Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литератур CLASS ы
1.1 Способы низведения после брюшно-анальной резекции прямой кишки
1.2 Факторы, способствующие развитию послеоперационных осложнений
1.3 Функция анального сфинктера после брюшно-анальной резекции прямой кишки
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследовани CLASS я
2.1 Общая клиническая характеристика больных 38
2.2 Методы исследования 44
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Разработка метода низведения толстого кишечника после брюшно-анальной резекции прямой кишки
3.2 Результаты клинических исследований 57
3.3 Функциональное состояние сфинктера после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
Обсуждение полученных результатов 72
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список основной использованной литературы 87
- Способы низведения после брюшно-анальной резекции прямой кишки
- Факторы, способствующие развитию послеоперационных осложнений
- Общая клиническая характеристика больных
- Разработка метода низведения толстого кишечника после брюшно-анальной резекции прямой кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность настоящего исследования определяется высокой частотой рака прямой кишки в структуре онкологической заболеваемости, высоким процентом послеоперационных осложнений и летальности (Петров В.П. и соавт., 1996, 2000), неудовлетворительной запирательной функцией анального сфинктера после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением толстого кишечника, необходимостью поисков путей снижения послеоперационных осложнений и летальности после таких оперативных вмешательств. Наиболее частыми осложнениями после брюшно-анальной резекции прямой кишки является кекроз низведенной кишки (Федоров В.Д. и соавт., 1975, 1978, 1984; Петров В.П. и соавт., 2000) По общепринятому мнению, частые ближайшие и отдаленные осложнения после операции связаны с некрозом низведенной кишки. Некоторые авторы (Яновой В.В. 1991, 1992, 1993; Маринич Ю.В. 1991) связывают снижение послеоперационных осложнений с нормализацией кровообращения в низводимой кишке.
Цель исследования
Целью настоящей работы является снижение частоты некроза низведенной кишки после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки, уменьшение количества послеоперационных осложнений.
Для решения поставленной цели ставятся следующие задачи: изучение ближайших послеоперационных осложнений после различных видов брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака; разработка новой методики брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов толстой кишки; изучение течения послеоперационного периода, анализ причин осложнений после предлагаемой нами операции брюшно-анальной резекции прямой кишки; изучение запирательной функции анального сфинктера после операций, выполненных по разным методикам.
Научная новизна
Разработана новая методика брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением с иссечением слизистой оболочки анального канала и пластикой ее слизистой и подслизистой оболочками низводимой кишки.
Установлено, что благодаря нахождению в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек не происходит нарушения кровообращения в низведенной кишке и не наступает некроза в ней.
В результате отсутствия в анальном канале полнослойно низведенной кишки, функция анального жома восстанавливается быстрее, исчезает необходимость проведения девульсии ануса.
Практическая значимость
В результате внедрения разработанной операции снижается частота некроза низведенной кишки, уменьшается число гнойно-воспалительных осложнений в малом тазу, увеличиваются шансы на проведение успешной операции у тучных больных с полной и короткой брыжейкой, уменьшается время пребывания больного в стационаре, уменьшается расход лекарственных средств, необходимых в послеоперационном периоде, быстрее восстанавливается функция анального сфинктера.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования и разработанная методика операции внедрены в практическую работу Казанского городского онкологического диспансера, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом онкологии Казанского государственного медицинского университета. Методика операции брюшно-анальной резекции с низведением изложена в методических рекомендациях.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на юбилейной конференции посвященной 185-летию КГМУ (Казань); Всероссийской конференции по онкопроктологии (Набережные Челны, 1998); V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000), заседании общества онкологов РТ (Казань, 2001).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, среди них патент на изобретение № 2171635 от 12.01.1999 г. Положения, выносимые на защиту
Нахождение в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек толстого кишечника снижает количество некрозов низводимой кишки.
Снижение числа ранних послеоперационных осложнений является лучшей профилактикой развития поздних послеоперационных осложнений: колоанальных свищей, стриктур анального канала, недержание анального сфинктера.
Нахождение в анальном канале только слизистой и подслизистой оболочек толстого кишечника приводит к более быстрому восстановлению функции анального сфинктера.
Способы низведения после брюшно-анальной резекции прямой кишки
На протяжении последних десятилетий наблюдается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями прямой кишки (Федоров В.Ф., 1987; Кныш В.И., 1997; Петров В.П. и соавт., 2000; Ohman U., 1982; Toman R., 1982; Bearth R.W., 1990). При этом заболеваемость раком прямой кишки увеличивается быстрее, чем раком 9 основных локализаций, включая рак легкого и молочной железы (Напалков Н.П., 1980).
В судьбе многих больных раком прямой кишки вопрос о месте формирования заднего прохода играет решающую роль. Как бы ни было усовершенствована конструкция противоестественного прохода, операции с образованием подвздошного ануса расцениваются большинством больных и хирургов как уродство, как калечение и являются тяжелым бременем для больных, приводя их к стойкой инвалидизации. Это является причиной отказа от операций при раке прямой кишки у 10-18 % больных (Грабченко И.М., 1958; Петров В.П., 1965; Кныш В.И., Тимофеев Ю.М., 1994; Петров В.П. и соавт., 1996; Кузин М.И. и соавт., 1967; Еропкин П.В. и соавт., 2000; Lockhart-Mumery J.P., 1934; TurellR., 197 .
Проблема низведения толстого кишечника после операций на прямой кишке давно занимает хирургов. Было предложено много различных методов низведения и еще больше вариантов их модификаций. Большую роль в разработке техники операции на прямой кишке внесли хирурги, занимающиеся лечением заболеваний прямой кишки и пороков её развития.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки является технически сложной операцией. Несмотря на то, что эта операция выполняется хирургами уже в течении многих десятилетий, способы её технического осуществления до сих пор дискутабельны и весьма актуальны.
Разработки операций на прямой кишке начались еще в 9 веке. В 1888г. НосЬепе разработал методику операции с "протягиванием", при которй сохранение сфинктера стремился обеспечить не путем наложения анастомоза, а на основе новых принципов. Суть метода состояла в протаскивании кишки через короткую дистальную аноректальную культю и фиксации ее к коже.
В 1939г. оригинальную операцию низведения толстой кишки в заднепроходный канал предложил \V.\V. ВаЬсоск. Операция заключалась в протягивании мобилизованной толстой кишки через короткую культю прямой кишки прохода с оставлением избытка низведенной кишки в заднепроходном отверстии. При затруднении проведения трансплантата через сфинктер, последний рассекают сзади и после проведения кишки сшивают. Иссечение этого избытка проводят через 10 дней после операции. Недостатком данной методики является частое развитие несостоятельности, так как сращение происходит на небольшом протяжении 1-2 мм (Литтман, 1972).
Н. Bacon в 1945 году описал следующую методику. Производят резекцию прямой кишки, иссекают слизистую оставшейся короткой анальной культи. Протаскивают сигмовидную кишку и фиксируют к коже с оставлением избытка на 5 см шж ануса. В кишку вводят негибкую трубку для разделения стенок сигмовидной кишки на большей площади. Через 10 дней электроножом кишку отсекают. По мнению Golligher, при данной методики утрачивается запирательная функция сфинктера, поскольку его лишают сенсорной слизистой оболочки.
Lloyd-Davies (1950) описал способ низведения, прототипом которой является операция Hochenegy. Отличие состояло в том, что Hochenegy производил резекцию и накладывал анастомоз из широкого сакрального доступа, a Lloyd-Davies со стороны брюшной полости и анального прохода.
Факторы, способствующие развитию послеоперационных осложнений
В связи с появлением работ, анализирующих отдаленные результаты лечения рака прямой кишки, происходит расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям (Холдин С.А., 1970; Федоров В.Д. и соавт., 1974, 1975, 1978; Александров В.Б., 1975,1977; Кожевников А.И. и соавт., 1978; Жадкевич М.Е. и соавт., 1980; Картавенко А.И. и соавт., 1984; Серова Л.С. и соавт., 1984; Севостьянов С.И. и соавт., 1984, 1996; Бондарь Г.В. и соавт., 1990,1991; Маринич Ю.В. и соавт., 1991; Кныш В.И и соавт., 1990; Кныш В.И., Тимофеев Ю.М., 1994; Воробьева Г.И. и соавт., 1996; Петров В.П. и соавт., 1996; Гуляев A.B., 1996; Покровский Г.А. и соавт., 1998; Яновой В.В. и соавт., 2000; Еропкин П.В. и соавт., 2000). Отмечены достоверные различия в 5-летней выживаемости больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, с одной стороны, и сфинктеросохраняющие вмешательства - с другой (Смирнова Е.С., 1974; Александров В.Б., 1977; Федоров В.Д. и соавт., 1974, 1975, 1978; Холдин С.А., 1967; 1970; 1977; Федоров В.Д., 1979; Одарюк Т.С. и соавт., 1983; Петров В.П., Лазарев Г.В., 1987; Маринич Ю.В. и соавт., 1991). Если в среднем после брюшно-промежностной экстирпации при раке прямой кишки 5 лет переживает 54,2 % больных, то после операции низведения 5 лет живет уже 60,2 %, а после операции передней резекции 65,3 % больных. Проведенные ими расчеты показали, что обе группы операций при правильном выборе показаний к ним оказываются достаточно радикальными. При анализе частоты рецидивирования рака прямой кишки установлено, что вид произведенной операции практически не влияет на частоту появления рецидивов - как после экстирпации прямой кишки, так и после сфинктеросохраняющих операций она колеблется в пределах от 19,05 до 33 % (Воробьев Г.И. и соавт., 1992; Севостьянов С.И., Воробьев Г.И., 1996; Еропкин П.В. и соавт., 2000). Меньшее значение для возникновения рецидива имеет расстояние дистальнее опухоли. Это позволяет рекомендовать более широкое применение сфинктеросохраняющих операций, заменяя ими, в определенных случаях, более тяжелую для больного по функциональным и психологическим последствиям операцию Кеню-Майлса. Этому так же способствуют исследования, направленные на детальное изучение особенностей опухолевого роста рака прямой кишки. Они показывают, что уровень резекции лимитируется следующими факторами: степенью дифференцировки и гистологическим типом опухоли, глубиной опухолевой инвазии в латеральном направлении, степенью поражения лимфатического аппарата прямой кишки (Александров В.Б., 1977). Кроме того, рщом отечественных и зарубежных авторов установлено, что рак прямой кишки долгое время остается местным процессом и лишь после прорастания опухоли в мышечный слой стенки кишки появляется реальная возможность отдаленного метастазирования (Мандаке В. и соавт., 1960; Милославский И.М., 1975). Так, А.И. Савицкий (1960) считает, что при поражении опухолью в слизистой и подслизистой слоях толстой кишки метастазов в лимфатических узлах практически не бывает, а при поражении мышечного слоя и проникновении процесса еще глубже метастазы в регионарных лимфатических узлах наблюдаются у 60 % больных. Рак прямой кишки является прогностически относительно благоприятным заболеванием, по сравнению с другими локализациями (Смирнова Е.С., 1974). Благодаря внедрению в клинике эндоректальной ультразвуковой томографии стало возможным определение состояния региональных параректальных лимфатических узлов (лимфоузлы I порядка), глубину прорастания опухоли в стенку кишки и границы распространения опухоли (Кныш В.И., Тимофеев Ю.М., 1994:
Общая клиническая характеристика больных
Работа выполнена за период с 1997 по 2001 гг. на базе Казанского городского онкологического диспансера, главный врач - к.м.н. М.Н.Садыков.
За указанный период в клинике было произведено 100 операций брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением у больных раком прямой кишки. Все больные оперированы в плановом порядке под комбинированной анестезией. Продолжительность операции составила от 120 до 360 минут.
Обследованные нами пациенты были разделены на две группы, в зависимости от вида произведенного оперативного вмешательства. В I группу вошли больные (50 человек), которым произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением по предложенной нами методике (патент на изобретение № 2171635 от 12.01.1999). Во II группу (50 человек) вошли больные, у которых была произведена операция брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением по методике Нисневича-Петрова-Холдина.
Для оценки кровоснабжения подготовленной к низведению кишки, из множества критериев, мы выбрали пульсацию краевого сосуда в месте пересечения толстого кишечника. Это обязательное условие, которое используется при операции брюшно-анальная резекция с низведением в нашей клинике в течение 10 лет, что позволяет нам провести ретроспективный анализ развившихся послеоперационных осложнений.
При исследовании функции анального сфинктера в качестве контрольной группы выступали 50 больных в возрасте от 40 лет, находящиеся в хирургическом отделении с доброкачественными новообразованиями кожи.
Подбор групп был репрезентативен как по половому (табл.1), возрастному (табл.2) составу (во все группы вошли больные в возрасте от 33 до 75 лет в примерно одинаковом количестве), так и по стадии заболевания (табл.3).
Преобладающее число оперированных больных были в возрастном диапазоне от 60 лет до 69 лет (рис. 2). Несмотря на мнение некоторых авторов об ограничении показаний к сфинктеросохраняющим операциям у лиц старше 65 лет, мы производим подобные операции у больных всех возрастных категорий. Показанием к таким вмешательствам служит как отказ больного от наложения противоестественного ануса, так и хорошая запирательная функция анального жома до операции.
Наиболее часто больные оперированы во II стадии заболевания по классификации Dukes (рис. 3). По одному больному в каждой группе с IV стадией заболевания (солитарные метастазы в печень) была выполнена сфинктеросохраняющая операция. Причиной этого послужил возраст больных до 50 лет и наличие единичных метастазов в печень без признаков печеночной недостаточности.
Дренирование полости малого таза у всех оперированных больных проводилось забрюшинно через проколы в подвздошных областях. По нашему мнению, при дренировании через прокол в промежности после начала отхождения кала по кишечнику возможно проникновение инфекции по дренажам в полость малого таза и развития там воспалительного процесса. Всем пациентам во всех исследуемых группах проводилась идентичная послеоперационная терапия. Предоперационная лучевая терапия исследуемым больным не проводилась.
Разработка метода низведения толстого кишечника после брюшно-анальной резекции прямой кишки
Наиболее часто после брюшно-анальной резекции прямой кишки возникают гнойно-воспалительные осложнения. В наших исследованиях они развились у 6 больных (12 %) I группы и у 6 больных (12 %) - во II группе. У этих больных воспаление развилось без некроза низведенной кишки. Наиболее частой причиной развития воспалительного процесса в малом тазу является некроз низведенной кишки, так как при этом происходит попадание толстокишечного содержимого в полость малого таза. Так, у всех 12 пациентов П группы, у которых развился некроз низведенной кишки, наблюдался гнойно- воспалительный процесс в малом тазу. Высокая частота воспалительных процессов в малом тазу связана со вскрытием просвета кишечника и инфицированием малого таза. Большое значение для развития воспаления имеет наличие хронической кишечной непроходимости, вскрытие просвета толстой кишки и инфицирование операционной раны во время операции.
При развитии воспалительного процесса в малом тазу очень часто происходит образование свищевого хода с влагалищем. У больных II группы свищ сформировался в 5 случаях (10%). В первой группе пациентов такие осложнения не наблюдались. Двум больным была наложена трансверзостома, для отключения дистального отдела толстого кишечника и стихания воспалительного процесса в малом тазу. В дальнейшем для закрытия свища всем больным потребовалось повторное оперативное вмешательство.
Стриктура анального канала развилась у 1 (2%) больного I группы, у которого развился в послеоперационном периоде циркулярный некроз низведенной кишки на протяжении 1 см. Во II группе стриктуры развились у 3 (6%) пациентов, у всех был некроз кишки с развитием воспалительного процесса в малом тазу. Как в I, так и во II группе больным проводилась противовоспалительная терапия, и бужирование анального канала. Мы не отмечали частого развития стриктур анального канала, как это описывается в литературе, при иссечении слизистой заднепроходного канала.
В I группе больных летальных исходов не было. Во II группе больных, оперированных по методике Нисневича-Петрова-Холдина, в послеоперационном периоде умерли 4 человека (8%). У всех развился некроз низведенной кишки, а у 2 больных некроз был более 6 см (III степень), при этом развился перитонит, что и явилось непосредственной причиной смерти. В 2 случаях развилась флегмона малого таза и забрюшинного пространства, прогрессирование воспаления привело к летальным исходам.
Длительность послеоперационного периода, дни.
При неосложненном течении послеоперационного периода больные II группы находились в стационаре более длительное время, так как им требовалась повторная операция - отсечение избытка низведенной кишки. При развитии некроза низведенной кишки или воспаления в малом тазу, послеоперационный период (табл. 6) значительно увеличивался.
Оценка функционального состояния анального сфинктера после операций на прямой кишке очень затруднена и наблюдаются значительные расхождения как между различными методиками исследования, так и между субъективными и объективными методами исследования, что подтверждают результаты нашей работы. По результатам опроса, больные, перенесшие операцию брюшно-анальную резекцию с низведением, через 6 месяцев были разделены на группы по степени недостаточности сфинктера заднего прохода (табл. 8) по классификации A.M. Аминева (1960).
