Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на особенности теченрія компенсаторных и приспособительных механизмов при оперативном лечении обструктив-ных уропатий у ребенка, подростка и взрослого пациента (Обзор литературы) 14
1.1.Гидронефроз 18
1.2.Нейромышечная дисплазия мочеточника 26
1.3.. Пузырно-мочеточниковыйрефлюкс 31
1.4. Единственная почка после удаления контрлатеральной 39
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала и методы исследования 45
2.1.Характеристика клинического материала 45
2.2.Методики исследования 49
2.3. Определение нарушения экскреции электролитов почками . 50
2.4.УЗИ 52
2.5.Рентгеновские методы исследования 52
2.6.Радиологические исследования функции почек 55
2.7.Цистоскопия 55
2.8.Методы оперативного лечения 56
2.9.Морфологические исследования 57
ГЛАВА III. Результаты исследований коррекции гидронефроза пациентов различных возрастных групп (дети, взрослые, оперированные в детские годы, и взрослые пациенты, оперированные во взрослом состоянии) 59
3.1.Общая характеристика детей с гидронефрозом 59
3.2.Результаты катампестических исследований у взрослых пациентов (через 18-20 лет) после оперативной коррекции гидронефроза в детские годы (II группа) 71
З.З. Результаты катамнестического исследования взрослых пациентов, оперированных по поводу гидронефроза вовзрослом состоянии 75
ГЛАВА IV. Результаты катамнестических исследований после оперативной коррекции нейромышечной дисплазии мочеточника у пациентов различных возрастных групп (дети, взрослые, оперированные в детские годы, и взрослые пациенты, опери рованные во взрослом состоянии) 85
4.1 .Результаты катампестических исследований после оперативной коррекции нейромышечной дисплазии мочеточников
у детей I группы 85
4.2.Результаты катамнестического обследования детей через два года 90
4.3. Результаты катамнестического обследования пациентов через 18-20 лет после оперативной коррекции в детском возрасте по поводу нейромышечной дисплазии мочеточников 100
4.4.Результаты катамнестического обследования пациентов, оперированных по поводу нейромышечной дисплазии моче точников во взрослом состоянии 110
ГЛАВА V. Результаты катамнестических исследований после оперативного и консервативного лечения больных различных возрастных групп с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (дети, взрослые, оперированные в детские годы, и взрослые пациенты, оперированные во взрослом состоянии) 120
5.1.Общая характеристика больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 121
5.2.Результаты катамнестических исследований у детей с врож денным пузырно-мочеточниковым рефлюксом через два года после операции 124
5.3.Результаты катамнестических исследований через 18-20 лет у взрослых больных, оперированных в детские годы по пово ду врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса 132
5.4.Приобретенный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 134
5.5.Результаты катамнестических исследований у детей с приоб ретенным пузырно-мочеточниковым рефлюксом через два года после лечения 136
5.6.Результаты катамнестических исследований (18-20 лет), полученных у взрослых больных, оперированных в детские годы по поводу приобретенного пузырно-мочеточникового рефлюкса 148
5.7.Результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых пациентов 150
ГЛАВА VI. Результаты исследований функциональных показателей единственной почки после уда ления контр латеральной у детей и взрослых пациентов в длительные катамнестические сроки 161
6.1.Общая характеристика больных с единственной почкой после удаления контрлатеральной 161
6.2.Рсзультаты обследования детей с единственной почкой после удаления контрлатеральной через два года 162
6.3.Результаты обследования взрослых пациентов, оперированных в детские годы на единственной почке после удаления контрлатеральной 164
6.4.Результаты исследований функции единственной почки у
взрослых пациентов после удаления контрлатеральной 168
Заключение 171
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Литература
- Пузырно-мочеточниковыйрефлюкс
- Определение нарушения экскреции электролитов почками
- Результаты катамнестического исследования взрослых пациентов, оперированных по поводу гидронефроза вовзрослом состоянии
- Результаты катамнестического обследования пациентов через 18-20 лет после оперативной коррекции в детском возрасте по поводу нейромышечной дисплазии мочеточников
Пузырно-мочеточниковыйрефлюкс
В ближайшем послеоперационном периоде ни в одном случае атак пиелонефрита не отмечено, дизурия и лейкоцитурия купировались.
По данным ультразвукового исследования, пассаж по верхним мочевым путям не нарушен. Цистография показала, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен ни у одного пациента.
Динамическая нефросцинтиграфия у двух пациентов не отмечала ухудшения функции почек. Улучшение функции отмечено у одного пациента, а стабилизация процесса - у второго.
Таким образом, в этой группе взрослых пациентов в отдаленные сроки получены благоприятные функциональные результаты. Для них было характерно отсутствие значительной потери функции почки на дооперацпонном этапе обследования. В данной ситуации только после предварительно проведенной консервативной терапии и убежденности в ее неэффективности было выполнено оперативное вмешательство. Во второй группе (дефицит очищения - 20-40 %) обследовано 8 взрослых больных. Впервые диагноз ПМР был установлен в возрасте от 25 до 34 лет. Время от момента постановки диагноза до операции колебалось от 1 до 3 лет. Больные подверглись оперативному вмешательству в возрасте от 26 до 30 лет. Приводим наблюдение:
Больная Т., 25 лет, при поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающие боли в животе и при мочеиспускании. При исследовании мочи выявлена лейкоцитурия. Данные УЗИ и экскреторной урографии свидетельствовали об отсутствии патологических изменений правой почки: размеры и толщина ее паренхимы соответствовали возрасту. Размеры левой почки меньше правой на 2,0 см. На цистограммах диагностирован левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. При цистоскопии выявлен выраженный цистит. Слизистая пшеремирована, рыхлая, устья расположены в типичном месте, щелевидные, подслизистый тоннель достаточной протяженности. Слева устье вяло перистальтирует, стенка его ригидна, устье полностью не смыкается.
По данным динамической нефросцинтиграфии, дефицит очищения левой почки составил 29%, справа функция почки удовлетворительная.
С целью предоперационной подготовки больной была назначена консервативная терапия, которая проводилась амбулаторно и в стационаре. На первом этапе достигнут положительный результат. Однако, через год у пациентки вновь возникли боли в животе при мочеиспускании, констатирована лейкоцитурия (сплошь все поля зрения).
Больная была госпитализирована в нашу клинику и после проведения повторного курса предоперационного лечения (анализы мочи нормализовались), в 26-летнем возрасте пациентке была выполнена операция Политано-Леадбеттер слева.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После выписки из стационара назначена комплексная консервативная терапия под контролем анализов мочи. Отмечена положительная динамика, однако лейкоцитурия (число лейкоцитов в пределах 20-40 в поле зрения) сохранялась длительный срок.
Обследование в катамнезе проводилось через 6, 12 и 24 месяца. На протяжении всего этого периода больной проводилась комплексная консервативная терапия. Состояние пациентки улучшилось, степень лейкоцитурии значительно уменьшилась. По данным цистографин пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен. УЗИ показало, что почки структурно не изменены, пассаж мочи по мочевым путям не нарушен. Однако, размеры левой почки меньше контрлатеральной на 2,5 см.
При цистоскопии диагностирован цистит: гиперемия слизистой в области треугольника Льето и шейки пузыря.
По данным динамической нефросцинтиграфии, дефицит очищения остался в пределах тех же цифр, что и на дооперационном этапе - 29%. При обследовании пациентки через 2 года после операции, то есть в возрасте 28 лет, в анализах мочи по-прежнему периодически регистрируется лейкоцитурия. На цистограммах пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено, на экскреторных урограммах пассаж мочи не нарушен.
Это наблюдение свидетельствует о том, что в отдельных случаях, несмотря на приобретенный генез ПМР и выполненное оперативное вмешательство, но при констатации до операции значительного дефицита функции почки, рассчитывать на компенсаторные возможности едва ли можно. Дефицит функции остается прежним. Однако, стабилизация процесса свидетельствует о правильно выбранной лечебной тактике.
Больная К., 27 лет, поступила в отделение урологии с жалобами на лейкоцитурию, боли в животе и пояснице. При сборе анамнеза было выяснено, что лейкоцитурия и бактериурия впервые были выявлены в возрасте 12 лет. В эти же сроки отмечались эпизодические подъемы температуры. Консервативная терапия, проводимая в течение 2 лет, не дала положительного эффекта. Анализы мочи нормализовались на короткий период времени с последующим их изменением.
При обследовании в нашей клинике в возрасте 24 лет установлено, что размеры почек, толщина паренхимы одинаковы с обеих сторон (до 1,8 см), пассаж мочи по верхним мочевым путям не нарушен. По данным цистоскопии, выявлен катаральный цистит, устья мочеточников расположены в типичном месте, щелевидные, ригидные, полностью не смыкаются, интрамуральный отдел обоих мочеточников достаточной протяженности. На цистограммах выявлен двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс II- III ст. (см. рис. 59). По данным динамической нефросцинтиграфии, дефицит очищения слева составил 38%, справа функция почки удовлетворительная. После предоперационной подготовки больной была выполнена операция Политано-Леадбеттер с двух сторон. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Определение нарушения экскреции электролитов почками
Послеоперационный период осложнился атакой пиелонефрита, связанной с неадекватной работой интубационного дренажа справа. Пассаж мочи по дренажу был восстановлен, атака пиелонефрита купирована комплексной консервативной терапией. Больная была выписана на 18 сутки после операции.
В ближайшие 6 месяцев после операции болей в поясничной области не отмечено. Консервативная терапия имела хороший положительный результат: число лейкоцитов в моче уменьшилось до 10-20 в поле зрения.
На экскреторных урограммах и микционных цисто граммах, выполненных в эти сроки, отмечена положительная динамика: пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствовал с обеих сторон. Функциональные показатели правой и левой почки оставались удовлетворительными, дальнейшего уменьшения размеров правой почки не отмечено.
Во время дальнейших обследований (через 24 месяца - 4 года после операции) было выявлено следующее. Боли, которые беспокоили пациентку до операции, не возобновлялись, атак пиелонефрита не отмечалось, анализы мочи нормализовались. При УЗИ и на экскреторных урограммах правая почка оставалась в тех же размерах, что и до операции (размеры левой почки оставались в пределах нормы), пассаж мочи не нарушен с обеих сторон, пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено. Функция почки слева и справа была удовлетворительной (см. рис. 42-43).
При обследовании этой же пациентки (в возрасте 20 лет) субъективных жалоб не отмечено, моча в пределах нормы. УЗИ показало, что размеры и толщина паренхимы левой почки оставались уменьшенными по сравнению с контрлатеральной почкой (данные соответствуют дооперационным значениям), тенденция к увеличению размеров левой почки незначительная (до 0,8 см).
Функция этой почки, по данным экскреторной урографии, была несколько замедлена, чашечно-лоханочная система не расширена, пассаж мочи по мочевыводящим путям сохранен. По данным микционных цистограмм, пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено с обеих сторон.
Полученные результаты исследования в катамнестические сроки до 4 лет свидетельствуют о незначительном увеличении в размере левой почки, улучшении ее функции, восстановлении пассажа мочи, отсутствии лейкоцитурии. Данное наблюдение говорит об удовлетворительной динамике левой почки и хорошем результате справа.
При катамнестическом обследовании через 2 года после выполнения антирефлюксной операции у детей в 3 группе (потеря функции почки до 60%) было установлено: болевой синдром в животе сохранился у одного пациента из 6 обследованных, акт мочеиспускания безболезненный у всех детей. Лейкоцитурия отмечена только у половины обследоваиых, атаки пиелонефрита - лишь у одного пациента. На эскреторных урограммах зарегистрировано уменьшение в размере почки, что отмечалось и до операции. На цистограммах данных за ПМР не выявлено. На УЗИ - дилятация ЧЛС отсутствует. При цистоскопии у одной девочки выявлен катаральный цистит в области шейки мочевого пузыря. При радиоизотопном исследовании констатирована стабилизация процесса у 4 пациентов, у остальных детей отмечено улучшение функции почки на 8-10%.
Приводим наблюдение: Больная 3., 6 лет, поступила в урологическое отделение с диагнозом: «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Хронический пиелонефрит». До операции больная предъявляла жалобы на боли в животе и пояснице, нередко отмечались атаки пиелонефрита, редкое болезненное мочеиспускание. В анализах мочи отмечалась лейкоцитурия и бактериурия. Диагноз пузырно-мочеточникового рефлюкса был установлен в возрасте 2-х лет (см. рис. 44).
Пациентка была оперирована через 3 года после установления диагноза. Проводимая до операции консервативная терапия положительного результата не дала.
При комплексном обследовании в нашей клинике было установлено уменьшение размеров и толщины паренхимы правой почки, замедление секреции контрастного вещества справа при сохраненном пассаже мочи. Анатомические размеры и толщина паренхимы левой почки соответствуют возрасту, чашечно-лоханочная система не расширена, пассаж мочи слева удовлетворительный.
При цистоскопии выявлен короткий интрамуральный отдел правого мочеточника, правое устье полностью не смыкается. При цистографии диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. слева. По данным динамической нефросцинтиграфии, дефицит очищения слева составил 39%, справа функция почки удовлетворительная. Больной выполнена операция Политано-Леадбеттер. Во время операции выявлен короткий интрамуральный отдел левого мочеточника. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие сроки после операции (через 6 месяцев) состояние пациентки оставалось стабильным, жалоб она не предъявляла. Лейкоцитурия оставалась (до 7-10-12 лейкоцитов в поле зрения).
При обследовании через 2 года анализы мочи нормализовались. На цистограммах пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен. При цистоскопии артифициальное устье полностью смыкается, воспаления слизистой мочевого пузыря не выявлено.
На УЗИ и экскреторных урограммах правая почка и толщина паренхимы оставались как и до операции уменьшенными в размерах по сравнению с контрлатеральной почкой и возрастными нормами. Пассаж мочи восстановлен.
Результаты катамнестического исследования взрослых пациентов, оперированных по поводу гидронефроза вовзрослом состоянии
Динамическая нефросцинтиграфия выявила стабилизацию процесса на дооперационном уровне. Через 10 лет после операции состояние взрослой пациентки удовлетворительное. Боли в пояснице и при мочеиспускании отсутствуют. Анализы мочи без особенностей. Концентрирующая функция почек по пробе Зимшщкого увеличилась до 1025-1015 при диурезе 1400 мл.
При обследовании левая почка и толщина паренхимы уменьшены в размерах на 0,4 см по сравнению с контрлатералыюй почкой. Относительно дооперационным данным размеры ее не увеличились (см. рис. 45). Пассаж мочи не нарушен. На цистограммах пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено.
Полученные результаты исследования в катамнестические сроки до 10 лет свидетельствуют о стабилизации функции почки на дооперационном уровне. Это, с одной стороны, позволяет говорить о сохранности компенсаторных процессов различной степени выраженности на этапах подросткового периода и взрослого состояния, а с другой, свидетельствуют о наличии нефропатии врожденного генеза, которая оказывает патологическое воздействие на паренхиму почки даже после оперативной коррекции ПМР.
При обследовании в отдаленные сроки до 2 лет группы детей с потерей функции почки свыше 40-60% было выявлено отсутствие боли в животе и при акте мочеиспускания. Лейкоцитурия сохранялась у одной девочки, атаки пиелонефрита не диагностировались. На экскреторных урограммах и УЗИ размеры почек остались в пределах дооперационных величин. На цистограммах ПМР не диагностирован. При цистоскопии устья щелевидные, сокращения удовлетворительные. У одной пациентки отмечено явление хронического цистита. Величина артериального давления была в пределах нормальных величин.
Таким образом, у детей с врожденным ПМР после выполнения антирефлюксной операции через два года ни в одном случае не зарегистрировано рецидива ПМР. Возникновение у отдельных пациентов атак пиелонефрита, скорее всего, обусловлено интермитирующим ПМР вследствии хронического цистита. В то же время при потере функции почки на дооперациошюм этапе от 40% и выше отмечается отсутствие роста паренхимы почки, ее размеры остаются прежними. Только у отдельных из них зарегистрировано незначительное увеличение площади паренхимы почки. Положительная динамика отмечена у детей, имеющих на дооперационном этапе потерю функции почки в пределах 20%. Отмечено улучшение функциональной способности почки, увеличение ее размеров, ликвидация лейкоцитурии и атак пиелонефрита.
Определенный интерес представляют результаты исследований, выполненных в более поздние сроки, когда дети достигли возраста взрослого человека.
Результаты катамнестического обследования пациентов через 18-20 лет после оперативной коррекции в детском возрасте по поводу нейромышечной дисплазии мочеточников
Значительно худшие функциональные результаты отмечены на различных возрастных этапах жизни пациентов при констатации до операции потери функции в пределах 40—60% и выше, при диагностировании двустороннего патологического процесса. Периодически регистрировалась лейкоцитурия, отсутствие тенденции к уменьшению размеров чашечно-лоханочной системы. У ряда пациентов появились клинические симптомы нефрогенной гипертонии. Отсутствуют данные в пользу нормализации или улучшения функции оперированной почки . Такова характеристика этих пациентов. У большинства из них констатирована стабилизация функции, у ряда из них отмечалось даже ее ухудшение, особенно при двустороннем гидронефрозе и при потере функции свыше 40%. Что касается взрослых пациентов, которые были оперированы в связи с диагностированием у них гидронефроза (88 чел), то изученные у этой группы показатели в катамнестические сроки до 5 лет свидетельствуют о значительно худших клинико-лабораторных и функциональных результатах, в сравнении с аналогичными показателями, полученными у взрослых, оперированных по поводу гидронефроза в детские годы. Отметим, что для рассматриваемой группы взрослых пациентов было характерно отсутствие среди них больных с потерей функции почки до 20%, т.е. у всех потеря колебалась в пределах от 40% до 80%. В длительном катамнезе только у незначительного количества констатировано улучшение функции почки (в пределах 6-10%). У остальных, в лучшем случае, выявлена стабилизация функции (у 8%), или её ухудшение, вплоть до полной гибели почки. У 35% больных выполнена органоудаляющая операция.
При изучении тех же показателей у детей и взрослых пациентов с обструктивным мегауретером (107 чел), сопровождавшемся нейромышечной дисплацией мочеточника в различные катамнестические сроки (от 2 лет до 20 лет), констатирована та же закономерность течения компенсаторно-приспособительных механизмов, что и у больных с гидронефрозом. Наилучшие функциональные и клинико-лабораторные показатели констатированы при потере функции почки на дооперационном этапе в пределах 20%. При большей потере отмечалась только стабилизация функциональных показателей. Эта закономерность констатирована и у взрослых пациентов, которые были оперированы в детские годы.
При двустороннем поражении мочеточников выявлено ухудшение функции той почки, дефицит которой был более 40% в сравнении с односторонним поражением. При двустороннем процессе регистрируется значительное снижение степени выраженности компенсаторно-приспособительного механизма, что проявляется высоким процентом
ухудшения или только стабилизации функциональных показателей у большинства пациентов, когда они достигли взрослого состояния.
У большинства взрослых пациентов с нейромышечной дисплазией мочеточников констатирована хроническая почечная недостаточность и нефрогенная гипертония. После оперативной коррекции в отдаленные сроки у них сохраняется выраженная дилятация чашечно-лоханочной системы и мочеточника, в лучшем случае констатируется стабилизация функции почки с уменьшением величины нефрогенпой гипертонии и пиелонефритического процесса.
О единой закономерности течения компенсаторно-приспособительного механизма в детском организме свидетельствуют и наши исследования, касающиеся пузырно-мочеточникового рефлюкса (195 чел). Отметим, что клиническое течение этого патологического состояния во многом зависит от генеза его развития. При врожденном пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) после его коррекции оперативным методом в ранние и поздние катамнестические сроки (уже во взрослом состоянии) регистрируется отсутствие болей в поясничной области и в животе, периодически констатируется не резко выраженная лейкоцитурия, обусловленная, скорее всего, интермитирующим рефлюксом или рецидивирующим циститом, характерном для девочек и женщин. Рост и развитие почки после оперативной ликвидации врожденного ПМР находится в прямой зависимости от сохранности компесаториого механизма, который, в свою очередь, зависит от степени потери функции почки. В 90% наблюдается рост и развитие почки при потере ее функции в пределах 20-25%. При большей потере число положительных результатов сокращается.
При приобретенном ПМР процент потери функции почки выражен меньше, чем при врожденном и поэтому ведущим методом лечения является консервативная тактика и только при неэффективности последней прибегаем к оперативной коррекции. Полученные функциональные результаты лечения механизма при диагностировании такого генеза развития ПМР значительно выше, чем при врожденном ПМР. Констатированна положительная динамика консервативного или оперативного лечения ПМР в детские годы вне зависимости от генеза его развития. Она сохраняется и во взрослом состоянии.
Также как и при других формах обструктивной уропатии при диагностировании ПМР у взрослых регистрируется высокая потеря функции почки - свыше 40-60%. В катамнестические сроки до 5 лет после оперативной коррекции ПМР у этой группы пациентов отмечена только стабилизация функциональных показателей.
С позиции изучения особенностей течения компенсаторно-приспособительного механизма у детей, на этапах роста и развития ребенка до взрослого состояния и у взрослых пациентов нами подвергнуты исследованию пациенты различных возрастных групп с единственной почкой после удаления контрлатеральной (152 пациента). Катамнестические сроки составили от 2 до 20 лет.
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
![Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4375/196776.png "Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс] Дмитриев Михаил Олегович")
