Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии (обзор литературы) стр. 9
Глава 2. Общая характеристика клинического материала
2.1. Характеристика клинических наблюдений стр. 38
2.2. Используемые методы исследования стр. 39
Глава 3. Анатомо-функциональное состояние желчевыводящей системы в отдаленные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии стр. 44
3.1. Анатомо-функциональное состояние большого дуоденального сосочка после эндоскопической папиллосфинктеротомии стр. 44
3.2. Анатомо-функциональное состояние желчного протока после эндоскопической папиллосфинктеротомии стр. 52
3.3. Анатомо-функциональное состояние желчного пузыря эндоскопической папиллосфинктеротомии стр. 59
Глава 4. Комплексная оценка отдаленных результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии стр. 60
Заключение стр.70
Выводы стр.77
Практические рекомендации стр. 78
Список литературы стр.79
- Используемые методы исследования
- Анатомо-функциональное состояние большого дуоденального сосочка после эндоскопической папиллосфинктеротомии
- Анатомо-функциональное состояние желчного пузыря эндоскопической папиллосфинктеротомии
- Комплексная оценка отдаленных результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) стала операцией “выбора” в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка (БДС), особенно у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска и у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, так как характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой осложнений и летальных исходов (Ю.И.Галлингер и соавт., 1983; Ш.И.Каримов и соавт., 2000; Э.В.Луцевич и соавт., 2001; В.Д.Балалыкин и соавт., 2006; А.Е.Борисов и соавт., 2007; A.Maydeo et al., 2003).
Изучению отдаленных результатов ЭПСТ посвящено значительное количество исследований. Полученные в них данные не позволяют однозначно оценить влияние разрушенного сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка на состояние желчевыводящих путей в отдаленном периоде. Например, частота рестенозов БДС в отдаленном периоде после ЭПСТ колеблется от 1,5% до 33,3% (А.Е.Котовский и соавт., 1996; Н.И.Коротоков и соавт., 2003; В.Г.Смолин, 2004; E.Seifert, 1988; J.Bergman et al., 1995), а частота рецидивного холедохолитиаза – от 2,0% до 19,9% (В.И.Ревякин, А.Ф.Вершаков, 1989; А.С.Ермолов и соавт., 1991; В.В.Родионов и соавт., 1991; Н.И.Коротоков и соавт., 2003; В.Г.Смолин, 2004; J.Riemann et al., 1983; M.Tanaka et al., 1998; C.Lin et al., 1999). Нет единства мнений относительно критериев рестеноза БДС после ЭПСТ. Остаются малоизученными и вопросы о состоянии желчного пузыря в отдаленные сроки после ЭПСТ, о частоте осложнений со стороны желчного пузыря и о необходимости холецистэктомии в ближайшие сроки после ЭПСТ у больных с оставленным желчным пузырем.
Таким образом, многие проблемы, связанные с изменениями в желчевыводящей системе в отдаленные сроки после ЭПСТ остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования заключалась в изучении анатомо–функционального состояния большого дуоденального сосочка, желчевыводящих путей и желчного пузыря в отдаленные сроки после ЭПСТ для разработки оптимальных методов профилактики и лечения поздних осложнений.
Для достижения поставленной цели, в исследовании решались следующие задачи:
-
Определить клинико–инструментальные критерии компенсированного и декомпенсированного рестеноза БДС после ЭПСТ.
-
Изучить частоту и причины развития рестеноза БДС в отдаленные сроки после ЭПСТ.
-
Выявить причины и частоту развития рецидивного холедохолитиаза в отдаленном периоде после ЭПСТ.
-
Изучить частоту и причины развития острого холецистита в отдаленные сроки после ЭПСТ.
-
Предложить и обосновать оптимальную лечебно-диагностическую тактику при компенсированном и декомпенсированном рестенозах БДС после ЭПСТ.
Научная новизна исследования
Впервые предложены клинико–инструментальные критерии компенсированного и декомпенсированного рестеноза БДС после ЭПСТ.
Доказано, что частота рестенозов БДС после ЭПСТ находится в прямой зависимости от длины разреза, наличия папиллостеноза и гнойного холангита в анамнезе, а также времени, прошедшего с момента проведения эндоскопического вмешательства.
Установлено, что рестенозы БДС не возникают после выполнения ЭПСТ с длиной разреза более 15 мм.
Установлено, что рецидивный холедохолитиаз развивается только на фоне рестеноза БДС.
Выявлено, что после выполнения ЭПСТ у большинства больных с калькулезом желчного пузыря в течение ближайших двух лет наблюдается развитие острого калькулезного холецистита.
Предложена и обоснована оптимальная лечебная тактика при компенсированном и декомпенсированном рестенозе БДС.
Практическая значимость
Предложены клинико–инструментальные критерии компенсированного и декомпенсированного рестеноза БДС после ЭПСТ, позволяющие в короткие сроки установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.
Выявлены наиболее важные причины развития рестеноза и рецидивного холедохолитиаза после ЭПСТ и предложены методы профилактики и лечения данных осложнений.
Установлено, что у подавляющего большинства больных с калькулезом желчного пузыря в ближайшие два года после ЭПСТ развивается острый холецистит, что диктует необходимость выполнения холецистэктомии в ближайшие сроки после ЭПСТ, не дожидаясь развития острого приступа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными причинами рестеноза БДС после ЭПСТ является отказ от выполнения максимально допустимой папиллосфинктеротомии и неадекватное лечение сопутствующего гнойного холангита.
2. Декомпенсированный рестеноз после ЭПСТ требует выполнения повторного эндоскопического вмешательства, а при компенсированном рестенозе после ЭПСТ показано проведение динамического наблюдения за больными.
3. Учитывая высокий риск развития острого калькулезного холецистита в ближайшие два года после ЭПСТ, рекомендуется выполнение холецистэктомии у больных с калькулезом желчного пузыря в кратчайшие сроки после проведения эндоскопического вмешательства на БДС, не выписывая больного из стационара.
Апробация работы
Основные результаты проведенного исследования доложены на научно-практической конференции «Научные достижения в практику здравоохранения» (г. Хабаровск, 1995г.), на III–ей Дальневосточной научно-практичской конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Хабаровск, 2001г.), на первом съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы (г. Москва, 2002г.), на I-ой Российско – Норвежской конференции «Актуальные вопросы хирургии печени» (г. Хабаровск, 2006г.).
Внедрение результатов исследования
в практическое здравоохранение
Результаты исследования внедрены в повседневную практику в эндоскопическом и хирургическом отделении краевой клинической больницы №1 имени профессора С.И.Сергеева и городской клинической больницы № 10 г. Хабаровска, медико-санитарной части УФСБ по Хабаровскому краю, а так же используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней, эндоскопической и детской хирургии ГОУ ДПО «Института усовершенствования специалистов здравоохранения Хабаровского края».
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста и включает введение, 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 291 источник, из них 148 отечественных и 143 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками.
Используемые методы исследования
Анкетирование проведено у всех 105 пациентов с использованием разработанной в клинике анкеты. При этом особое внимание обращалось на такие критерии, как: наличие болевого синдрома в верхних отделах живота, характер диеты, необходимость обращения за медицинской помощью и приема лекарственных средств, трудовая реабилитация и изменения качества жизни, субъективная оценка эффективности проведенного лечения.
Инструментальным методам обследования, включающие УЗИ органов холепанкреатодуоденальной зоны, ФРДС с ЭРХПГ по показаниям, рентгеноло 39 гические методы исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и т.д. в различном объеме подверглись все 105 пациентов (Таблица № 4).
УЗИ выполнялось по стандартной методике, натощак, после подготовки, включавшей диету с ограничением клетчатки и прием полиферментного препарата - фестала по 3 таблетки в сутки (Соколов Л.К. и соавт., 1987). Исследование проводилось на эхо-камерах «Aloka SSD- 630», «Aloka SSD-650» производства Японии и Kretztechnik Computersonograph С320-5 производства Австрии.
При УЗИ оценивалось состояние печени (размеры, эхогенность паренхимы и ее однородность), состояние внутри и внепеченочных протоков, наличие аэробилии. При наличии желчного пузыря обращалось внимание на его размеры, толщину стенок, наличие конкрементов в его полости. Со стороны поджелудочной железы изучались ее размеры, четкость контуров, эхогенность паренхимы, диаметр главного панкреатического протока. У 18 выполнена эхо-холецистография по методике Мухарлямова Н.М. и соавт.(1987). Исследование проводилось натощак, после 12-ти часового голодания. Сократительную функцию желчного пузыря при эхографии определяли по величине его наибольшего поперечника до и через 30 и 45 минут после приема желчегонного завтрака (двух сырых яичных желтков). Сократительная способность желчного пузыря считалась нормальной при уменьшении его наибольших размеров в поперечном направлении на 1/3-1/2 от первоначального.
ЭГДС проводилась по стандартной методике без медикаментозной пре-медикации аппаратами фирмы «Olympus» тип JF-1T10, JF-1T40, TJF-160VR в сроки до 2 лет, от 2 до 5 лет и от 5 до 10 лет после ЭПСТ. При исследовании обращалось внимание на состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличие дуоденогастрального рефлюкса. При осмотре БДС оценивалось наличие его деформации после эндоскопической операции, состояние слизистой в области соустья, расположение соустий по отношению к поперечной складке слизистой двенадцатиперстной кишки, изменения размеров и формы соустий при перистальтических сокращениях прилегающего участка кишки и характер поступления желчи в кишку. Всем обследуемым осуществлялась катетеризация соустья папиллотомом типа Erlangen для измерения его линейных размеров. В 43 случаях произведен забор желчи из холедоха для микробиологического исследования.
Определение линейных размеров холедоходуоденальных соустий производилось по методике J.E.Geenen et al.(1984), при которой длина соустья оценивалась как расстояние между основанием введенного через соустье папиллото-ма и вершиной его натянутой струны, учитывая диаметр канюли, равный 2 мм (рис.3). Для более объективной и достоверной оценки результатов, измерение производилось в основном автором или при его участии, после тренировки в условиях эксперимента. Суть его в том, что исследователем через дуоденоскоп проводилось измерение диаметра отверстий различных размеров (от 0,4 до 2,0 У 18 выполнена эхо-холецистография по методике Мухарлямова Н.М. и соавт.(1987). Исследование проводилось натощак, после 12-ти часового голодания. Сократительную функцию желчного пузыря при эхографии определяли по величине его наибольшего поперечника до и через 30 и 45 минут после приема желчегонного завтрака (двух сырых яичных желтков). Сократительная способность желчного пузыря считалась нормальной при уменьшении его наибольших размеров в поперечном направлении на 1/3-1/2 от первоначального.
ЭГДС проводилась по стандартной методике без медикаментозной пре-медикации аппаратами фирмы «Olympus» тип JF-1T10, JF-1T40, TJF-160VR в сроки до 2 лет, от 2 до 5 лет и от 5 до 10 лет после ЭПСТ. При исследовании обращалось внимание на состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличие дуоденогастрального рефлюкса. При осмотре БДС оценивалось наличие его деформации после эндоскопической операции, состояние слизистой в области соустья, расположение соустий по отношению к поперечной складке слизистой двенадцатиперстной кишки, изменения размеров и формы соустий при перистальтических сокращениях прилегающего участка кишки и характер поступления желчи в кишку. Всем обследуемым осуществлялась катетеризация соустья папиллотомом типа Erlangen для измерения его линейных размеров. В 43 случаях произведен забор желчи из холедоха для микробиологического исследования.
Определение линейных размеров холедоходуоденальных соустий производилось по методике J.E.Geenen et al.(1984), при которой длина соустья оценивалась как расстояние между основанием введенного через соустье папиллото-ма и вершиной его натянутой струны, учитывая диаметр канюли, равный 2 мм (рис.3). Для более объективной и достоверной оценки результатов, измерение производилось в основном автором или при его участии, после тренировки в условиях эксперимента. Суть его в том, что исследователем через дуоденоскоп проводилось измерение диаметра отверстий различных размеров (от 0,4 до 2,0 см.), вырезанных в картонном муляже, до тех пор, пока не удавалось достичь более 95% правильных результатов. Взятие желчи для микробиологического исследования производилось с помощью стерильного катетера, введенного через биопсийный канал эндоско па. Перед катетеризацией желчного протока, катетер промывался 10,0 мл сте рильного физиологического раствора, после чего катетер вводился на макси мальную глубину в желчные протоки и аспирировалось до 10,0 мл желчи в сте рильный шприц. Первые 2,0 мл желчи сливались, а оставшееся количество желчи использовалось для посевов (R.H.Hawes et al., 1990). Желчь бралась в две пробирки: с 1% сахарным и тиогликолевым бульоном и, в дальнейшем, пересе валась на среду «ЭНДО», кровяной и висмутовый агар (приказ 635). После ин кубации в термостате при температуре 46 градусов Цельсия в течении 5 суток оценивался результат. ЭРПХГ проводилась по стандартной методике (В.С.Савельев и соавт., 1985) под контролем электронно-оптического преобразователя. Для контрастирования желчных протоков использовался 30-35% раствор верографина. Рентгеновские снимки производили сразу после введения контраста и спустя 10 минут. При задержке контраста в желчных протоках более 10 минут, снимки выполнялись через 45 и 60 минут после введения контраста.
Внутривенная холеграфия, выполненная 30 пациентам, проводилась по стандартной методике (Л.Д.Линденбратен, 1980), при этом внутривенно вводился 20% раствор билигноста в объеме 40,0 мл, после чего выполнялась серия томограмм на расстоянии 10 см от поверхности стола через 20, 30 и 54 минут после инъекции контраста.
Для улучшения результатов холеграфии использовали введение морфина, который, по данным Гальперина Э.И. и Островской И.М. (1964), приводит к стойкому спазму сфинктера Одди и более длительному и интенсивному наполнению контрастом желчных путей. Внутримышечно вводился 1,0 мл 1 % раствора морфина сразу после введения билигноста.
Анатомо-функциональное состояние большого дуоденального сосочка после эндоскопической папиллосфинктеротомии
ЭПСТ, ставшая в настоящее время приоритетным методом лечения больных с патологией терминального отдела холедоха, приводит к различной степени разрушению сложного сфинктерного аппарата БДС, в связи с чем, изучение его состояния в отдаленные сроки после ЭПСТ является весьма актуальным. В литературе, посвященной проблеме изучения отдаленных результатов ЭПСТ, имеются единичные сообщения об анатомическом состоянии рассеченного БДС (Родионов В.В. и соавт., 1989; Ревякин В.И., 1989; Ермолов А.С. и соавт., 1991; Соколов Л.К. и соавт., 1995; Geenen J.E. et al., 1984; Hawes R.H. et al., 1990 и др.). Поставив задачу изучить изменения, происходящие в области рассеченного БДС после различных способов ЭПСТ в динамике, больным проводилась контрольная дуоденоскопия в первые 10-14 суток после вмешательства, при которой оценивалось состояние слизистой в области краев рассеченного БДС, степень воспалительной реакции в месте операции, характер пассажа желчи через соустье, оценивались размеры соустий (Рис. 1). При этом визуально было установлено, что в ранний послеоперационный период в области вмешательства имеется различной степени воспалительный отек краев сформированных соустий, выраженность и продолжительность которого зависила от техники проведения операции и патологических изменений в области БДС. Так, более выраженная воспалительная реакция (отек, гиперемия, налет фибрина по краям) отмечена при неоднократных попытках достичь оптимальной длины разреза БДС, когда имелось длительное воздействие высокочастотного тока на рассекаемые ткани, особенно в режиме коагуляции, чаще применяемый при интраоперационном подтекании крови из места разреза. При явлениях папиллита, гнойном холангите также наблюдалась выраженная воспалительная реакция в области эндоскопического вмешательства.
К концу 2 недели послеоперационного периода обычно происходило заживление краев соустий по типу «первичного натяжения»: вопалительные явления уменьшались и края анастомозов становились гладкими, эластичными, покрытыми розового цвета бархатистой слизистой, отсутствовала выраженная деформация папиллярной области. В этот же период формировалась и окончательная форма соустий. При этом отмечено, что их форма и размеры зависят от длины рассечения БДС и интрадуоденального отдела ОЖП.
При типичной ЭПСТ, когда длина проводимого разреза не превышала 15 мм, обычно рассекается передняя стенка БДС и продольная дуоденальная складка (при этом разрушается нижний и средний сфинктер Боудена) у 97,7% больных определялись соустья щелевидной формы, покрытые бархатистой слизистой более ярко розового цвета, чем окружающая слизистая двенадцатиперстной кишки. При большей протяженности разреза, доходящем до циркулярной складки слизистой кишки, когда практически полностью рассекается средний и, частично, верхний сфинктеры Боудена, соустья имели округлую или овальную форму в виде «пробоины» При этом нередко был виден просвет ТОХ (Рис. 2).
При полном рассечении продольной дуоденальной складки и пересечении циркулярной склкдки (длина разреза более 15 мм) соустья зияли и имели овальную форму. Края анастомозов были гладкие, покрытые слизистой, внешне идентичной окружающей слизистой оболочке кишки (Рис.4).
Так же было отмечено, что при щелевидных соустьях происходило порционное поступление желчи в межперистальтический период, когда прилегающий участок двенадцатиперстной кишки был расслаблен. Во время прохождения перистальтической волны кишки соустья полностью смыкались, либо прикрывались поперечной складкой кишки, препятствуя поступлению желчи. Постоянное поступление желчи, независящее от перистальтической активности кишки, наблюдалось как после ЭПСТ, так и после ЭСПХДС, лишь при широко зияющих соустьях, не прикрытых поперечной складкой слизистой кишки.
Таким образом, проведенные эндоскопические исследования после дуо-деноскопических вмешательств на БДС показали, что они, в большинстве случаев, не сопровождаются выраженной воспалительной реакцией тканей в зоне вмешательства и не приводят к грубой рубцовой деформации в зоне анастомозов, форма и размеры которых зависят от протяженности разреза. Аналогичные данные приводят и другие авторы (Будзинский А.А., 1982; Ревякин В.И., 1989; Ермолов А.С. и соавт., 1991).
Анатомо-функциональное состояние желчного пузыря эндоскопической папиллосфинктеротомии
Из 38 пациентов, у которых желчный пузырь не удалялся в ближайшем послеоперационном периоде после проведения ЭПСТ, в течение первых двух лет после этого приступы острого холецистита наблюдались в 22 (57,9%) случаях. Это потребовало проведение холецистэктомии в 11, микрохолецистосто 59 мий - в 3 и консервативной терапии - в 8 случаях. Из 16 обследованных пациентов с сохраненным желчным пузырем при УЗИ было изучено анатомо-функциональное состояние желчного пузыря в отдаленные сроки после проведения ЭПСТ. Уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм определялось у 13 пациентов, перенесших флегмонозную форму острого кальку-лезного холецистита, по поводу которого им была произведена лапароскопическая или хирургическая холецистостомия. У 3 обследованных, имевших катаральную форму воспаления желчного пузыря или невоспаленный желчный пузырь по данным УЗИ, в отдаленном периоде наблюдалось лишь незначительное уплотнение стенок пузыря. Это свидетельствует о том, что лапароскопическая декомпрессия и санация желчного пузыря при остром флегмонозном холецистите, ликвидируя гнойное воспаление, не предотвращает фиброзно-склеротический процесс в стенке желчного пузыря, что проявляется при УЗИ ее утолщением и выраженным уплотнением.
Холецистолитиаз выявлен у 13 из обследованных 16 пациентов с сохраненным желчным пузырем. Увеличенные размеры желчного пузыря и его стенки, свидетельствующие о сохраняющемся воспалении, отмечены у 8 обследованных, из которых у 5 определялись конкременты в полости желчного пузыря.
У 3 обследованных при наблюдении в сроки более 1 года и имевших после эндоскопического лечения конкременты в желчном пузыре, полость желчного пузыря была свободной от конкрементов. При этом эндоскопически определялись соустья размером более 10 мм. По-видимому, произошло спонтанное отхождение конкрементов из желчного пузыря в кишечник через широкое хо-ледоходуоденальное соустье.
С целью выяснения функционального состояния желчного пузыря в отдаленные сроки после эндоскопического лечения 16 пациентам выполнена эхохо-лецистография. Нормальная сократительная способность желчного пузыря определялась у 7, сниженная у 7 и отсутствие сократительной способности -у 2 пациентов.
Комплексная оценка отдаленных результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии
Полученные при анкетировании и обследовании-данные легли в основу оценки результатов по-3-балльной системе: "хорошие" — полное отсутствие болей или. их уменьшение до незначительных, появляющихся периодически при воздействии неблагоприятных факторов, диета не соблюдается или соблюдается нестрого; "удовлетворительные" - нафоне улучшения состояния отмечаются регулярно возникающие боли после погрешности в диете, которые требуют медикаментозного лечения и соблюдения диеты, "плохие" - сохраняется иливоз-вратилась дооперационная симптоматика (приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся желтухой), требующая стационарного лечения, трудоспособность утрачена. Данные критерии оценки позволили установить следующие отдаленные результаты.проведения ЭПСТ (Таблица № 12).
Причинами неудовлетворительных отдаленных результатов после ЭПСТ были 9 случаев рестеноза, два из которых сочетались с рецидивным холедохо-литиазом. Как видно из представленной таблицы № 12, процент неудовлетворительных отдаленных результатов ЭПСТ, выполненной по поводу холедохолитиаза сопровождалось стенозом сформированного соустья в 1 (1,5%) случае, в то время как после ЭПСТ, выполненной по поводу папиллостеноза в чистом виде или в сочетании с холедохолитиазом рестенозы наблюдались в 8 (22,2%) случаях. Разница этих показателей статистически достоверна.
Как уже отмечалось, причинами неудовлетворительных отдаленных результатов после ЭПСТ были обусловлены декомпенсированным рестенозом сформированного соустья после ЭПСТ. Всем этим больным произведена повторная повторная ЭПСТ, позволившая ликвидировать стеноз и обеспечить адекватную декомпрессию холепанкреатической системы. Приводим клинический пример.
Больная Б., 1956 г.р., поступила в отделение гастроэнтерологии краевой клинической больницы №1 17.08.2005 г. (история болезни № 12379) с диагнозом постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу, хронический рецидивирующий панкреатит.
Предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в правом подреберье, связанные с погрешностью в диете.
В анамнезе, в мае 1993 года перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. 12.02.1994 г. больной была произведена ЭСПХДС до 5 мм по поводу папиллостеноза 1 ст. (ширина ОЖП на ЭРГГХГ до 14 мм), осложненного рецидивирующим панкреатитом. После лечения неоднократно проходила курсы амбулаторного и стационарного лечения по поводу обострения хроничекого панкреатита.
При УЗИ от 16.08.2005 г. выявлено: печень увеличена до 17.6 см, край закруглен, паренхима повышенной эхогенности. Контур неровный. Холедох 4 мм. Размеры поджелудочной железы: головка — 4,2 см, тело - 2,0 см, хвост - 3,0 см. Контуры ее нечеткие, эхогенность значительно повышена, структура зернистая. Заключение: признаки жирового гепатоза, хронического панкреатита.
Протокол ЭГДС от 05.09.2005 г.: БДС в типичном месте, не выбухает, уплощен, рубцово изменен. В супрапапиллярном отделе определяется точечное соустье, из которого отмечается поступление желчи. Канюляция соустья затруднена, размеры его 3 мм. После канюляции холедоха введено 10,0 мл 30% раствора триомбраста - ОЖП расширен до 10 мм, равномерно контрастирован, отмечается задержка поступления контраста в кишку (Рис. 8).
На основании клинических и рентгенэндоскопических данных диагностирован декомпенсированный рестеноз холедоходуоденального соустья. Взята биопсия из краев соустья. Произведена повторная ЭСП ХДС до поперечной складки с формированием соустья до 8 мм. Отмечено поступление желчи с котрастом в кишку под давлением.
На контрольной ЭРПХГ - контраст свободно поступает в кишку.
Данные патогистологического исследования № 35945-49: в препарате кусочки слизистой покрытые цилиндрическим эпителием. Железы овальной формы с четким контуром базальных мембран. Эпителий желез высокий, цилиндрический, в строме очаговая воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось, приступы болей прекратились. Выписана в удовлетворительном состоянии.
У 3 пациентов с хорошими отдаленными результатами после ЭПСТ выявлены соустья размером не более 3 мм, при этом ширина холедоха была 1,0 — 1,2 см, но клинических проявлений, свидетельствующих о билиарной гипертензии, не наблюдалось. Эти данные послужили для нас поводом разделить стенозы соустий после эндоскопических операций на БДС на компенсированные и декомпенсированные. К компенсированным стенозам мы относим случаи, когда эндоскопически выявляются соустья шириной не более 3 мм и имеются признаки билиарной компрессии (расширение ОЖП) без клинических проявлений и по данным анкетирования укладывающиеся в хорошие результаты. Де-компенсированными стенозами считаем те случаи, когда выявлялись соустья до 3- мм с расширенными (более 10 мм) желчными протоками и наличием клинических проявлений, свидетельствующих о билиарной гипертензии (желчные колики, желтуха, холангит). По нашему мнению, больные с декомпенсирован-ными стенозами требуют повторных эндоскопических вмешательств, а при компенсированных стенозах необходимо динамическое наблюдение с кон-трольными рентгенэндоскопическими исследованиями и повторным эндоскопическим вмешательством при появлении симптомов билиарной или панкреатической гипертензии.
![Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4364/199442.png "Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс] Суворов Василий Вячеславович")
![Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]](/i/i/4335/209608.png "Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович")
![Клинико-функциональная оценка результатов различных видов желудочной эзофагопластики [Электронный ресурс]](/i/i/4228/193533.png "Клинико-функциональная оценка результатов различных видов желудочной эзофагопластики [Электронный ресурс] Булгаков Евгений Валерьевич")
