Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Морфологическая верификация и обоснование выбора лечения пищевода Барретта (обзор литературы) 17
1.1. Эндоскопические и морфологические исследования в диагностике пищевода Барретта 17
1.2. Пищевод Барретта: от желудочной метаплазии к аденокарциноме 25
1.3. К вопросу о происхождении пищевода Барретта 31
1.4. Гистохимическая характеристика эпителиоцитов пищевода Барретта 34
1.5. Иммуногистохимические особенности пищевода Барретта 38
1.6. Консервативное лечение 45
1.7. Эндоскопические и хирургические технологии в лечение пищевода Барретта 49
1.7.1. Показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта 50
1.7.2. Эндоскопическая хирургия влечение пищевода Барретта 51
1.7.3. Хирургические технологии в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 63
2.1. Вводные замечания (специфика задач и цели, определившие методы исследования) 63
2.2.0бщая характеристика обследованных групп 63
2.3. Клинико-морфологическая характеристика обследованных групп 65
2.4. Специальные методы исследования 69
2.4.1. Основные клинические параметры 69
2.4.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 69
2.4.3. Эзофагогастродуоденоскопия 69
2.4.3.1. Эндоскопическое исследование с хромоскопией 72
2.4.4. Патогистологическое исследование биоптатов нижней трети пищевода 74
2.4.5. Гистохимические методы 75
2.4.6. Иммуногистохимические методы 77
2.5. Методы лечения 80
2.5.1. Консервативное лечение 80
2.5.2. Хирургический способ лечения 80
2.5.3. Эндоскопический способ лечения 81
2.6. Методы статистической обработки 81
Глава 3. Эндоскопические, морфологические, гистохимические и иммуногистохимические особенности пищевода Барретта в аспекте выбора метода коррекции 83
3.1. Эндоскопическая характеристика пищевода больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 83
3.2 Морфологическая оценка слизистой пищевода у больных с клиникой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 86
3.3. Эндоскопическая характеристика пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода 88
3.4. Морфологические критерии в оценке пищевода Барретта 91
3.5. Морфологическая, гистохимическая и иммуногистохимическая характеристика эпителиоцитов зон желудочной метаплазии у пациентов с пищеводом Барретта 94
3.6. Морфологическая, гистохимическая и иммуногистохимическая характеристика зон кишечной метаплазии у пациентов с пищеводом Барретта 105
3.7. Морфологическая, гистохимическая, иммуногистохимическая характеристика аденокарциномы пищевода 122
Глава 4. Эндоскопические, морфологические, гистохимические и иммуногистохимические особенности пищевода Барретта после хирургического лечения 130
4.1. Алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения пищевода Барретта 130
4.2. Технология хирургической коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 134
4.3. Эндоскопическая оценка слизистой пищевода после формирования арефлюксной кардии у пациентов с пищеводом Барретта 143
4.4. Морфологические критерии оценки метаплазированной слизистой у пациентов с пищеводом Барретта после хирургического лечения 146
4.5. Гистохимическая и иммуногистохимическая характеристика сохранившихся зон метаплазии у пациентов с пищеводом Барретта после хирургической коррекции 152
4.6. Алгоритм отбора пациентов с пищеводом Барретта для малоинвазивного хирургического лечения 156
4.7. Малоинвазивные технологии хирургического лечения пищевода Барретта у больных с диспластичным эпителием 156
4.8. Эндоскопическая и морфологическая характеристика метаплазированной слизистой после лигирования эластичными кольцами у пациентов с пищеводом Барретта 159
Глава 5. Эндоскопические, морфологические, гистохимические и иммуногистохимические особенности пищевода Барретта после пролангированного медикаментозного лечения 163
5.1. Алгоритм отбора группы пациентов для пролонгированного медикаментозного лечения пищевода Барретта 163
5.2. Консервативная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта 164
5.3. Эндоскопическая оценка пищевода Барретта на фоне медикаментозной терапии 167
5.4. Морфологические критерии в оценке пищевода Барретта после продленного терапевтического лечения 168
5.5. Гистохимическая и иммуногистохимическая характеристики зон желудочной метаплазии у пациентов с пищеводом Барретта на фоне пролонгированной медикаментозной терапии 171
Глава 6. Морфогистохимические и иммуногистохимические маркеры в выборе метода и оценке результатов коррекции пищевода Барретта (обсуждение полученных результатов) 175
Выводы 197
Список литературы 199
Приложения 229
- Пищевод Барретта: от желудочной метаплазии к аденокарциноме
- Морфологическая, гистохимическая и иммуногистохимическая характеристика эпителиоцитов зон желудочной метаплазии у пациентов с пищеводом Барретта
- Эндоскопическая и морфологическая характеристика метаплазированной слизистой после лигирования эластичными кольцами у пациентов с пищеводом Барретта
- Морфогистохимические и иммуногистохимические маркеры в выборе метода и оценке результатов коррекции пищевода Барретта (обсуждение полученных результатов)
Введение к работе
Актуальность исследования. Диагностика пищевода Барретта (ПБ) и лечение больных с этой патологией – чрезвычайно важная проблема в хирургии (K.Bani-Hani et al., 2000; M.Skacel et al., 2000; B.J.Reid et al., 2001; M.Guindi, R.H.Riddell, 2002; J.A. Abrams, 2008). Это обусловлено высокой частотой развития аденокарциномы дистального отдела пищевода, развивающейся на фоне ПБ (G.W.Falk, 2002). При этом до настоящего времени не выработано единого подхода к лечению данной патологии, а верификация диагноза связана с привлечением большого количества квалифицированных специалистов и выполнением трудоемких инвазивных манипуляций (C.C.Белоусов и соавт., 2005).
Используемые современные методы иммуногистохимической (ИГХ) диагностики по своей чувствительности и специфичности превосходят традиционное гистологическое исследование. ИГХ исследование позволяет значительно упростить как сам процесс верификации ПБ, так и определение неопластического потенциала метаплазированного эпителия пищевода (K.Bani-Hani et al., 2000; M.Skacel et al., 2000; B.J.Reid et al., 2001; M.Guindi, R.H.Riddell, 2002; J.A. Abrams, 2008).
Уже на этапе разработки тактики лечения больных с ПБ возникают значительные трудности. Устранение причины развития этого заболевания, т.е. патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), не ведет к обратному развитию ПБ и тем более не устраняет риск возникновения аденокарциномы пищевода (АП). Кроме того, сам факт метаплазии пищевода воспринимается как самостоятельное предраковое заболевание, основой лечения которого должна быть радикальность, суть которой заключается в удалении пораженной части пищевода с одномоментной пластикой, но такая коррекция отличается высокой травматичностью и неизбежно ведет к инвалидизации пациентов (М.И.Давыдов и соавт., 2003; В.В.Давыдов, 2006; D.Schramp, 1995; J.Nigro et al.,
4 1999; M.Patti et al., 1999; T.Bammer et al., 2001; J.Collard еt al., 2001; L.Chen et
al., 2002).
Существующие эндоскопические и хирургические технологии устранения
патологического ГЭР и элиминации ПБ, не обладая абсолютной
радикальностью, способны, тем не менее, обеспечить хорошие отдаленные
результаты при условии регулярного длительного динамического наблюдения.
При этом необходимо применение высокочувствительных методов
диагностики, позволяющих выявить ранние признаки неопластической
трансформации метаплазированного эпителия (P.Sharma et al., 1999; L.Bonavina
et al., 1999; C.Kelty et al., 2004; A.De Gottardi et al., 2008). Все шире
применяющиеся методы иммуногистохимической (ИГХ) диагностики по своей
чувствительности и специфичности превосходят традиционное
гистологическое исследование, позволяют значительно упростить как сам
процесс верификации ПБ, так и определение неопластического потенциала
метаплазированного эпителия пищевода (К.Bani-Hani et al., 2000; M.Guindi,
R.H. Riddell, 2002; M.Skacel et al., 2002; B.J. Reid et al., 2003; J.A. Abrams, 2008).
Таким образом, разработка комплексного алгоритма диагностики и
хирургического лечения, больных ПБ с целью первичной профилактики АП представляется актуальной задачей, решение которой способно значительно снизить заболеваемость и смертность от данной патологии.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение
эффективности хирургического лечения пациентов с ПБ на основе уточнения
эндоскопических, морфогистохимических и ИГХ показаний к оперативному
лечению с патогенетическим обоснованием схем предоперационной
подготовки, оценки течения послеоперационного периода с учетом морфогистохимических и молекулярных преобразований метаплазированных зон пищевода.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) На основе комплексной морфогистохимический и
иммуногистохимической характеристики дать описание статуса ПБ.
2) Выделить ранние молекулярные маркеры неопластической
трансформации у пациентов с ПБ на основе ИГХ тестов.
-
Оценить влияние предоперационной медикаментозной терапии на морфологический статус ПБ.
-
Уточнить морфогистохимические и ИГХ показания к формированию антирефлюксной кардии у пациентов с ПБ.
-
Оценить морфогистохимическую и ИГХ трансформацию метаплазированных зон у пациентов с ПБ после формирования антирефлюксной кардии.
-
Уточнить морфогистохимические и ИГХ показания к малоинвазивному эндоскопическому лечению пациентов с ПБ.
-
Обосновать алгоритм комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ПБ на основе морфогистохимических и ИГХ исследований.
Новизна результатов исследования
1) Предложена методика комбинированной хромоскопии при
эндоскопическом исследовании пациентов с ПБ для улучшения визуализации и
диагностики метаплазированных зон нижней трети пищевода (приоритетная
справка № 2010108459 от 09.03.2010 г.).
2) На основе морфогистохимических и ИГХ тестов дана характеристика
различных форм метаплазированных зон ПБ. Показано, что эти
морфологические различия сопровождаются изменением типа секретируемых
эпителиоцитами муцинов. Меткой «желудочного» эпителия являются
нейтральные муцины с высокой экспрессией MUC5AC. Кишечный тип ПБ
характеризуется секрецией как нейтральных, так и кислых муцинов, а ИГХ
меткой трансформации может служить смена MUC5AC, характерного для
метаплазии желудочного типа, на MUC2, являющийся молекулярным маркером
интестинальной метаплазии.
3) Показано, что снижение уровня экспрессии MUC5AC и MUC2
коррелирует с увеличением инвазивного потенциала участков метаплазии, при
этом смена типа метаплазии с желудочной на интестинальную,
преимущественно незавершенного типа, является предиктом малигнизации.
4) На основе ИГХ тестов путем определения числа Ki 67 позитивных ядер
разработан алгоритм предоперационной медикаментозной подготовки с целью
выявления истинной дисплазии для индивидуализации объема хирургического
вмешательства.
5) На основе разработанных морфологических, гистохимических и ИГХ
тестов проведен анализ метаплазированных зон у больных с ПБ после
формирования антирефлюксной кардии и выполнено эндоскопическое
лигирование метаплазированной слизистой оболочки (СО) пациентам с
ранними морфогистохимическими и ИГХ маркерами неопластической
трансформации в метаплазированных участка нижней трети пищевода.
Теоретическая значимость исследования
Дана комплексная морфогистохимическая и ИГХ оценка различных форм метапластических зон ПБ. Разработаны и обоснованы критерии ранней диагностики неопластического потенциала метаплазированной СО ПБ. Показано, что уровень экспрессии муцинов зависит от морфологического типа метаплазии и е клинической стадии. Смена фенотипического маркера может расцениваться как прогностически неблагоприятный признак возможной трансформации в АП. На основе морфогистохимических и ИГХ алгоритмов уточнены критерии эффективности предоперационной медикаментозной подготовки и последующего хирургического лечения пациентов с ПБ.
Практическая значимость исследования
1. Разработана методика комбинированной хромоскопии, используемая во время эндоскопического исследования, которая позволяет визуализировать метаплазированную СО пищевода для более точного взятия биопсии и верификации морфологического диагноза ПБ.
2. Продемонстрировано, что технология формирования арефлюксной
кардии приводит к полному восстановлению барьерной функции пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), устранению патологического ГЭР и, как следствие, к повышению уровня экспрессии MUC5AC и снижению числа Ki 67 позитивных ядер в метаплазированном эпителии у пациентов с ПБ.
3. Установлено, что эндоскопическое лигирование метаплазированных
зон после формирования арефлюксной кардии у пациентов с ПБ приводит к
полному отторжению цилиндроклеточного эпителия с последующей
эпидермизацией зоны язвенного дефекта зрелым многослойным плоским
эпителием.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (61 источника на русском и 201 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 49 рисунков и 27 таблиц.
Пищевод Барретта: от желудочной метаплазии к аденокарциноме
Общепризнано, что, несмотря на стандартизированные схемы обследования больных с ГЭРБ осложненных ПБ, диагностика, а тем более морфологическая оценка дисплазий в биоптатах СО ПБ до сих пор остается проблемой. При этом степень дисплазии оценивают на основе сочетания цитологических и гистологических атипий. Многочисленные данные литературы свидетельствуют, что аденокарцинома слизистой оболочки пищевода развивается на фоне ПБ через прогрессивную последовательность морфологических и молекулярных преобразований (P.Bytzer et al., 1999; J.Jankowski et al., 1999; A.Weston et al., 2001; R.Odze, 2009). Неопластическая прогрессия идет по схеме: метаплазия - дисплазия низкой степени - дисплазия высокой степени - аденокарцинома. Для этого ряда требуются критерии оценки каждого из этапов патологического процесса.
Так метаплазия - это развитие цилиндрического эпителия на фоне многослойного эпителиального пласта, она расценивается как результат изменения физиологической регенерации слизистой оболочки пищевода вследствие воздействия агрессивной среды при желудочном, а в ряде случаев и при дуоденальном рефлюксе. У ряда лиц эзофагит осложняется появлением участков специализированного желудочного, а затем и кишечного эпителия (А.В.Кононов, 2004; 2007).
Отечественные ученные С.С.Кардашева и Е.А.Коган (2006) согласны с представлениями, выдвинутыми J.Clickman et al. (2001), что базальная эпителиальная клетка предшественница, являясь полипотентной, при воздействии кислоты и компонентов желчи может дифференцироваться не в плоский, а в более устойчивый к влиянию кислоты цилиндрический эпителий. Метапластический цилиндрический эпителий представлен муцинозными цилиндрическими клетками, которые локализуются как в поверхностном слое, так и в криптах, среди них встречаются бокаловидные клетки, промежуточные, кишечные и плоскоклеточные элементы (R.Odze, 2005; 2008; 2009). Количество бокаловидных клеток определяется рядом факторов, такими как возраст пациента и его пол, наличие или отсутствие неоплазии, а также длиной сегмента пищевода Барретта (R.Sjogren, 1983; S.Spechler et al., 1986; A.Chak et al., 2002).
При развитии ПБ наблюдаются и изменения расположения крипт. Они обнаруживают легкую степень «бутонизации» и почкования. Все эти особенности особенно четко выражены в зоне бокаловидно-клеточной метаплазии (R.Odze, 2006). Вариабелен и клеточный состав крипт, во всяком случае, для зоны метаплазии важным следует считать наличие бокаловидных клеток. Однако в литературе есть сведения о том, что и цилиндрический эпителий обладает характеристиками, присущими эпителию кишечного типа и выявляемые у него молекулярные аномалии указывают на риск развития неоплазии (D.Mahajan et al., 2010).
Считают, что аденокарцинома чаще развивается у пациентов с длинным сегментом ПБ (M.Menke-Pluymers et al., 1993; W.Hirota et al., 1999; R.Sampliner, 2004). Однако важно помнить, что при наличии короткого сегмента ПБ или кишечной метаплазии кардии отсутствие достоверных данных о месте забора биопсии может привести к ряду трудностей в их морфологической идентификации, поскольку при окраске гематоксилином и эозином, а также альциановым синим (при pH 2,5) они не имеют никаких отличий между собой (A.Hackelsberger et al., 1998; J.Goldblum et al., 1998; W.Hirota et al., 1999). Вместе с тем, в прогностическом плане эти состояния имеют различный исход: кишечная метаплазия желудочной кардии характеризуется более низким риском опухолевой прогрессии в отличие от кишечной метаплазии, как в коротком, так и в длинном сегментах ПБ (T.Morales et al., 1997; P.Sharma et al., 2000; N.Goldstein et al., 2000).
В диагностике дисплазий существует высокая степень сложности, особенно регенерирующего и диспластического эпителиев, низкой дисплазии от высокой, дисплазии от ранней инвазивной карциномы. Эти изменения эпителия при внутриэпителиальной неоплазии фенотипически идентичны опухолевому росту, но ограниченны базальной мембраной (R.Riddell et al., 1983). Диспластический эпителий может не отличаться от окружающей недиспластической слизистой и выявляться лишь при систематическом исследование в недостаточно рельефной слизистой пищевода Барретта (B.Reid et.al., 1988; M.Grunewald et al., 1997).
Для определения дисплазии эпителия в практике есть два морфологических признака - это гистоархитектура и цитология. При малом увеличении диспластический эпителий обычно выглядит гиперхромным, и это явление связано с изменениями в клетках, выстилающих диспластические железы. Для них характерно и меньшее количество муцина, который проявляет при этом выраженную базофилию. Увеличение размера ядер и ядерно-цитоплазматического соотношения, гиперхромность ядер и плотное расположение выявляются первоначально в криптах, а затем и в поверхностных отделах слизистой. Не все эти изменения наблюдаются комплексно, в некоторых случаях ядра не увеличены, но достаточно гипер- хромны, продольная ось располагается не перпендикулярно по отношению к базальной мембране. Вместе с тем, железистая архитектоника, проявляющаяся скученностью и ветвлением желез, формированием криброзных структур, обычно сопровождается более серьезными цитологическими изменениями. Но бывает и так, что архитектурные изменения сопровождаются тяжелой цитологической атипией и тогда для классификации тяжести дисплазии цитологические изменения более важны, чем гистоархитектура (R.Riddell et al., 1983).
Микроскопически эпителиальная неоплазия в слизистой ПБ обычно оценивается согласно системе, принятой для неспецифического язвенного колита (R. Riddel et al., 1983; H.Schmidt et al., 1985), но ее рекомендуют для всех отделов пищеварительного тракта (R.Schlemper et al., 2000). Согласно критериям Американской Академии Гастроэнтерологов различают: отсутствие дисплазии, неопределенную интраэпителиальную дисплазию и положительную интраэпителиальную дисплазию. При наличии интраэпителиальной дисплазии она должна классифицироваться как неинвазивная дисплазия низкой степени или неинвазивная дисплазия высокой степени. Дисплазия высокой степени эквивалентна понятию carcinoma in situ для многослойного плоского эпителия, т.е. по аналогии с плоским эпителием она может быть обозначена как интраэпителиальная или внутрижелезистая дисплазия высокой степени, что имеет несомненное значение для определения объема или метода резекции (В.А.Кононов, 2004; 2007 R.Riddel et al., 1983; Н. Schmidt et al., 1985; R.Schlemper et al., 2000). Для градации интраэпителиальной дисплазии используются соответствующие изменения в гистоархитектонике (D.Antonioni, H.Wang, 1997). Описаны различия между отсутствием дисплазии, неопределенной дисплазией, неинвазивной дисплазией низкой и высокой степени.
Дисплазия отсутствует. Это наличие в собственной пластинке СО очагового слабо выраженного воспалительного инфильтрата, представленного лимфогистиоцитами, с незначительными реактивными изменениями в клетках, расположенных в глубоких отделах желез и характеризующихся увеличенными гиперхромными ядрами с отчетливыми ядрышками. Ближе к поверхностным отделам желез реактивные изменения в клетках уменьшаются или даже исчезают. Вышеперечисленные признаки приемлемы для дифференциальной диагностики с дисплазией неопределенной степени (R.Hamilton et al., 2000).
Неопределенная степень дисплазии. Этот термин используется в тех случаях, когда по гистологическому препарату нельзя однозначно определить, являются ли выявленные изменения реактивными или предопухоле- выми. При неопределенной дисплазии отмечается клеточная атипия, характеризующаяся полиморфизмом и гиперхромностью ядер, увеличением ядерно-цитоплазматических отношений, и псевдостратификация. Единственным отличием, позволяющим квалифицировать описанные изменения как реактивные, является градиент созревания клеток: максимальная атипия обнаруживается в глубоких отделах желез, а поверхностный эпителий полностью созревший, но этот признак можно использовать, только если удается проследить строение железы на всем протяжении. При невозможности дифференцировки между реактивными изменениями и интраэпителиальной дисплазией ей присваивается категория «неопределенная степень интраэпителиальной дисплазии» и повторная биопсия проводится после анти-рефлюксной терапии (M.Hong et al., 1995; S.Hamilton, L.Aaltonen, 2000; N.Shepherd, 2000; J.E. Mendelin et al., 2006).
Морфологическая, гистохимическая и иммуногистохимическая характеристика эпителиоцитов зон желудочной метаплазии у пациентов с пищеводом Барретта
Изучение группы больных с желудочной метаплазией ПБ (таб. 3.5), показало, что вне зависимости от длины сегмента участок метаплазии представлен цилиндрическим эпителием, не содержащим бокаловидных клеток и во всех 26 (100%) случаях были выявлены железы кардиального типа. Поверхностный отдел слизистого слоя выстлан высокоцилиндрическими слизеобразующими клетками со светлой цитоплазмой и базально-ориентированными ядрами. По мнению американских гастроэнтерологов, желудочная метаплазия является прогностически благоприятным фоном. Для определения тактики ведения этих больных мы решили сопоставить длину сегмента ПБ и характер метаплазии. Зависимость между этими показателями представлена в таблице 3.5.
Наиболее дискутабельным в морфологической оценки слизистой следует признать наличие или отсутствие бокаловидных клеток. Оказалось, что у 4 (19,2%) пациентов при ультракоротком сегменте, в 7 (77,8%) случаях при коротком и 2 случаях при длинном сегменте в поверхностном слое эпителия выявлялись клетки бочкообразной формы, напоминающие бокаловидные. В литературе этот клеточный тип определяют как псевдобокаловидные клетки.
По мнению D.Odze, (2009), такие клетки могут быть источником ошибок в интерпретации типа метаплазии. Для дифференцировки этих клеток предлагают использовать характер их расположения: клетки, расположенные в виде цепочки в поверхностном эпителии, интерпретируются как «псевдобокаловидные», поскольку истинные бокаловидные клетки лежат поодиночке и в глубоких отделах крипт.
Атрофия слизистого слоя выявлялась во всех случаях при длинном сегменте ПБ и сопровождалась склерозированием различной степени выраженности. В 88,9% (р 0,05) случаев атрофия была отмечена при коротком сегменте ПБ (КСПБ), и в 20% наблюдений - при ультракоротком сегменте ПБ. Морфологическая картина во многом напоминала слизистую желудка при хроническом атрофическом гастрите.
Неопределенная или низкая дисплазия эпителия была выявлена в 6 случаях (у 5 пациентов с коротким и у 1 - с ультракоротким сегментом), что составило 23,1% от общего числа пациентов с желудочной метаплазией ПБ. При этом у 5 больных эти изменения наблюдались на фоне острого воспаления (рис. 3.10; 3.11).
Морфологически этот статус характеризуется гиперхромностью и умеренной псевдостратификацей ядер, а также нейтрофильной инфильтрацией собственной пластинки слизистой.
Таким образом, для ПБ с желудочной метаплазией характерно наличие покровного эпителия, выстланного цилиндрическими эпителиоцитами, желез кардиального типа, а также присутствие в их составе псевдобокаловидных клеток, тогда как истинные бокаловидные клетки здесь не определяются.
Для характеристики эпителиоцитов участков желудочной метаплазии мы использовали комплекс гистохимических методов в сочетании с ферментативными и аналитическими обработками. При этом оказалось, что при окрашивании по методу ШИК на фоне четко дифференцирующихся границ многослойного плоского эпителия выявляются клетки цилиндрической формы, заполненные интенсивно окрашенным секретом. Распределение продукта реакции диффузное, местами вакуолярное. Так же интенсивно окрашиваются и эпителиоциты желез (рис. 3.12).
Отношение ШИК-реакции к контрольным и ферментативным обработкам позволило констатировать наличие в этих участках метаплазии нейтральных муцинов. При использовании комплекса реакций, принятых для выявления кислых муцинов, эти зоны оставались не окрашенными. За исключением отдельных клеток, в них при окрашивании альциановым синим pH 2,5 реакцию от слабой до умеренной интенсивности обнаруживали апикальные части клеток. Вместе с тем, у трех пациентов с КСПБ и у одного больного с длинным сегментом ПБ (ДСПБ) при использовании сочетанного метода окраски в виде альцианового синего при pH 2,5 и ШИК-реакции отчетливо видно, что часть клеток покровных и железистых эпителиоцитов, а также немногочисленные псевдобокаловидные клетки сочетают в себе эти две окраски, которые принадлежат одним и тем же клеткам. То есть можно говорить, что здесь выявляются цилиндрические клетки, продуцирующие и нейтральные, и кислые муцины. Последние были типированы как сиаломуцины (рис.3.13).
Факт наличия таких клеток интересен, поскольку участок метаплазии по морфологическому профилю типируется как желудочная метаплазия, а покровные эпителиоциты желудка человека не содержат в норме сиаломуцинов, бокаловидные клетки здесь отсутствуют. При окрашивании альциановым синим и основным коричневым pH 1,0 реакция отрицательная.
Цилиндрические эпителиоциты участков желудочной метаплазии при выявлении катионного белка окрашиваются БФС при pH 8,2 слабо и диффузно. Проционовый красный (pH 5,6) выявляет в составе секрета желудочных эпителиоцитов аминокислотные остатки лизина, уровень содержания которых низкий. Базальная часть клеток окрашивается умеренно. После дезаминирования окраска с проционовым красным отсутствует. При суммарном выявлении трефоиловых пептидов оказалось, что апикальные части клеток участков желудочной метаплазии окрашиваются интенсивно и содержат в апикальной зоне пенистый секрет. Базальная часть этих эпителиоцитов остается не окрашенной. Встречающиеся кардиальные железы окрашиваются равномерно, и вся клетка приобретает светло-коричневую окраску. Местами в просвете желез выявляется пенистый секрет. В единичных клетках видны элементы цитоскелета в виде тонких слабо окрашивающихся нитей.
Изучения иммуногистохимического профиля эпителиоцитов участков желудочной метаплазии ПБ проведено нами с использованием тестов для избирательного выявления «желудочного» муцина - MUC5AC, «кишечного» муцина - MUC2; цитокератинов СК7 и СК20, а также ядерного маркера пролиферации клеток Кі 67. Результаты иммуногистохимического изучения срезов от 26 пациентов (первая группа) с ПБ представлены в таблице 3.6.
Из приведенной таблицы (3.6) видно, что у 15 больных с ультракоротким сегментом, у 6 - с коротким и у одного больного с длинным сегментом реакция на MUC2 была отрицательная. У 3 пациентов с коротким сегментом и у 1 больного с длинным сегментом ПБ обнаруживалась слабая реакция на кишечный муцин, последний имел вид мелких одиночных гранул, локализующихся преимущественно в апикальной части покровных эпителиоцитов. Псевдобокаловидные клетки на MUC2 не окрашивались.
При избирательном выявлении MUC5AC у 11 больных с ультракоротким сегментом ПБ - интенсивная реакция обнаружена в поверхностных эпителиоцитах и железах кардиального типа (рис. 3.14). При этом продукт реакции распределен диффузно по всей цитоплазме клетки, а также в виде мелких гранул. В эпителиоцитах желез кардиального типа - гранулы скапливались преимущественно в зоне вокруг ядра, а в поверхностных эпителиоцитах и псевдобокаловидных клетках в апикальной части.
Эндоскопическая и морфологическая характеристика метаплазированной слизистой после лигирования эластичными кольцами у пациентов с пищеводом Барретта
Через 3 дня после лигирования эластичными кольцами участков метаплазированной слизистой пятерым пациентам выполнена контрольная эндоскопия с прицельной биопсией. При ФГДС было выявлено отторжение лигированного участка с образованием поверхностного язвенного дефекта покрытого налетом фибрина.
Через 2 месяца после малоинвазивного эндоскопического лечения ПБ при выполнении контрольной ФГДС в области лигирования отмечается тонкий постязвенный рубец, рецидива пищевода Барретта не выявлено.
При оценке результатов хирургической коррекции ГЭРБ, осложненной ПБ оказалось, что формирование арефлюксной кардии имеет своим исходом эпидермизацию очагов желудочной метаплазии только при ультракоротком сегменте ПБ у двух пациентов. Для остальных пациентов характерна частичная эпидермизация очагов желудочной метаплазии, исчезновение диспластических изменений обусловленных острыми воспалительными процессами в слизистой.
У 15,9% пациентов, подвергшихся хирургической коррекции ГЭРБ, формирование очагов эпидермизации сочеталось с сохранением под зоной эпидермизации участков метаплазии. Интересно отметить, что гистохимические свойства секреторных муцинов ни у одного из изученных больных не менялись, что может указывать на стабилизацию патологического процесса, а значит на его положительную динамику.
Изучение I группы пациентов с желудочной метаплазией ПБ показало, что у трех из них в течение первых 2-х месяцев после операции в составе секрета поверхностных эпителиоцитов сохраняется MUC2. Он исчезает лишь в период последующих сроков наблюдения, то есть через 6 месяцев и год. Эффект хирургической коррекции ПБ для 80% пациентов 1 группы был связан с увеличением уровня содержания желудочного MUC5AC в составе эпителиоцитов желез кардиального типа, тогда как кишечный муцин в эпителиоцитах этих метаплазированных зон не выявлялся. Экспрессия Ki 67 в ядрах базального слоя многослойного плоского эпителия при его появлении характерна почти для 90% ядер, что может указывать на усиление процесса регенерации по пути формирования многослойного пласта, свойственного нормальному пищеводу. Однако у трех больных, с желудочной метаплазией, под многослойным плоским эпителием, сохраняются участки метаплазии. Эпителиоциты этих зон не экспрессируют кишечный муцин, а ядра не обнаруживают пролиферативной активности Ki 67. Вместе с тем клетки этих метапластических зон начинают дифференцироваться по желудочному типу, с гистохимически выявляемыми в составе их секрета нейтральными и сиаломуцинами. У двух пациентов с низкой дисплазией к концу года после операции обнаружено снижение числа ядер экспрессирующих Ki 67, что может расцениваеться как положительный эффект проведенного лечения.
Результаты хирургической коррекции у пациентов II группы на фоне кишечной метаплазии с неопределенной дисплазией в исходном статусе показали, что через 2 месяца после операции распределение MUC2 и MUC5AC практически не меняется и соответствует исходному. Тоже самое наблюдается в распределении цитокератинов (СК7 и СК20) и пролиферативного ядерного маркера Кі 67. Этот феномен прослеживается на протяжении всех сроков наблюдения. Показателем прогрессивных изменений для этой подгруппы к концу первого года после операции является увеличение числа ядер (более 80%) в эпителиоцитах базального слоя многослойного плоского эпителия зон эпидермизации, обнаруживающих положительную реакцию на Кі 67. Эпителиоциты метаплазированных очагов под зоной эпидермизации экспрессируют как желудочный, так и кишечный муцины, с гистохимически выявляемыми сульфомуцинами, однако антиген пролиферативной активности в ядрах эпителиоцитов желез не выявляются.
У пациентов подгруппы В с кишечной метаплазией и низкой дисплазией характер муцинов и степень экспрессии первые 6 месяцев наблюдения после оперативного лечения не меняется. У одного пациента, к кону первого года наблюдения было выявлено снижение темпа синтеза муцинов эпителиоцитами и увеличение на 10% числа Кі 67 экспрессируемых ядер. Под зоной эпидермизации очаги метаплазии сохраняют низкую степень экспрессии как желудочного, так и кишечного муцинов, с гистохимически выявляемыми сульфомуцинами. Экспрессии Кі 67 в ядрах эпителиоцитов диспластичных желез не превышает 20% на всех сроках наблюдения. Выявленный статус эпителиоцитов ПБ был использован в качестве обоснования для проведения у этого пациента эндоскопического лигирования метаплазированной СО.
У 5 пациентов с ПБ подвергшимся эндоскопическому лигированию метаплазированной слизистой после формирования антирефлюксной кардии, формируется постъязвенный рубец с последующим его замещением зрелым многослойным плоским эпителием.
Морфогистохимические и иммуногистохимические маркеры в выборе метода и оценке результатов коррекции пищевода Барретта (обсуждение полученных результатов)
Диагностика и тактика ведения больных с пищеводом Барретта остаются проблемой, к решению которой привлекаются эндоскописты, патогистологи, онкологи и хирурги. ПБ является частым осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая занимает второе место в структуре патологии органов желудочно-кишечного тракта, конкурируя с такими заболеваниями, как хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (В.В. Уткин, Б.К. Апинис, 1976; B. Х.Василенко, 1978; А.Ф.Черноусов и соавт., 1985; В.Н.Васильев и соавт., 1992; А.С. Балалыкин, 1996; А.В.Вуколов, В. А. Кубышкин, 1996; Б.Д.Старостин, 1997; А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков, 1998; В.А. Кубышкин и соавт., 1999; Н.М.Кузин, К.Д. Далгатов, 2001; Э.А.Годжелло,2002; М.Ю.Надинская, 2004; В.В.Давыдов, 2006; Т.Е.Липатова, 2006).
ПБ является факультативным предраком и по прошествии определенного срока, который в последние годы неуклонно снижается (в среднем около 5-10 лет) приводит к развитию аденокарциномы пищевода, которая в последние десятилетия характеризуется высокой частотой встречаемости из всех злокачественных новообразований (Б.Д.Старостин, 1997; А.Ф.Черноусов и соавт., 2001; Э.А.Годжелло, 2002; М.И.Давыдов и соавт., 2003; М. Д. Тер - Ованесов, 2011; J. Borrie, L. Galdwater, 1976; R.Phillips, K.Wong Roy, 1991; R.Haggitt, 1994; A.Cameron et al., 1995; C. G.Bremner et al., 1998; B.Reid, 2000; Y.Hu et al., 2007). Вместе с тем до настоящего времени не выработано единого подхода к лечению ПБ, а верификация этого диагноза связана с привлечением большого количества квалифицированных специалистов и выполнением трудоемких инвазивных манипуляций (С.С.Белоусов и соавт., 2005). Трудность ранней диагностики ПБ связана с отсутствие патогномоничных клинических симптомов, специфичных для данного заболевания, но при длительности анамнеза ГЭРБ 5 лет и более необходимо исключить ПБ (Трухманов А.С., 2002). Однако, с учетом того, что у 18,9% пациентов с морфологически типированным ПБ, длительность заболевания не превышает 5 лет. Можно предположить, что реальная распространенность ПБ существенно выше частоты выявления этого осложнения ГЭРБ.
Так нами в исследование было включено 110 пациентов с клиникой ГЭРБ, с подозрением на ПБ, а также пациенты, имеющие в анамнезе ПБ. Поскольку «золотым» стандартом диагностики ПБ, в настоящее время, является эндоскопическое исследование с забором биопсий слизистой оболочки пищевода с целью морфологической верификации диагноза, то началом обследования наших пациентов и была эндоскопия. При эндоскопическом исследовании у 41,8% пациентов был диагностирован эрозивно-язвенный эзофагит, у 53,6% - был выявлен ПБ, а у 4,6% - рак пищевода. После скринингового морфологического исследования биоптатов было установлено, что 35,6% пациентам с эндоскопически типированным ПБ диагноз был изменен на эрозивно-язвенный эзофагит. У 45,7% больных, диагноз эрозивно-язвенный эзофагит был изменен на ПБ. У одного пациента диагноз рак пищевода, после морфологической верификации биопсии, был снят, и у него был диагностирован эрозивноязвенный эзофагит. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высоком проценте расхождения эндоскопической и морфологической диагностики, и лишь подтверждают необходимость проведения патогистологического исследования биоптатов.
Даже стандартная эндоскопическая диагностика является предметом дискуссий, что связано с отсутствием возможности отличить участки эрозированной слизистой оболочки пищевода от метаплазии, здесь необходимо проведение повторных биопсий. Спорным видится и определение зоны гастроэзофагеального перехода, что зависит от таких параметров как недостаточность кардии, смазанность Z-линии, наличие ГПОД, а также квалификации самого эндоскописта. К сожалению, большая часть пациентов, особенно с выраженными клиническими проявлениями ГЭРБ, имеет нерегулярную или проксимально смещенную Z-линию, что указывает на гистологический переход Z-линии проксимальнее анатомического гастроэзофагеального соединения (P.Sharma et.al., 1998; J.J.Derdoy et al., 2003). Цилиндрическую метаплазию дистального отдела пищевода, как правило, невозможно отличить от проксимальной желудочной кардии на основании только патоморфологического исследования, так как гистологическое проявление этих двух типов слизистой оболочки часто идентично (A.Srivastava et al., 2007). Поэтому, эндоскописты, обязательно, должны указать точное местоположение биопсии, и представить информацию об отношении Z- линии к желудочно-пищеводному переходу.
Для улучшения качества эндоскопической диагностики, в настоящее время используют уточняющие методики, к которым в первую очередь относят хромоскопию с использованием витальных красителей (раствор Люголя, метиленового синего, уксусной кислоты, Индиго кармина, Конго красного и др.), а также магнификационную или увеличительную эндоскопию, эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндосонография) и оптическую когерентную томографию (М.И.Давыдов, И.С.Стилиди, 2007).
В своем исследовании, для выявления и определения границ метаплазированной слизистой, при проведения эзофагогастродуоденоскопии мы использовали комбинированную хромоскопию растворами Люголя 1% и метиленового синего 1% (приоритетная справка № 2010108459 от 09.03.2010 г.). После комбинированной окраски визуализировались участки слизистой с неровными краями по типу «языков пламени», как правило, не возвышающиеся над поверхностью. Из маркированных, при хромоскопии, участков брали биопсию для морфологической верификации диагноза.
Термин «пищевод Барретта» мы использовали для обозначения очагов слизистой пищевода, выстланных цилиндрическим эпителием, в том числе и бокаловидными клетками. Таким образом, с учетом морфологической картины, обследованные нами пациенты были разделены на три группы: 1 группа - ПБ с желудочной метаплазией (п=26), 2 группа - ПБ с желудочно-кишечной и кишечной метаплазией (п=33) и 3 группа - пациенты с аденокарциномой пищевода (АКП) (п=3). Однотипное соотношение различных видов метаплазии ПБ были описаны и в работе А.С.Трухманова (2002), где у 22 пациентов из 26 с выявленной кишечной метаплазией встречались участки желудочной метаплазии, а у остальных 62 больных обнаруживалась только желудочная метаплазия.
Неопределенность в отношении морфологического статуса, прогноза неопластической прогрессии, и как следствие выбора метода лечения ПБ поставили перед необходимостью разработки новых информативных методов диагностики. С этой целью нами использованы комплекс морфологических, гистохимических и иммуногистохимических методов. Оказалось, что понятие ПБ следует закреплять за метаплазированной цилиндрической слизистой, появляющейся на фоне многослойного плоского эпителия. При этом «цилиндроклеточная линия» ПБ должна быть классифицирована в соответствии с ее клеточным составом.
Первый этап оценки диагностической биопсии - это установление факта присутствия метаплазированной слизистой, желудочного или кишечного типа. Эндоскопист представляет сведения о месте забора биопсии, с указанием длины сегмента, что позволяет исключить зону Z- линии. Второй этап - это дифференцировка типа метаплазии: желудочный или кишечный, отличительным признаком которой является наличие бокаловидных клеток. Казалось бы, что может вызывать трудности, при дифференцировки кишечной и желудочной метаплазии? Но, в своем исследовании мы столкнулись с наличием в метапластических зонах бочковидно расширенных муцинозных эпителиоцитов, напоминающих бокаловидные клетки. F.A. Offner et al., 1996; Y.Y.Chen et al., 1999, также описывают факт присутствия бочкообразных клеток, расположенных среди цилиндрических муцинозных эпителиоцитов пищевода Барретта, которые содержат растянутые цитоплазматические вакуоли, напоминающие истинные бокаловидные клетки. Этот тип клеток обозначают как псевдобокаловидные, и они представляют собой потенциальный источник ошибок для патологов при биопсиях. R.D.Odze (2009) указывает, что псевдобокаловидные клетки, как правило, расположены «цепочкой» или «гроздями», часто в поверхностных отделах эпителия, в то время как истинные бокаловидные эпителиоциты обычно выявляются в качестве отдельных клеток и/или расположены хаотично в метаплазированном цилиндрическом эпителии. Способность различать псевдобокаловидные клетки от бокаловидных клеток имеет важное значение, для дальнейшего прогноза и тактики ведения пациентов. К сожалению, при помощи стандартной окраски гематоксилином и эозином, а также при гистохимической окраске альциановым синим (pH 2,5) крайне сложно отличить истинную бокаловидную клетку от псевдобокаловидной (Y.Y.Chen et al., 1999).
