Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные характеристики и способы реализации нормального механизма держания кишечного содержимого 15
1.1. Анатомо-физиологические и морфо-функциональные характеристики нормального механизма кишечного держания 15
1.2. Краткая характеристика функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна 24
Глава 2. Этиологические, патогенетические аспекты и вопросы лечения различных форм анальной инконтиненции 29
2. 1. Современное представление о причинах и патогенетических механизмах при различных формах анального недержания 29
2. 2. Краткая характеристика способов лечения недостаточности анального сфинктера 34
2. 3. Основные принципы использования метода биологической обратной связи в клинической практике 36
Глава 3. Материал и методы исследования 43
3.1. Клиническая характеристика больных 43
3.1.1. Характеристика групп больных с нормальным держанием кишечного содержимого 43
3.1.2. Характеристика групп больных с недержанием кишечного содержимого после брюшно-анальной резекции прямой кишки 44
3.2. Методы исследования запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна 47
3.2.1. Манометрические методы исследования 47
3.2.2. Электрофизиологические методы исследования 51
3.2.3. Биомеханические методы исследования 54
3.3. Методика проведения биофидбек терапии с использованием водно перфузионных катетеров 54
Глава 4. Функциональное состояние и возрастные особенности прямой кишки, её запирательного аппарата и мышц тазового дна в норме ..58
4. 1. Результаты, характеризующие анальный компонент держания 58
4.2. Результаты, характеризующие кишечный компонент держания 65
Глава 5. Характеристика и особенности механизмов кишечного держания после брюшно-анальной резекции прямой кишки 66
5.1. Показатели анальной инконтиненции после субоперационной травмы внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки 67
5.2. Функциональное состояние низведенной кишки 71
Глава 6. Результаты применения биофидбек — терапии для лечения анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки 74
6.1. Анализ выраженности субъективных и объективных клинических проявлений результатов лечения 75
6. 2. Восстановление сократительной способности сфинктерного аппарата и функционального состояния мышц тазового дна 77
6.3. Формирование коло-анального рефлекса после удаления прямой кишки 82
6. 4. Результаты восстановления накопительной и сенсорной способности низведенной кишки в аспекте реабилитации функции кишечного держания 85
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список используемой литературы 102
- Анатомо-физиологические и морфо-функциональные характеристики нормального механизма кишечного держания
- Современное представление о причинах и патогенетических механизмах при различных формах анального недержания
- Клиническая характеристика больных
- Результаты, характеризующие анальный компонент держания
Введение к работе
Актуальность исследования.
Недержание кишечного содержимого или анальная инконтиненция является тяжелым заболеванием, доставляющим пациентам сильные душевные и психологические переживания, ведущее к социальной самоизоляции, профессиональной непригодности и инвалидизации населения (Ю.В. Дульцев, 1982; Henry М.M. et al., 1988; Sailer M. et al., 1998; Colquhoun P. et al., 2007).
По данным проведенных эпидемиологических исследований частота распространения данного заболевания составляет от 2 до 40 % населения (Г.И. Воробьев и соавт., 1993; Л.Ф. Подмаренкова, 2000; Wald A., 2005). Нередко, у лиц перенесших неоднократные операции, приходится довольствоваться сохранностью хоть какой-то степени анального держания и отказаться от проведения оперативного лечения, руководствуясь принципом – не навредить больному.
В настоящее время одно из наиболее перспективных направлений в колопроктологии связано с применением метода биологической обратной связи (БОС) (англ. – biofeedback) (Ю.В. Ивановский, М.А. Смирнов, 2000).
Метод БОС (называемый методом биофидбек–терапии, методом адаптивного или функционального биоуправления, биореабилитацией, висцеральным обучением) основан на фундаментальном физиологическом законе, который утверждает, что эффективное функционирование любой биологической системы зависит от возврата информации о работе этой системы, т. е. осуществляется механизм обратной связи. (Ю.В. Ивановский, М.А. Смирнов, 2000; Young J.M. et al., 2007).
Успешное лечение анального недержания зависит от выявления патофизиологических процессов, происходящих в этой области, что возможно только при проведении комплексного, функционального обследования с определением сократительной способности сфинктерного аппарата, изучением накопительной, рефлекторной, сенсорной и эвакуаторной функций прямой кишки, а также использованием биомеханических и электрофизиологических методов исследования (Hancke E., 1974; Rigaux P., 1990; Roberts P.L., 1992; Ho J.H., Goh H.S., 1995).
Современные требования хирургического лечения рака прямой кишки направлены на максимально возможное сохранение функции органа при условии соблюдения принципов радикализма оперативного вмешательства (Г.И. Воробьев и соавт., 1983; В.Д. Федоров, 1983; Ю.А. Шелыгин, 1987; П.В. Царьков, 1996).
Следует отметить, что применение такой операции, как брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, сопровождается возникающими явлениями недержания кишечного содержимого на протяжении длительного времени. (Г.И. Воробьев и соавт., 1993; Lee S.J. et al., 1998).
Подавляющее большинство исследователей считают первичной причиной анальной инконтиненции – нарушение сократительной способности сфинктерного аппарата прямой кишки (Batignani G. et al., 1991; Lewis W.G. et al., 1993), другие считают основополагающим патогенетическим звеном возникновения недержания – нарушение накопительной функции низведенной кишки (Т.С. Одарюк и соавт., 1989; Г.И. Воробьев и соавт., 1995; Л.Ф. Подмаренкова, 2000).
Частая, многомоментная дефекация и недержание кишечного содержимого с чувством неполного опорожнения, приносящие страдания данной категории больных, получили названия "синдрома низкой передней резекции прямой кишки" (П.В. Царьков, 1996; Williamson M.E. et al., 1995).
Остается полемичным вопрос о восстановлении рефлекторной функции внутреннего сфинктера, и, в частности, о появлении нового коло–анального рефлекса вместо ректо–анального (Г.И. Воробьев, А.М. Кузьминов, 1983; Lane R.H., 1977; Farouk R. et al., 1994), поэтому вопросы своевременной диагностики и лечения анальной инконтиненции в данной группе пациентов имеют особую актуальность тем более, если речь идет о применении метода биофидбек–терапии.
Цель исследования
Изучение эффективности применения метода биологической обратной связи для лечения анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.
Задачи исследования
1. Провести стандартизацию методики функционального обследования с определением показателей физиологической нормы для данного вида и конструкции оборудования с определенными датчиками и программным обеспечением.
2. Для достоверности оценки результатов определить параметры изменения функциональной активности в норме с возрастом, так как прооперированные больные представлены возрастной группой.
3. Изучить патогенетические причины анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки в послеоперационном периоде.
4. Разработать методические программы и инструментальное обеспечение применения метода биофидбек–терапии, учитывая особенности хирургической анатомии у данной категории больных.
5. Определить показания, противопоказания и необходимые условия применения метода и специфические рекомендации для пациентов.
6. Оценить эффективность использования метода биофидбек терапии.
7. Изучить патогенетический механизм восстановления функции держания кишечного содержимого.
8. Разработать рекомендации по оптимизации техники оперативного лечения.
Научная новизна исследования.
В результате клинических исследований функционального состояния прямой кишки и её запирательного аппарата изучена сократительная способность анальных сфинктеров; проведена комплексная оценка накопительной, рефлекторной, сенсорной и эвакуаторной функций с определением показателей физиологической нормы.
Определены возрастные изменения функциональной активности прямой кишки и её запирательного аппарата в норме, характеризующиеся снижением сократительной активности сфинктерного аппарата, угнетением рефлекторной функции и снижением адаптационной способности и эластичности кишечной стенки.
Выявлено, что после брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, снижена сократительная активность сфинктерного аппарата и имеется неполноценность накопительной функции низведенной кишки.
Использована на практике манометрическая методика биофидбек терапии с применением водно-перфузионных катетеров, которая дополнена способом выработки чувствительности низведенной кишки к наполнению (патент на изобретение – приоритетная справка № 2009147891).
Установлено, что у больных после резекции прямой кишки развитие компенсаторно–приспособительных реакций, зависит от анатомической сохранности и функциональной активности внутреннего сфинктера, что необходимо учитывать во время проведения оперативных вмешательств.
Применение биофидбек терапии приводит к более раннему восстановлению сократительной способности сфинктерного аппарата и улучшению рефлекторной, накопительной и сенсорной функций с формированием чувства дифференцировки консистенции кишечного содержимого и появлению позывов к дефекации с возможностью волевого контроля над держанием.
Практическая значимость исследования.
На основе проведенных клинических исследований разработана, для практического здравоохранения, лечебная программа использования принципиально нового способа лечения недостаточности анального сфинктера, которым является метод биологической обратной связи.
Описанные в работе нормальные физиологические особенности прямой кишки и её сфинктерного аппарата, а также патофизиологические процессы, происходящие у больных с анальным недержанием, позволят практическим врачам расширить свои знания в данном вопросе.
Объясняется целесообразность и необходимость обязательного применения методов функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки у больных перед операциями на органах малого таза и промежности.
При проведении плановых и экстренных общепроктологических операций в аноректальной области, сфинктеросохраняющих операций в онкоколопроктологии необходимым и обязательным условием является сохранение анатомической целостности внутреннего сфинктера.
Изученные в работе временные и качественные характеристики нарушения функции анального держания обеспечивают объективность при проведении врачебно–трудовой и военно–медицинской экспертизы.
Полученные данные при включении их в учебно–методические программы представляют интерес для студентов медицинских институтов и рекомендуются для практического использования хирургам, колопроктологам, онкологам и врачам, занимающимся вопросами функциональной диагностики.
Положения, выносимые на защиту.
1. Функция держания кишечного содержимого в норме это сложный, многофакторный физиологический процесс, состоящий из анального и кишечного компонентов, который осуществляется благодаря согласованному взаимодействию сократительной, рефлекторной, накопительной, сенсорной и эвакуаторной функций прямой кишки.
2. Применение манометрических, электромиографических, биомеханических и профилометрических методов исследования для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки в норме и для диагностики возникающих патологических состояний.
3. Использование метода биофидбек–терапии для лечения анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.
4. Особенности выполнения сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки и общепроктологических операций для профилактики анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.
5. Сроки возникновения компенсаторно–приспособительных реакций в низведенной сигмовидной кишке после удаления прямой, появление нового коло–анального рефлекса и восстановление способности держания кишечного содержимого зависит от сохранности внутреннего сфинктера.
6. Снижение функции наружного сфинктера приводит к нарушению волевой фазы в механизме удерживающей реакции, вследствие чего развивается «контролируемое» недержание кишечного содержимого. При снижении функции внутреннего анального сфинктера возникает «неконтролируемый» характер недержания кишечного содержимого.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Разработанные в исследовании показатели физиологической нормы и возрастные изменения функционального состояния прямой кишки и её запирательного аппарата используются для оценки патологических процессов при анальном недержании и других заболеваниях аноректальной области у больных, находящихся на лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа.
На базе Белгородского регионального колопроктологического центра областной клинической больницы Святителя Иоасафа активно используется методика биофидбек–терапии для лечения всех форм анального недержания с положительным результатом.
Характеристики физиологических и патологических процессов в аноректальной области используются при выполнении диссертационных работ.
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс цикла усовершенствования по хирургии института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на V Республиканской научно–практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); научно–практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2009): I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); II Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками. Список используемой литературы включает 317 работ, из них 81 отечественная и 236 зарубежных.
Анатомо-физиологические и морфо-функциональные характеристики нормального механизма кишечного держания
Различают два компонента держания кишечного содержимого: анальное и кишечное. Анальный компонент держания обусловлен деятельностью ЗАПК (Levy Е., 1936; Henry М.М., 1986; Whitehead W.E., Schuster М.М., 1987; Rao S.S., 1988).
Сократительная активность поперечно-полосатых мышц наружного сфинктера имеет произвольный характер и находится под контролем центральной нервной системы (ЦНС). В состоянии покоя величина тонического напряжения наружного сфинктера обеспечивает около 25 - 30% анального держания (Duthie H.L., 1982; Lestar В. et al., 1989; Morera С. et al., 1995) и зависит от положения тела (постуральный рефлекс) с уменьшением во время сна (Kumar D. et al., 1990).
Рефлекторное сокращение мышц наружного сфинктера происходит при повышении внутрибрюшного давления и наполнении прямой кишки (Bors Е., 1966; Holschneider A.M., 1974; Planche D. et al., 1982; Felt Bersma R.J. et al., 1989; Meagher A. P. et al., 1993).
Наружный сфинктер иннервируется двигательными волокнами соматических нервов, тела мотонейронов которых лежат в крестцовых сегментах спинного мозга (S2 - S4) (В.А. Аминева, 1959; Bartolo D.C., 1983; Ziemann U., Reimers CD., 1996). Сокращение наружного сфинктера может возникать рефлекторно под влиянием сигналов, поступающих в спинной мозг по афферентным волокнам тазовых нервов, например при раздражении кожи перианаль-ной области - анальный рефлекс.
Анальный рефлекс присутствует у всех здоровых людей с первых дней жизни (Pedersen Е. et al., 1979; Klemar В. et al., 1982; Varma J.S. et al., 1986). Оценка анального рефлекса позволяет получить данные о состоянии срамного нерва. На основании анализа изменения латентного периода рефлекса срамного нерва устанавливаются признаки нейропатии наружного сфинктера, как одного из факторов недержания (Henry М.М. et al., 1980; Roig J.V. et al., 1995).
В момент повышения давления в прямой кишке произвольное сокращение мышц наружного сфинктера, при отсутствии социальных условий для дефекации, обеспечивает аноректальный градиент давлений - волевое усилие при держании кишечного содержимого (Law P.J. et al., 1990; Rasmussen О. et al., 1992; Goes R.N. et al., 1995; Ronholt С et al., 1998).
Сократительная активность гладких мышц внутреннего сфинктера имеет непроизвольный характер и находится под контролем вегетативной нервной системы. Тоническая активность внутреннего сфинктера обеспечивает около 55 - 60% анального держания в покое. Симпатические влияния оказывают стимулирующий эффект на тонус внутреннего сфинктера, а активация парасимпатических нервов - угнетающий (Kamm М.А. et al., 1989; Burleigh D.E., 1990; Lubowski D.Z., Swash M, 1991; Penninckx F. et al., 1991; Speakman C.T., 1997).
В регуляции работы внутреннего сфинктера автономная нервная система имеет основное значение, именно при нарушении этого звена развивается недержание газов и кала (Schiller L.R., 1982; Avsar Е., 1997; Deen K.I. et al., 1998; Russo A., Sun W.M, 1997).
В норме тоническая активность внутреннего сфинктера характеризуется наличием медленных и ультрамедленных волн (Miller R., 1987; Kumar D., 1990; Sangwan Y.P., 1995). При наполнении прямой кишки определяется снижение тонической активности внутреннего сфинктера - ректо-анальный ин-гибиторный рефлекс (РАИР) (Braun J., 1988; Sorensen М. и соавт., 1994; Hus-sain S. и соавт., 1995), обеспечивая контакт чувствительных рецепторов стенки анального канала с кишечным содержимым и его последующей дифферен-цировки (Denny B.D., 1935).
Рефлекс присутствует с первых дней жизни ребенка, у недоношенных формирование этого рефлекса задерживается до 2 — 3 месяцев (В.Е. Щитинин и соавт., 1995; Howard Е., Nixon N., 1968; Boston V., 1976).
Его наличие играет огромнейшую роль в процессе держания, поскольку осуществляет взаимосвязь сократительной и накопительной функции, анального и кишечного компонентов держания!
Рефлекс сохраняется при демукотизации прямой кишки и блокаде периферических нервов (A.M. Богомазов и соавт., 1991; Gunterberg В. et al., 1976; Frenckner В., Ihre Т., 1976; Nakahara S.. et al., 1976). Ректо-анальный ингиби-торный рефлекс обеспечивается межмышечными нервными сплетениями и является интрамуральным, поскольку отсутствует при болезни Гиршпрунга, исчезает полностью после резекции прямой кишки и в последующем появляется, что играет важную роль в восстановлении анального держания у данной категории больных, кроме этого является неотъемлемым элементом нормального акта дефекации, без понимания которого невозможно решить проблему анального недержания.
Современное представление о причинах и патогенетических механизмах при различных формах анального недержания
Выделяют следующие причины возникновения данного заболевания: врожденные и приобретенные, последние подразделяется на органические и функциональные.
Врожденные нарушения функционального состояния сфинктерного аппарата часто возникает в результате аноректальных пороков развития, частота которых составляет от 1 : 1500 до 1 : 5000 населения. Около 70 - 80% от общего числа аноректальных пороков развития - это различные формы атрезии прямой кишки (А.И. Ленюшкин, 1976; К.Н. Саламов, 1998).
У большинства оперированных в детстве больных по поводу аноректальных пороков сохраняются явления недержания кишечного содержимого на протяжении всей жизни (И.Т. Таиров с соавт., 1989; А.Н. Смирнов с соавт., 1990; Н.Б. Ситковский, 1992; Wessel L. et al., 1998 и др.).
Органическая недостаточность анального сфинктера подразумевает под собой наличие структурных нарушений и анатомических дефектов запира-тельного аппарата. Она подразделяется на травматическую послеоперационную, собственно травматическую и послеродовую (Г.И. Воробьев с соавт., 1994; Л.Ф. Подмаренкова, 1996; Curi L.A., 1998; Corradi A. et al., 1999).
Частота встречаемости травматической послеоперационной НАС около 55%, собственно травматической около 20% и послеродовой около 25% больных (Ю.В. Дульцев, 1982; Ю.А. Шелыгин с соавт., 1997; Deen K.I. et al., 1993; Eisman E. et al., 1993; Roche B. et al., 1998).
Основными причинами послеоперационной недостаточности анального сфинктера являются хирургические вмешательства по поводу параректальных свищей и острого парапроктита 1,5 - 30%, геморроя 2,5 - 7,0% и анальных трещин от 0,5 до 3% (В. Н. Эктов с соавт.,1985; Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов, 1993; Li L. et al, 1996; Л.А. Благодарный, 2000 и др.).
Собственно травматическая НАС может возникать после массивного повреждения костей таза и прямой кишки, огнестрельных ранений, при ятроген-ной травме, при падении на острый предмет и т. д.
Высокий риск развития недержания в акушерской практике при послеродовых разрывах промежности и прямой кишки III степени. При инструментальном родовспоможении степень риска возникновения НАС возрастает до 50 % (Г.И. Воробьев с соавт., 1997; Bourguignon J. et al., 1998).
Функциональная форма недержания, или как ее иногда ещё называют "идиопатическая", в отличие от травматической недостаточности анального сфинктера, не имеет видимых структурных и анатомических нарушений в за-пирательном аппарате прямой кишки, а возникает в результате функциональных расстройств в деятельности анальных сфинктеров, прямой кишки и мышц тазового дна (А. М. Аминев, 1979; Swash М. 1990 и др.).
Частота распространения функциональных форм недержания около 30 -50%о от общего числа больных с НАС (Boffi F., Pescatory М. et al., 1999).
Из-за малоизученности данной проблемы, в современной литературе нет четкой этиологической классификации, больше внимания уделено патогенетическим аспектам данного состояния. Однако можно выделить некоторые причины функциональных форм анального недержания, которыми являются: недержание при инфекционных, воспалительных заболеваниях кишечника и диарее; недержание при мегаректум и запорах; недержание при дисфункции мышц тазового дна и наружного сфинктера; недержание при цереброспинальной травме, поражении "конского хвоста", спинной сухотке и поясничном менингоцеле; старческое недержание; недержание при лекарственной интоксикации, стрессовое недержание и т. д.
В хирургической практике часто с лечебной и диагностической целью производится девульсия анального сфинктера. Замечено, что насильственное растяжение анального сфинктера, приводящее к увеличению диаметра более чем на 30% приводит к необратимым изменениям в его мышечных структурах. Причем, в этих случаях ограниченного дефекта в мышечных структурах сфинктера не определяется, и НАС, возникшая в результате его растяжения, является переходной формой между функциональной и органической (Pinho М. et al., 1993; Zhang J. et al., 1966; Wang Y. et al., 1997 и д. p.).
Наиболее часто в отечественной клинической практике выделяют три степени недостаточности анального сфинктера, которые определяются клиническими проявлениями недержания: 1 степень - недержание газов, 2 степень -недержание газов и жидкого кала, 3 степень - недержание газов, жидкого и твердого кала, то есть полное недержание всех видов кишечного содержимого (В.Д. Федоров с соавт., 1979; Ю.В. Дульцев, 1982).
Некоторые, в основном зарубежные, авторы, выделяют два вида недержания: пассивное недержание (самопроизвольное выделение кала или стрессовую дефекацию) и активное недержание (недостаток силы сокращения сфинктера при позывах или стрессовое недержание) (Klinkenberg-Knol Е.С. et al., 1990; Engel A.F. et al., 1995; Williamson M.E. et al., 1995).
При анализе патогенетических факторов выясняется, что механизм недержания при каждой форме НАС состоит из множества компонентов, и его определение не возможно без проведении комплекса функциональных исследований аноректальной области.
Клиническая характеристика больных
За вышеуказанный период времени в рамки проводимого исследования включено 180 пациентов. Клиническая часть работы основана на результатах оценки 1620 функциональных исследований запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, проведенных для решения поставленной в ходе работы задачи.
Исходя из основной цели данного исследования, направленной на изучению эффективности использования метода биологической обратной связи у больных, страдающих анальным недержанием, нами были сформированы несколько групп больных для статистического анализа и выявления особенностей физиологических и патофизиологических процессов.
При формировании групп учитывался тот факт, что достоверность и сопоставимость различных функциональных методов исследования составляет от 56 до 95%. А также учитывалось отсутствие стандартов методик исследования; различные конструкционные особенности используемых аппаратов; различие в форме, размере, материале и принципе действия регистрационных датчиков и методик их калибровки, а также сложность и неизученность всех физиологических процессов в аноректальной области.
Нами с целью стандартизации методики и определения нормальных показателей функциональной активности прямой кишки и её запирательного аппарата, а так мышц тазового дна, проведены исследования у 87 пациентов, не страдающих колопроктологическими заболеваниями и не предъявляющих жалоб на нарушение держания кишечного содержимого, что подтверждено данными проведенных обследований. Эта группа разделена на две: первая состоит из 46 человек в возрасте от 17 до 50 лет, которые в рамках данной работы являются "нормальной" группой; вторая состоит из здоровых лиц в возрасте от 51 до 72 лет, находящихся на обследовании в колопроктологическом центре, и составляющих в исследовании возрастную группу из 41 человека (таб. 1). Средний возраст первой группы составил 33,8 года, второй - 54,9 лет.
Для оценки эффективности биофидбек-терапии у больных с анальным недержанием, а также учитывая различия патогенетических механизмов при разных её формах, для достоверности результатов исследования нами была выбрана однородная по наличию патогенетических механизмов модель нарушения функции кишечного держания, а именно 93 пациента, которым произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал. Тем более, что при данной модели имеют место как анальный, так и кишечный компоненты недержания.
Среди прооперированных мужчин было 43 (46,2%), женщин - 50 (53,8%). Возраст пациентов колебался от 36 до 67 лет, средний возраст 52,3 ±3,3 года. Подавляющее число, 63 (67,7%) пациента, были в возрасте старше 45 лет.
Больных со II А стадией заболевания было 30 человек (32,3%), со II Б — 15 (16,1%), с III А - 42 человека (45,1%), с IIIБ - 6 (6,5%).
По гистологическому строению высокодифференцированная аденокарцинома была у 16 (17,2%) больных, умереннодифференцированная у 74 (79,6%) и низкодифференцированная аденокарцинома у 3 (3,2%) пациентов.
Всем больным выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал с избытком по поводу рака прямой кишки с локализацией процесса от 7 до 12 см через 3-4 недели после предоперационного курса лучевой терапии СОД - 40 Гр.
Избыток низведенной кишки отсекался на 12 - 15 сутки послеоперационного периода с формированием бесшовного коло-анального анастомоза, обязательное пальцевое исследование которого проводилось всем больным через 4-8 недель, для профилактики стриктур и решения вопроса о проведении своевременного бужирования.
В группу исследования не вошли пациенты с возникшими в послеоперационном периоде гнойно-септическими осложнениями и выявленными в период наблюдения рецидивами заболевания.
Анализ результатов обследований больных после перенесенной брюшно-анальной резекции прямой кишки проводился в двух группах.
Результаты, характеризующие анальный компонент держания
В основе механизма держания кишечного содержимого и осуществления своевременного её опорожнения лежит нормальная работа сфинктерного аппарата, определяющая анальный компонент держания и функциональная активность стенки прямой кишки, определяющая его кишечный компонент. Определение характеристик этих процессов необходимы для стандартизации методики и результатов для конкретного измерительного аппарата. Учитывая тот факт, что группа больных после БАР возрастная, для достоверности в оценке результатов лечения мы хотели бы отразить возрастные изменения нормального функционального состояния ЗАПК и тазового дна. 4.1. Результаты, характеризующие анальный компонент держания. Анальный компонент держания определяется сократительной и рефлекторной деятельностью наружного и внутреннего сфинктеров, а также адекватной работой мышц тазового дна. В результате проведенных исследований у лиц "нормальной" группы были получены следующие функциональные характеристики, отражающие данный компонент кишечного держания. Показатели давления в анальном канале в состоянии покоя на уровне внутреннего сфинктера составили 59,8±6,2 мм рт. ст. (здесь и далее представлены суммарные показатели для всей группы). При длительной, стационарной манометрии на уровне внутреннего сфинктера у всех пациентов (100%) выявлены ритмичные изменения давления с частотой 10,3±2,1 колебаний в минуту и средней амплитудой 4,4±1,5 мм рт. ст. (медленные волны) и у 8 пациентов (17,4%) отмечались ритмичные изменения давления с частотой 1,3±2,1 колебаний в минуту и средней амплитудой 16,1±2,5 мм рт. ст. (ультрамедленные волны), характеризующие тоническую активность внутреннего сфинктера (Рис. 13 и 14). Показатели давления в анальном канале в состоянии покоя на уровне наружного сфинктера составили 40,8 ±3,2 мм рт. ст. Средняя амплитуда волевого сокращения составила 84,8 ± 12,4 мм рт. ст., со средней продолжительностью 18,4 ± 5,2 секунды. У 39 пациентов (84,8%) в момент натуживания отмечается кратковременное снижение давления амплитудой 5,1 ± 0,4 мм рт. ст. и продолжительностью 1,9 ± 0,3 секунды (реакция пубо-ректальной петли на натуживание) (Рис. 15). У оставшихся 7 пациентов (15,2%) не выявлено никаких изменений (вариант нормальной деятельности). В состоянии покоя средняя протяженность профиля анального сфинктера составила 3,2 ± 0,75 см, максимальное давление 78,3 ± 10,2 мм рт. ст., среднее давление 51,5 ± 7,2 мм рт. ст., векторный объем 48950 ± 3220 мм рт. ст2 х см, средняя ассиметрия профиля сфинктера 21,8 ± 1,6%. В состоянии покоя отмечались следующие показатели зоны повышенного давления анального сфинктера: протяженность составила 2,0 ± 0,6 см, среднее давление 72,5 ± 6,3 мм рт. ст., векторный объем 39050 ± 2600 мм рт. ст х см, средняя ассиметрия зоны повышенного давления 16,2 ± 0,8 %. В состоянии волевого сокращения средняя протяженность профиля анального сфинктера составила 3,8 ± 0,5 см, максимальное давление 152,3 ± 13,2 мм рт. ст., среднее давление 84,5 ± 6,8 мм рт. ст., векторный объем 137350 ± 4250 мм рт. ст х см, средняя ассиметрия профиля сфинктера 19,4 ± 1,1 %. В состоянии волевого сокращения отмечались следующие показатели зоны повышенного давления анального сфинктера: протяженность составила 2,3 ± 0,7 см, среднее давление 108,2 ± 5,3 мм рт. ст., векторный объем 116200 ± 2750 мм рт. ст2 х см, средняя ассиметрия зоны повышенного давления 15,7 ± 0,7 %. При оценке рефлекторной функции: ректо-анальный ингибиторный рефлекс определялся у всех пациентов с порогом чувствительности 18,7 ±5,1 мл. При объеме раздражения в 50 мл. латентный период рефлекса составил 3,2 ± 0,5 секунды, средняя амплитуда 22,8 ± 2,6 мм рт. ст. и средняя продолжительность 12,1 ± 1,9 секунды (Рис. 16). Амплитуда электрической активности наружного сфинктера в состоянии покоя 40,9 ±3,4 мкв, с частотой колебания биопотенциалов 85,4 ± 6,9 Гц, в состоянии сокращения амплитуда электрической активности составила 185,2 ± 8,3 мкв с временем рекрутирования мотонейронов 282,0 ± 5,6 мсек. Электрическая активность пубо-ректальной мышцы составила 44,5 ± 7,2 мкв с кратковременным периодом угнетения до 5,7 ± 0,6 мкв в момент нату-живаыия выявленным у 39 пациентов (84,8%). У оставшихся 7 пациентов (15,2%) не выявлено никаких изменений (реакция пубо-ректальной петли на натуживание). Для проведения сравнительной оценки, в таблицах № 5 - 8 представлены возрастные особенности отраженные в одноименных показателях "нормальной" и "возрастной" групп и систематизированные в зависимости от изучаемой функции. В группе пациентов пожилого возраста по сравнению с группой пациентов молодого и зрелого возраста отмечается снижение показателей сократительной активности внутреннего сфинктера на 12 — 15% и сократительной активности наружного сфинктера на 6 - 10%. Изменения функциональной протяженности и асимметрии сфинктерного аппарата незначительны и недостоверны. В следующей таблице представлена оценка рефлекторной функции.
