Введение к работе
Актуальность проблемы.
Тесная анатомическая, физиологическая и функциональная связь всех органов желудочно-кишечного тракта обуславливает частое развитие заболевания в форме "содружественной патологии", когда при первичном пора-кении органа брюшной полости возникает вначале скрытое, а затем клини-^ски выраженное поражение поджелудочной железы (Гальперин Ю.М. с ;оавт, 1976; Ермаченко Л.И. с соавт., 1988; Горбунов О.М. с соавт., 1990; _evi L, 1972). Выпадение или снижение хотя бы одной из многочисленных функций поджелудочной железы неизменно вызывает нарушение пищева-эения (Лепорский Н.И., 1961; Банке П.А., 1982; Ekblad Е. Et al., 1994), что приводит к "синдрому взаимного отягощения" (Гощицкий Л.Г. и Мозель Ю.Л., 1993). Взаимоотягощающее влияние патологических процессов затрудняет диагностику и лечение больных (Скуя В.А., 1986; Ивашкин ВТ. с соавт., 1990; Яхонтова О.И. с соавт., 1992). По данным Ж.П. Гудзенко (1980) функциональные изменения поджелудочной железы встречаются в 40 - 86,4% от всех заболеваний органа. Ю.Х. Мараховский (1996) подчёркивает, что хронический панкреатит, это не одно заболевание, а группа заболеваний, имеющих различную патоморфологическую основу.
Несмотря на большое внимание, уделяемое в последние годы проблеме диагностики и лечения дивертикулеза толстой кишки (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., 1979; Зароднюк И.В. с соавт., 1990, 1993; Саламов К.Н. с соавт., 1991, 1992; Воробьёв Г.И. с соавт., 1993, 1994; Winde G. et al., 1997; Breng-man M. et al., 1998; Mosimann F. et al., 1998), вопрос о выработке тактики лечения больных с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, протекающими на его фоне остается не достаточно освященным в литературе. Авторы отмечают, что при дивертикулезе толстой кишки часто встречаются калькулезныи холецистит и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По их мнению рассмотрение любой патологии кишечной трубки должно быть комплексным, так как желудочно-кишечный тракт представляет собой сложную систему физиологических взаимоотношений, и нарушение функции любого из его отделов приводит к изменению в работе других органов, а при истощении сил компенсации к развитию сочетанных патологических процессов. При этом патогенетические взаимосвязи между органами желудочно-кишечного тракта настолько тесны и многочисленны, что не всегда представляется возможным определить первичность патологического процесса. Внимание, которое хирурги последние годы стали уделять состоянию поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки объясняется прежде всего тем фактом, что она является одним из регуляторов не только биохимических процессов пищеварения, но и его моторики. В то же время эта регуляция имеет обратную связь и нарушение перистальтической активности ведет к изменению функции поджелудочной железы.
Этиологические моменты, приводящие к развитию сочетанной патологии органов желудочно-кишечного тракта при дивертикулезе толстой кишки, различные аспекты заболевания и патогенеза подвергались всестороннему
тщательному изучению (Власова Л.Н., 1990; Горбунов О.М. с соавт., 1990; Гощицкий Л.Г. с соавт., 1993; Takase М. et al., 1997; Yang et al., 1998). В то же время, при детальном изучении морфо-функциональных изменений в зоне поражения дивертикулами толстой кишки этими авторами относительно мало изучено значение перекисного окисления липидов, усиление которого является одним из вероятных повреждающих факторов в генезе развития как основного заболевания, так и сопутствующей патологии поджелудочной железы. Особенно важным является определение степени тяжести дивертику-леза толстой кишки у больных при сопутствующей патологии поджелудочной железы. С другой стороны, остаются актуальными вопросы тактики, сроков лечения, адекватности проводимой терапии у больных с патологией поджелудочной железы и дивертикулезом толстой кишки. Становится очевидным, что одним из критериев эффективности проводимой терапии является изучение морфо-функционального состояния поджелудочной железы в динамике развития дивертикулеза толстой кишки. Установить это возможно только путем проведения тщательных экспериментальных исследований с последующим анализом экспериментальных данных и клинического материала.
Необходимость всестороннего и комплексного подхода к диагностике и лечению больных с дивертикулезом толстой кишки, а также выявление патологии поджелудочной железы на его фоне заслуживает пристального внимания ученых и практических врачей, что побудило нас к выполнению настоящей работы.
Цель работы:
Обосновать рациональные методы лечения больных с дивертикулезом толстой кишки с сочетанной патологией поджелудочной железы, путем изучения некоторых патогенетических механизмов формирования заболевания и особенностей его течения.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику расстройств гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла и процессов перекисного окисления липидов в кишечной стенке и поджелудочной железе при моделируемом дивертикулезе в эксперименте на животных и сопоставить их с характером сопутствующих патоморфологи-ческих изменений.
-
Выявить взаимоотношения патологии поджелудочной железы у больных с дивертикулезом толстой кишки и изучить у них состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови.
-
Выявить экспериментальные корреляционные взаимоотношения между биохимическими (ПОЛ) и морфологическими показателями в динамике развития дивертикулеза толстой кишки с интерполяцией полученных данных в клинику.
-
Разработать шкалу балльной оценки тяжести течения дивертикулеза толстой кишки при сопутствующей патологии поджелудочной железы.
5. Разработать рациональные подходы к лечению и обосновать подбор адекватной терапии на основании выявленных патогенетических механизмов взаимодействия дивертикулеза толстой кишки и сочетанной патологии поджелудочной железы.
Научная новизна исследования:
Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое и экспе-эиментальное исследование на основе оригинальных научных разработок.
Впервые в эксперименте на животных дана количественная оценка изменениям гемомикроциркуляторного русла и процессов перешеного окисления пипидов толстой кишки и поджелудочной железы при развитии моделируемого дивертикулеза (Федеральный патент № 2087943).
Впервые показано значение процессов ПОЛ в патогенезе дивертикулеза толстой кишки. Установлены новые закономерности изменений процессов ПОЛ в крови и ткани поджелудочной железы. Выявлено, что нарушение процессов ПОЛ приводит к деструкции ее гистогематического барьера и гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла. Выявлена динамика морфологических изменений поджелудочной железы.
Проведено сопоставление биохимических показателей и морфологических данных, характеризующих изменения в толстой кишке и поджелудочной железе у больных при дивертикулезе толстой кишки.
Впервые разработана и применена в клинике оригинальная балльная система оценки тяжести повреждения поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки.
Доказана надежность и простота разработанного биохимического теста для выявления повреждения поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки (Федеральный патент № 2119168) в оценке тяжести течения основного заболевания.
Основные положения выносимые на защиту:
На основании возрастных и конституциональных особенностей строения макро- и микроциркуляторного отделов сосудистого русла поджелудочной железы определена ее предрасположенность к развитию патологического процесса. Это подтверждено исследованием строения поджелудочной железы у лиц, страдавших дивертикулезом толстой кишки.
При экспериментальном моделировании дивертикулеза толстой кишки определены стадия его развития. Изучены некоторые звенья патогенеза взаимодействия дивертикулеза толстой кишки и изменений в поджелудочной железе. Исследованы изменения в поджелудочной железе в стадию развития дивертикулярных выпячиваний. Установлена роль перекисного окисления липидов в развитии этих изменений.
Сопоставление анатомических и экспериментальных данных позволило разработать биохимический тест диагностики степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс при дивертикулезе толстой кишки в клинике.
На основании клинических данных, полученных на основании общеклинических данных, специальных и оригинальных методов исследования, определена шкала оценки состояния больного дивертикулезом толстой кишки.
При лечении больных с учетом проведенных исследований по оригинальной методике выделена группа риска больных, зависящая от возраста, степени выраженности дискоординации ободочной кишки и развития хронического панкреатита и которым рекомендовано оперативное лечение диверти-кулеза толстой кишки.
Практическая значимость.
Полученные экспериментальные данные о морфо-функциональных изменениях в поджелудочной железе при моделируемом дивертикулезе толстой кишки имеют как теоретический, так и практический интерес с точки зрения установления степени тяжести повреждения, глубины и необратимости патологических изменений, а также для правильной оценки и выработки тактики лечения больных. Выявлены клинико-корреляционные связи между изменением процессов перекисного окисления липидов и течением заболевания у лиц с дивертикулезом толстой кишки и сопутствующей патологией поджелудочной железы.
Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с дивертикулезом толстой кишки и при разной степенью вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы.
По заданию министерства здравоохранения Ростовской области и факультета повышения квалификации врачей Ростовского государственного медицинского университета разработаны и изданы в 1996 году методические рекомендации "Клиническая анатомия и компьютерная томография поджелудочной железы в норме и патологии".
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 1994,1995,1996,1997,1998 гг., Третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктоло-гов (Волгоград, 1997), Третьей Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), ЕССР Biennial Meeting (Edinburgh, Great Britain, June 17-19, 1997), 8th World Congress of the International Gastro-Surgical Club (Strasbourg, France, April 15-18, 1998), XVIIth Biennial Congress of ISUCRS (Malmo, Sweden, June 7-11, 1998), World Congress of Gastroenterology (Vienna, Austria, September 6-11, 1998), Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы хирургии" (Ростов-на-Дону, 1998), 5th Central European Congress of Coloproctology and Viscerosyntesis (Brno, Moravia, Czech Republic April 14-17, 1999).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы.
'Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней № 2, кафедры пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета, Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации РГМУ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 68 рисунками. Список литературы включает 304 источника, из них 213 отечественных и 91 зарубежных.
