациенты быстро восстанавливали физическую активность. Сроки госпитализации составляли в среднем от 2-х до 4-х дней. Стационарное лечение в течение 7 дней потребовалось только в случае выполнения конверсии.
Сроки наблюдения за больными, которым мы выполнили лапароскопическую горизонтальную гастропластику для лечения алиментарно конституционального ожирения, составили от 4-х до 30 месяцев. Всем пациентам через 5-6 недель после операции проводилось контрольное рентгеноскопическое исследование желудка, при котором уточнялось положение манжеты и оценивалась скорость эвакуации бариевой взвеси из малого желудочка. Как правило, вследствие исчезновения травматического отека в этой зоне затруднения в эвакуации были незначительными. При этом проводилось уменьшение диаметра соустья путем дополнительного введения в систему бандажа 2-х мл физиологического раствора. При недостаточной ограничительной функции манжеты проводилось дополнительное введение физиологического раствора в систему бандажа.
У всех больных наблюдалось уменьшение массы тела в течение первых 6 недель от 8 до 18 кг. После уменьшения диаметра соустья снижение массы тела продолжалось.
После операции лапароскопического бандажирования желудка, также как и после установки внутрижелудочного баллона, всем пациентам необходимо находиться под постоянным врачебным наблюдением гастроэнтеролога и психотерапевта, и при необходимости, хирурга. Целью врачебного наблюдения является психологическая реабилитация и поддержка, коррекция диеты, диаметра манжеты, своевременная диагностика осложнений.
Совершенствование способов липосакции позволило уменьшить общую травматизацию и кровопотерю при одновременном удалении необходимого объема жировой ткани, что не только обеспечивает ровный профиль кожи в области операции, но сокращает сроки послеоперационной реабилитации. Нами была разработана методика, основанная на тщательном выборе способа липосакции для конкретного пациента, с одномоментным применением нескольких видов липосакции для разных участков тела. При значительных объемах подкожной жировой клетчатки предпочтение отдавалось тумесцентной и ультразвуковой липосакции. Показаниями к дополнению хирургического лечения ожирения липо-сакцией мы считали выраженное преобладание подкожно-жировой клетчатки над висцеральной, установленное по трехмерным томографическим данным. Сочетание бариатических операций и липосакции позволяло уменьшить объем последней и улучшить как хирургические, так и эстетические результаты.
При необходимости удаления больших объемов жира в 14 случаях нами была выполнена тумесцентная липосакция, при которой зоны операции инфильтрировались раствором Кляйна. Также в 14 случаях мы использовали ультразвуковую липосакцию. При этом из-за отсутствия визуального контроля зоны операции, перерастянутой жидкостью и эмульгатом, приходилось прибегать к предоперационной маркировке с точной разметкой зон воздействия.
Всего, при различных видах липосакции было одновременно аспири-ровано от 1620 до 9390 мл подкожной жировой клетчатки. В 32 случаях липосакция была выполнена на передней брюшная стенке, в 6 - на бедрах и ягодицах и в 4 - на спине.
В раннем послеоперационном периоде большинство больных наблюдались в палатах интенсивной терапии. Время пребывания колебалось от двух до шести часов в зависимости от объема операции, а также возраста больного и наличия сопутствующей патологии.
Послеоперационный период в среднем составил три койко-дня. Дальнейшее местное лечение и наблюдение проводилось в амбулаторных условиях. У 2 пациентов послеоперационный период осложнился серомой. Это осложнение было отмечено при липосакции большого объема, сопровождавшейся дермолипэктомией. У 4 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась дряблость кожи; в одном случае потребовалась повторная операция - дермолипэктомия с абдоминопластикой. В остальных случаях лечение удалось завершить консервативными мероприятиями.
