Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Послеоперационная летальность и осложнения в хирургии наружных кишечных свищей 14
1.2. Предупреждение несостоятельности кишечных швов у больных с наружными кишечными свищами 18
1.3. Осложнения десеромускуляции кишечной стенки и методы их профилактики 34
1.4. Современные взгляды на внебрюшинное закрытие кишечных свищей 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 42
2.2. Характеристика групп и подгрупп пациентов с наружными кишечными свищами, методов их обследования и оценки исходов лечения 54
2.3. Методы анализа результатов исследования 78
Глава 3. Наружное укрепление швов полых органов пищеварительного тракта оригинальными коллаге-новыми эксплантатами 80
3.1. Морфофункциональные результаты укрепления швов желудка кроликов хирургическим клеем "Сульфакрилат" и двухслойными коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами 80
3.2. Наружное укрепление кишечных швов оригинальными коллагеновыми эксплантатами у пациентов со свищами тонкой кишки 126
3.3. Наружное укрепление кишечных швов оригинальными коллагеновыми эксплантатами у пациентов со свищами толстой кишки 137
Глава 4. Пластика десеромускулированных ран кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами 143
4.1. Морфофункциональные результаты пластики десеромускулиро-ванных ран тонкой кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами 143
4.2. Пластика десеромускулированных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами у больных с наружными кишечными свищами 172
Глава 5. Рациональная техника внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей 178
5.1. Морфофункциональные результаты внебрюшинного ушивания ран толстой кишки различными способами 178
5.2. Результаты применения предложенной техники внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей 206
Заключение 213
Выводы и практические рекомендации 225
Список литературы 227
- Предупреждение несостоятельности кишечных швов у больных с наружными кишечными свищами
- Характеристика групп и подгрупп пациентов с наружными кишечными свищами, методов их обследования и оценки исходов лечения
- Наружное укрепление кишечных швов оригинальными коллагеновыми эксплантатами у пациентов со свищами тонкой кишки
- Пластика десеромускулированных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами у больных с наружными кишечными свищами
Введение к работе
Наружные свищи тонкой и толстой кишок возникают у 0,5-8,7% всех пациентов после операций на органах брюшной полости. Особенно часто (4,5-12%) кишечные свищи образуются или создаются искусственно при неотложных вмешательствах по поводу острых воспалительных заболеваний, травм и опухолей пищеварительного тракта (Т.Н. Богницкая, 1977; Б А Вицын, ЕМ. Благитко, 1983; Э.Н. Ванцян, 1992; А. Clemente, A. Paris, 1975; F.P. Muller etal., 1994). Летальность при консервативном лечении свищей достигает 17-50%, а после восстановительных операций - 2,9-52% (В.М. Лисиенко, В.А Франк, 1987; РА Нихинсон, Г.Н. Филькин, 1997; В.И. Белоконев, ЕЛ. Измайлов, 2000; НА Никитин и соавт, 2001; JA Graham, 1977).
До 70-95% летальных исходов после восстановительных операций ло поводу свищей кишечника обусловливают возникающие у 15-92,5% больных гнойно-воспалительные осложнения. Большинство хирургов самым опасным г них считают послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности кишечных швов (АА Шалимов и соавт, 1981; С.Н. Хунафин и соавт, 2003; t.H Edmunds etal., t960; D. Berger, К. Buttenschoen, 1998). Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% (Т.Н. Богницкая и соавт, 1987; В.М. Лисиенко и соавт, t986; Н.Н. Каншин, 1997; Е.П. Измайлов, В.И. Белоконев, 1999; В А Овчинников и соавт, 2002; Э.Х. Байчоров и соавт, 2002; В.В. Атаманов, 2003).
Для предупреждения несостоятельности и ее осложнений предложены различные типы наружного укрепления кишечных швов (В.И. Петров, О.Э. Луцевич, 1983; ЕМ. Мохов, Е.И. Бредихин, 1990; Ю.В. Истомин, 1994; N. Chahidi etal., 1994, В.В. Дарвин, 2002; ВА Горский, 2003). Основными из них являются леритонизация местными (сероэно-мышечный шов, брыжейка кишки) и отдаленными лоскутами аутоб-рюшины (свободными или на питающей ножке), укрытие линии швов эксплантатами (В.В. Грубник и соавт, 1993; П.Г. Брюсов и соавт, 1996; ГЛ. Рычагов и соавт, 2002; DW. Denton, 1972; ST. Irwin etal, 1990).
В неосложненных условиях перитонизация внутреннего ряда кишечных швов наружными серозно-мышечными и даже широкое сопоставление серозных поверхностей однорядным швом технически просты и достаточны для профилактики несостоятельности (И.Ф. Сырбу, t986; ГЛ. Рычагов, 1993; ГЦ. Дамбаев, М.М. Соловьев, 1995; В.Н. Егиев, 2002; А.В. Celicoutetal, 1995). При восстановительных операциях по поводу наружных кишечных свищей швы и анастомозы часто приходится накладывать на воспалительно или склеротически измененную стенку кишки (Д.П. Чухри-енко, И.О. Белый, 1975; В.Д. Федоров и соавт, 1994; А.Н. Жариков и соавт, 1999; L Pearlstejn etal, 1978; R. Golub etal, 1990). Аналогичные патологические изменения в большом сальнике, висцеральной и париетальной брюшине препятствуютих использованию для укрепления швов в хирургии свищей кишечника.
Предложения укреплять кишечные швы синтетическими, биологическими и полубиологическими эксплантатами в форме пленок, пластин, сеток высказываются
. JL. ІіЛЦІіиіШІЬНЛЛ 1 БИБЛИОТЕКА
хирургами с 40-50-х гг. XX века. Большинство известных материалов длительно пер-систируют в брюшной полости, не имеют антибактериальных свойств, инкапсулируются или могут отторгаться с образованием внутренних и наружных свищей. Инкапсуляция вызывает рубцовые деформации и непроходимость канала кишки, образование внугрибрюшных спаек и повышает риск развития гнойных осложнений (АА Бабанин и соавт., 1984; И.И. Каган и соавт., 1995; ВАГорскийисоавт., 2001; ДА Донецкий и соавт., 2001; Г.Т. Мустафина исоавт., 2001; A Angelica et.al., 1989). Это делает известные эксплантаты мало пригодными в хирургии кишечных свищей.
Многие авторы считают перспективным укрепление кишечных швов хирургическими клеями на основе фибрина, полиуретана, цианоакрилатных соединений. Применению последних для предупреждения несостоятельности межкишечных анастомозов посвящено большое количество работ (Т.П. Терещенко, І975; A.R Смирнов и соавт., 1987; В.Д Федоров и соавт., 1988; АГ. Хасанов и соавт., 2001; ИА Сухин, 2002). Цианоакрилатные клеи при аппликации на серозную оболочку образуют на них защитную пленку в течение 3-5 суток. Вместе с тем, они обладают выраженными гистотоксическим и провоспалительным эффектами (Н.Г. Стародубцев, 1989; В.В. Плечев и соавт., 2001).
Также эффективное предупреждение несостоятельности швов желудка и кишечника было выявлено при наружном укрытии пленками (О.Э. Луцевич, 1984), а затем - двухслойными компактно-пористыми эксплантатами с антибактериальными свойствами на основе коллагена (Е.Ю. Левчик, 1989, 1996; ВА Горский, 1995; В.В. Дарвин исоавт., 2001; Л.П. Истранов и соавт, 2001). Однако сравнительные данные о морфологических механизмах действия коллагеновых эксплантатов и хирургического цианоакрилатного клея, как наиболее изученного, в предупреждении несостоятельности швов полых органов, в литературе не представлены. Недостаточно показана эффективность укрепления кишечных швов двухслойными коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами у пациентов с наружными свищами кишечника.
Большое значение для неблагоприятных исходов восстановительных операций при свищах кишечника имеет десеромускуляция кишечной стенки, возникающая у 40-60% пациентов при разделении спаек, воспалительных инфильтратов и вскрытии внугрибрюшных гнойников (Э.А. Степанов и соавт., 1985; РА Женчевский, 1989; В. Palmieri et al., 1998). Большинство хирургов считает, что обширные и глубокие повреждения серозной оболочки и мышечного слоя увеличивают ристг перфорации кишки, спаечной кишечной непроходимости, послеоперационного перитонита и требуют оперативного лечения. Для закрытия ран наружного футляра кишечной стенки были предложены их ушивание в поперечном к оси органа направлении, перитони-зация лоскутами аутобрюшины, укрытие эксплантатами, включение поврежденных участков в границы резекции кишки (О.Б. Милонов, 1990; В.В. Жебровский, 2000). Наиболее обоснованной является пластика поврежденных участков стенки кишки эксплантатами (А.Б. Гаврилик и соавт., 2002; Р.Б. Авраам и соавт, 1998). Применение известных эксплантатов на основе политетрафторэтилена, эфиров карбоксиметил-
целлюлозы, твердой мозговой оболочки и ряда других, ограничено необходимостью последующего удаления, длительной персистенцией в брюшной полости и индукцией спаечного процесса и отсутствием доказанной эффективности в профилактике осложнений (Е.П. Отурин и соавт., 1986; В.И. Осипов, 1995; А.Д. Мясников и соавт, 2003; P. Bertram et аI., 1999; J.С. Lantisetal., 2000). Это диктует необходимость поиска доступных эксплантатов с более оптимальными свойствами. Перспективным считается применение эксплантатов из коллагена, продукты биодеградации которого стимулируют регенерацию и препятствуют избыточному образованию внутрибрюш-ных спаек (Р.К. Абоянцисоавт., 1999; СЕ. Butler et al., 2001).
Одним из традиционных путей снижения послеоперационной летальности пациентов с наружными кишечными свищами остается применение внебрюшинных операций, почти исключающих развитие внутриполостныхосложнений (А.В. Мельников, 1964; Б.А. Вицын, Е.М. Благитко, 1983; И.Ю. Курбанов, 1989; В.Н. Климушев и соавт., 2002). Классические способы внебрюшинных операций заключаются в выделений краев наружного отверстия свища из тканей брюшной стенки на протяжении, достаточном для ушивания многорядным швом илитшастики местными тканями (П.Т. Волков, 1969; М.В. Гринев, 1992). Большинство хирургов в последние десятилетия отказались от внебрюшинных вмешательств из-за высокой (17-50%) частоты рецидивов кишечных свищей и раневых осложнений (АА Шалимов и соавт., 1984; Э.Н. Ванцян, 1990; В/И. Белоконев, Е.П. Измайлов, 2000). В то же время, некоторые исследователи считают, что высокая частота осложнений после внебрюшинных операций обусловлена не только неопределенностью показаний и противопоказаний, но также несовершенной техникой (В.Н. Климушев, 2004). Поэтому оптимизация технических приемов внебрюшинных вмешательств при наружных кишечных свищах могла бы улучшить их результаты.
Таким образом, в проблеме оперативного лечения больных с наружными кишечными свищами остаются нерешенными вопросы профилактики несостоятельности кишечных швов и осложнений десеромускуляции стенки кишки, оптимизации техники их внебрюшинного закрытия.
ЦЕЛЬ работы - улучшение результатов оперативного лечения больных наружными кишечными свищами за счет применения оригинальных коллагеновых эксплантатов, пластики десеромускулированных ран кишечной стенки, усовершенствования техники внебрюшинного закрытия.
Доказать эффективность наружного укрепления швов полых органов пищеварительного тракта двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами в предупреждении несостоятельности и послеоперационной летальности пациентов с кишечными свищами.
Показать преимущества пластики десеромускулированных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами в предупреждении послеоперационных
перфораций, деформаций кишки у больных с наружными кишечными свищами.
3. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику рациональные приемы техники
внебрюшинного закрытия наружных свищей кишечника.
Предложены двухслойные компактно-пористые коллагеновые эксплантаты с антибактериальными свойствами для наружного укрепления кишечных швов (Патент РФ № 2134068 от 10.08.99), изучены морфологические механизмы их лечебного действия, доказаны преимущества в предупреждении несостоятельности швов, рубцового сужения канала органа и местного спаечного процесса, в сравнении с хирургическим клеем "Сульфакрилат".
Доказана эффективность двухслойных компактно-пористых коллагеновых эксплантатов с антибактериальными свойствами в снижении летальности и частоты несостоятельности швов кишки, рецидивов свищей после восстановительных операций по поводу наружных свищей кишечника.
Впервые выявлены в эксперименте изолирующее, противовоспалительное, биомеханическое воздействия коллагеновых пористых эксплантатов на заживление де-серомускулированных ран кишечной стенки, обоснована возможность их применения при оперативном лечении наружных кишечных свищей для профилактики послеоперационных перфораций кишки (Патент РФ № 2180528 от20.03.02).
Доказано, что выделение стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами улучшают регенерацию ушитых ран кишки и прилежащих тканей брюшной стенки, способствуют улучшению послеоперационных исходов внебрюшинного закрытия наружных свищей кишечника (Патент РФ № 2180529 от 20.03.02).
Наружное укрепление кишечных швов двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами снижает частоту несостоятельности швов кишки и связанные с ней послеоперационную летальность и осложнения у больных с наружными кишечными свищами.
Пластика десеромускулированных участков кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами уменьшает частоту послеоперационных перфораций кишечника у пациентов с наружными свищами кишечника.
Предложенные рациональные приемы техники внебрюшинного закрытия кишечных свищей улучшают послеоперационные исходы за счет снижения частоты рецидивов свищей и раневых инфекционных осложнений.
Материалы диссертации отражены в 51 публикации, по теме работы получены 3 Патента РФ.
Основные положения работы доложены и обсуждены на I Белорусском Международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996), I и II Международных Конгрессах хирургов северных стран и регионов, II и III научно-практических конференциях хирургов Северо-Запада России (Кондопога, Петрозаводск, 1997, 1999, 2001, 2002), Юбилейной научно-практической конференции врачей I Областной клинической больницы Свердловской области (Екатеринбург, 1998), III и IV Международных конференциях "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 1998, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Клинический опыт и проблемы коллагенопласти-кЬ" (Москва, 1999), Всероссийской конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Москва, 2001), Всероссийской конференции общества герниологов (Москва, 2002), VI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Международной научно-прз.тгической конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Минск, 2002), Международной научно-практической конференции "Лечение хирургических ран" (Киев, 2002), Всероссийской научно-практической конференции врачей 'Успенские чтения" (Тверь, 2003), итоговых научных сессиях Уральской государственной медицинской академии в 1999 и 2000 гг., совместных заседаниях городского и областного хирургических обществ в 1997, 1998, 1999, 2000, 2002 гг., проблемной комиссии "Хирургия" Уральской государственной медицинской академии в 2003 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Предупреждение несостоятельности кишечных швов у больных с наружными кишечными свищами
Несостоятельность швов является следствием нарушения репаратив-ньгх процессов в ране кишки, обеспечивающих физическую и биологическую герметичность соединения и его сопротивление механической нагрузке внут-риканальным давлением и осевым растяжением в ближайшие послеоперационные сроки [15, 22, 25, 33, 80, 82, 96, 105, 142, 177, 185, 200, 231, 262, 321, 395, 436, 446, 462, 562, 619, 625, 720, 730].
Несостоятельность швов желудка, тонкой и толстой кишки после неотложных и плановых оперативных вмешательств возникает у 0,5-69% пациентов; рентгенологически выявляемая дегерметизация швов и соустий наблюдается чаще, чем диагностируемая клиническими методами [6, 13, 23, 42, 52, 64, 72, 81, 93, 119, 138, 147, 168, 170, 177, 188, 206, 222, 235, 241, 252, 258, 267, 282, 302, 310, 338, 358, 377, 389, 395, 406, 409, 418, 425, 435, 447, 459, 471, 493, 512, 516, 520, 529, 553, 581, 592, 609, 641, 656, 670, 684, 691, 735].
Наибольшей частотой (12-69%) дегерметизации швов кишечника характеризуются операции в условиях нарушенного системного или регионарного кровообращения, воспалительных и склеротических изменений в стенке органов при кишечной непроходимости, спаечной болезни брюшины, наружных кишечных свищах, тупых и огнестрельных травмах, ущемлениях кишки и брыжейки. Высокой (до 60%) частотой несостоятельности швов кишки и послеоперационной летальностью до 80-90% характеризуются вмешательства, выполненные на фоне острых и подострых воспалительных процессов в брюшной полости - распространенного перитонита, абсцессов, инфильтратов и плоскостных спаек, некротизирующего панкреатита, а также релапарото-мии и ранние повторные операции [8, 10, 12, 25, 35, 50, 62, 76, 86, 93, 102, 105, 113, 127, 145, 152, 166, 177, 180, 196, 206, 224, 240, 252, 258, 267, 288, 293, 298, 310, 321, 338, 354, 368, 376, 382, 396, 418, 431, 456, 479, 494, 509, 527, 563, 577, 599, 611, 621, 645, 667, 682, 706, 732].
Существенную роль в возникновении несостоятельности швов играет недостаточный учет анатомических особенностей и состояния местного сосудистого русла при мобилизации органов, выборе типов и способов соединений [74, 158, 373, 397, 421, 562, 614, 705, 730].
Значительно повышают риск несостоятельности кишечных швов тяжелые степени алиментарного истощения, водно-электролитные нарушения, расстройства микроциркуляции, характерные для больных с сформированными свищами тонкой кишки [21, 41, 50, 78, 92, 103, 136, 150, 166, 210, 228, 239, 272, 295, 332, 354, 369, 385, 413, 456, 470, 486, 519, 532, 548, 570, 592, 599, 612, 624, 645, 667, 681, 708, 715, 734].
Исследования, посвященные прогнозированию несостоятельности кишечных швов, немногочисленны [10, 32, 52, 129, 493, 494, 599, 624]. Данные об изучении факторов риска несостоятельности межкишечного соединения у больных с кишечными свищами в доступной литературе не представлены.
К настоящему времени предложены общие и местные методы профилактики недостаточности швов желудочно-кишечного тракта. Из общих методов предупреждения несостоятельности швов кишки многие авторы указывают на значимость предоперационной компенсации основных показателей гомеостаза. Особенно важным это представляется в груцпах больных с повышенным риском инфекционных осложнений, к которым относят и пациентов с кишечными свищами [10, 52, 64, 85, 98, 105, 113, 151, 166, 177, 184, 200, 228, 241, 253, 268, 286, 293, 305, 321, 338, 346, 357, 282, 391, 409, 418, 442, 469, 486, 503, 532, 551, 579, 592, 608, 624, 650, 708, 732]. Ряд исследователей, помимо коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, нарушений водно-электролитного обмена и буферной емкости крови, большое значение придают профилактическому применению современных антибактериальных и антиоксидантных средств [19, 85, 92, 108, 120, 145, 156, 161, 172, 244, 263, 312, 330, 355, 367, 382, 400, 415, 453, 494, 522, 549, 565, 626, 638, 687, 706, 714, 731]. Общие методы предупреждения осложнений составляют основу предоперационной подготовки у больных с кишечными свищами.
Наиболее многочисленными и доступными для хирургов остаются местные способы профилактики осложнений швов ран и соустий полых органов желудочно-кишечного тракта. Согласно современным представлениям о патогенезе несостоятельности межкишечного соединения, все методы могут быть разделены на: 1) уменьшающие механическую нагрузку на кишечный шов, 2) увеличивающие устойчивость соединения к воздействию механической нагрузки [8, 25, 33, 68, 79, 87, 97, ПО, 122, 137, 153, 160, 178, 186, 201, 220, 232, 256, 282, 296, 306, 339, 362, 377, 393, 407, 419, 437, 462, 475, 495, 509, 516, 529, 557, 578, 597, 622, 636, 652, 670, 684, 704, 726].
Для снижения механической нагрузки на шов внутрикишечным давлением широко применяются методы закрытой или открытой зондовой декомпрессии, выведения проксимальных энтеро- и колостом [5, 12, 25, 30, 49, 52, 77, 79, 91, 129, 145, 161, 178, 195, 212, 247, 268, 293, 311, 321, 355, 393, 406, 431, 479, 493, 504, 547, 571, 592, 620, 656, 684, 697, 715]. В реконструктивной хирургии и колопроктологии оперативные вмешательства часто разбивают на 2-3 последовательных этапа, выполняя соустья в условиях полного отключения каловой струи противоестественным задним проходом [23, 170, 186, 235, 240, 262, 293, 317, 331, 348, 355, 441, 453, 471, 490, 509, 520, 621, 656, 682].
Характеристика групп и подгрупп пациентов с наружными кишечными свищами, методов их обследования и оценки исходов лечения
Внутрибрюшинные восстановительные операции выполнены 234 пациентам с тонкокишечными и 186 - с толстокишечными свищами в возрасте от 15 до 88 лет.
В основную подгруппу больных с тонкокишечными свищами были включены 155 человек, у которых двухрядные узловые кишечные швы и анастомозы при выполнении восстановительных операций укрывали двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами по разработанному нами способу (Патент РФ № 2134068 от 10.08.99). Техника операции состояла в следующем.
Эксплантаты извлекали из двойной стерильной упаковки (стандартный размер пластин - 200x20x1,5-2,0 мм). На ушитую рану кишки пористым слоем вниз укладывали пластину двухслойного эксплантата с отстоянием его краев по периметру от линии швов на 8-10 мм. Фиксацию эксплантата осуществляли 2-3 шовными лигатурами, проведенными над гладкой наружной поверхностью пластины, при завязывании слегка прижимая внутренний пористый слой эксплантата к серозной оболочке.
Для укрепления анастомозов эксплантаты проводили вокруг них. Свободные концы пластин укладывали "внахлест" друг на друга и фиксировали проведенным над ними серо-серозным швом. Окно в брыжейке кишки ушивали до эксплантата (Рис.2-а, б). В контрольную подгруппу больных со свищами тонкой кишки вошли 79 пациентов без дополнительных методов укрепления кишечных швов.
Основная подгруппа больных со свищами толстой кишки состояла из 104, а контрольная - из 82 человек. Демографическая структура групп и подгрупп пациентов со свищами тонкой и толстой кишок представлена ниже в таблицах 4 и 5.
Как видно из данных таблицы 4, в группах больных с наружными свищами как тонкой, так и толстой кишки преобладали мужчины (2:1) (р 0,05).
Среди больных со свищами тонкой кишки мужчины составили 163 (69,66%), а женщины - 71 (30,34%) (р 0,05). В группе пациентов с толстокишечными свищами мужчин было 119 (63,98%), женщин — 67 (36,02%) (р 0,05).
Как в основной, так и контрольной подгруппах пациентов с тонкокишечными свищами пациенты молодого и зрелого возраста составляли до 2/3 их численности (Табл.5). Напротив, 2/3 пациентов со свищами толстой кишки были людьми зрелого и пожилого возрастов, что отражало большую частоту выведения у них искусственных свищей (колостом) в качестве первого этапа оперативного лечения хирургических и онкологических заболеваний.
Основные и контрольные подгруппы пациентов со свищами тонкой и толстой кишок по демографическим показателям были статистически однородны, и в целом соответствовали структуре своих групп (р 0,2) (Табл.4 и 5). Выше в таблице 7 представлена характеристика свищей тонкой кишки по строению, происхождению, количеству, функции, первичному или рецидивному течению (классификация Т.П.Макаренко и А.В.Богданова, 1986) [299]. Представленные данные свидетельствовали о статистической однородности контрольной и основной подгрупп пациентов с тонкокишечными свищами по основным классифицирующим разрядам (р 0,1-0,2). Показатели, характеризующие фон персистенции тонкокишечных фистул, отражены в таблице 8.
Наружное укрепление кишечных швов оригинальными коллагеновыми эксплантатами у пациентов со свищами тонкой кишки
Из 234 оперированных пациентов с тонкокишечными свищами умерли 49 (20,94%), в том числе в подгруппе без укрепления кишечных швов колла-геновыми эксплантатами - 22 из 79 (27,85%), а в подгруппе с укрытием швов коллагеновыми эксплантатами - 27 из 155 (17,42%) больных (р 0,05). Из 49 умерших после операции пациентов 9 погибли в первые 48 часов после операции от причин, не связанных с техникой кишечного шва (септического шока, геморрагических осложнений). Поэтому сравнения выполнили в ограниченной группе больных (225 человек), выживших до начала 3 суток после операции. Только у этих пациентов было возможным развитие несостоятельности кишечных швов, связанных с ней осложнений и послеоперационных исходов. В контрольной подгруппе после ограничения остался 71, а в основной - 154 пациента. По демографическим показателям и локализации свищей тонкой кишки ограниченные подгруппы больных не отличались от неограниченных и были полностью статистически однородны (р 0,1-0,2).
Выше в таблице 31 представлена краткая характеристика ограниченных контрольной и основной подгрупп пациентов по строению, происхождению, количеству и функции тонкокишечных фистул. Из данных таблицы видно, что ограниченные контрольная и основная подгруппы больных с тонкокишечными фистулами по всем основным показателям оставались статистически сопоставимыми между собой и с группой в целом (р 0,1-0,2).
В таблице 32 представлена характеристика заболеваний, составлявших фон персистенции тонкокишечных свищей в ограниченных подгруппах пациентов. Как следует из данных таблицы 33, ограничение исследуемых подгрупп по критерию дожития больных до 3 суток после операции существенно не повлияло, и даже улучшило их статистическую сопоставимость по фоновым условиям персистенции тонкокишечных фистул.
Характеристика ограниченных подгрупп больных по видам и техническим особенностям восстановительных операций представлена ниже в таблице 33. Из данных этой таблицы очевидно, что по большинству технических параметров оперативных вмешательств ограниченные подгруппы пациентов -с укреплением и без укрепления кишечных швов оригинальными коллагено-выми эксплантатами - были сопоставимы (р 0,1-0,2).
В контрольной подгруппе больных было сделано больше соустий по типу конец-в-конец и чаще произведены операции с выведением разгрузочных энтеростом (р 0,05). Однако эти систематические ошибки отбора могли быть легко устранены приемами стандартизации и стратификации подгрупп пациентов [104, 590].
Сравнительная оценка послеоперационной летальности в ограниченных контрольной и основной, а также в стратифицированных по некоторым показателям подгруппах больных со свищами тонкой кишки, представлена ниже в таблице 34.
Из представленных в таблице 34 данных видно, что в ограниченных подгруппах больных послеоперационная летальность существенно не различалась (р 0,1). В то же время, при несформированных свищах (1,6:1), тяжелом истощении пациентов (1,9:1), множественных абсцессах брюшной полости (1,6:1), после операций на фоне полной тонкокишечной непроходимости (2:1), в подгруппе больных с укреплением кишечных швов оригинальны ми коллагеновыми эксплантатами выживаемость больных была выше, чем в контрольной (р 0,05-0,1). При декомпенсированной гипопротеинемии, выполнении операционных доступов через эвентрационные раны брюшной стенки, экстренных и срочных восстановительных операциях по поводу осложненных свищей, а также длительных (свыше 4 часов) вмешательствах, применение наружной защиты коллагеновыми эксплантатами существенно не снижало послеоперационную летальность пациентов (р 0,1). Структура коррелировавших с летальными исходами послеоперационных осложнений представлена ниже в таблице 35.
Из данных таблицы 35 следует, что наиболее часто сопровождалось гибелью пациентов развитие распространенного перитонита (отношение шансов летального исхода 7,8:1), инфекционных легочных осложнений (10,4:1), септического шока (37,8:1), геморрагических осложнений (8,3-26,5:1).
Пластика десеромускулированных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами у больных с наружными кишечными свищами
Интраоперационное ранение серозной и мышечной оболочек кишечной стенки до подслизистого слоя (десеромускуляция) произошло при 104 (44,44%) из 234 внутрибрюшинных восстановительных операций по поводу свищей тонкой и только 15 (8,07%) из 186 - толстой кишки.
Для предупреждения послеоперационных осложнений при десерому-скуляции стенки тонкой кишки в группе пациентов с тонкокишечными свищами были применены: ушивание ран узловыми швами (капрон, кетгут, викрил или дексон на атравматических иглах) — у 10 больных контрольной подгруппы; у 2 пациентов этой группы также были выполнены резекции тонкой кишки со свищами в объеме до 1 м; пластика ран серозно-мышечного футляра стенки кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами предложенным методом — у 11 пациентов основной подгруппы; у 2 из них были выполнены резекции тонкой кишки в объеме до 0,5 м, у 1 пациентки — более 1 м;
Для определения влияния интраоперационной десеромускуляции на непосредственные исходы восстановительных вмешательств по поводу свищей тонкой и толстой кишок определяли их дифференциальные информативности по формуле С.Кульбака и отношения шансов развития осложнений. Как следует из данных, представленных ниже в таблице 52, десеромускуляция кишечной стенки относительно слабо влияла на послеоперационную летальность пациентов и частоту других исходов вмешательств у больных со свищами тонкой кишки (JSunv=0,77).
Однако, в сравнении с другими возможными исходами, десеромускуляция чаще сочеталась с увеличением послеоперационной летальности пациен тов (отношение шансов 1,7:1), неудовлетворительных (2,4:1) и удовлетворительных (1,4:1) исходов вмешательств. Отсутствие этого осложнения, напротив, было связано с достоверно большей частотой хороших (2:1) результатов операций.
Причины неблагоприятного влияния десеромускуляции кишечной стенки на исходы восстановительных операций при свищах тонкой кишки стали ясны при анализе данных о характере и частоте коррелировавших с ней послеоперационных осложнений (Табл.52).
Наибольшую сопряженность с десеромускуляцией выявила перфорация стенки кишки в ближайшем послеоперационном периоде (отношение шансов развития этого осложнения 8,7:1), которая, в свою очередь, приводила к перитониту, в части случаев - распространенному (3,3:1). Большая часть перфорационных отверстий была выведена на брюшную стенку, выключена энтеро - или колостомами, экстраперитонизирована или марсупиализирована, что послужило основой для образования новых кишечных свищей. В некоторых наблюдениях развилась несостоятельность швов перфорационных отверстий, также с исходом в новообразование кишечных свищей. Большая доля неполных эвентраций в раны (2,6:1) была последствием развития местного или распространенного перитонита, образования новых кишечных свищей, а не прямым осложнением десеромускуляции кишечной стенки во время one раций (Табл.52). В свою очередь, в таких ранах, вследствие возникающих сращений висцеральной брюшины предлежащих в них петель кишечника с апоневрозом, ее высыхания, воспаления и постоянных механических травм при дыхании, перемещениях тела и перевязках, чаще происходило образование новых кишечных свищей.
Послеоперационная летальность пациентов с тонкокишечными фистулами составила в контрольной подгруппе (после ушивания ран) - 3 из 10 (30,00%), в основной подгруппе (после пластики ран коллагеновыми пористыми эксплантатами) - 3 из 11 (27,27%) (р 0,2). Отсутствие различий объяснялось очевидной слабостью причинно-следственной связи между десерому-скуляцией кишечной стенки и послеоперационной летальностью больных.
Частоты хороших послеоперационных исходов после ушивания десе-ромускулированных ран (5 из 10 - 50,00%) и пластики их коллагеновыми пористыми эксплантатами (7 из 11 - 63,64%) также не имели различий (р 0,2). Доли осложненных - неудовлетворительных и удовлетворительных исходов вмешательств после ушивания (2 из 10 -20,00%), или пластики ран коллагеновыми пористыми эксплантатами (1 из 11 (9,09%) были близкими (р 0,1).
Перфорацию кишечной стенки наблюдали у 3 из 10 (30%) больных после ушивания ран, и у 1 из 11 - 9,09% - после пластики коллагеновыми эксплантатами (р 0,1). Частота развития распространенного перитонита составила 3 из 10 (30%) - в контрольной, и 2 из 11 (18,18%) - в основной подгруппах пациентов (р 0,1). После ушивания ран и пластики эксплантатами новообразование кишечных свищей произошло у 3 из 10 (30%) и 2 из 11 (18,18%) больных, соответственно (р 0,1). Доля неполных эвентраций в послеоперационные раны брюшной стенки после ушивания десеромускулированных участков кишечной стенки была 2 из 10 (20%), после пластики коллагеновыми эксплантатами 3 из 11 (27,27%) (р 0,1).
Периоперационные внутрибрюшные кровотечения одинаково часто наблюдали как после ушивания ран кишки (0 из 10 — 0%), так и пластики колла геновыми эксплантатами (1 из 11 - 9,09%) (р 0,2). Послеоперационной спаечной тонкокишечной непроходимости (во время нахождения больных в стационаре) в сравниваемых подгруппах не выявили. Существенных различий в частоте других послеоперационных осложнений у больных после ушивания десеромускулированных ран и их пластики коллагеновыми эксплантатами также не было (р 0,1-0,2). Несмотря на малую численность выборки, близкие к выявленным у пациентов с тонкокишечными свищами характер и частоты послеоперационных осложнений десеромускуляции кишечной стенки обнаружили у больных с фистулами толстой кишки (Таб.53).
