Введение к работе
о,. '
Актуальность проблемы. В настоящее время срединный трансстерналь-ный доступ нашел широкое применение при проведении оперативных вмешательств на сердце и крупных сосудах (А.Н.Бакулев,1955; Г.М.Соловьев с соавт.,1961; О.с.Julian et al. , 1957), трахее, главных бронхах (Л.К.Богуш и А.А.Травин,1967), пищеводе (А.Н.Волков,1971), одномоментных операциях на легких (В.Т.Апоян с соавт., 1976; Л.К.Богуш и А.В.Иванов,1980; О.В.Оржешковский с соавт.,1976; j.Watanabe et al. ,1988), млочковой железе (С.А.Гаджиев с соавт., 1975). Преимущества этого доступа стали очевидными с 50-60-х годов нашего столетия и была связаны с. бурша развитием торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Так, по данным ВОЗ (1983 г.) только потребность в проведении операций аорто коронарно го шунтирования составляет 50 операций на 100 000 взрослого населения. К этому уровни подошли уже в ряде развитых стран. Однако возникающие в послеоперационном периоде в 0,6-5,9 случаев инфекционно-воспалительные осложнения со стороны стеркотомной раны (Ф.И.Заргарлн с соавт., 1975,1981; О.А.Красин ,I985;H.H.Brej-er et al. ,I984;G.Ottino et
al. ,1987 и др.) и асептические нарушения консолидации костных поверхностей, наблюдаемые в 0,5-1,5 случаев (A.T.Culliford et al. 1979; E.Siachen at al.,I983;J.I.HicKs et al.,I983;H.Shuhaiber et al. ,1987) значительно снижает эффективность операций. По данным R.c.Somerhaus (1987) в США ежегодно у 1800-2000 больных после операций на сердце с использованием трансстернального доступа развивается инфекционно-воспалительные осложнения стернальных ран, а летальность при ЭТОМ доходит до 44-50 (H.G.Sarr et a^I984;CSerry et al.,1980,J.N.Fabiani et al. ,I976;H.fShuhaiber et al.,I987).
Одной из причин подобных осложнений являются недостатки техники проведения стернотомий (Б.В.Петровский,1983; С.В.Софроний, ХЭЭОгА.Г.СиПЛГога , 1979; fi.K.Firein and A.A.Vood ,1987). В частности,, дискутабельными остаются вопросы о резекции мечевидного отростка (Л.К.Богуш и А.В.Иванов, 1980; М.С.Григорьев и М.И.Бурми-стров,1961; Г.Н.Соловьев с соавт.,1961), способе рассечения грудины (С.А.Гадкиев с соавт.,1975; Б.В.Петровский,1983; А.Я.Шайхаев с соавт. ,1980; U.BIub et al.,I979 и др.), обработке надкостницы (С.В.Софроний, 1990; W.S.Stoaey et al.,I978; d.Watanabe et al. ,1988; D.A.ott et al., 1980), методах остановки костного кровотечения (Ф.И.Заргарлн С соавт., 1985,-T.C.Brighmore ,I975;F.RobiC8eX et al., 1980). По данным Б.В.'Петровского (1983), А.Я.Шайхаева с соавт.
(1980), D.Н.Левашова с соавт. (1990) и др., применение ультразвукового, лазерного, плазменного рассечения грудины является простой процедурой, практически не имеющей осложнений. Однако Г.И.Лукомс-кий с соавт. (1990) сообщает о трудностях с осуществлением гемостаза рассеченной груцинн, даже при использовании плазменных потоков. Поэтому, очевидно, неизбежным останется и в будущем применение для остановки костного кровотечения местных гемо статических средств.
Однако существующие местные гемостатические средства - пре
параты коллагена, окисленной целлюлозы, желатины, воск могут ста
новиться причиной интерпозиции в костной ране и являться средой
для развития микроорганизмов, что значительно снижает эффектив
ность проводимых операций со стернотомным доступом. Эти недостат
ки отмечаются многими хирургами (Ф.И.Заргарли с соавт.,1975;
T.G.Brighaore et al., 1975;p.Johnson and. D.From ,I98I;F.Robic-
s*K et al..I978,I98I;R.Bal
средств, не обладающих антибактериальной активностью, значительно
повышает риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений при
применении отсроченного шва грудины, находящего все более широкое
применение для предотвращения компрессии сердца в послеоперацион
ном периоде (Д.Е.Бабляк с соавт.,1991; В.И.Гладышев с соавт.,1991;
K.Josa. et alfcI985; D.A.Ott et al. ,1978; j.Gielehinsky et al. ,
1981; p.ji.uandahar et аЛ.»І987; s.Hanada et al. »1981; W.ff.Fsnolag
et aL..I98D. и при проведении повторного оперативного вмешательства на органах средостения и грудной полости, наблюдаемом в 8-22% всех случаев торакальных и кардиохирургических вмешательств ( т.А. English and B.a.Milstein,I978; VT.S.Stoney et al. ,1978; fS.G.DeJeon. et aiJ985 и др.). Перикардиальная и ретростернальная адгезия, избыточная костная мозоль, с которыми приходится сталкиваться хирургам, влечет за собой значительные технические трудности при проведении оперативного вмешательства и отягощает последующее заживление стернотомной раны (В.И.Бураковский с соавт.,1989; x.Asansa et ai. ,1976 и др.).
Таким образом, тщательное сопоставление костных фрагментов грудины, их адекватный гемостаз и полное отсутствие между ними интерпонентов, по-видимому, во многом будут способствовать скорейшей консолидации грудины, а возможное наличие в стернотомной ране антибактериального средства, которое проявляло бы свое действие в раннем послеоперационном периоде, позволило бы ; мачительно умень-
шить или избежать инфекционно-вослалительных осложнений.
Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось экспериментально-клиническое изучение возможности применения гелевых сорбентов для остановки костного кровотечения при стернотомии.
Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
-
Разработать способ наделения гелевых сорбентов антибактериальными свойствами.
-
Разработать методику применения гелевых сорбентов для остановки костного кровотечения.
-
Исследовать гемостатическое действие гелевых сорбентов в эксперзментальных и клинических стернотомных ранах.
-
Изучить общую и местную реакцкв организма на имплантацию гелевых сорбентов.
-
Изучить в эксперименте влияние гелевых сорбентов с антибактериальными, свойствами на развитне и течение инфекционно-воспа-лительного процесса в грудинз.
Научная новизна. Предложен эффективный способ придания геле-выа сорбентам антибактериальных свойств. Получены данные о динамике поглосения и выделения гелевыми сорбентами антибактериальных препаратов. Определены показатели антибактериальной активности комплексов гпдрогель-антнбактераальное вещество.
На стернотомных ранах собак изучено гемостатическое действие гелевых сорбентов. Показано, что препараты обеспечивают эффективную остановку костного кровотечения, в том числе и при значительных сдвигах в системе регуляции агрегатного состояния крови.
Прослежена динамика морфологических процессов в грудине при имплантации гелевых сорбентов. Установлено, что препараты не вызывают заметной реакции со стороны окружающих тканей.
Показана эффективность остановки кровотечения гелевыми сорбентами при стернотомии у больных кардиохирургического профиля.
Разработано простое и надежное устройство для быстрого и качественного гемостаза стернотомной раны гидрогелями.
Практическое значение. Полученные данные позволили обосновать возможность применения гелевых сорбентов для гемостаза. Показано, что они могут быть использованы с гемостатической целью на фоне
нарушений свертывающей системы крови и в инфицированных ранах грудины.
Внедрение гелевых сорбентов в клиническую практику в качестве
местного гемо статического средства будет способствовать уменьшению операционного риска и числа послеоперационных осложнений при торакальных и караиохирургических вмешательствах, упрощению техники подобных операций.
Реализация результатов работы: Материалу диссертации используются на лекциях и практических занятиях следующих кафедр Воронежского государственного медицинского института - кафедре оперативной хирургии и топографической анатомли (акт внедрения от 14 февраля 1992 г.), госпитальной хирургии (акт внедрения от 14 февраля 1992 г.), детской хирургии (акт внедрения о? 4 марта 1992 г.), а также кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского института (акт внедрения от 12 марта 1992 г.) и кафедре оперативной хирургии, нормальной и топографической анатомии Рязанского медицинского института (акт внедрения от 4 марта 1992 г.).
На основании полученных чанных разработаны и изданы методические указания "Применение гелевых сорбентов для остановки костного кровотечения", которые используются в процессе обучения субординаторов, интернов хирургов и травматологов, слушателей факультета усовершенствования врачей при Воронежском государственном медицинском институте.
Разработаны и внедрены в клиническую практику межобластного кардиохирургического центра г.Воронежа и в работу экспериментальной лаборатории при кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежского государственного медицинского института способ наделения гелевых сорбентов антибактериальными свойствами (рац.предложение ГІІІ5), способ остановки кровотечения при стерно-томии (рац.предложение ?"П77), способ измерения скорости и объема поглощения гелевыми сорбентами антибактериальных препаратов (рац. предложение ПІ86), устройство для посева порошковых антибактериальных препаратов, при постановке реакции на чувствительность к ним (рац.предложение >->П94), паста для остановки кровотечения (рац. пречложение Н203), гемо диализатор для экспериментальных целей (рац.предложение '1241), способ моделирования нарушений в системе PACK (рац.предложение "1242), устройство для рентгеносъемки костей (рач.предложение '1266), устройство для введения порошковых лекарственных вешеств (рац.предлокение '1275), устройство для остановки костного кровотечения (рац.предложение "1302).
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких" (Москва,1990), 8-ой Областной научно-практической конференции "Молодые ученые - медицинской науке" (Воронеж, 1991), заседаниях Воронежского областного научного общества хирургов (Воронеж, 1990,1992), совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, обшей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии (Воронеж, 1992), заседании Воронежского областного научного общества анатомов,гистологов и эмбриологов (Воронеж, 1992).
Положения, которые выносятся на защиту:
-
Разработанный способ обработки гелевых сорбентов спиртовыми растворами противомикробных средств позволяет придать им длительные, выраженные антибактериальные свойства.
-
Гелевые сорбенты обеспечивают эффективную остановку костного кровотечения, надежную герметизацию стернальной раны, удобны в применении.
-
Гелевые сорбенты не вызывают отрицательной общей и местной реакции организма при имплантации в кость.
-
Гелевые сорбенты оказывают выраженное гемостатическое действие при клиническом использовании и хорошо переносятся больными.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований (3 главы), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 353 источника (188 - отечественных и 165 - иностранных). Основной текст изложен на 181 странице машинописи, включая 9 таблиц и 70 рисунков).
Место выполнения работы. Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав.кафедрой - доктор мед.наук, профессор В.Н.Грязнов), госпитальной хирургии (зав.кафедрой - доктор мед.наук, профессор В.И.Булынин), биохимии (зав. кафедрой - доктор мед.наук, профессор В.В.Алабовский), микробиологии (зав.кафедрой - доктор мед.наук, профессор А.М.Земсков) Воронежского государственного медицинского института им.Н.Н.Бурденко (ректор - доктор мед.наук, профессор А.С.Фаустов) и в микробиологической лаборатории 3-ей городской клинической больницы (главный врач Д.Т.Жиляев).
