Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Рентгенохирургические эндобилиарные вмешательства в лечение печеночной недостаточности у больных механической желтухой 10
1.2. Эндоваскулярная хирургия при лечении заболеваний печени 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 24
2.1. Характеристика клинического материала 24
2.2. Характеристика используемых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования функции печени 30
2.3. Оснащение и техника рентгеноэндобилиарных и рентгеноэндоваскулярных вмешательств 30
ГЛАВА 3. Рентгенохирургические вмешательства в комплексной диагностике механической желтухи 50
3.1. Информативность различных методов исследований при поражении дистальных отделов желчных протоков 52
3.2. Информативность различных методов исследований при поражении проксимальных отделов желчных протоков 62
ГЛАВА 4. Результаты эффективности малоинвазивных комбинированных рентгенохирургических вмешательств в лечении печеночной недостаточности у больных механической желтухой 69
4.1. Результаты применения рентгенохирургических методов в лечении компенсированной печеночной недостаточности вызванной механической желтухой 70
4.2. Результаты применения рентгенохирургических методов в лечении субкомпенсированной формы печеночной недостаточности вызванной механической желтухой
4.3. Результаты применения рентгенохирургических методов в лечении декомпенсированной формы печеночной недостаточности вызванной механической желтухой 94
4.4. Осложнения и летальность после выполнения рентгенохирургических вмешательств 109
Заключение 121
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список литературы 1
- Эндоваскулярная хирургия при лечении заболеваний печени
- Характеристика используемых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования функции печени
- Информативность различных методов исследований при поражении проксимальных отделов желчных протоков
- Результаты применения рентгенохирургических методов в лечении субкомпенсированной формы печеночной недостаточности вызванной механической желтухой
Эндоваскулярная хирургия при лечении заболеваний печени
Методика регионарной инфузионной терапии является исторически наиболее ранним разделом эндоваскулярной хирургии. Своим возникновением она обязана внедрению в широкую врачебную практику метода рентгеноконтрастного исследования сосудов потенцировавшего развитие клинической ангиологии [25, 46, 75, 86, 92, 93, 94, 96, 97, 153]. Практическая значимость разработки этого метода для развития хирургии и медицины в целом сравнима с открытием наркоза, асептики и антибиотиков. Благодаря его внедрению и трансформации в лечебное вмешательство хирургия получила возможность, помимо проведения фундаментальных научных исследований по морфологии и патологической физиологии системного и органного кровотока, весьма эффективного лечебного воздействия на локальный патологический процесс [24, 25, 76, 83, 94, 97,153].
На самых ранних этапах клинического применения прижизненной ангиографии было установлено, что наиболее эффективным методом ангиографического исследования является непосредственное введение контрастного вещества в органные сосуды. В России начало селективной ангиографии аорты и ее ветвей положили работы С.А. Рейнберга (1924), П.Н. Мазаева (1949), Е.Н. Мешалкина (1954), B.C. Савельева (1961).
Нередко внутриартериальный путь введения препаратов отождествляют с внутриаортальным введением. Однако анализ особенностей гемодинамики различных участков абдоминального отдела аорты в исследованиях различных авторов, показал, что в нисходящей части грудной аорты, благодаря наличию вихревых потоков, скорость кровотока в области задней стенки выше, чем в области передней, что оказывает свое влияние на распространение лекарственных средств, вводимых непосредственно в аорту. Этот гемодинамический эффект приводит к сбросу значительного количества инфузионного раствора в сосудистое русло нижних конечностей, минуя спланхнический бассейн. В норме распределение кровотока в висцеральных ветвях брюшной аорты имеет строго стабильное соотношение между системой чревного ствола и мезентериальных артерий. При различных патологических процессах в брюшной полости происходит изменение этих соотношений -снижается объемный кровоток в чревном стволе, мезентериальных, диафрагмальных и межреберных артерий, т.е. возникает феномен "обкрадывания" органного кровотока. Это обстоятельство привело к тому, что в настоящее время все больший интерес приобретает способ селективного внутриартериального введения лекарственных препаратов, при котором концентрация препаратов в патологическом очаге оказывается наибольшей [12, 18, 20, 25, 29, 34, 35, 40, 44, 55, 57, 59, 61, 68, 69, 76, 92, 96, 99, 117, 119, 120, 125, 127,130,136,140].
По мнению исследователей, клиническому внедрению регионарной перфузии в немалой степени способствовала патогенетическая обоснованность ее терапевтического воздействия, в основе которого лежало мнение о положительном влиянии селективного внутрисосудистого введения препаратов на восстановление регионарной сосудистой ауторегуляции.
Это положение относится и к печени — органу со сложными взаимосвязями между воротной веной, аортой, полой веной, лимфатической и желчной системами. Важнейшей особенностью внутрипеченочного кровообращения является наличие двух источников ее кровоснабжения. Еще Р. Herik (1907), определил, что через воротную вену проходит 75%, а через печеночную артерию — 25% всей поступающей в печень крови, с единой системой дренирования через печеночные вены и раздвоением притекающего кровотока с наличием сфинктеров на входе и выходе синусоидов. Благодаря этому, кровь в синусоиде может колебаться от венозной до артериальной. При этом наступает блокада одного из кровотоков (артериального или чаще портального с подъемом давления в воротной вене). Работа сфинктеров и состояние синусоидов зависят от уровня метаболических процессов в гепатоците, интенсивности его жизнедеятельности. В соответствии с вышесказанным, нарушения морфологического и функционального состояния печени немедленно приводят к изменению ее микроциркуляции и органной гемодинамики.
Учитывая своеобразие анатомического строения и физиологию печени, в литературе описано три принципиально возможных пути ее региональной инфузии: один через артериальную систему и два через систему внутрипеченочных портальных сосудов. Первым из них, который получил широкое клиническое развитие еще до появления понятия о рентгеноэндоваскулярной хирургии, был трансумбиликальный путь введения лекарственных препаратов [12, 23, 24,25, 74].
Вторым способом проведения внутриорганной инфузионной терапии через внутрипеченочные сосуды системы воротной вены, связанным с совершенствованием техники катетеризации сосудов печени пункционным методом, является чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены латеральным доступом, предложенная К. Wiechel в 1971 г., получившая клиническое развитие в известных работах A. Lunderquist et. al. (1974, 1977, 1978).
Клинические наблюдения свидетельствуют об успешности использования для введения лекарственных препаратов методик чрескожной чреспеченочной хронической катетеризации воротной вены у больных с циррозом печени, хроническом гепатите и различных формах печеночной недостаточности. Она также применятся у больных с активацией воспалительного процесса в. печени, особенно в тех случаях, когда нельзя осуществить катетеризацию пупочной вены. Видоизменение техники чрескожной чреспеченочной катетеризации позволяет избежать ряда осложнений при необходимости длительного пребывания катетера в воротной вене. Противопоказанием к этой методике являются такие объективные признаки как уменьшение размеров правой доли печени, наличие асцита, резкие сдвиги в коагулограмме больного [8, 9, 10, 12, 23, 25,26,38,74,106,113,134].
В последнее время в связи с улучшением качества технических средств проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, отмечается повышенный интерес к внутрипортальному введению лекарственных препаратов при различных воспалительных поражениях, как самой печеночной паренхимы, так и желчевыводящих путей.
Так, в работах В. Ф. Зубрицкого с соавт. (1998, 1999, 2000, 2002), посвященных лечению печеночной недостаточности различного генеза и холангита с внутрипортальным введением антибактериальных препаратов и препаратов с антиоксидантной активностью, отмечается положительная динамика, выражающаяся почти в двукратном улучшении как лабораторных, так и клинических показателей по сравнению с больными, у которых проводилась системная инфузионная терапия теми же группами препаратов.
Совершенствование ангиографической аппаратуры и технологий селективной катетеризации артерий ознаменовалось стремлением ряда авторов использовать методы регионарной внутриартериальной инфузии медикаментозных препаратов при патологических процессов различной локализации [12, 21, 26, 36, 38, 39, 57, 75, 85,103,121,127,129,168,170].
По мнению МП. Виленского с соавт. (1973) внутриартериальный метод введения имеет следующие преимущества перед другими способами инфузии: лекарственное средство не растворяется в общей массе циркулирующей крови, а поступает в неразведенном виде непосредственно к патологическому очагу, пройдя капиллярную сеть, оно фиксируется в своей массе тут же в тканях, повышая местную концентрацию введенного лекарственного вещества. Эти выводы подтверждены работами, которые доказывают, что внутривенным введением фармакологических препаратов не всегда удается достичь желаемого результата и только внутриартериальный путь инфузии позволяет наиболее полно реализовать терапевтическую широту их воздействия [12, 23, 25, 38, 60, 132].
Многие авторы отмечают положительные результаты при селективном введения вазоконстрикторов через печеночную артерию с целью остановки пищеводно-желудочного кровотечения и гемобилии [2, 3, 37, 38, 55, 58, 66, 81, 84, 86, 91,116,120,122,128,132,139].
Характеристика используемых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования функции печени
Первый критерий. Точные диагностические заключения при поражении протоковой системы билиарного тракта на уровне дистальних отделов были получены при использовании КТ- 31,3 % (5 больных), ЭРХПГ — 15,4 % (2 больных), в тоже время при ЧЧХГ эти показатели составили — 63,2 % (12 больных). Комбинация ЧЧХГ с АГ не существенно повышало точность диагностики, точное заключение было в 61,3% случаев (27 больных). При онкологическом поражении дистальных отделов общего желчного протока и БДС УЗИ и АГ были вообще неинформативны. При холедохолитиазе наибольшей информативностью обладали УЗИ — 83,3% (5 больных) (рисунок 17), КТ - 91,6% (11 больных), ЭРХПГ - 81,8% (9 больных) и ЧЧХГ -100% (35 больных) (рисунок 18). В связи с этим в решение данной диагностической задачи наиболее информативным методом исследования являлась ЧЧХГ. Сочетание ЧЧХГ и АГ не повышало точность диагностики. В том случае, когда отмечалось поражение головки поджелудочной железы — 25,3% (20 больных), наибольшей информативностью обладала КТ — 93,8% (15 больных) (рисунок 19). В то время как при АГ точность заключений составила — 31,6% (18 больных), а при УЗИ — 24,1% (19 больных) (рисунок 20), р 0,05 между данными методами. Каждый из этих методов значительно превосходит ЧЧХГ — 15,7% (3 больных) р 0,05. В тоже время при комбинации ЧЧХГ и АГ точность диагностических заключений составила — 65,7% (9 больных) и достоверно отличалась по отношению к изолированному применению вышеуказанных методов р 0,05. В связи с этим любой из данных методов исследования является методом выбора в решении этой диагностической задачи , однако, на начальных этапах обследования больных предпочтение в данном случае следует отдать неинвазивным методам исследований — УЗИ и КТ.
Ультразвуковая картина при холедохолнтиазе, у больной К. 54 лет. Расширение внепеченочных желчных протоков, в интрамуральной части общего желчного протока лоцпруется конкремент 1,2 — 1,3 см.
Компьютерная томограмма больного С.79 лет. Расширены внутрипеченочные желчные прогоки, желчный пузырь, общий желчный проток. В проекции головки поджелудочной железы определяется опухоль размерами 4,2 — 5,4 см. В печени очаговых изменений не обнаружено. Дистальный блок. Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.
Ультразвуковая картина дистального блока при раке головки поджелудочной железы у больной Р. 74 лет. Определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков. В проекции головки поджелудочной железы определяется опухолевидное образование размерами 3,9 — 5,2 см Второй критерий. В определении границ уровня блока желчных протоков информативными являлись только два метода исследования — ЭРХПГ и ЧЧХГ (р 0,05). Дистальную границу уровня блока желчевыводящих путей при поражении головки и (или) тела поджелудочной железы на основании применения ЭРХПГ удалось установить во всех случаях. При ЧЧХГ дистальный уровень блока был верифицирован, только в случаях неполного блока общего желчного протока, что составило — 63,2% (12 больных). Однако после проведения декомпрессии и санации билиарного тракта контрольная холангиография при ЧЧХС позволила выявить дистальную границу блока в 100% случаев (19 больных)
В определении проксимальной границы уровня блока желчных протоков диапазон применения информативных методов исследования значительно расширяется за счет КТ - 87,5% (12 больных) и УЗИ — 81,0% (64 больной), р 0,05. Однако следует отметить, что, несмотря на высокую информативность данных методов, особенно КТ, получить истинную визуальную картину билиарного тракта затруднительно. На основании ЭРХПГ проксимальная граница уровня блока желчных протоков была верифицирована у трети больных — 30,8% (4 больных), в тех случаях, когда удавалось провести катетер выше места обтурации или при неполном блоке желчных протоков. Наиболее информативным видом исследования у этого контингента больных являлась ЧЧХГ - 100% наблюдений (19 больных) (рисунок 21). По отношению к КТ и ЭРХПГ — р 0,05. В 14 наблюдениях (28,0%) у больных с опухолевым поражением поджелудочной железы отмечалось распространение опухолевой инфильтрации выше уровня слияния пузырного и общего печеночного протоков, которое сочеталось с увеличением желчного пузыря, что приводило к ошибочным диагностическим заключениям. При применении ЧЧХГ, во всех наблюдениях была получена точная визуализация проксимальной границы блока, которая значительно превосходит по эффективности ЭРХПГ, на основании которой лишь в трети наблюдений можно было установить проксимальную границу блока желчевыводящих протоков (р 0,05). Комбинированное выполнение ЧЧХГ и АГ также позволяло выявить границы и протяженность зоны окклюзии в 100% случаев за счет выполнения ЧЧХГ.
Холангиограмма больного Д. 65 лет. Картина дистального блока при раке головки поджелудочной железы. Определяются расширенные внутрипеченочные желчные протоки левой доли печени. Расширение общего желчного и печеночного протоков до 2-х см. В дпстальной части общего желчного протока зона экстравазального сдавления протяженностью до 2-х см.
Третий критерий. Взаимоотношение зоны поражения билиарного тракта и магистральных кровеносных сосудов является важным фактором, который учитывался при планировании дальнейшей тактики лечения больного и при выборе вида оперативного вмешательства. Известно, что опухолевые поражения билиопанкреатодуоденальной зоны характеризуются быстрым прорастанием опухоли в близлежащие сосудистые структуры. В нашем исследовании точная информация о характере и протяженности патологического процесса была получена только на основании АГ в 63,2% случаев (36 больных) (рисунок 22) и лишь в — 12,5% (2 больных) при выполнении КТ (р 0,05). Кроме того, КТ оказалась эффективной только при поражении крупных сосудов (нижней полой вены, воротной вены). При выполнении АГ точную информацию удавалось получить независимо от калибра сосуда, благодаря выполнению селективной катетеризации органных сосудов исследуемой зоны и проведению многопроекционной съёмки. При этом было установлено, что при выявлении признаков дислокации желудочно-двенадцатиперстной артерии нередко отмечалось тандемное дугообразное смещение верхней брыжеечной артерии (рисунок 23). При сочетании ЧЧХГ и АГ заключения достоверно не отличались от АГ и составили — 60,8% (р 0,05). Однако в данном случае возможность выполнения прямой портографнп (рисунок 24) позволяла более точно судить о состоянии портальной системы, так как при выполнении ЧЧХГ пункционным методом есть возможность выполнения контрастного исследования системы воротной вены и определения её взаимоотношения с артериальными сосудами. Все другие методы исследования для решения данной диагностической задачи оказались не информативными.
Информативность различных методов исследований при поражении проксимальных отделов желчных протоков
Декомпрессионные рентгенохирургические вмешательства нами были выполнены 65 больным с субкомпенсированной формой печеночной недостаточности. Из них больных основной группы было 41 (48,2%). У больных этой группы наряду с выполнением дозированной декомпрессии билиарного тракта у 14 больных была применена длительная регионарная внутриартериальная перфузия печени и регионарная внутрипортальная перфузия печени у 12 больных.
У 13 больных после декомпрессии желчных путей было отмечено прогрессирование клинических признаков печеночной недостаточности. Печеночная недостаточность прогрессировала у 8 больных (33,3%) после выполнения недозированной и у 5 (17,07%) после дозированной декомпрессии желчных путей. В 14 (21,54%) наблюдениях признаки печеночной недостаточности сочетались с острой почечной недостаточностью. Пациенты, которым была применена дозированная декомпрессия билиарного тракта и регионарная перфузия печени признаков прогрессирования печеночной недостаточности, в течение всего периода желчеотведения не отмечалось.
При субкомпенсированной форме печеночной недостаточности в период дренирования наблюдали два типа изменений клинической симптоматики. Для первого типа было характерно замедленное, но постоянное улучшение состояния, для второго — быстрое улучшение в первые дни, затем кратковременное усиление симптомов печеночной недостаточности и ухудшение состояния (в виде слабости, адинамии, снижения аппетита). У больных, которым выполнялись обычные методики рентгеноэндобилиарных вмешательств, улучшение клинического состояния наступало в конце 2-3 недели после выполнения декомпрессионного вмешательства. В течение первых 5 — 6 суток после выполнения декомпрессионного вмешательства отмечалось ухудшение общего состояния. Усиливалась слабость, в течение 2-3 суток сохранялись боли в области установленного дренажа. У 12 больных выраженность болей была значительная, что потребовало не только выполнения межреберных блокад, но и введения наркотических анальгетиков в течение ближайшего послеоперационного периода.
В группе больных, которым наряду с дозированной декомпрессией билиарного тракта была проведена регионарная инфузионная терапия, стойкое улучшение клинической симптоматики наступало уже к 10 — 16 суткам после выполнения вмешательства. К 2 — 5 суткам отмечалось купирование проявлений печеночной энцефалопатии. В то время как у больных контрольной группы проявления энцефалопатии сохранялись в течение 5 — 10 суток после начала декомпрессии.
Перед началом желчеотведения билирубин сыворотки крови у больных контрольной группы составил 226,3 ± 14,9 мкмоль/л, у больных основной группы находился на уровне — 232,5 ± 7,3 мкмоль/л. Достоверных различий между этими двумя группами не было (р 0,05). После проведенного вмешательства отмечалась тенденция к постоянному снижению показателей билирубина во всех группах исследуемых больных. Достоверных различий в течение всего периода желчеотведения не было. При этом темп декомпрессии был достоверно более высоким в группе больных, которым проводилась недозированная декомпрессия (р 0,05). К десятым суткам билирубин сыворотки крови в контрольной группе составил 49,1 ± 8,2 мкмоль/л. В последующем периоде отмечается снижение темпа декомпрессии у больных контрольной группы. К 15 суткам после вмешательства средние показатели составили 22,4 + 6,5 мкмоль/л. В группе больных, которым проводилась дозированная декомпрессия, темп снижения показателей билирубина сохранялся одинаковым весь период после вмешательства. К. пятнадцатым суткам показатели составили 15,0 ± 6,5 мкмоль/л. Нормализация показателей билирубина в контрольной группе наступила к 19 — 20 суткам после желчеотведения и составила 20,6 ±1,6 мкмоль/л. В группе больных, которым с целью устранения желчной гипертензии выполнялась дозированная декомпрессия, а для купирования проявлений печеночной недостаточности применялась регионарная внутриартериальная и внутрипортальная инфузионная терапия, исходные
SI показатели билирубина составили 234,9 ± 3,6 мкмоль/л и 232,7 ± 4,8 мкмоль/л. В течение всего периода наблюдения концентрация билирубина плавно снижалась в обеих группах наблюдаемых больных. Среднесуточное снижение билирубина в этот период колебалось от 18,4 ±1,4 мкмоль/л до 26,7 ± 2,1 мкмоль/л. Стабильная нормализация показателей в этой группе больных наступила к 10 — 11 суткам желчеотведенггя, гг составггла 21,3 ± 1,05 мкмоль/л гг 18,8 + 3,2 мкмоль/л. Достоверных различий в этой группе больных не было (р 0,05), при этом достоверные различия сохранялись весь период желчеотведения по сравненггю с остальными исследуемыми группами (р 0,05). Динамика изменения общего билирубина у больных со средней степенью печеночной недостаточности представлена на рггсунке 39.
В контрольной группе ггсходные показателгг концентрации общего белка составили —63,7 + 3,1 г\л. У больных основной группы 62,1 + 2,8 г\л. Исходные показатели концентрации общего белка достоверно не отличались (р 0,05). После выполнения вмешательства у ггсследуемых больных отмечалась тенденция нарастания гигюпротеинемии в течение первых 5-7 суток. За это время происходило прггмергго одинаковое снижение концентрации общего белка во всех группах больных в среднем на 2,2 ± 0,4 г\л, и достоверные различия сохранялись весь период между всеми группами. При недозированной декомпрессии концентрация общего белка снизилась до 53,8 ± 1,2 г\л. В основной группе эти показатели составили 54,9 ±1,3 г\л (р 0,05). В течение последующих 3 — 4 суток показатели общего белка оставались примерно одинаковыми во всех группах, без тенденции к увеличению. Нормализация показателей общего белка в основной группе при субкомпенсированной форме печеночной недостаточности наступала к 16 - 17суткам. В контрольной группе нормализация показателей наступила только к 20 суткам после желчеотведения. В группе больных, которым проводилась регионарная внутриартериальная и внутрипортальная инфузионная терапия, исходные показатели концентрации общего белка достоверно не отличались от предыдущих групп — р 0,05, и составили 63,1 + 1,4 и 62,6 ± 2,1 г\л. Динамика изменения концентрации общего белка в целом, была схожа с динамикой остальных исследуемых групп, при этом достоверные различия были между всеми группами больных (р 0,05). Нормализация показателей концентрации общего белка отмечалась к 10 — 12 суткам. Достоверных различий между группами больных, которым проводилась регионарная внутриартериальная инфузионная терапия и внутрипорталыюе введение препаратов, не было (р 0,05). Динамика изменения концентрации общего белка и альбумина представлена на рисунках 40 и 41.
Динамика изменения концентрации альбумина в крови, также как и у больных с компенсированной формой печеночной недостаточности, в основном была схожа с изменениями концентрации общего белка. В контрольной группе исходные показатели концентрации альбумина составили — 33,1 + 0,5 г/л. В основной группе эти показатели были 33,4 ± 1,3 и 33,9 ± 0,8 г/л. Достоверных различий между группами не было р 0,05. Снижение концентрации альбумина так же отмечалось на 5-6 сутки. На пятые сутки концентрация альбумина в контрольной группе составила 27,6 ± 0,7 г/л, а в основной 30,1 ±1,6 г/л. Нормализация показателей концентрации альбумина в контрольной группе наступала к 18 — 20 суткам после вмешательства, а в основной группе к 15 — 17 суткам. Достоверные различия между всеми группами сохранялись весь период проведения декомпрессии (р 0,05). Динамика изменения альбумина в группах больных при проведении регионарной внутриартериальной терапии и при внутрипортальным введением лекарственных препаратов была схожа с динамикой альбумина в основной и контрольной группах. Достоверных различий в исходных показателях, которые составили 34,9 + 0,4 и 34,4 ± 0,7 г/л, как в самой группе, так и между остальными группами не было (р 0,05). В процессе проведения декомпрессии бнлпарного тракта также отмечается снижение концентрации альбумина на 5 — 6 сутки, величина которого в этот период составила 31,3 ± 0,3 и 31,0 + 0,2 г/л, с последующей нормализацией показателей к 15 — 16 суткам после выполнения вмешательства. Достоверных различий в этой группе больных за весь период желчеотведенпя не было (р 0,05), при этом сохранялись достоверные различия по отношению к другим группам исследуемых больных (р 0,05).
Результаты применения рентгенохирургических методов в лечении субкомпенсированной формы печеночной недостаточности вызванной механической желтухой
Несмотря на многочисленные работы, посвященные диагностике и лечению механической желтухи, эта проблема остается одним из наиболее сложных разделов хирургии. Трудности диагностики механической желтухи, вариабельность клинической симптоматики, отсутствие универсальных методов диагностики приводит к увеличению сроков обследования, что делает невозможным выполнение оперативных вмешательств в ранние сроки и существенно ограничивает их объем. Современные подходы к лечению механической желтухи, осложненной печеночной недостаточностью, значительно различаются в зависимости от локализации и распространенности патологических изменений билиарного тракта и выраженности печеночной недостаточности. Все это требует индивидуального подхода к выбору методов диагностики, предоперационной подготовки и виду оперативного лечения. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике механической желтухи, совершенствование анестезиологического пособия и ведения послеоперационного периода, летальность и количество осложнений после выполнения оперативных вмешательств направленных на декомпрессию билиарного тракта существенно не изменяется.
Один из перспективных путей улучшения диагностики и лечения механической желтухи, заключается в применении рентгенохирургических методов сочетающих в себе диагностические и лечебные мероприятия. С этих позиций наиболее целесообразным является применение чрескожных чреспеченочных эндобилиарных и эндоваскулярных вмешательств под контролем рентгенотелевидения, сочетающих методики дозированной декомпрессии билиарного тракта и регионарной перфузии печени. Однако в настоящее время отмечается неоднозначное отношение к применению малоинвазивных вмешательств под рентгеноскопическим контролем. Основной причиной сдерживающей широкое применение данного метода является то, что большинство исследователей рассматривают рентгенохирургические вмешательства как диагностическую процедуру.
В связи с этим, в работе предпринята попытка клинического изучения диагностических и лечебных возможностей малоинвазивной рентгенохирургии, с целью определения роли и места комбинированного применения рентгенхирургических вмешательств в комплексном лечении больных с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью.
Основу настоящей работы составили результаты исследований и наблюдений за 128 больными с механической желтухой. Для оценки лечебной эффективности рентгенохирургических методов направленных на устранение печеночной дисфункции при механической желтухе больные были распределены на 2 группы. В основную группу вошли 85 (66,4%) больных, которым с целью декомпрессии билиарного тракта была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия с проведением дозированной декомпрессии, и больные, которым помимо выполнения дозированной декомпрессии была проведена регионарная перфузия печени. Регионарная перфузия печени через печеночную артерию была проведена 19 (14,8%) больным и внутрипортальная -16 (12,5%) пациентам основной группы. В контрольную группу вошли 43 (33,6%) пациента, которым для ликвидации желчной гипертензии проводилась недозированная декомпрессия билиарного тракта, а коррекция функций печени проводилась путем внутривенных вливаний в периферические вены. В основной группе, больных онкологического профиля было 40 (47,1%). Больных с неопухолевым поражением билиарного тракта было 45 (52,9%). Средний возраст больных основной группы составил 56,3 ±1,2 года. Подавляющее большинство больных приходилось на возрастной интервал 41 - 75 лет. Как и в основной, так и в контрольной группе преобладали пациенты с неопухолевыми заболеваниями билиарного тракта 24 (55,8%) больных. Больных онкологического профиля в контрольной группе было 19 (44,2%). Длительность желтушного периода до момента выполнения декомпрессии билиарного тракта колебалась от 5 до 94 суток. Больных с компенсированной формой печеночной недостаточности было 27 (29,7%), субкомпенсированной - 41 (50,8%) и декомпенсированной - 17 (19,5%). Сопутствующие хронические заболевания наблюдались у больных обеих групп.
Дозированная декомпрессия билиарного тракта была применена всем больным основной группы. При этом сочетание методик дозированной декомпрессии с внутриартериальной перфузией печени было применено у 19 больных (22,4%), сочетание методики дозированной декомпрессии с внутрипортальным введением препаратов было выполнено у 16 больных (18,8%).
Для оценки информативности различных методов диагностики было выделено 2 группы больных: I группа — патология дистальных отделов билиарного тракта - 79 (61,7%) больных и II группа — патология проксимальных отделов — 49 (38,3%) больных. Использовались следующие методы исследований: УЗИ — 128 больных, КТ — 37 больных, АГ — 94 больных, ЭРХПГ - 25 больных, ЧЧХГ — 43 пациента и сочетание ЧЧХГ с АГ — 85. Информативность каждого метода исследования оценивали по частоте точных заключений при оценке 3 диагностических критериев, по которым оценивали информативность каждого из представленных методов:
При поражении дистальных отделов желчных протоков наиболее информативными методами являются ЭРХПГ и ЧЧХГ, а также комбинация ЧЧХГ с АГ (точные диагностические заключения в зависимости от диагностических задач составляли от 60 % до 100%), которые превосходили по информативности все остальные методы (р 0,05). Низкая информативность УЗИ, КТ и АГ объясняется тем, что в большинстве случаев патологические процессы данной локализации имеют относительно небольшие размеры, что затрудняет их визуализацию. В тоже время при внепротоковой патологии роль
УЗИ и КТ повышается, и при оценке первого критерия все методы исследований имели примерно одинаковую диагностическую точность (р 0,05). При определении распространенности патологического процесса по билиарному тракту информативными методами также являлись методы прямой холангиографии, разница между ними имелась только в определении границ поражения. При поражении сосудистых структур гепатопанкреатодуоденальной зоны наиболее информативным методом является АГ (63,2 %), а в выявлении очаговых поражений печени УЗИ, КТ и АГ достоверных различий между всеми этими методами не получено. В тоже время, комбинированное выполнение ЧЧХГ и АГ достоверно не отличалось от наиболее информативных методов при решении всех трех задач.
