Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Литературный обзор 10
1.1 Общая часть 10
1.2. Сочетанная патология при ожирении 11
1.3. Классификации 13
1.4.Формы ожирения и механизмы их развития 16
1.5. Системные проявления патологических форм ожирения 23
1.6. Принципы лечения избыточных форм ожирения 29
ГЛАВА 2 Материалы и методы 36
2.1. .Общаяхарактеристика клинического материала 36
2.2 Методы исследований 39
2.2.1. Инструментальные методы исследований 39
2.2.2. Исследование функциональных показателей 45
ГЛАВА 3 Хирургическое лечение больных с избыточной массой тела 48
3.1. Предоперационная подготовка 48
3.2. Исследование функции жизненноважных систем организма 52
3.3. Оценка риска тромбогеморрагических осложнений 55
3.4. Хирургические вмешательства у больных с ожирением 59
3.4.1. Операции при ЖКБ, холецистите 60
3.4.2. Операции при вентральной грыэюе 61
3.4.3. Операции при ГПОД ...64
ГЛАВА 4 Результаты хирургического лечения пациентов с избыточной массой тела 71
4.1. Ближайшие результаты 71
4.2. Отдаленные результаты 74
Заключение 79
Выводы: 98
Практические рекомендации: 99
Список литературы 101
- Сочетанная патология при ожирении
- Инструментальные методы исследований
- Оценка риска тромбогеморрагических осложнений
- Отдаленные результаты
Сочетанная патология при ожирении
Избыточное потребление пищи сопровождается частым повышением глюкозы крови и способствует развитию гиперинсулинизма. В свою очередь, гиперинсулинизм стимулирует аппетит, замыкая порочный круг, и одновременно способствует активации липосинтеза. Кроме того, известно, что формирование чувства голода и насыщения зависит от активности гипоталамических центров, расположенных в вентролатеральном (центр сытости) и вентромедиальном (центр голода) ядрах гипоталамуса. Активность «центра голода» модулируется допасинергическои системой, а «центра сытости» — адренергической системой. Доказано влияние эндорфинов и серотонинергической иннервации на регуляцию и формирование массы тела. Кроме того известно, что в регуляции аппетита принимают участие пептиды желудочно-кишечного тракта (холецистокинин, субстанция Р, опиоиды, соматостатин, глюкагон), являющиеся периферическими медиаторами насыщения, а также нейропептиды и моноамины центральной нервной системы. Последние влияют на количество потребляемой пиши, продолжительность еды, определяют пищевые наклонности. Одни (опиоидные пептиды: рилизинг-фактор гормона роста, норадреналин, у-аминомасляная кислота) увеличивают, другие (холецистокинин, кортикотропин-рилизинг фактор, допамин, серотонин) снижают потребление пищи (4, 35, 78, 109, 127, 171).
Эндокринное ожирение является симптомом первичной патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома). И хотя при всех этих формах имеются различной степени выраженности гипоталамические нарушения (первичные или вторичные), сопровождающиеся избыточным липогенезом, они имеют отдельные этиологические формы с нарушениями в определенных звеньях нейроэндокринной системы(18, 122, 146, 193).
Некоторые авторы отмечают изменение чувствительности периферических тканей (наличие резистентности) к тиреоидным гормонам вследствие уменьшения рецепторных мест. Сообщается также о нарушении в некоторых случаях связывания Т4 тироксинсвязывающим глобулином, усилении распада Т4, приводящих к снижению содержания тироксина и соответственно трииодтиронина в тканях, развитию относительной тиреоидной недостаточности и появлению клинических признаков гипотиреоза у таких больных (12, 98,149,176).
Отмечается снижение продукции гипофизарного тиротропина и его реакции на стимуляцию тиролиберином. Снижение продукции тиротропина, вероятно, обусловлено гиперсекрецией соматостатина, обладающего тропностью к клеткам, продуцирующим тиреотропин, и уменьшением количества свободных рецепторов к тиролиберину. Отмечается инверсия суточного ритма секреции гормонов. В результате снижения секреции тиреотропина возможно развитие вторичного, чаще субклинического, гипотиреоза, сопровождающегося снижением уровней трииодтиронина и тироксина. В свою очередь, снижение функции щитовидной железы способствует прогрессированию ожирения из-за уменьшения основного обмена и активации липогенеза. При исследовании и трактовке результатов уровней тироксина и трииодтиронина следует иметь в виду, что при голодании или резком ограничении калорийности рациона (особенно за счет ограничения углеводов) уровень гормонов может достоверно снижаться. Эти колебания в уровнях гормонов являются чаще всего следствием нарушений периферической их конверсии и носят компенсаторный характер (10, 91,135).
Известно, что изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы являются одной из причин развития гиперинсулинемии, нарушения толерантности глюкозы, дислипидемии и артериальной гипертензии. Модель поведения человека, которая включает употребление алкоголя, курение, стрессовые ситуации и чрезмерную физическую нагрузку, может сенсибилизировать ГГН систему и влиять на распределение жира в организме.
Так, при абдоминальном распределении жировой ткани отмечается высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Для измерения этого распределения использовали индекс ОТ/ОБ.
Соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) — простой метод, наиболее часто используемый при определении количественного распределения жировой ткани. Высокое значение индекса ОТ/ОБ означает преимущественное расположение жировой ткани в абдоминальной области. Термины "ожирение верхнего типа" и "абдоминальное ожирение" часто используются как синонимы при диагностике больных с повышенным ОТ/ОБ. Мужчины и женщины входят в группу риска, если индекс ОТ/ОБ больше или равен 0,90 и 0,80 соответственно (21, 93,197).
Существует связь между региональным распределением ясировой ткани и нарушениями в глюкозо-инсулиновом метаболизме. Отмечены высокая частота развития сахарного диабета и нарушения толерантности глюкозы у женщин с "верхним типом ожирения" в сравнении с "нижним типом ожирения" (30, 65, 79,104). Характер распределения жира гораздо важнее, чем сам факт ожирения. Адипоциты различны в зависимости от места их нахождения. Адипоциты висцеральной жировой ткани метаболически более активны и легко высвобождают свободные жирные кислоты (СЖК) в ответ на любую липолитическую стимуляцию. СЖК из висцеральных адипоцитов попадают непосредственно в портальную систему кровообращения Высокая концентрация СЖК ингибирует связывание и захват инсулина гепатоцитами, снижая утилизацию глюкозы в цикле глюкоза - жирная кислота, что приводит к снижению толерантности к глюкозе и системной гиперинсулинемии (19, 47, 86, 130, 175).
Инструментальные методы исследований
В отдаленные сроки после операции степень снижения избытка массы тела достигает в среднем 60-70 %. Существенных нарушений водно-электролитного баланса и белкового обмена не наблюдается. В 80-х - начале 90-х годов XX столетия вертикальная гастропластика была наиболее часто используемым оперативным вмешательством во всем мире. Однако при дальнейшем наблюдении у 5—10 % больных наблюдалось прорезывание части скрепочного шва, что приводило к значительному увеличению соустья между "малым" желудком и просветом остальной части органа. Вследствие этого пациенты переставали ощущать чувство насыщения после приема небольшого количества пищи и начинали вновь набирать массу тела. Обычно прорезывание скрепочных швов отмечается у лиц, не соблюдающих рекомендаций врача и продолжающих принимать прежний объем пищи и после оперативного вмешательства (14, 76, 155).
Горизонтальная гастропластика.
Другим достаточно популярным методом гастропластики в лечении тяжелых форм олсирения в конце прошлого века являлась горизонтальная ленточная гастропластика (50, 101, 184). Эта операция технически значительно легче, чем вертикальная гастропластика, и преследует ту же цель - ограничение приема больным избыточного количества пищи. Для этого в верхней части желудка через небольшие отверстия в малом сальнике и желудочно-селезеночной связке вокруг его кардиальной части накладывают синтетическую ленту, сужая просвет желудка до 10-11 мм. Свободные концы ленты сшивают между собой, укрывая ее серозно-мышечными швами. Объем верхней части сформированного таким образом "малого" желудка составляет около 30-40 мл. Средние показатели степени снижения избытка массы тела после горизонтальной ленточной гастропластки примерно такие же, как после операции вертикальной гастропластики. У 5—10 % больных, склонных, к перееданию, наблюдается пенетрация ленты в просвет желудка. При этом происходит значительное увеличение просвета желудка в его ранее суженной части и больные вновь набирают вес. Синтетическая лента может отойти естественным путем или ее удаляют с помощью гастроскопа (74,105, 169).
"Управляемая" горизонтальная гастропластика в известной мере является модификацией горизонтальной гастропластики по методике L. Kuzmak, предусматривающей регулирование диаметра суженного просвета желудка с помощью лигатур, расположенных в просвете силиконовой трубки, проведенной вокруг желудка. С начала 90-х годов данную операцию выполняют с помощью специального устройства, состоящего из прочной силиконовой основы и тонкой силиконовой мембраны, расположенной на ее внутренней поверхности. Пространство между мембраной и основой устройства ("протеза") соединено с тонкой пластмассовой трубкой, заканчивающейся герметичным миниатюрным металлическим резервуаром ("портом"), одна из поверхностей которой покрыта эластичной мембраной. Как и при операции горизонтальной ленточной гастропластике "протез" размещают в кардиальной части желудка и, защелкивая его, образуют кольцо. С помощью интрагастрального зонда с раздуваемым баллоном на конце формируют "малый" желудок объемом около 20 мл. При этом просвет желудка в области наложенного "протеза" составляет 2 см. Далее устройство укрывают серозно-мышечными швами. Металлический порт, соединенный с устройством, размещают в подкожной клетчатке на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Через 2 недели после операции под контролем рентгеновского экрана производят чрескожную пункцию порта и вводят в его просвет изотонический раствор, при этом раздувается внутренняя манжета и просвет желудка в этой зоне суживается. Степень сужения желудка контролируется эндоскопически. Еще одним важным преимуществом данной операции является возможность ее выполнения лапароскопическим путем (9, 54, 156, 180). "Управляемая" горизонтальная гастропластика в настоящее время стала в Европе наиболее распространенным типом операции при ожирении. Только за последние б лет XX столетия было выполнено свыше 30 000 подобных операций. Степень снижения избытка массы тела в отдаленные сроки после вмешательства составляет 70 % и более. Специфическим осложнением является увеличение объема "малого" желудка за счет выскальзывания ("Slippage") дистальной части желудка под "протезом" в проксимальном направлении. Обычно эго наблюдается при недостаточном укрытии устройства серозно-мышечными швами. Данное осложнение может быть устранено с помощью повторной лапароскопической корригирующей операции (21, 164, 176).
Симптоматическая терапия Подбирается индивидуально в зависимости от конкретных симптомов у данного пациента и может включать в себя противосклеротические. гипотензивные, коронаролитические средства, эстроген-гестагенные препараты и т. д. (34,89, 166,174)
Необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство при крайних степенях алиментарно-конституционального ожирения является вынужденной мерой хирургического лечения. Это обусловлено, с одной стороны, малой эффективностью современных средств медикаментозного воздействия, с другой — прогрессированием сопутствующих ожирению тяжелых заболеваний внутренних органов. Операция является не косметической, а лечебной, направленной на улучшение качества жизни пациентов. При значительном и стойком снижении массы тела оперированных больных в отдаленные сроки посте операции частота и степень выраженности сопутствующих заболеваний существенно снижаются. Многие пациенты возвращаются к нормальной социальной и трудовой деятельности (3, 67, 92, 133, 140).
Оценка риска тромбогеморрагических осложнений
В І слуше у пациента с морбидньш ожирением, масса тела которого превышала 170% от должного показателя идеальной массы тела, а ИМТ был более 45, после выполнения герниолапаротомии произведена вертикальная гастропластика по Mason. Вертикальная гастропластика проведена аппаратом УО-60 с наложением 4-х рядною скрепочного шва. Для предупреждения расширения выходного отверстия из малого желудочка его укрепили полипропиленовой лентой. Объем малого желудочка составил около 18-20 мл.
После проведения гастролластики произведена пластика апоневроза с дополнительным ) креплением полипропиленовым протезом.
Таким образом, у пациентов с избыточной массой тела наиболее часто встречаются вентральные грыжи срединной локализации малых и средних размеров. Усі ранение грыжевого дефекта у таких больных должно сопновождагьея более бережным отношением к препарируемым тканям, строгому соблюдению правил асептики и антисептики, надежному гехмостазу на протялсешш всей операции ввиду более высоко риска развития раневых осложнений в послеоперационном периоде. Проведение сочетанных операций с иссечением «жирового фартука» целесообразно у данной категории пациентов, так как снижается риск развития рецидива вентральной грыжи и достигается положительный эстетический эффект. Однако, риск развития раневых осложнений становится несколько выше, поэтому этим больным необходим тщательный послеоперационный уход.
По современным представлениям ГЭРБ очень часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Появлению ГПОД способствуют изменения строения структур, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышение г.нутрибрюшного давления, что наблюдается при ожирении.
Избыточное развитие жировой ткани в области пищеводного отверстия диафрагмы неблагоприятно влияет на сократительную способность диафрагмы, которая помогает поддерживать тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а также изменяет конфигурацию формирующих пищеводное отверстие ножек диафрагмы с образованием в нем слабых участков, преимущественно по задней полуокружности. Внедряющиеся в них ткани или органы не встречают достаточного сопротивления, и происходит постепенное расширение пищеводного отверстия, его мышечных и соединительнотканных структур. Ожирение, кроме повышения внутрибрюшного давления, приводящего к увеличению гастроэзофагеального гра/шента давления и увеличения гаетроэзофагеалыюго рефлюкса, способствует отложению жира в забргашинном пространстве позади пишеводно-желудочного соединения, что приводит к расширению этой зоны. При повышении внутрибрюшного давления увеличиваются размеры пищеводною отверстия диафрагмы, через которое карл ил смещается в грудную полость, укорачивается брюшная часть пищевода, выпрямляется уюл Гиса.
Лапароскопическая фундопликадия считается наиболее выгодной для больного операцией при ГПОД, что обусловлено возможностью выполнения анатомо-физиологическоГ: коррекции пишеводно-желудочного перехода при минимальной хирургической травме.
В нашем исследовании по поводу ГЭРБ, при наличии признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проведено 25 (20,7%) лапароскопических фунцопликацлії в контрольної! группе и 9 (14,3%) наложений фундоплпкационной манжеты в основной іруппе. Всем больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по методу Ниссена.
Лапароскопическая фундопликания выполнялась стандартным способом, троакары устанавливались в типичных точках с введением 30-градусной оптики с максимальной визуализацией операционного поля, возможности выполнения основных оперативных приемов двумя руками, адекватного отведения печени, натяжения фундального отдела желудка, для чего в желудок вводится зонд большого д амеїра. Наибольшей аккуратности во время операции требует этап выделения пространства позади пищевода, который чреват повреждением стенки после, .него. Для этого необходима четкая визуализация анатомических сіруліур - праьоіі її .левой пожки диафрагмы, пищевода. Ориентацию хода абдоминального отдела пищевода значительно облегчает введенный в желудок зопд крупного диаметра. Основным критерием полной мобилизации пищевода служат его подвижность, полное освобождение околопищеводного пространства на достаточном протяжении, четкое выделение правой и левой ножек диафрагмы. Свободное поадипищеводное пространство позволяет провести участок дна желудка для фундоплпкадии. При расширении ПОД белее 2,5 см проводилась крурорафия с наложением интракорпоральных швов. Проведенное г. сфопмпрованном -окошке» позади пищевода дно желудка формирует полилю ф\ндопликаннонную манжету с фиксацией 2-3 швами к пищеводу Ширина сформированной манжеты составляет около 3-4 см. По окончании операции дренируется поддиафрагмальное пространство. Дренажи удаляются на следующие сутки Больные активизируются в ранние сроки.
Трем больным, у которых ЙМТ превышал 40 кг/м", выполнена открытая операция разработанным в клинике способом, включающая в себя выполнение вертикальной гасіронластики с аитирефлюксным механизмом (патент на изобретение j\i! 2207и60 РФ).
Оперативное вмешательстве проводится по типу вертикальной гастоопластики по методике Е Mason, которая предусматривает создание малой части желудка вертикальным прошиванием специальным 4-х рядным стаплером и наложением полипропиленовой ленты (для профилактики расширения стомы). Но выполнение данного вмешательства само вызывает нарушение нормальной анатомии кардии и сказывается на ее антпрефлкженом механизме В то же время предлагаемый способ предупреждает опасность прорезывания по линии шва на желудке, что может привести к несостоятельности и развитию инфекционных осложнений, либо к реканалпзации и снилсению эффективности лечебного эффекта операции.
Способ осуществляется следующим образом. Больному выполняют верміесрединчую лапаротомию. В желудск устанавливается толстый желудочный ;онд. Мобилизуется область пишеводно-желудочного перехода. Слева от кардии, по краю желудочного лонда и параллельно малой кривизне желудка последовательно накладываются два ряда 2-х рядного скрепочного шва аппаратами УО-60 на протяжении 60 мм. После прошивания желудок пересекают между линией двухрядных скрепочных швов (рис 3).
Отдаленные результаты
Таким образом, несомненна необходимость коррекции клапанного механизма пищеводно-желудочного перехода у больных с симптомами ГЭРБ при наличии ГПОД, особенно у тучных пациентов, у которых заболевание встречается чаще, чем у пациентов с массой тела не превышающей среднестатистические показатели. Предложенный способ хирургического лечения позволяет избавить пациента не только от беспокоящих болей и дискомфорта, сопровождающих рефлюкс-эзофагит, но и корригировать массу тела пациента, устраняя основную пусковую причину заболевания. Несомненно, это одно из возможных решений не только проблемы клинической, но и в немалой степени социальной.
Для оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов при наличии избыточного ожирения с наиболее часто сочетающимися заболеваниями органов брюшной полости, мы проанализировали материал, накопленный клиникой за последние годы.
Ближайшие результаты оценивались в раннем послеоперационном периоде, а отдаленные результаты прослежены до 7 лет после перенесенного оперативного вмешательства. Критериями для определения ближайших результатов явились количество и степень выраженности послеоперационных осложнений, сроки стационарного лечения и амбулаторной реабилитации.
Осложнений, при проведении премедикации, во время операции, связанных с анестезиологическим пособием и интраоперационными манипуляциями, мы не наблюдали.
Продолжительность операций в основной и контрольной группах различались. У пациентов основной группы хирургические вмешательства протекали продолжительнее: от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от вида операции, необходимости проведения сочетанного вмешательства и в немалой степени влияли размеры кожно-жирового фартука, толщина подкожно-жировой клетчатки брюшной стенки.
Пациенты с ожирением перед операцией получали с лечебно-профилактической целью однократно внутривенно антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон, цефазолин).
При этом интраоперационно у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой при длительных оперативных вмешательствах проводилось широкое иссечение подкожно-жировой клетчатки в области операционного доступа; санация раны растворами антисептиков; дренирование раны через контрапертуры; использование вакуум - дренажей.
В раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения местного и общего характера, которые влияли на длительность пребывания больных в стационаре.
Отбор больных на операцию строго по показаниям и проведенная полноценная предоперационная подготовка больных в амбулаторных условиях позволили снизить количество общих осложнений в послеоперационном периоде до минимума. Как показали наши исследования, в раннем послеоперационном периоде имели место дыхательные нарушения и изменения гемодинамики, не превышавшие компенсаторных возможностей организма и статистически достоверно не отличавшиеся от показателей контрольной группы. Как уже было отмечено выше, наибольшие изменения наблюдались в системе реологии крови и гемокоагуляции. В результате в 1 (1,6%) случае мы получили тромбоэмболию легочной артерии у пациентки, поступившей в экстренном порядке, и оперированной по поводу острого холецистита. Данный случай и определил летальность в основной группе, которая составила 1,6%. В контрольной группе летальности отмечено не было.
Местные раневые осложнения проявлялись в форме инфильтратов, гематом, сером, лигатурных свищей, нагноения послеоперационной раны, краевого некроза колеи. Эти осложнения при проведении сравнительного анализа чаще встречались во П группе, и объясняются, скорее всего, выраженностью подкожно-жировой клетчатки, глубиной раны, и худшими условиями кровоснабжения, что приводит к замедлению процессов регенерации. Это в основном относится к группе пациентов, которым оперативные вмешательства выполнялись открытым способом. При выполнении лапароскопических вмешательств раневые осложнения были минимальными и в группе пациентов с избыточной массой тела составили 1,02% (3 человека). Эти осложнения представляли собой в 2 случаях инфильтраты и 1 случае серома в области установки 10 мм троакара, через который производилось извлечение желчного пузыря. Раневых осложнений после лапароскопических операций в I группе отмечено не было.
Там, где выполнялись открытые операции в основной группе у 11 (17,4%) больных, в послеоперационном периоде возникли гнойно-воспалительные осложнения со стороны раны. Нагноение раны наблюдалось у 1 пациентки оперированной по поводу острого холецистита. В контрольной группе аналогичные осложнения встречались значительно реже.
Осложнения в виде сером и инфильтратов наиболее часто встречались при проведении пластики вентральных грыж, особенно у пациентов с применением полипропиленовых протезов. Эти осложнения были разрешены в стационаре, у всех больных достигнуто заживление первичным натяжением. Гнойные осложнения сопутствовали проведению экстренных холецистэктомий, что объясняется наличием инфекционного очага и обсеменением операционного поля интраоперационно.
В ближайшие сроки (до 6 месяцев) после лечения в стационаре осмотрено 139 человек (75,5%) от числа выписанных после операции больных, в том числе 43 пациента, оперированных на фоне избыточного веса. Клиническая оценка результатов производилась на основании расспроса и осмотра больных. При осмотре обращалось внимание на состояние послеоперационного рубца, наличие симптомов рецидивов заболевания, наличие симптомов связанных с операцией, причиняющие больному дискомфорт. Рецидивов в сроки до 6 мес. после операции не выявлено.
