Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий, несмотря на постоянное развитие и совершенствование методов диагностики и лечения, проблема острого панкреатита сохраняет свою актуальность. По-прежнему высокими остаются показатели заболеваемости и летальности при данном заболевании во всех регионах мира. Так в Санкт-Петербурге в 2003 году число больных с диагнозом острый панкреатит превысило 9000 и составило 38,6% от общего числа всех поступивших в хирургические стационары города с диагнозом «острый живот» (Борисов А.Е., 2004). Показатели летальности при деструктивных формах острого панкреатита по некоторым данным достигают 70% (Mayerle J., 2005).
Продолжаются попытки улучшения результатов лечения острого панкреатита за счет более современной фармакотерапии и внедрения в практику высокотехнологичных малоинвазивных методов хирургического лечения заболеваний. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, в 15-20% случаев заболевание сопровождается формированием панкреонекроза с высокой вероятностью последующего инфицирования и развитием полиорганной недостаточности и септического шока (Sekimoto М., 2006). В то же время у большей части пациентов острый панкреатит протекает без некроза ткани поджелудочной железы и заканчивается достаточно быстрым купированием всех клинических проявлений и полной реабилитацией больного.
Таким образом, особую важность приобретает возможность заблаговременного прогнозирования вариантов течения острого панкреатита. Наличие достоверных и максимально ранних прогностических критериев развития тяжелых деструктивных и инфицированных форм заболевания позволит ощутимо улучшить результаты лечения и снизить летальность благодаря своевременному применению всех существующих в распоряжении клиницистов диагностических и лечебных ресурсов (Rettally С.А., 2003).
Для решения проблемы прогнозирования тяжести течения острого панкреатита пытаются использовать разнообразные биохимические и иммунологические критерии. Однако, все многочисленные применяемые маркеры по сути своей является продуктами или медиаторами патологических процессов происходящих в организме человека при остром панкреатите в реальном времени заболевания, и поэтому способны лишь отвечать задачам ранней диагностики некроза и инфицирования ткани поджелудочной железы.
В настоящее время не существует прогностических критериев, позволяющих достоверно предсказать легкое или тяжелое течение острого панкреатита на этапе первых проявлений заболевания. Путь к решению этой задачи лежит в дальнейшем изучении патогенеза заболевания и заключается в открытии возможности оценки исходных эндогенных ресурсов организма, противостоящих механизмам альтерации, развивающимся при остром панкреатите. Одним из факторов, определяющих
резистентность поджелудочной железы' к развитию деструкции, является мелатоиин, принимающий активное участие в происходящих в железе противовоспалительных процессах.
Мелашнип, открытый изначально, как гормон эпифиза, в значительном количестве продуцируется клетками APUD-системы желудочно-кишечного тракта и обладает самыми разнообразными эффектами в организме млекопитающих (Dubocovich M.L., 1995,2003).
Противовоспалительный эффект мелатонина отчасти обусловлен крайне сильной способностью нейтрализовать свободные радикалы, играющих важнейшую роль в патогенезе многих заболеваний (Tan D.X., 1993). Кроме антиоксидантной активности самой молекулы мелатонина, данный медиатор значительной усиливает защитные возможности клеток при возникающих цитотоксических процессах (Jaworek J., 2002).
Основное воздействие мелатонина на клетку осуществляется путем его связывания с высокоафинными мембранными рецепторами (Dubocovich ML., 1995). На сегодняшний день у млекопитающих описаны два типа специфичных рецепторов мелатонина, которые именуются в современной литературе, как МТ1 и МТ2 (Dubocovich M.L., 1995,2003).
В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что мелатонин в условиях моделированного острого панкреатита существенно уменьшает тяжесть течения заболевания, реализую свои эффекты на самые разные звенья патогенеза посредством МТ-2 рецепторов (Jaworek J., 2002). Несмотря на встречающиеся данные о том, что МП обладают вазоконстриктивным действием (Bucher В., 1999), тем самым усугубляя выраженность патологических изменений, функции рецепторов первого типа остаются малоизученными.
Таким образом, тяжесть поражения при остром панкреатите может в определенной степени зависеть от рецептор-опосредованной активности мелатонина, как одной из наиболее важных составляющих эндогенного противовоспалительного потенциала.
Опираясь на полученные данные о роли мелатонина и его рецепторов в патогенезе острого панкреатита (ОП), нами была впервые высказана гипотеза о том, что различные по тяжести варианты течения и исходы этого заболевания при схожих начальных клинических проявлениях и стандартных применяемых лечебных подходах могут быть патогенетически обусловлены индивидуальными особенностями экспрессии рецепторов мелатонина.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПбГМУ им.акад.И.П,Павлова Росздрава (номер государственной регистрации 01.200.212883).
Цель исследования - обосновать возможность прогнозирования тяжести течения острого панкреатита с помощью определения экспрессии рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови (МНК).
Задачи исследования:
Па экспериментальном этапе:
Получить путем иммунизации лабораторных животных специфические антитела, позволяющие в дальнейшем производить определение количества мононуклеарных клеток крови, несущих МТ-рецепторы.
Оценить особенности экспрессии рецепторов мелатонина в МНК у близкородственных лабораторных крыс.
На клиническом этапе:
Изучить распределение МТ-рецепторов в мононуклеарах и лимфоцитах (ЛФЦ) крови у условно здоровых людей и у пациентов, перенесших острый панкреатит различной степени тяжести.
Выявить взаимосвязь экспрессии рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках с тяжестью течения острого панкреатита.
Основные положения, выносимые на защиту:
Предложенный метод иммунофлюоресценции с использованием полученных специфических антител позволяет проводить количественную оценку содержания и соотношения МТ1 и МТ2 рецепторов в мононуклеарных клетках крови.
Уровень экспрессии рецепторов мелатонина в МНК крови является генетически детерминированным признаком, позволяющим оценивать эффективность противовоспалительных ресурсов организма и резистентности поджелудочной железы при развитии острого панкреатита.
Анализ соотношения лимфоцитов, содержащих МТ1 и МТ2-рецепторы может стать наиболее ранним критерием прогноза вариантов течения ОП.
Научная новизна. В работе впервые выдвинута гипотеза о наличии связи между количеством и соотношением МТ-рецепторов в лимфоцитах и всех мононуклеарных клетках крови и тяжестью течения ОП. Для реализации данной гипотезы был впервые разработан и испытан на группе лабораторных животных метод определения содержания рецепторов мелатонина в мононуклеарах крови.
При помощи разработанного метода было исследовано содержание МНК крови, несущих рецепторы мелатонина, у группы условно здоровых лиц и у пациентов, перенесших острый панкреатит различной степени тяжести. Для выявления и обоснования возможности прогнозирования течения острого панкреатита был впервые проведен анализ взаимосвязи особенностей течения заболевания и экспрессии МТ1 и МТ2-рецепторов.
В результате проведенного анализа полученных данных была выявлена корреляционная связь между тяжестью поражения поджелудочной железы и соотношением двух типов рецепторов мелатонина в лимфоцитарной фракции мононуклеаров, на основании которой были
разработаны рекомендации по прогнозированию течения острого панкреатита.
Практическая ценность работы. Разработанный метод достоверной оценки экспрессии рецепторов мелатонина может позволить максимально рано прогнозировать развитие деструктивных форм заболевания и предельно своевременно, но, при этом, обоснованно применять весь комплекс лечебных мероприятий и тем самым повысить эффективность лечения больных острым панкреатитом. Лабораторный анализ содержания и соотношения МТ-рецепторов в лимфоцитах крови может стать одним из основных составляющих используемых в клинике тактических схем диагностики и прогноза острого панкреатита. Доказанная прогностическая ценность описанных показателей экспрессии позволяет рекомендовать их для более широкого применения в хирургических стационарах.
Личный вклад в результаты исследования. Все разделы работы выполнены лично автором. Автором осуществлялось участие в разработке и апробации метода оценки экспрессии МТ-рецепторов, обследовании и лечении пациентов, анкетировании данных историй болезни, определение экспрессии МТ-рецепторов у исследуемых лиц, анализе и статистической обработке полученных результатов.
Реализация результатов работы. Предлагаемый способ прогнозирования тяжести течения острого панкреатита применяется в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, д.6/8). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы №20 (С-Пб, 2008). По теме исследования опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Оригинальный метод получения специфических антител к рецепторам мелатонина зарегистрирован в виде рационализаторского предложения (удостоверение № 1516 от 5.12.2008).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 105
страницах (из них 91 страница текста) и состоит из введения, четырех глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического
указателя, включающего 135 источников, в том числе 105 иностранных
авторов. ;
