Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острый панкреатит является одной из актуальных проблем в современной хирургии. Общая летальность составляет от 3.9 до 50. достигая в отдельных случаях 100 (В.А.Пенин и Г.Н.Писаревскии, 1993; Tran et зі., 1993; Г.Н.Акжигитов и соавт., 1974). Актуальность проблем возрастает в связи с заметным увеличением числа больных с деструктивными формами, отсутствием тенденция к стабилизации или снижению, увеличение числа лиц молодого и среднего возраста, что делает эту проблему остро социальной (А.Б.Молитвословов и соавт., 1994; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1987; Г.И.Веронский и соавт., 1993; В.В.Никулин, 1994; Е.М.Липницкий, 1977; Г.С.Рыбаков, 1994; В.С.Савельев и соавт., 1993; Clark etal., 1987; Imriee, 1993).
Своевременное прогнозирование и эффективное интенсивное лечение больных острым панкреатитом является основнь.-м моментом з профилактике перехода отечной формы в деструктивную и снижении осложнений. Современные данные о патогенезе данной патологии свидетельствуют, что в значительной части случаев острый панкреатит начинается и некоторое время протекает в виде отечной формы. Липа вследствие несвоевременного и недостаточного лечения или неблагоприятного сочетания факторов,' способствующих прогрессировали» отека, стаза и ферментативного повреждения ткани псдже-тудочной железы, процесс переходит в деструктивную форму (В.Б.Альбицкий, 1993; В.И.Филин и А.Л.Костюченко, 1994).
Неудовлетворительные результаты лечения этого тяжелого страдания связаны не столько со сложностями диагностики самого заболевания, сколько с диагностикой его формы, ибо лечебная тактика различна. Если при отеке поджелудочной железы консервативное лечение дает удовлетворительные результаты, то при деструктивном панкреатите требуется, как правило, инваэнвное лечение; лапароскопические методы, лапаротомия и т.д. Сложность проблемы заключается в нечетких границах между отечной и деструктивной формами острого панкреатита, а следовательно, и с несвоевременной тактикой лечения (А.К.Георгадзе и соавт., 1994; В.В.Никулин, 1994; Г.С.Рыбаков, 1994; В.И.Филин и А.Л.Костюченко, 1994; В.С.Савельев и соавт., 1983, 1988, 1993; И.И.Затевахин и соавт., 1985; В.А.Пенин и соазт., 1993; С.А.Шалимов и соавт., 1990; В.А.Кубьшкин и соавт., 198Э; Imrie, 1993; Jacob et al., 1977; Lasson et al., 1988).
-4.-
Современные способы диагностики (ультразвук, компьютерная томография и др.) позволяют с определенной долей достоверности судить о степени изменений в поджелудочной железе. В то же время, не являясь широко доступными в экстренной хирургии на ранних этапах диагностики, эти методы не могут покз заменить общеклинические, осноЕакные на анализе известной симптоматики, оценке гомеос-таэа.
Поэтому представляется весьма важным раннее прогнозирование клинического течения острого панкреатита, эффективное и быстрое купирование заболевания еще на стадии отекз.
Цель исследования - разработать критерии прогноза клинического течения острого панкреатита и выработать рациональную тактику лечения больных отечной формой острого панкреатита.
Задачи исследования:
-
Исследовать состояние гуморального и клеточного иммунитета у больных с отечной и деструктивной формами острого панкреатита.
-
Изучить изменения прокоагулянтного, тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у больных с отечной и деструктивной формами острого панкреатита.
-
Определить тяжесть эндотоксикоэа при указанных клинических формах острого панкреатита. '
-
Определить критерии прогноза клинического течения различных форм острого панкреатита на основе вычислении суммарного показателя риска.
-
Изучить влияние верошпирона и тиосульфата натрия в сочетании с комплексной терапией на клиническое течение отечной формы острого панкреатита.
Научная новизна исследования состоит в определении на основании проведенных исследований суммарного показателя риска, позволяющего судить о форме острого панкреатита, прогнозировать возможность перехода отечной формы острого панкреатита в деструктивную и своевременно коррегировать лечебную тактику.
Впервые в комплексе лечебных мероприятий включены препараты, снижающие интерстициальныи отек и обладающие цитопротекторным действием.
Практическая значимость настоящей работы заключается в * воз-.
- 5 -можности использования суммарного показателя риска, вычисленного для конкретного больного, с целью прогнозирования клинического течения острого панкреатита и своевременной коррекции лечения. .
Включение в комплексную терапию препаратов, снижающих ин-терстициальный отек и обладающих цитопротекторным дейотвием, помогает своевременно купировать отечную Форму острого панкреатита.
Полученные новые данные, характеризующие нарушения гомеоста-эа при остром панкреатите, представляется возможным использовать в учебном процессе у студентов старших курсов и при повышении квалификации хирургов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Острый панкреатит сопровождается выраженным дисбалансом как со стороны клеточного, так и гуморального звена иммунной системы. При деструктивном панкреатите отмечается снижение Т-лимфоцитов и хелперов. Количество супрессоров не снижается. В-лимфоциты с рецепторами к Igi3 увеличивается, а число В-лимфоцитов с рецепторами к I&M не меняется.
Степень изменения гемостаза зависит от формы острого панкреатита. При отечной форме наблюдается умеренная гиперкоагуляция, при деструктивной - выраженная.
Для деструктивного панкреатита характерно увеличение молекул средней массы (МСМ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и укорочении времени жизни парамециев (парамецийного теста).
Метод нормирования интенсивных показателей позволяет вычислить суммарный показатель риска и на основании этого судить о форме острого панкреатита.
Включение в комплексе терапии препаратов, снижающих интерс-тициальный отек и обладающих цитопротекторным действием, помогает своевременно купировать отечную форму острого панкреатита.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета ММА им. Сеченова, сотрудников Межклинической лаборатории ММА им.И.М.Сеченова и кафедры хирургических болезней N 1 Второго лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова.
Публикации. По темэ диссертации опубликовано 2 статьи.
Реализация работы. Основные положения диссертации внедрены в практику лечебной работы кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, 50 ГКБ, 61 ГКБ, ЦТ МВД России и НИИ скорой помощи им.И.Н.Склифосовского.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 отечественных и 93 иностранных источника.
Работа изложена на 15Б страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 2 Фотографиями, 18 таблицами.
