Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 10
1.1 Диагностика хирургической патологии надпочечников 16
ГЛАВА II Материал и методы исследования 32
2 1 Описание исследуемых групп 32
2 2 Методы обследования больных с патологией надпочечников 35
2 3 Характеристика диагностического комплекса кд-01 -03 46
2.3.1 Теоретические основы метода компьютерной дермографии 46
2 3 2 Характеристика диагностического программно-аппаратного комплекса КД-01 и методики обследования больных методом КД (программная версия КД-01-03 2)
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 58
3 1 Графические и числовые критерии нормального функционального состояния надпочечников у практически здоровых людей
3 2 Диагностические критерии некоторых патологических состояний надпочечников при КД исследовании
Заключение 83
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Диагностика хирургической патологии надпочечников
- Характеристика диагностического комплекса кд-01 -03
- Характеристика диагностического программно-аппаратного комплекса КД-01 и методики обследования больных методом КД (программная версия КД-01-03 2)
- Диагностические критерии некоторых патологических состояний надпочечников при КД исследовании
Диагностика хирургической патологии надпочечников
Феохромоцитома в большинстве случаев - хорошо васкуляризованное образование, поэтому ангиографически даже небольшие опухоли хорошо видны W Manger, R Gifford, 1982, предлагали применять селективную артериографию не только для установления локализации феохромоцитомы, но и для проведения диагностического теста, считая повышение артериального давления на 65 60/35- 40 мм рт ст при введении контрастного вещества в сосудистое русло одним из симптомов наличия опухоли Наименьший диаметр опухолей, выявляемых при ангиографии, составил 8 10 мм [195, 223, 232, 239, 247] Однако, по данным ПП Герасименко и соавт, ангиография позволила поставить диагноз опухоли только у 31,6 % больных Ряд авторов [33, 234, 246, 247] указывают, что в диагностике небольших опухолей надпочечников аортография имеет лишь вспомогательное значение Контрастирование системы надпочечников является одним из сложных видов артериографии, так как связано с большой вариабельностью сосудистого русла (см артерии, кровоснабжающие надпочечники человека)
Альдостеромы имеют не только небольшие размеры, но и плохо васкуляризированы, поэтому, анализируя 360 наблюдений первичного альдостеронизма, верифицированных во время операции и описанных в литературе, U Adamson, S Efendic at al , 1980 [184], пришели к выводу, что в 30 50% наблюдений ангиография надпочечников при данном заболевании неинформативна В то же время, по данным некоторых авторов [178, 233, 246, 247], с помощью селективной артериографии в большинстве случаев возможно провести дифференциацию между гиперплазией надпочечника и наличием в нем новообразования
Лучших результатов можно достичь при проведении флебографии надпочечников и раздельной катетеризации вен надпочечников с определением концентрации гормонов в крови, оттекающей от правого или левого надпочечника Венография дает возможность судить о наличии изменений в надпочечниках, их взаимоотношении с нижней полой веной, а также выявлять небольшие опухоли со слабо развитой сосудистой структурой Ряд авторов [136, 160, 201, 232, 233, 247) считают венографию ведущим методом в диагностике заболеваний надпочечников В 1955 г U Euler и соавт [203] предложили катетеризировать нижнюю полую вену для исследования концентрации катехоламинов в крови, взятой на различных уровнях
Сущность методики заключается в проведении специального катетера по методу Сельдингера в различные отделы нижней полой вены Определение уровненей гормонов позволяет выявить сторону поражения, оценить функциональное состояние второго, контралатерального надпочечника, выявить место расположения надпочечниковой феохромоцитомы W Manger и R Gifford, 1982 [229], используя раздельный забор крови у 27 больных с предполагаемой феохромоцитомой, только в 1 случае обнаружили диагностическую ошибку метода «Поэтажное» определение концентрации гормонов в крови, оттекающей от надпочечников, и на различных уровнях нижней полой вены позволяет поставить точный диагноз почти в 100 % случаев [87, 105, 143]
При подозрении на феохромоцитому большинство авторов проводят забор венозной крови из нижней полой вены на уровне слияния подвздошных вен, из обеих почечных, из правой надпочечниковой и из печеночных вен [136, 160, 181, 182, 218, 219, 226. 231, 233] На стороне или на уровне хромаффинной опухоли содержание адреналина или норадреналина в крови повышено в 6—10 раз При первичном гиперальдостеронизме определяется уровень альдостерона и ренина На стороне поражения отмечается повышение уровня альдостерона в 5—8 раз, которое сочетается со значительным снижением концентрации ренина
В работе О Г Юргинова и соавт (1984) [182] обобщен первый опыт исследования уровня гормонов в выборочных пробах крови с целью диагностики болезни и синдрома Иценксь- Кушинга Выявлены возможности дифференциальной диагностики между болезнью и синдромом [181, 182] Информативность этого метода, по данным различных авторов, достигает 95 100% [137, 160, 188,201,202,225,231,239 ]
Однако следует помнить, что селективная флебография надпочечников является весьма сложной инвазивной процедурой и для ее выполнения гребуется большой технический опыт Кроме того, трудности при ее проведении связаны с тем, что катетеризировать правую вену надпочечника в 10 0 % случаев не удается [176] При выполнении этого инвазивного метода исследования возможны осложнения В 4 10 % случаев отмечаются жстравазация контрастного вещества с кровоизлиянием в надпочечник, разрыв и инфаркт надпочечника с последующим развитием надпочечниковой недостаточности [200, 210, 214, 226, 234]
Все описанные выше методы диагностики заболеваний надпочечников являются инвазивными, технически сложными, оказывают отрицательное воздействие на организм человека, интерпретация полученных результатов сложна и не всегда однозначна [85, 87]
С начала 80-х годов начался второй этап в развитии методов топической диагностики и характеризуется появлением высокоинформативных неинвазивных методов исследования компьютерной томографии, ультразвукового исследования, магниторезонансной томографии [82, 102, 159, 200,201,207,236,244,247]
Характеристика диагностического комплекса кд-01 -03
С другой стороны, скорость деления базальных клеток является определяющим фактором организации структуры эпидермиса и прямо связана с их проницаемостью Таким образом, нервная регуляция трофики эпидермиса одновременно оказывает влияние на его функцию -проницаемость Это, в конечном итоге, является показателем информативности электрофизиологических параметров кожи, связанных с её резистентностью к протеканию электрического тока.
Регуляция физиологических функций живого организма осуществляется двумя путями: гуморальным - через внутреннюю среду организма и нервным -с помощью центробежных нервных влияний Гуморальная и нервная регуляции очень тесно связаны между собой и, по словам Орбели, в условиях нормального функционирования их совершенно невозможно отделить друг от друга Гуморальная регуляция кожи носит генерализованный характер и оказывает одинаковое изменение электрических параметров сразу на всей поверхности кожи Нервная регуляция осуществляется при посредстве сегментарных нервных центров, каждый из которых иннервирует лишь часть кожной территории
Кожа - единственный орган, для которого в нормальных условиях может быть получена информация, позволяющая отделить гуморальную регуляцию от нервной вне острого опыта Это оказывается возможным при рассмотрении поверхности кожи как совокупности функциональных элементов эпидермиса, регулируемых нервной системой автономно Система этих этементов однородна на всём протяжении как в морфологическом, так и в функциональном плане При математической обработке совокупности данных позволяет выделить "общий" (гуморальный) и "местный" (нервный) компоненты регуляции Однородность системы функциональных элементов эпидермиса должна при одинаковой активности сегментарных трофических центров на всём протяжение спинного мозга обеспечивать одинаковую проницаемость самого эпидермиса Усиление тонической активности нервной системы в одном из сегментов спинного мозга по отношению к другим, должно незамедлительно сказаться на состоянии эпидермиса соответствующего дерматома Таким образом, отклонение электрофизиологических параметров эпидермиса дерматома от средних значений по всей коже, можно трактовать как отличие данного сегментарного центра от состояния соседних нервных центров
Висцеро-соматическая интеграция заключается в том, что на одном сегментарном центре (в нашем случае - трофическом) объединяется информация с соматических и висцеральных рецепторов Это эволюционно выработанное свойство помогает организму противостоять постоянно изменяющимся факторам внешней среды, обеспечить соматические реакции вегетативным компонентом Висцеро-соматическая интеграция прослежена на всех этажах нервной системы от сегментарного до коркового и является физиологической базой отражения состояния внутренних органов на кожных соматических сегментах
В результате исследований в лаборатории компьютерных медицинский технологий ИВЦ Управления здравоохранения администрации Приморского края была разработана технология съёма электрофизиологической информации с кожи, отработаны методы снятия топограмм проницаемости эпидермиса, их поведения во времени (часы, сутки, месяцы, годы) Был разработан математический аппарат, позволивший по характеристике проницаемости эпидермиса судить о распределении активности в вегетативных сегментарных центрах, связанных с внутренними органами В результате специальной обработки голограмм электрофизиологических параметров кожи («мгновенного портрета» состояния всех дерматомов тела) удалось зарегистрировать целый ряд стационарных и динамических процессов на сегментарном уровне в вегетативном отделе ЦНС в сверхмедленном диапазоне частот В частности, удалось зарегистрировать волны в суточной активности дерматомов, циклически и закономерно распространяющиеся вдоль тела человека от верхних шейных позвонков к копчиковым сегментам спинного мозга Выявлены законы распространения этих волн Показано, что последние лежат в основе координации вегетативных функций центральной нервной системы путём модуляции процессов трофического характера в различных органах и тканях организма. Найдена фундаментальная связь параметров биологического ритма функции органа с координатами его вегетативных связей вдоль оси сегментированного отдела ЦНС Была построена математическая модель пространственно-временной организации физиологических функций организма
Используя выводы этой модели, в физиологическом эксперименте были пространственно "сегментированы" такие кожные регионы, как стопа, ладонь, ушная раковина, чья топика сегментарных вегетативных связей недостаточно изучена Выявлено, что на стволовом уровне кожная поверхность ушной раковины имеет метамерные связи со всеми без исключения сегментарными трофическими центрами, а топография соматических сегментов наружной поверхности уха практически повторяет соматическую сегментацию спинального уровня как в пространственном, так и в функциональном плане Многолетний статистический материал, полученный путём снятия аурикулярных топограмм проницаемости эпидермиса у здоровых и больных с различными нозологическими формами, позволил выявить наличие очагов аномальной активности как в трофических центрах нервной системы, так и их функционально связанных комплексов Доказано, что по топографической картине очагов возбуждения-торможения в ЦНС возможна топическая диагностика заболеваний внутренних органов человека, прогноз их поведения во времени Подтверждено сегментарное строение представительства системы внутренних органов (рис 17)
Подтверждены также известные данные, отражающие влияние повышенного или пониженного локального сегментарного вегетативного тонуса на функциональную активность органов и тканей, а значит и позволяющие косвенно судить о характере функциональных или органических патологических изменений в органах
Характеристика диагностического программно-аппаратного комплекса КД-01 и методики обследования больных методом КД (программная версия КД-01-03 2)
При сравнении данных клинико-функциональных и морфологических ишенений при заболеваниях надпочечников с результатами компьютерной дермографии следует сказать, что четких данных КД исследований, указывающих на вид доброкачественной опухоли, мы не нашли
А имеющиеся изменения в графиках компьютерной дермографии при раке надпочечников из-за малого числа наблюдений (2) не позволяют их показания считать достоверными
Третью группу фуппу риска на возможность наличия опухолей надпочечников составили 9852 жителя Приморского края Все они были подобраны по наличию патологических проявлений, характерных и для хирургической патологии надпочечников В этой группе были выделены несколько подгрупп Больные с гипертонией 3374 человек, с ожирением 2648 человек, с отягощенной наследственностью 1674 человек, с наличием заболеваниями других эндокринных органов (узловой зоб, тиреоидит, гипофизарный нанизм и др) 1438 человека; с нарушениями развития вторичных половых признаков (вирилизация у женщин и феминизация у мужчин) 718 человека
Используя данные КД показателей, полученные в результате обследования практически здоровых людей и людей с заболеваниями надпочечников, при обследовании 9852 жителя Приморского края, составляющих «группу риска» в плане возможности развития у них опухолей надпочечников, у 25 человек (0,26%) была заподозрена хирургическая патология надпочечников При дальнейшем обследовании по общепринятой схеме с использованием УЗИ, КТ, лабораторных методов у 18 (72%) из 25 пациентов заболевания надпочечников были подтверждены Большинство этих больных были с сочетанием 2-х или более признаков риска 8 человек, и из подгруппы гипертоников 4 человека Из подгруппы с ожирением, наличием заболеваний других эндокринных органов и из подгруппы с отягощенной наследственностью выявлено по 2 пациента с хирургической патологией надпочечников В подгруппе пациентов с признаками нарушения развития вторичных половых признаков (вирилизация у женщин и феминизация у мужчин) опухоли надпочечников обнаружены не были
Оперировано 15 больных Структура заболеваний включала у 6-й человек обнаружены аденомы надпочечников (от 0,9 до 4,2см в диаметре), у 4 альдостеромы (от 1,6 до 3,8см в диаметре); у 3-х кортикостеромы (от 1,5 до 3,5«.м в диаметре), у 2-х больных феохромоцитомы (2,8 и 3,6см в диаметре) 3 пациента отказались от оперативного лечения и находятся под наблюдением с диагнозом болезнь Иценко-Кушинга, при обследовании у них выявлена узловая гиперплазия надпочечников
У остальных 7 (28,0%) пациентов из 25 были обнаружены другие заболевания патология почек у 2 человек (кисты почек, пиелонефрит); у 1 человека киста поджелудочной железы, у 1 больного - хронический панкреатит; 1 опухоль забрюшинного пространства, либо патология внутренних органов отсутствовала - 2 человека Эти пациенты также находились под наблюдением на предмет обнаружения у них эндокринной патологии
Таким образом разработанные диагностические критерии компьютерной дермографии, отражают патологический процесс в надпочечниках и в 72,0% случаев способствуют выявлению патологии в них, а в 28,0% случаях являются ложноположительными Данный метод можно использовать в качестве скринингового при массовых обследованиях населения, а также при проведении целевых профилактических осмотров декретированных групп населения - лиц с риском развития заболеваний надпочечников и у пациентов с различными эндокринными заболеваниями Это будет способствовать снижению частоты запущенных форм опухолей надпочечников, сокращению инвалидизации и предупреждению полиорганных осложнений
В сравнении с другими методами диагностики данный метод неинвазивный, простой в эксплуатации, экономичный, не требует больших временных затрат, оправдывает свою целесообразность как скрининговый и в мониторинге декретированных групп населения
В последние десятилетия в России, как и во всём мире, значительно возросла распространённость заболеваний надпочечников. Имеется выраженная тенденция к росту частоты встречаемости опухолей надпочечников, увеличилось число осложнённых форм этих заболеваний (Калинин А. П. с соавт., 1998г.).
По данным ВОЗ, частота опухолей надпочечников продолжает неуклонно расти, и в настоящее время занимает 6-7 место в структуре онкологической заболеваемости, аналогичная картина сложилась и в Приморском крае (ТА Дорошенко, 1999г ). Однако имеющиеся в арсенале практического врача рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные и фугие традиционные методы диагностики не всегда в полной мере отвечают предъявляемым к ним требованиям, что не позволяет выявить патологический, в том числе опухолевый процесс в надпочечниках на ранних стадиях Поэтому одной из важнейших задач, стоящих перед современной эндокринной хирургией, является разработка и внедрение методов эффективной диагностики этих заболеваний на основе новых технологий, в том числе на раннем клиническом этапе (НН Блинов, СЮ Кожевников, 1990г.).
Современные методы диагностики должны быть объективными, неинвазивными, экономичными, доступными для всех социальных групп населения, в том числе при проведении скринингового обследования (Владимиров В.А., Кикоть В А, 1992; Бассалык Л.С, Любимова Н.В., Пашинцева Л.П., 1988; Блинов Н.Н., Кожевников СЮ., 1990) Этим требованиям, на наш взгляд, удовлетворяет метод компьютерной дермографии (КД), разработанный в информационно-вычислительном центре (ИВЦ) Управления здравоохранения администрации Приморского края (авт. свидетельство № 1531993 от 01 09.1989 г.) и рекомендованный Министерством Здравоохранения Российской Федерации к постановке на производство и к применению в медицинской практике (Протокол Комитета Российской Федерации по новой медицинской технике № 195/23-560-91 от 14 96.91 г,
Диагностические критерии некоторых патологических состояний надпочечников при КД исследовании
Данные показатели были зарегистрированы у 385 (88,7%) здоровых людей Они характеризовали нормальную функциональную активность надпочечников с учетом циркадных и суточных биоритмов Выявлено, что при мониторинге здоровых лиц могут быть единичные выбросы числовых значений и отклонений в некоторых сегментах более 2,5 условных единиц, но они не сохраняются в одной и той же координате, а мигрируют по длине оси соответственно суточной функциональной активности внутренних органов, чего не отмечается у лиц с опухолями надпочечников, где координаты выделенного сегмента сохраняются на всех графиках значительно больше по значениям и постоянно во временном промежутке Форма графиков разнообразна и принципиального значения не имеет Данный комплекс графиков соответствовал общему диагнозу "Здоров" в 88,7% случаев
Отклонение кривых графиков, характеризующих адренорецепторную функцию (F2, F3), к нулю рассматривалось как преобладание симпатического тонуса Для графиков F4 и F5 отклонения кривых в сторону максимума более 2,5 - 3 единиц характеризовалось как недостаточность влияния блуждающего нерва, а приближение к нулю - как локальная ваготония Активность функций F2, F3 по отношению к функциям F4 и F5 носит реципрокный характер
У 49 человек (11,3%) из группы практически здоровых людей были отклонения графиков от предложенной нами нормы Все они были обследованы по стандартной методике с использованием УЗИ, лабораторных методов У 33 человек патологии внутренних органов выявлено не было и при втором и третьем КД исследовании отклонения от нормы не регистрировались У 8 человек был обнаружен пиелонефрит, у 2 хронический холецистит; у 2 мочекаменная болезнь, у і киста почки; у 3 размеры надпочечников соответствовали верхней границе нормы и при длительном наблюдении они были сняты с учета.
При обследовании 122 пациентов с верифицированными опухолями надпочечников были выявлены характерные для этой патологии типы графиков базовых функций F2, F3, F4, F5 и числовые показатели колебаний пиков этих графиков на сегментарной оси по отношению к "физиологическому коридору"
В структуре заболеваний надпочечников в наблюдаемой группе больных были с диагнозом первичный гиперальдостеронизм -58 больных (47,5%); с диагнозом болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) - 52 больных (42,6%); с диагнозом феохромоцитома - 6 больных (4,8%); с диагнозом андростерома - 4 больных (3,2%); с диагнозом гормональнонеактивная опухолиь надпочечника 2 больных (1,5%).
Наиболее часто пациенты наблюдались с диагнозом первичный гиперальдостеронизм и болезнь Иценко-Кушинга
При проведении компьютерной дермографии этим пациентам нами было установлено, что доброкачественные опухолевые процессы в надпочечниках на графиках определялись рассогласованием базовых функций (F2, F3, F4, F5), с волновыми пиками, выходящими за пределы «физиологического коридора» в сегментах ТЫ О ТЫ 2 спинномозговой оси Величина отклонений этих пиков зависит от выраженности опухолевого процесса
При сравнении показателей графиков базовых функций надпочечников с наличием аденомы, корти костеромы, альдостеромы, андростеромы, феохромоцитомы, микроузловой гиперплазии, злокачественной опухоли или кисты, мы не нашли в них существенных отличий, характерных для к кой-либо из перечисленных опухолей
Кроме этого, в зависимости от характера опухолевого процесса (доброкачественная - злокачественная опухоль), локализации в органе и его выраженности на КД графиках базовых функций определяются соответствующие изменения При злокачественном характере опухоли за пределы "физиологического коридора" выходят все функции базовых графиков компьютерной дермографии (включая F1) в сегментах ТЫ 0h 12 и отмечается так называемый «симптом синхронизации» или «доминантный очаг» в отделах коры головного мозга С 5-4 Эти изменения свидетельствуют о наличие в коре головного мозга и в спинном мозге патологического очага, вызванного постоянным поступлением информации, идущей от очага с неконтролируемой пролиферацией в надпочечнике
Сопоставление выявленных графических, числовых показателей при КД исследовании 122 пациентов с хирургической патологией надпочечников с результатами других методов обследования показало высокую информативную отдачу компьютерной дермографии Во всех случаях заболевания надпочечников методом КД были подтверждены
Используя данные КД показателей, полученные в результате обследования практически здоровых людей и людей с заболеваниями надпочечников, при обследовании 9852 жителя Приморского края, составляющих «группу риска» в плане возможности развития у них опухолей надпочечников у 25 человек (0,26%) была заподозрена хирургическая патология надпочечников При дальнейшем обследовании по общепринятой схеме с использованием УЗИ, КТ, лабораторных методов у 18 (72%) из 25 пациентов заболевания надпочечников были подтверждены Большинство этих больных были с сочетанием 2-х или более признаков риска 8 человек, и из подгруппы гипертоников 4 человека Из подгруппы с ожирением, наличием заболеваний других эндокринных органов и из подгруппы с отягощенной наследственностью выявлено по 2 пациента с хирургической патологией надпочечников В подгруппе пациентов с признаками нарушения развития вторичных половых признаков вирилизация у женщин и феминизация у мужчин) опухоли надпочечников обнаружены не были Было оперировано 15 больных Структура заболеваний включала у 6-й человек обнаружены аденомы надпочечников (от 0,9 до 4,2см в диаметре), у 4 альдостеромы (от 1,6 до 3,8см в диаметре); у 3-х кортикостеромы (от 1,5 до 3,5см в диаметре); у 2-х больных феохромоцитомы (2,8 и 3,6см в диаметре) 3 пациента отказались от оперативного лечения и находятся под наблюдением с диагнозом болезнь Иценко-Кушинга, при обследовании у них выявлена узловая гиперплазия надпочечников
![Клинико-функциональная оценка результатов различных видов желудочной эзофагопластики [Электронный ресурс]](/i/i/4228/193533.png "Клинико-функциональная оценка результатов различных видов желудочной эзофагопластики [Электронный ресурс] Булгаков Евгений Валерьевич")
