Введение к работе
Актуальность темы
Резекцию кишки выполняют в неотложном порядке по поводу травмы кишечника, острой кишечной непроходимости, острого нарушения мезентериального кровообращения, несостоятельности кишечного шва, осложнений болезни Крона, дивертикулёза и других заболеваний пищеварительного тракта (Ю. М. Дедерер, 1971; В. С. Савельев, 1979; Ш. Дробни, 1983; В. Л. Черкес, 1997; Р. А. Галкин, 1997; G. Weich., 1986; M. е. а., 2003; P. P. Tekkis е. а., 2004; S. H. е. а., 2005;). Недостаточность швов межкишечных анастомозов остается типичным осложнением резекции кишки выполненной в экстренном порядке, поскольку встречается в 4,3-69% (З. А. Титлянова и соавт., 1982; Д. К. Хайдарова, 2000; Г. В. Пахомова и соавт., 2003;; В. И. Егоров и соавт., 2004; А. Ф. Черноусов и соавт., 2005; M. ). Многие исследователи главную причину развития этого осложнения видят в перитоните, в условиях которого осуществляется неотложная резекция кишки (В. В. Сумин, Ф. С. Жижин, 1992; Л. А. Лаберко и соавт., 2005). Летальность при неотложной резекции кишки остается на уровне 13,2 - 32,1% (В. В. Сумин, Ф. С. Жижин, 1992; Ф. Ш. Алиев и соавт., 2008; S. ; M. T. ), а в структуре причин послеоперационной летальности на долю несостоятельности швов анастомозов приходится 27,5 - 66,7% (В. И. Кныш и соавт., 1990; В. П. Кононов, А. И. Кечеруков, 2003; E. C. ).
Традиционный лигатурный узловой шов не обеспечивает полноценного соединения тканей в условиях нарушенного кровообращения и сниженных репаративных процессов. Использование же механического аппаратного шва при резекции кишки незначительно снизило количество осложнений, связанных непосредственно с качеством шва, но в целом, на показатели летальности ощутимого влияния не оказало (С. А. Мапунда, 1987; В. В. Плотников, 2001; А. Г. Мартусевич, 2003;). Компрессионный шов явился качественно новым способом соединения тканей в хирургии желудочно-кишечного тракта. Он лишен недостатков, присущих двум вышеперечисленным способам (О. А. Молокова, 2003). Применение компрессионного шва более чем в два раза уменьшило число несостоятельности швов анастомозов, формируемых на различных участках ЖКТ. Положительные качества компрессионного шва делают перспективным его использование в неотложной хирургии органов брюшной полости (В. Э. Шнэйдер, 2000; В. В. Плотников и соавт., 2003).
Интерес у хирургов вызывают «отсроченные» межкишечные соустья, которые включаются в пассаж через определенное время, достаточное для надежного сращения стенок анастомозируемых органов. Такой тип соединения полых органов предупреждает воздействие на зону шва повышенного внутрикишечного давления. Отсроченные анастомозы формируют при помощи специальных сшивающих аппаратов, постоянной силы магнитов, компрессионных устройств различных конструкций, лигатурным способом. Перспективным способом улучшения результатов резекции кишки с точки зрения профилактики несостоятельности анастомозов является использование отсроченных анастомозов с сформированных устройствами из никелида титана и У-образной кишечной стомы. (И.А.Ерюхин и соавт., 1999; Ю.Б.Кириллов, В.И.Панков, 1980; Ф.Ш. Алиев и соавт., 2008; S. Biondo e. a., 2002).
Цель работы
Улучшение результатов резекций тонкой и толстой кишки выполненных по неотложным показаниям посредством разработки компрессионных отсроченных межкишечных анастомозов.
Задачи исследования
1. Разработать компрессионное устройство линейной формы для формирования отсроченных анастомозов и изучить его физико-технические характеристики, в эксперименте на животных доказать возможность создания с его помощью межкишечных соустий.
2. Изучить морфогенез анастомоза сформированного линейным компрессионным устройством.
3. Оценить клиническую эффективность формирования отсроченного компрессионного межкишечного соустья и У-образной энтеростомы в сравнении с применением межкишечных анастомозов с первичной проходимостью при неотложной резекции тонкой кишки.
4. Оценить клиническую эффективность формирования отсроченного компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза с У-образной колостомой при неотложной резекции толстой кишки в сравнении с результатами обструктивных резекций ободочной кишки.
5. Разработать показания и противопоказания к формированию отсроченных анастомозов и У-образной кишечной стомы при неотложной резекции толстой и тонкой кишки.
6. Оценить результаты операций по устранению временных У-образных энтеро- и колостом у пациентов с отсроченным анастомозом.
7. Определить оптимальные сроки закрытия временных У-образных энтеро- и колостом у пациентов с отсроченными межкишечными анастомозами.
Научная новизна исследования
1. Впервые в ходе исследования разработано и запатентовано оригинальное компрессионное устройство из никелида титана для создания межкишечных анастомозов, вводимое в просвет анастомозируемых органов путем прокола их стенки, изучены его физико-технические свойства и морфогенез анастомоза, образованного этим устройством.
2. Впервые в эксперименте разработана методика формирования отсроченного толстокишечного компрессионного анастомоза при помощи имплантата из никелида титана.
3. Впервые применен в клинической практике способ формирования отсроченного У-образного компрессионного анастомоза с использованием оригинального линейного компрессионного устройства при неотложной резекции тонкой и ободочной кишки, изучены результаты таких операций в сравнительном аспекте.
4. Впервые определены показания и противопоказания к созданию отсроченных анастомозов никелидотитановым имплантатом.
5. Впервые разработана хирургическая тактика при неотложной резекции кишки с учетом применения компрессионных отсроченных анастомозов.
6. Впервые определены оптимальные сроки восстановительных операций по поводу У-образных энтеро- и колостом с отсроченным межкишечным анастомозом.
Практическая значимость работы
Показано, что при неотложной резекции тонкой кишки как с лигатурными анастомозами с первичной проходимостью, так и с компрессионными наблюдается несостоятельность шва, которая обуславливает высокую летальность. Использование компрессионного отсроченного межкишечного анастомоза с У-образной энтеростомой после неотложной резекции кишки позволяет упростить и унифицировать технику формирования межкишечного соустья, улучшив при этом качество шва снизить риск развития несостоятельности. На основе использования балльной шкалы оценки риска развития несостоятельности шва разработана и внедрена в практическое здравоохранение в г. Тюмень тактическая схема по применению различных способов анастомозирования при неотложной резекции кишки, которая позволяет унифицировать тактические принципы неотложной резекции кишечника, снизив риск несостоятельности. Также предложен и внедрен лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пациентам с острой тонкокишечной и толстокишечной непроходимостью в условиях стационара города.
При наличии временной У-образной энтеростомы и отсроченного анастомоза использование схемы сочетания парентерального и энтерального питания позволяет полностью перейти на энтеральное питание уже с 7х суток, поскольку с этого времени обеспечивается естественный пассаж химуса по кишке. Определение оптимальных сроков закрытия энтеростом при использовании отсроченных соустий и У-образной энтеростомы позволило рекомендовать выполнение восстановительной операции для толстой кишки в срок от 2х до 3х месяцев после последней операции, для толстой кишки – не ранее 21 суток также после последнего вмешательства.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «У-образная энтеростомия с компрессионным отсроченным анастомозом при неотложной резекции тонкой кишки». На разработанное устройство линейной формы получен патент на изобретение № 2241390 РФ, МПК7, А 61 В 17/11. Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Б.К.Гиберт, Е.Ю.Зайцев, С.Л.Царик, А.М.Машин, В.Э.Гюнтер, Ю.Б. Гиберт (Россия). - № 2001135935/14; Заявлено 27.12.2001; Опубл. 10.12.2004, Бюл. № 34. Это устройство внедрено в лечебную практику хирургических отделений ЗАО «МСЧ «Нефтяник».
Способ формирования отсроченного компрессионного У-образного анастомоза при неотложной резекции кишки внедрен и применяется на клинических базах кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской академии: в отделении гнойной хирургии и колопроктологии Тюменской областной клинической больницы, хирургическом отделении медико-санитарной части ЗАО «Нефтяник», в хирургических отделениях Тюменской областной клинической больницы №2. Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005гг.); на окружной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Ханты-Мансийск, 2000, 2002 гг.); На заседании проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии по специальности «хирургия» (Тюмень, 2002г.); на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2003г.); на Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003г); на международной конференции «Сверхэластичные материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 1998г.); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». (Тюмень, 2004г.); на международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004г.); на межобластной конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Богуруслан, 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» (Тюмень, 2005 г.); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (Тюмень, 2005 г.); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л.В.Полуэктова (Омск, 2007г.); на международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007г.); на научно-практической конференции посвященной памяти академика РАМН Л. В. Полуэктова (Омск, 2008).
Структура и объём работы
Работа изложена на 284 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц, 20 диаграмм, 48 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 270 источников отечественной и 209 зарубежной литературы.
Положения, выносимые на защиту
1. Использование оригинального компрессионного устройства линейной формы из никелида тиатана обеспечивает формирование отсроченного компрессионного межкишечного анастомоза.
2. Использование при неотложной резекции тонкой и толстой кишки отсроченного аутоканализирующегося компрессионного анастомоза сформированного устройствами из никелида титана с приводящей У-образной энтеро- и колостомой является способом профилактики несостоятельностью шва.
3. Отсроченный компрессионный анастомоз, сформированный устройствами из никелида титана с У-образной кишечной стомой при неотложной резекции кишки независимо от места его использования (толстая кишка или тонкая) не подвержен рубцовым сужениям, полноценен функционально, а также исключает необходимость сложной восстановительной операции.
Материалы и методы исследования
Работа состоит из экспериментального и клинического разделов. В эксперименте был разработан и изучен отсроченный компрессионный толстокишечный анастомоз бок-в-бок оригинальным линейным устройством из никелида титана. В качестве экспериментального животного были выбраны беспородные половозрелые собаки, весом от 5 до 20 кг. Всего в эксперименте использовано 12 животных. Для формирования межкишечного анастомоза в эксперименте и у ряда пациентов в клинической практике применяли имплантат линейной формы, изготовленный из никелида титана, обладающего термомеханическим эффектом «памяти» формы (рис. 1). Это устройство было разработано в 2001 году (патент на изобретение № 2241390 «Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта» Б.К.Гиберт и соавторы). Оно представляет собой отрезок никелидотитановой проволоки сечением 2 мм и длиной 8 см, сложенный вдвое, бранши соприкасаются по прямой линии на протяжении 4 см, формируя линию компрессии. Экспериментальные работы по изучению компрессионных свойств разработанного линейного устройства выполнены на кафедре физики №1 ГОУ ВПО ТюмНГУ, заведующий кафедрой – доктор физико-технических наук, профессор Новиков В.Ф.
На рисунке 2 представлено компрессионное устройство овальной формы, которое применяется в клинической практике. Этот имплантат был разработан и применен на кафедре факультетской хирургии ТГМИ еще в 1983 году (Патент № 1186199 на изобретение «Способ создания анастомозов» Р.В. Зи
ганьшин и соавт.). Приоритет изобретения с 15.02.1983, зарегистрирован 10 января 1994 года. Он представляет собой два витка никелид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей и имеющей форму эллипса. Использовались имплантаты с внутренними размерами 268 мм, изготовленные из проволоки диаметром 2 мм (наружные размеры составляют соответственно 30х12 мм).
Рис. 1. Линейное компрессионное устройство в своей первоначальной форме и в деформированном состоянии после охлаждения.
Рис. 2. Компрессионное устройство овальной формы в своей первоначальной форме и в деформированном состоянии после охлаждения.
Операции по формированию отсроченного толстокишечного анастомоза бок в бок имплантатом линейной формы на животных выполнены в экспериментально-клиническом отделе Центральной научно-исследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии при этом руководствовались «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ министерства здравоохранения СССР от 12 августа 1977 г. № 755). Оперированных животных выводили из опыта для забора гистологического материала в сроки 3, 5, 7, 14, 21, 30, суток после операции. Изготовлено 36 гистологических срезов. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Слинченко.
Клинический материал представлен результатами хирургического лечения 346 больных (236 пациентам была выполнена неотложная резекция кишечника с различными способами завершения вмешательства из них у 155 - выполнена резекция восходящей ободочной и тонкой кишки, у 81 резекции толстой кишки; 75 больным с ранее сформированными отсроченными межкишечными анастомозами выполнены вмешательства по устранению приводящих энтеро- и колостом, 35 пациентам осуществлены восстановительные операции по поводу концевых колостом после обструктивных резекций толстой кишки). Большая часть оперативных вмешательств была выполнена в ЗАО «МСЧ «Нефтяник», города Тюмени (генеральный директор - главный врач, кандидат медицинских наук С. А. Муравьев), а также в Тюменской областной клинической больнице (главный врач – С. В. Миневцев), в Тюменской областной больнице № 2 (главный врач – Н. А. Сливкина), в проктологическом отделении областной клинической больницы г. Кургана (главный врач, к.м.н. С. В. Мысливцев), и в отделении хирургии МОУ Шадринской городской больницы скорой медицинской помощи (главный врач П. Т. Кузьменко). В послеоперационном периоде для определения положения компрессионного устройства на 5, 7 и 9 сутки выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости. Анастомоз исследовали через 9-12 суток после операции, а также непосредственного перед восстановительными вмешательствами в условиях эндоскопического отделения методом энтероскопии и колоноскопии через кишечный свищ эндоскопами с торцевой оптикой и цветным видеомонитором.
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")
