Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время серьезной медико-социальной проблемой остается лечение больных сахарным диабетом, в том числе и с синдромом диабетической стопы (СДС).
Научные достижения последних лет, посвященные изучению эффективности различных методов лечения при данной патологии, свидетельствуют о том, что определяющим успех фактором, является патогенетически обоснованная лечебная тактика, учитывающая характер гнойно-некротических проявлений, эффективность контроля уровня гликемии и терапии. В настоящее время Международным Соглашением по диабетической стопе определены терминология и методологические подходы к решению многих проблем диабетической стопы. Установлено, что определяющее значение имеет выбор оптимальных сроков хирургического вмешательства, объем и техника операции, последующее местное и медикаментозное лечение (Никитин Г.Д., 2001; Филиппов С.И. и др., 2005).
Однако, несмотря на использование достижений науки и применение современных медицинских технологий значительных успехов в терапии больных с СДС не наблюдается. Не решены вопросы хирургического лечения больных СДС. Несмотря на то, что в Федеральной программе «Сахарный диабет», утвержденной постановлением Правительства РФ от 7 октября 1996 г. № 1171, была поставлена задача снижения на 50 % частоты ампутаций нижних конечностей до 2005 года, за 12 лет осуществления программы удалось снизить частоту высоких ампутаций лишь на 24,2 % (Шестакова М.В., 2009).
Частота высоких ампутаций составляет 6-8 на 1000 больных (Каверин А.М., 2004; Гавриленко В.Г. и др., 2005; Агарков И.М., 2006). Летальность в первый год после ампутаций на уровне бедра составляет 13 - 40 %, на второй год – 35- 65 %, а в течение 5 лет достигает 39 - 80 % (Armstrong D.G., Lavery L.A., 2005). Не решена проблема выбора стандартизованной хирургической тактики при лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стоп. Отсутствуют единые критерии локализации и распространенности местных и общих проявлений воспаления и инфекции (Бреговский В.Б. и др., 2004; Брискин Б.С. и др., 2007; Светухин А.М. и др., 2008; Бенсман В.М. и др., 2009; Грекова Н.М. и др., 2009).
По-прежнему актуальной остается проблема лечения критической ишемии нижних конечностей у больных СДС (Покровский А.Б. и др., 2004; Jeffcoat W.J. et al., 2008).
При этом специальных исследований, посвященных лечению больных СДС, недостаточно, литературные сведения носят разрозненный и противоречивый характер, не предпринимаются попытки подробного описания, обобщения и систематизации гнойно-некротических поражений и стандартизации алгоритмов хирургической помощи. Таким образом, внедрение новых и совершенствование традиционных хирургических методик, разработка способов лечения язвенных и гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы является актуальным научным направлением и, возможно, может улучшить результаты комплексного лечения больных сахарным диабетом.
Цель исследования
На основании клинико-морфологического исследования патогенетических форм синдрома диабетической стопы и внедрения активно-выжидательной тактики в комплексное лечение больных снизить частоту высоких ампутаций нижних конечностей и уровень летальности.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту, структуру, клинические особенности гнойно-некротических проявлений и морфологическую картину при различных патогенетических формах синдрома диабетической стопы.
-
Обосновать необходимость и оценить эффективность использования активно-выжидательной тактики в комплексном лечении больных с различными формами синдрома диабетической стопы.
-
Разработать и внедрить новый метод стимуляции коллатерального кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
-
Изучить и сформировать модели клинического течения синдрома диабетической стопы.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое и инструментальное исследование различных патогенетических форм синдрома диабетической стопы. Систематизированы и изучены частота, структура, особенности клинического течения язвенных и гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы. Установлено, что при нейропатической форме заболевания преобладают гнойные поражения мягких тканей и костных структур, а при ишемической и смешанной формах – язвенно-некротические изменения.
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к решению тактических вопросов хирургического лечения. Обоснована необходимость и оценена эффективность применения дифференцированной активно-выжидательной тактики в комплексном лечении больных с клинически и патогенетически гетерогенными формами синдрома диабетической стопы.
Разработан и внедрен новый способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы, позволяющий улучшить коллатеральный кровоток, расширить спектр хирургических вмешательств и сохранить опорную функцию конечности (патент № 2228715 от 20 мая 2004 г.).
Теоретическая и практическая значимость исследования:
Результаты исследования позволили расширить представления о гнойно-некротических проявлениях синдрома диабетической стопы. Установлено, что патогенетически гетерогенные формы синдрома диабетической стопы имеют различия частоты и структуры тканевой деструкции, морфологических изменений тканей стоп и клинических проявлений.
Доказано, что применение активно-выжидательной тактики в комплексном лечении пациентов с СДС позволяет повысить эффективность лечения, снизить частоту высоких ампутаций и послеоперационную летальность. Разработан и внедрен в практическую деятельность новый метод улучшения коллатерального кровотока у больных с критической ишемией нижних конечностей при ишемической и нейроишемической формах синдрома диабетической стопы. Установлено, что применение реваскуляризирующей остеоперфорации с последующим внутрикостным введением лекарственных препаратов, воздействием низкоинтенсивным лазерным излучением и наружным применением среднечастотного ультразвука улучшает коллатеральный кровоток и позволяет снизить частоту высоких ампутаций.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Различные патогенетические формы синдрома диабетической стопы имеют характерные клинико-морфологические особенности, частоту и структуру гнойно-некротических поражений.
-
Дифференцированный патогенетический подход и активно-выжидательная тактика хирургического лечения улучшает результаты лечения и снижает летальность с 6,8 % до 1,6 %.
-
Реваскуляризирующая остеоперфорация с лазерным и ультразвуковым воздействием при критической ишемии стопы и снижает частоту высоких ампутаций с 48,3 % до 17,6 % и сохраняет опороспособность конечности.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений МУЗ ЧГКБ №1, в учебный процесс на кафедрах сестринского дела, ухода за больными и менеджмента, общей хирургии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, использованы при подготовке приказа МЗ РФ № 266 от 23 ноября 2004 г. «Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы».
Апробация работы
Основные результаты были доложены на V Международной научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» в институте им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2001г.); IX международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Дайлянь, Китай, 2005), Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 7 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент № 2228715 от 20 мая 2004 г. «Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 275 источников, из которых 168 - работы отечественных авторов и 107 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 53 рисунками.
