Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 11
Глава II Материал и методы исследований 33
Глава III Хирургическое лечение эхинококкоза печени с применением плазменных установок 50
Глава IV Результаты морфологического исследования операционного материала 65
Глава V Характеристика послеоперационного периода 90
Глава VI Результаты хирургического лечения 116
Заключение 128
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Указатель литературы.
- Хирургическое лечение эхинококкоза печени с применением плазменных установок
- Результаты морфологического исследования операционного материала
- Характеристика послеоперационного периода
- Результаты хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ставропольский край один из регионов РФ с тяжёлой эндемией эхинококкоза животных и человека. Причём наиболее часто (60-80%) при эхинококкозе поражается печень [9,10,23, 32,154, 80, 49, 50]. Единственным методом лечения больных эхинококкозом печени является хирургический. В настоящее время несмотря на достигнутые успехи в хирургии печени, лечение эхинококкоза печени все ещё представляет определенные трудности. Наиболее актуальными являются следующие проблемы: поиск радикальных методов лечения эхинококкоза печени, их экспериментальное обоснование и клиническая оценка; разработка оперативных доступов в зависимости от локализации кист и характера поражения; создание способов предупреждения интраоперационного обсеменения и рецидивов заболевания; отработка методов ликвидации остаточной полости; проблема гемо- и холестаза; снижение частоты послеоперационных осложнений [10, 50, 199, 201,236].
С развитием медицины эти проблемы решались путём совершенствования хирургических способов лечения эхинококкоза печени и техники оперативных вмешательств. В зависимости от локализации кист, их числа и размеров, стадии жизнедеятельности паразита, а также множественности или сочетанности поражения печени и других органов брюшной и грудной полостей были разработаны оптимальные доступы и методы эхинококкэктомии. Для предотвращения интраоперационной диссеминации паразита был предложен комплекс мероприятий, направленных на предотвращение контакта содержимого кисты при открытой эхинококкэктомии с оперируемым органом и другими тканями (принцип апаразитарности) [45]. Для уничтожения зародышевых элементов в материнской кисте, а также при попадании их на поверхность поражённого органа, соседние ткани, края раны предложены химические и физические методы воздействия (принцип антипаразитарности) [45]. Для этой цели во время операции использовались растворы формалина, гипертонический раствор хлорида натрия, йод, этиловый спирт, эфир, глицерин и т.д. [68, 73]. В последние десятилетия с успехом применяются физические методы воздействия (низкочастотный ультразвук, высокоэнергетический лазер, криовоздействие). Не менее важной проблемой является ликвидация остаточной полости в печени после эхинококкэктомии. С этой целью предложены и используются различные методы: аплатизация путём иссечения выступающей фиброзной капсулы с паренхимой печени и обшивание краёв обивными кетгутовыми швами [16], тампонады сальником на питающей ножке [20], ликвидация путём инвагинации в остаточную полость избыточных краёв фиброзной капсулы вворачивающими швами извне [154]. Имеются методики с использованием цианокрилатного клея [29, 30, 31,164, 165]. При наличии остаточных полостей больших размеров после удаления гигантских кист выполняется наружное дренирование кисты [154]. Однако, несомненно ведущее место среди проблем, возникающих при хирургическом лечении эхинококкоза печени занимает проблема гемо- и холестаза. С этой целью применяются различные методы: механические швы и устройства для их наложения (гепотаклеммы и ушиватели печени)
[22], физические факторы — диатермия, инфракрасная коагуляция,
микроволновой способ гемостаза, биактивная роторная коагуляция, криолазерное воздействие [17, 43, 42, 15, 216, 217]; синтетические полимеры -клеи, пластические материалы [30, 68]; биологические - препараты из крови и органов, собственные ткани, комбинированные методы [19, 154, 208, 209]. Появление в медицине плазменного скальпеля и опыт его применения в клинической практике дало обнадёживающие результаты вследствие его несомненного преимущества по сравнению с другими термическими инструментами. Его большая мощность, многофункциональность, безопасность и простота в работе позволили использовать его в хирургии эхинококкоза с расширением показаний к закрытой эхинококкэктомии, повышением радикальности открытой эхинококкэктомии на основе стабильного гемо- и холестаза [6,7, 8,9,10, 64].
Использование «плазменного скальпеля» расширило показания к закрытой и открытой эхинококкэктомии [9,10, 64]. Разработаны показания к применению плазменного потока, методики и режим использования аппарата, методы обработки и ликвидации остаточных полостей [8, 9,10, 48, 52, 53]. Этот вид хирургического вмешательства при лечении эхинококкоза печени позволил снизить число послеоперационных осложнений почти в три раза.
Экспериментально установлено, что глубина термического поражения ткани печени не превышает 1 мм и репаративные процессы в ней происходят асептично по типу первичного заживления без отторжения струпа, возникновения вторичных кровотечений и желчных свищей. Однако, характер начальных изменений в гепатоцитах и восстановительных процессов в печени после воздействия плазменного потока остается недостаточно изученным. Мало сведений о характере морфологических изменений в печени у больных эхинококкозом в непосредственной близости от места воздействия плазменного потока. Лишь в общих чертах описаны особенности течения послеоперационного периода у больных, оперированных с применением плазменных технологий и особенности репаративной реакции в печени
Как известно, физиологическая регенерация печени происходит за счет деления гепатоцитов. Скорость регенерации меняется в связи с различной функциональной нагрузкой на печень. Интенсивность пролиферативной активности в печени связана с компенсацией убыли клеток, происходящего за счет апоптоза и некроза. При воздействии на ткань печени различными физическими факторами следует ожидать изменения в скорости апоптоза клеток и компенсационных пролиферационных процессов, поэтому представляло интерес изучить особенности реакции печеночной ткани в области воздействия плазменного потока по воздействию его на генетический аппарат клеток.
Изучение этих вопросов позволит совершенствовать методы воздействия плазменных потоков и расширить области их применения.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени путем совершенствования техники оперативных вмешательств, клинико-морфологическая характеристика воздействия плазменных технологий, используемых при хирургическом лечении эхинококкоза печени.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности течения послеоперационного периода после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий путём контроля лабораторных показателей крови (общий белок, билирубин, тканевые ферменты), термометрии.
2. Изучить динамику репаративных процессов в остаточной полости после эхинококкэктомии с применением плазменных технологий путем цитологического исследования отделяемого по дренажам из остаточных полостей печени, фистулографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
3. Изучить морфологию ткани печени в непосредственной близости от фиброзной капсулы эхинококковой кисты до и после обработки плазменным потоком.
4. Провести спектрофотометрическое исследование пролиферативной активности гепатоцитов в области непосредственной близости воздействия плазменного потока.
5. Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения эхинококкоза печени традиционным способом и с применением плазменных технологий.
-Научная новизна работы:
1. Впервые изучено течение послеоперационного периода у больных эхинококкозом печени, оперированных с применением плазменного потока путем контроля лабораторных показателей крови и термометрии. Разработаны рекомендации по ведению больных в послеоперационном периоде.
2. На основании морфологического исследования фиброзной капсулы эхинококковой кисты до и после обработки плазменным потоком дана характеристика антипаразитарного, противовоспалительного, гемо и холестатического действия плазменного потока.
3. Проведено углубленное гистологическое и гистохимическое исследование ткани печени вблизи эхинококковой кисты, описаны патоморфологические признаки поражения печени при воздействии плазменным потоком и репаративных процессов в зоне повреждения.
4. Впервые у больных эхинококкозом проведена компьютерная микроскопия ткани печени вблизи фиброзной капсулы до и после обработки плазменным потоком, выявление и измерение комплекса морфологических данных, характеризующих функциональные параметры компенсаторного ответа ткани печени на воздействие плазменного потока.
5. На основании комплексного клинико-морфологического исследования дана сравнительная оценка результатов хирургического лечения эхинококкоза печени традиционным способом и с применением плазменных технологий. Показано4 преимущество использования плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени по сравнению с традиционными способами.
Хирургическое лечение эхинококкоза печени с применением плазменных установок
При поиске путей улучшения результатов хирургического лечения эхинококкоза и действенных методов интраоперационной профилактики рецидивов заболевания выяснилось, что диссеминация зародышевых элементов эхинококка во время операции и их имплантационныи рост имеет много общего с процессами интраоперационной диссеминации и метастазирования злокачественных опухолевых клеток. Кроме того, у эхинококкоза и злокачественных заболеваний существуют сходные признаки: обе патологии относятся к категории особо опасных и для них характерно прогрессирующее течение. При эхинококкозе также возможны метастатический, эмболический пути диссеминации и имплантационныи рост зародышевых элементов материнской кисты. Как при злокачественных новообразованиях неудаленные опухолевые клетки служат причиной рецидивов заболевания, так и при эхинококкозе неудаленные во время операции протосколексы или дочерние пузыри являются источником рецидивов или генерализации заболевания. В онкологии с целью уменьшения возможности метастазирования опухоли во время операции и предотвращения имплантации опухолевых клеток в зоне хирургического вмешательства или в отдалении от нее используются принципы абластики и антибластики.
Исходя из сходства процессов генерализации паразитарного и онкологического процессов в клинике были сформулированы общие принципы апаразитарности и антипаразитарности хирургических вмешательств при эхинококкозе, которые в настоящее время широко внедрены в практическое здравохранение [Вафин А.З., 1982; 1997]. Все операции выполнялись со строгим соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности, включающих в себя следующие мероприятия: Принцин апаразитарности 1. Тщательное отграничение операционного поля окружающих тканей, органов и полостей с целью предотвращения их от возможного контакта с содержимым паразита. 2. Минимальная травматизация кисты при ревизии и мобилизации органа. 3. Удаление содержимого кист, не допуская излияния эхинококковой жидкости на оперируемый орган, рану и операционное бельё. 4. Полное удаление зародышевых элементов и кутикулярной оболочки с последующей тщательной ревизией остаточных полостей. Принцип антипаразитарности 1. Обезвреживание зародышевых элементов в материнской кисте и остаточной полости путём введения в её полость химических препаратов. 2. Обезвреживание зародышевых элементов в плевральной или брюшной полостях, загрязненных излившейся эхинококковой жидкостью.
В последние годы в клинике признаны наиболее эффективными и широко применяются методы антипаразитарной обработки содержимого удаляемых кист 10-20%-ным гипертоническим раствором хлорида натрия или глюкозы и 3%-ной перекисью водорода. Также разработаны способы антипаразитарной обработки фиброзной капсулы и ее резекции с помощью плазменного скальпеля, новые способы ликвидации и дренирования остаточных полостей.
Выбор рационального операционного доступа, имеет большое значение для успешного проведения операции, позволяя свободно производить адекватное оперативное вмешательство. Выбор операционного доступа определялся индивидуально для каждого больного в зависимости от локализации кист на основе данных УЗИ, компьютерной и магнитно -резонансной томографии печени. При этом рациональный доступ, не ограничивая манипуляций хирурга и обеспечивая технически свободное удаление кист должен быть наименее травматичным для больного.
Верхне-срединный доступ использован у 25% больных при локализации кист в I-IV сегментах печени и при множественном поражении печени и верхнего этажа брюшной полости. У 29,33% больных лапаротомия производилась по Кохеру-Федорову. Этот доступ удобен при обнажении ворот печени и для удаления кист из III-V сегментов печени. При анализе данных обращает внимание уменьшение количества лапаротомных доступов у больных основной группы по сравнению с больными контрольной группы и увеличение доли торакофренолапаротомных доступов по VIII - IX межреберьям с пересечением реберной дуги и диафрагмы при локализации кист в VI-VIII сегментах, которые были использованы у 44,23% больных контрольной группы. Причём у больных основной группы этот доступ был преимущественным (62,04%), что связано с наиболее частой локализацией кист в VII - VIII сегментах печени и отработкой техники этого доступа. Преимуществом его является возможность эхинококкэктомии при сочетанном эхинококкозе правого легкого и правой половины печени. Причем различия в контрольной и основной группах больных, которым выполнялся торакофренолапаротомный доступ и лапаротомия по Кохеру-Фёдорову статистически достоверны и значимы. (РО.005). (табл.10).
Результаты морфологического исследования операционного материала
Стенка эхинококковой кисты состоит из 3 слоев: хитиновая оболочка, некротический слой и фиброзная капсула. При открытой эхинококкэктомии удаляется содержимое кисты вместе с хитиновой оболочкой и при гистологическом исследовании стенки кисты при живом паразите (35,8%) определяется два слоя: некротический слой и фиброзная капсула. Некротический слой представлен тканевым детритом, который состоит из аморфных бесструктурных масс, расположенных беспорядочно. Аморфные массы интенсивно окрашены эозином (эозинофильны), при окраске по Ван -Гизону фуксинофильны и ШИК - положительны. Толщина некротического слоя разная, местами этот слой утолщен и шире, чем фиброзный, местами утончён и уже, и в нескольких наблюдениях практически отсутствует. Гистологическое строение фиброзной капсулы зависело от формы эхинококкоза и стадии жизнедеятельности паразита.
При живом паразите (49 кист - 35,8%) фиброзная капсула представлена молодой соединительной тканью. Пучки коллагеновых волокон тонкие, нежные, фуксинофильные, слегка извитые. В молодой соединительной ткани имеется много сосудов и содержаться клеточные элементы типа фибробластов (микрофото 1).
Окраска: гематоксилином и эозином. х100. Некротические изменения на внутренней поверхности фиброзной капсулы отсутствовали или выражены незначительно. Воспалительная инфильтрация слабо выражена и носит очаговый характер. Инфильтраты состоят в основном из лимфоцитов и небольшого количества плазматических клеток. При гистохимическом исследовании в фиброзной капсуле обнаружено накопление большого количества гликозаминогликанов (микрофото 2).
Внутренняя часть фиброзной капсулы образована зрелой соединительной тканью. Она состоит из сплошного слоя коллагеновых полей с наличием небольшого количества фиброцитов (микрофото 3)
Фиброциты веретенообразной формы, ядра палочковидной формы, занимают основную часть цитоплазмы. Фиброциты своей длинной осью ориентированы соответственно длиннику волокна.
В эхинококковых кистах с поздними посмертными изменениями паразита (68,6%) во внутренней части фиброзной капсулы наблюдаются участки деструкции коллагена, которые подвергаются плазматическому пропитыванию белками крови с образовайием однородной плотной массы -гиалина (микрофото 5). -70
В этих участках клетки соединительной ткани сдавливаются и атрофируются. В отдельных наблюдениях в очагах гиалиноза определяются участки выпадения солей кальция по типу дистрофического обызествления. В этих наблюдениях в фиброзной
Характеристика послеоперационного периода
Течение послеоперационного периода после эхинококкэктомии с применением плазменного скальпеля контролировалось посредством общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, термометрии, бактериологического и цитологического исследования отделяемого по дренажу.
Общий анализ крови выполнялся до операций, на 1-е, 3-е, 7-е и 11-е сутки после операции. Контролировался уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, эозинофилов, гематокрита, СОЭ.
При анализе полученных данных обращает внимание сходство динамики изменения показателей эритроцитов и гемоглобина. После операции происходит постепенное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, затем на 7-е сутки происходит незначительная стабилизация уровня обоих показателей с последующим снижением к 11-м суткам. Однако показатели эритроцитов и гемоглобина не выходят за пределы нормы, а динамика их изменения не имеет каких - либо специфических черт.
После резкого стрессового скачка вверх на сутки после операции, с последующим спадом на 3-е сутки, идёт медленный рост их уровня, что скорее всего обусловлено типичной стрессовой реакцией организма на операционную травму. Уровень СОЭ постепенно увеличивался с 1-х суток течения послеоперационного периода, достигая достаточно высоких цифр к 11-м суткам.
При анализе гематологических данных каких - либо специфических изменений, характерных для осложненного течения послеоперационного периода у больных после эхинококкэктомии с применением плазменного скальпеля, не выявлено.
Общий анализ мочи выполнялся до операции, на 3-е , 7-е и 11-е сутки после операции. Контролировался удельный вес, уровень белка, количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.
Белок мочи: Белок в моче был обнаружен до операции у 34,4% больных. В среднем он составлял около 0,27 г/л. На 3-е сутки послеоперационного периода он был обнаружен у 42,2% больных в количестве 0,1 г/л, на 7-е сутки был у 33,2% оперированных в количестве 0,1 г/л (Диаграмма 8)
До операции эритроциты были обнаружены у 38,5% больных в количестве 3,4 в п/зр. На 3-е сутки их количество увеличилось до 9,5 в п/зр у 41,2% больных и на 7-е сутки они составляли 5,9 в п/зр у 38,7%
Лейкоциты мочи: До операции количество лейкоцитов составило в среднем 5 в п/зр, на 3-е сутки их количество несколько увеличилось до 6,2 п/зр, на 7-е сутки до 15,9 п/зр, и на 11-е сутки уменьшилось до 5,7 п/зр (диаграмма 10).
Результаты хирургического лечения
При анализе использована классификация послеоперационных осложнений, разработанная в клинике [106, 114], в которой различаются осложнения общего и местного характера, а также воспалительные и невоспалительные осложнения.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 36 из 100 оперированных, в том числе осложнения невоспалительного характера - у 9% и инфекционно-воспалительные , - у 27%. В ближайшем послеоперационном периоде у 1 больного развилась острая сердечно -сосудистая недостаточность, у 3 - печёночно - почечная недостаточность и у 1 - спаечная кишечная непроходимость. Из местных осложнений -кровотечение было у 2 больных, желтуха у 1, релаксация правого купола диафрагмы после пластики остаточной полости по Б.В Петровскому лоскутом диафрагмы - у 1. В числе инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений вошли: пневмония - у 3 (3%) больных, послеоперационный плеврит у 2 (2%), перитонит у 3 (3%), и сепсис у 1(1%). Среди местных инфекционно-воспалительных осложнений нагноение остаточной полости было у 13 (13%) больных, гнойные и желчные свищи сочетались с нагноением остаточной полости в 4 случаях, абцессы брюшной полости у 4 (4%) больных, кишечный свищ в сочетании с перитонитом был в случае.
Всего 27 27,0 43 Итого больных 36 36,0 52 Послеоперационная пневмония как самостоятельное осложнение наблюдалась у 3 (3%) больных и сочеталась с другими осложнениями в 6 (11,6%) случаях.
Послеоперационный серозный плеврит самостоятельно был у 2 (2%) оперированных и сочетался другими осложнениями в 4 (7,7%); в 2 случаях причиной его стали нагноившиеся остаточные полости задних и верхних сегментов печени и в 2 - поддиафрагмальный абцесс. У 1 больного наблюдалась эмпиема плевры.
Первичный перитонит вследствие спонтанного разрыва нагноившихся кист печени был у 3 больных, все они оперированы по экстренным показаниям. У 2 из них течение послеоперационного периода осложнилось нагноением послеоперационной раны и послеоперационной пневмонией, у 1-наружным кишечным свищом.
У 1 больного с нагноением остаточной полости, поддиафрагмальным абцессом и разлитым гнойным перитонитом развился сепсис с вторичной пневмонией.
Только нагноение послеоперационной раны было у 1 (1%) больного, оно сочеталось с другими осложнениями в 5 (9,6%) случаях: в 2 - как следствие инфицирования раны содержимым брюшной полости при разрыве осложнённых эхинококковых кист и в 3 - у больных с нагноившимися кистами. Нагноение послеоперационной раны еще у 1 больного сочеталось с нагноением остаточной полости и у 1- поддиафрагмальным абцессом.
Самостоятельно нагноение остаточной полости наблюдалось у 13 (13%) оперированных больных и в сочетании с поддиафрагмальным абцессом, разлитым гнойным перитонитом и сепсисом в 1 случае (всего 14 (26,9%)) . Причиной этому стало инфицирование дренированных остаточных полостей задне-верхних сегментов у 10 и капитонированных остаточных полостей у 4 больных, что привело к формированию у 4 больных наружных гнойных и желчных свищей, поддиафрагмального абцесса и нагноению послеоперационной раны и в одном случае
Всего 7 6,5 9 Итого больных 9 8,3 11 В ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 9 (8,3%) больных. Из осложнений невоспалительного характера имела место лишь сердечно-сосудистая недостаточность - у 2 (1,8%) больных. Осложнения инфекционно-воспалительного характера наблюдались у -120-(6,5%) больных. Послеоперационная застойная пневмония как следствие снижения иммунитета и малоподвижности больных была у 3 (2,8%), плеврит самостоятельно наблюдался у 2 (1,9%) больных и в сочетании с послеоперационной пневмонией также у 2 пациентов (в общем в 4 (36,3%) случаях). Нагноение послеоперационной раны было у 1 (0,9%) больного и абцесс поддиафрагмального пространства у 1 (0,9%) больной после фистулографии. К этому времени дренаж из поддиафрагмального пространства был удалён. Под контролем рентгентелевидения ей было выполнено дренирование поддиафрагмального пространства и санация гнойника. Умерли 2 больных вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Из 208 оперированных больных 100 оперированы традиционными методами и 108 с применением плазменного скальпеля. Послеоперационные осложнения развились у 45 оперированных больных, из них у 36 (36%) в контрольной и у 9 (8,3%) в основной группе. У 45 больных развились 63 осложнения. Общая летальность составила: в основной группе 1,9% и в контрольной группе - 7% (табл. 22).
Сравнительная оценка частоты послеоперационныхосложнений в контрольной и основной группах населения
При детальном анализе установлено, что большую долю среди послеоперационных осложнений занимает нагноение остаточной полости (26,9%), на втором месте находится послеоперационная пневмония (11,5%) и третье место делят такие осложнения, как нагноение раны и абцессы брюшной полости (по 9,6%) (диаграмма 26).
