Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозная болезнь - является одним из самых распространенных сосудистых заболеваний нижних конечностей, поражая от 12 до 50% взрослого населения многих (в первую очередь, развитых) стран мира
(Дж. Берган, 1995, Жименес Косио, 1996, В.С. Савельев, 1999, А.И. Кириенко, 2006, Van der Stricht, 1996 и др.). По данным В.С. Савельева (1996, 2000) в настоящее время различными формами варикозной болезни страдают до 35 – 38 млн. россиян, причем, в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания, резко снижающие трудоспособность и качество жизни, принося многомиллиардный ущерб бюджету государства. Осложнения варикозной болезни у 10-12% пациентов вызывают временную утрату трудоспособности. Таким образом, проблема эффективного лечения варикозной болезни и ее осложнений становится серьезной социально-экономической проблемой (Липницкий Е.М., 2001,
А.И. Кириенко, 2007, Г.Д. Константинова, 2000 и др.).
Частым и достаточно опасным осложнением варикозной болезни нижних конечностей является острый тромбофлебит поверхностных вен. В.С. Савельев с соавт. (2001) приводят данные о частоте развития венозных тромбозов (включающих как поверхностную венозную систему, так и глубокую) у 240 тыс. больных в год. По другим данным этот показатель колеблется в пределах от 30 до 60% среди больных варикозной болезнью нижних конечностей (Дибиров М.Д., 2000, Затевахин И.И., 2003,
Ю.М. Стойко, 2005, Ю.Л Шевченко, 2005, Е.Г. Яблоков, 1999 и др.). По данным Кириенко А.И. с соавт. (2006) частота развития острого тромбофлебита подкожных вен на фоне варикозной болезни составляет 30%.
Эффективное лечение неосложненных форм варикозной болезни вен нижних конечностей, а также больных ОВТФ остается актуальной проблемой сосудистой хирургии, обуславливающей непрерывную модернизацию современных диагностических и лечебных технологий
(В.Ю. Богачев, 1999, Г.Д. Константинова, 2006, В.С. Савельев, 1999, А.М. Шулутко, 1996, 2006, Ю.Л. Шевченко, 1999, P.J. Mulkens, 1999, C.P. Smith, 2006 и др.).
Тем не менее, основные методологические подходы к лечению этой группы больных не нашли всестороннего отражения. Отсутствует единый алгоритм комплексного лечения больных ВБНК в зависимости от индивидуальных особенностей заболевания (характера поражения поверхностной венозной системы) и сопутствующей патологии.
Высокая частота острого варикотромбофлебита, а также отсутствие единого алгоритма по объему и срокам выполнения оперативного пособия у больных с различной локализацией, характером и длительностью тромботического процесса, требуют поиска новых стандартизированных и эффективных способов его лечения.
Анализ научной литературы показывает, что до настоящего времени остаются неясными роль и место компрессионной склеротерапии в комплексном лечении больных как неосложненными формами варикозной болезни, так и ОВТФ. Нет единого мнения о сроках и целесообразности радикального хирургического лечения больных ОВТФ.
Стандартизация лечения различных групп больных ВБНК и ОВТФ, поиски оптимальных сроков, объема и наиболее эффективных методов комплексного их лечения определили цели нашего исследования.
Цель работы: Качественное улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и больных ОВТФ нижних конечностей путем разработки единого клинико-диагностического и лечебного алгоритма.
Задачи исследования:
-
Разработать и научно обосновать дифференцированный подход к лечению больных неосложненными формами варикозной болезни и больных ОВТФ нижних конечностей на основании патофизиологических характеристик заболевания.
-
Доказать главенствующую роль ультразвуковых методов обследования, определяющих стратегию и тактику комплексного лечения больных ВБНК и ОВТФ.
-
Доказать эффективность разработанного метода комплексного лечения больных различными клиническими формами варикозной болезни нижних конечностей, основанного на оптимальном сочетании радикальности и косметического эффекта.
-
Разработать тактику лечения для основных групп больных ОВТФ в зависимости от локализации, характера и длительности тромботического процесса в условиях массового поступления больных в общехирургический стационар.
-
Показать роль предоперационной притоковой компрессионной склеротерапии как важного этапа комплексного лечения больных ВБНК и ОВТФ.
-
Дать оценку эффективности применения альтернативных методов устранения вертикального венозного рефлюкса в бедренном сегменте БПВ (интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия и ЭВЛК) как у больных неосложненными формами варикозной болезни, так и у больных ОВТФ.
-
Разработать методику прогнозирования (прогностический индекс) и рассчитать математическую вероятность развития рецидива варикозной болезни у больных на дооперационном этапе. Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики послеоперационных рецидивов варикозной болезни.
-
На основании оценки количественных и качественных показателей результатов лечения больных ОВТФ определить эффективность и место радикального хирургического метода лечения.
-
На основании анализа результатов лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и больных ОВТФ оценить эффективность применения предложенных клинико-диагностических алгоритмов лечения этих групп больных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для выбора оптимальных сроков и объема хирургического лечения больных варикозной болезнью и ее осложнений необходима индивидуальная оценка клинической стадии заболевания.
-
Среди инструментальных методов обследования больных ВБНК и ОВТФ единственным достоверным, определяющим последующую лечебную тактику, является дуплексное и триплексное ангиосканирование венозной системы.
-
Применение в комплексном лечении притоковой КСТ на дооперационном этапе у больных варикозной болезнью и для ограничения распространения тромботического процесса у больных ОВТФ позволяет добиваться высоких клинических и эстетических результатов лечения.
-
Комбинированная флебэктомия является оптимальным способом хирургического устранения вертикального стволового венозного рефлюкса при лечении больных ВБНК и ОВТФ в условиях массового поступления больных в общехирургический стационар.
-
Альтернативные методы устранения вертикального венозного рефлюкса в бедренном сегменте БПВ (интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия и ЭВЛК) являются эффективным методом лечения как больных неосложненными формами варикозной болезни, так и больных ОВТФ, позволяющие при минимальной травме окружающих тканей выполнить радикальную операцию на бедре с высоким косметическим результатом;
-
Для лечения больных ОВТФ при отсутствии противопоказаний оптимальным методом является радикальная операция, позволяющая одномоментно избавить пациента, как от основного заболевания, так и от грозного осложнения, что повышает качество жизни пациентов.
-
Разработанная на основании изучения различных по значимости причин развития послеоперационных рецидивов математическая модель их прогнозирования при лечении больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей позволяет минимизировать их развитие после хирургического лечения.
-
Применение разработанного единого клинико-диагностического алгоритма лечения больных РБНК и ОВТФ в клинической практике позволяет добиться высоких клинических и эстетических результатов.
Научная новизна.
-
Разработан единый клинико-диагностический алгоритм лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и острым варикотромбофлебитом нижних конечностей.
-
Научно доказана эффективность предложенного алгоритма лечения этих групп больных.
-
Доказана эффективность предоперационной притоковой компрессионной склеротерапии в комплексном лечении этих групп больных.
-
Проведена комплексная научная оценка эффективности комбинированной флебэктомии и альтернативных методов для устранения вертикального стволового рефлюкса у больных ВБНК и ОВТФ.
-
Научно обоснована целесообразность разделения поктоков больных ОВТФ нижних конечностей в зависимости от локализации, характера и длительности воспалительного процесса для повышения эффективности их комплексного лечения.
-
На основании изучения собственных результатов лечения больных представленных в исследовании групп впервые разработан метод прогнозирования (прогностический индекс) и рассчитана математическая вероятность развития послеоперационного рецидива варикозной болезни нижних конечностей.
Практическая значимость работы.
-
Определены оптимальный объем клинического обследования и комплексного лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и острым варикотромбофлебитом нижних конечностей в рамках разработанного алгоритма для применения в условиях общехирургического стационара.
-
Показана высокая эффективность дооперационного применения компрессионной притоковой склеротерапии в комплексном лечении больных ВБНК и ОВТФ.
-
Показана высокая эффективность индивидуального подхода к выбору объема лечения больных неосложненными формами варикозной болезни на основе данным цветного ангиосканирования.
-
Доказано преимущество радикальной флебэктомии при лечении больных острым варикотромбофлебитом.
-
Разработка прогностического индекса и математической модели вероятности развития послеоперационных рецидивов позволяет провести индивидуальный комплекс профилактических мероприятий и минимизировать риск их появления после хирургического лечения.
Реализация результатов работы.
Разработанный клинико-диагностический алгоритм лечения больных неосложненными формами варикозной болезни и острым варикотромбофлебитом нижних конечностей внедрен в клиническую практику 1, 2 и 3 хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы. Основные научные положения и результаты используются в преподавательском процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы.
Материалы работы изложены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября, Ростов-на Дону, 2005г.), на 236-м заседании поликлинической секции Московского общества хирургов (22 февраля 2007г., Москва), на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.м. Сеченова и сотрудников ГКБ №61 г.Москвы 5.11.2009г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 52 работы, 2 монографии,
1 авторское свидетельство (патент на изобретение №2181985 от 10 мая 2002г.).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав результатов собственных исследований, заключения и списка литературы, включающего 380 авторов.
Диссертация содержит: 43 таблицы, 5 диаграмм, 53 рисунка
