Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе (обзор литературы) 12
1.1. Паллиативные операции при механической желтухе 17
1.2. Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе 21
Глава 2. Клиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика больных 28
2.2 Материалы исследования 35
2.2.1 Материально-техническое обеспечение - 35
2.2.2 Методика малоинвазивных вмешательств при механической желтухе 38
2.2.3 Методы исследования 56
2.2.4 Статистическая обработка клинического метериала 58
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных механической желтухой 63
3.1 Результаты лечения больных основной группы 63
3.2 Результаты лечения больных группы сравнения 79
Глава 4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения 87
4.1 Сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных вмешательств при механической желтухе 87
4.2 Сравнительный анализ малоинвазивных вмешательств при механической желтухе '" 92
Заключение 101
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Паллиативные операции при механической желтухе
- Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе
- Клиническая характеристика больных
- Сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных вмешательств при механической желтухе
Введение к работе
Глава 1. Малоинвазивные вмешательства при механической
желтухе (обзор литературы) 12
Паллиативные операции при механической желтухе 17
Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе _ 21 Глава 2. Клиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика больных 28
2.2 Материалы исследования 35
2.2.1 Материально-техническое обеспечение - 35
2.2.2 Методика малоинвазивных вмешательств при механической
желтухе - 38
Методы исследования _56
Статистическая обработка клинического метериала 58
Паллиативные операции при механической желтухе
Характер паллиативных операций при непроходимости желчных путей зависит от локализации опухолевого процесса и его протяженности. Главный принцип их заключается в том, чтобы создать отток желчи из желчевыводящих путей, расположенных выше опухолевого процесса. При этом отток желчи может быть направлен непосредственно в желудочно-кишечный тракт (формирование билиодигестивных анастомозов) или наружу (формирование желчной фистулы).
В. В. Виноградов с соавт. (1972) указывал, что выбор конкретного метода паллиативной операции при блокаде дистального отдела желчного протока зависит от:
1) состояния желчных путей - проходимости пузырного протока, степени расширения просвета желчных протоков, характера изменений стенки желчного пузыря и желчных протоков;
2) состояния желудка, двенадцатиперстной кишки или тонкой кишки, с которыми предполагается сформировать билиодигестивное соустье. В зависимости от условий выбор способа формирования желчеотводящего соустья всегда должен определяться индивидуально в соответствии с конкретной ситуацией.
Операции при дистальном блоке желчных протоков:
Холецистодигестивные соустья возможны только в тех случаях, когда пузырный проток проходим и стенка желчного пузырялю поражена патологическим процессом. Операцией выбора должен быть холецистое- юноанастомоз. Накладывать анастомоз между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. При расположении опухолевого процесса в головке поджелудочной железы или в БДС нецелесообразно, так как при дальнейшем росте опухоли возможна блокада сформированного анастомоза.
Холецистодигестивные анастомозы получили широкое распостра-нение (2,42,53 ). Выполняются следующие виды анастомозов:
Холецистогастроанастомоз — достаточно прост в исполнении, небольшое число осложнений. Послеоперационная летальность-14- 19%.
Холедоходуоденоанастомоз — метод, позволяющий направить желчь по её естественному пути. Недостаток метода — перегиб желчного пузыря, возможность обтурации зоны анастомоза или области пузырного протока распостранением опухоли. Послеоперационная летальность —30%.
Холецистоэнтероанастомоз — метод, позволяющий создать соустье при любом положении желчного пузыря. Летальность -15-41%.
Общими недостатками создания анастомозов является необходимость наркоза, травматичность операции, биологическая негерметичность соустья. Учитывая это, предложены сшивающие аппараты ПКС-25, ПКС-40; предложены различные виды компрессионных анастомозов с использованием сшивающих аппаратов с эластическими фиксаторами сдавле-ния,с использованием силы постоянных магнитов, устройств из материала с эффектом памяти формы; во избежание дигестивнобилиарного рефлюкса предложено дополнять холецистоэнтеростомию созданием межкишечного анастомоза по Микуличу или Ру.
Холедоходигестивные соустья выполняются в тех случаях, когда невозможно использовать для анастомоза желчный пузырь. Наиболее распространенной операцией принято считать холедохоеюностомию, хотя применяется формирование и холедоходуоденоанастомоза.
Некоторыми авторами предлагается использовать микрохирургическую технику для наложения билиодигестивных анастомозов (25,29,49).
Некоторыми авторами для декомпрессии желчных протоков предложены лапароскопические билио-дигестивные анастомозы (Емельянов СИ. 1996), компрессионные анастомозы (Авалиани М.В. 1995), анастомозы из минидоступа. Однако, оценивая результаты выполнения лапароскопических анастомозов Емельянов СИ. 1996 указывает, что данные вмешательства дорогостоящие, продолжительность их выполнения больше аналогичной открытой операции в 2 раза, требуют наркозного обеспечения, имеется значительные технические трудности при «высоком» расположении блока в желчных протоках.
Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе
В отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ с января 2000г. по июль 2003г. находились на лечении 272 пациента с механической желтухой. У 167 пациентов причиной, приведшей к желтухе, явились злокачественные заболевания ГПДЗ (гепатопанкреатодуоденальной зоны), у 105-доброкачественные заболевания данной области.
Основой работы являются результаты клинического обследования и лечения 115 больных с механической желтухой различной этиологии, находившихся в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ с января 2000 года по июль 2003года.
Среди пациентов женщин, было 61 (53%), мужчин 54 (47%). Средний возраст пациентов составил 60,8± 1,44 лет. При этом, более половины пациентов - 69 человек (60%) - были пожилого и старческого возраста.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.1. (Согласно классификации Европейского Регионального Бюро ВОЗ -Киев, 1963г.)
Все больные были разделены на две клинические группы. В обеих группах проводилось обследование пациентов по единой схеме и одинаковая комплексная терапия за исключением хирургической тактики.
В 1 группу вошли 64 пациента с механической желтухой, которым были выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Эти пациенты составили основную группу. В основной группе было 33 мужчины (51 %) и 31 женщина (49 %). Средний возраст пациентов составил 60,8 ±1,4 лет.
Во 2 группу включены 51 пациент с механической желтухой, которым с целью декомпрессии желчных протоков были выполнены операции традиционным лапаротомным доступом. Эти пациенты составили группу сравнения. В группу сравнения вошли 21 мужчина (41 %) и 30 женщин (59 %). Средний возраст больных во второй группе составил 59,9 ±1,7 лет.
Распределение больных в сравниваемых группах по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.2.
У всех больных, основным проявлением заболевания была механическая желтуха. Причинами её являлись злокачественные новообразования ГПДЗ (в подавляющем большинстве случаев), доброкачественные новообразования данной области, стриктуры ВЖП, стриктуры билио-дигестивных и билио-билиарных анастомозов после ранее перенесенных операций. Однако при определении тактики лечения и выбора способа декомпрессии желчных протоков, мы исходили не из этиологии
заболевания, а из локализации блока во ВЖП, придерживаясь принципа — «блок ВЖП любой этиологии имеет злокачественное течение». Поэтому, в дальнейшем, речь будет идти о трех локализациях блока ВЖП: проксимальном блоке, блоке средней части холедоха и дистальном блоке.
К проксимальному блоку относили стриктуры, располагающиеся выше пузырного протока (в гепатикохоледохе, воротах печени, долевых -протоках печени).
К блоку средней части холедоха относили область желчного пузыря, пузырного протока, супрадуоденальной части холедоха.
Под дистальным блоком ВЖП подразумевали стриктуры интрапан-креатической части холедоха, большого дуоденального соска. При протяженном блоке, занимающем несколько отделов ВЖП, мы оценивали его как более проксимальный.
Клиническая характеристика больных
Важным этапом в лечении больных с механической желтухой является предоперационная подготовка. Основным методом предоперационной подготовки ялялась детоксикация организма. Пациентам обеих групп проводилась катетеризация подключичной вены и интенсивная трансфузионная терапия (естественная детоксикация организма). В комплексной терапии в обязательном порядке использовались гепатопротекторы (эссенциале, креон), сывороточный альбумин ( 5 %, 10 %, 20 %), дюфалак, гемо дез, витамины группы В, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота, кокарбоксилаза, глюкоза.
При наличии синдрома полиорганной недостаточности, по показаниям, проводились сеансы экстракорпоральной детоксикации. Наиболее часто — обменный плазмаферез, методика которого разработана в МОНИКИ (Лобаков А.И, Ватазин А.В., Фомин A.M.).
Оперативные вмешательства проводились после стабилизации состояния больных. Перед проведением вмешательства выполнялась стандартная премедикация (2 % промедол 1,0 и 0,1 % атропин 0,5 - 1,0).
Все вмешательства проводились в специализированном рентген - кабинете или в ангиографической операционной (согласно приказам МЗ РФ №132 от 2.8.92 и №198 от 22.6.98).
Операции на ВЖП выполнялись как антеградным (чрескожным), так и ретроградным (эндоскопическим) путем.
Методика антеградного (чрескожного) дренирования ВЖП состоит из трех этапов, выполняемых последовательно.
Первый этап — пункция и контрастирование ВЖП — чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Второй этап — установка струны (проводника) в желчные протоки. Третий этап - установка катетера (дренажа) в желчные протоки — чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). В зависимости от расположения дренажа в протоках и способу отведения желчи, дренирование ВЖП может быть следующее: а) наружное, б) наружно - внутреннее, в) внутреннее.
Начальный этап — пункция и контрастиование внутрипеченочных желчных протоков — осуществляли следующим способом.
Больной располагается на рентгеновском столе на спине с вытянутыми вдоль тела руками или с отведенной за голову правой рукой. Такое положение пациента считаем наиболее удобным, т.к. возможно выполнить пальпацию живота, провести эндоскопические манипуляции, получить рентгенограммы в прямой проекции, при необходимости осуществить наркоз. Субъективно пациент в таком положении чувствует себя комфортнее.
Место (точка) для чрескожной пункции выбиралось индивидуально, после кратковременной рентгеноскопии брюшной полости, при которой оценивались расположение и размеры печени, реберно-диафрагмальный синус и его экскурсия, позвоночник, петли тонкой и толстой кишки, желудок. Наиболее удобными и часто используемыми являлись точки в 7 - 9 межреберье справа по передней или средней подмышечной линии. В выбранном месте, под местной анестезией, проводилась чрескожная пункция внутрипеченочных желчных протоков иглой Chibo. Ход иглы Chibo из 7-9 межреберья справа - налево, под небольшим углом (сверху - вниз), с ориентацией на L 1 - L 11 поясничный позвонок. При этом игла попадает в правый долевой проток или в один из сегментарных протоков правой доли печени. Попадание в желчный проток определяется по ощущению «провала» после некоторого усилия при прохождении через паренхиму печени и стенку желчного протока.
Сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных вмешательств при механической желтухе
Травматичность традиционного хирургического лечения больных- с механической желтухой, развитие тяжёлых осложнений, высокая-после-операционная летальность, привели к внедрению малоинвазивных методов лечения. На сегодня большинством авторов признается необходимость декомпрессии желчных протоков перед выполнением радикальной операции. Однако, если речь идет о декомпрессии желчных протоков, являющейся окончательным (паллиативным) оперативным пособием, то единого мнения не выработано.
Мы провели сравнительную оценку традиционных и малоинвазивных способов декомпрессии желчных протоков при механической желтухе. В каждой группе изучались количество и характер осложнений, послеоперационная летальность, общая и послеоперационная длительность нахождения в стационаре.
Количество послеоперационных осложнений составило 12 случаев (18,8 %) у пациентов основной группы и 12 случаев (23,5 %) у пациентов группы сравнения. Послеоперационные осложнения в сравниваемых группах зависели от локализации блока в ВЖП и характера операции, что представлено на рисунке 23. У пациентов основной группы наибольшее число осложнений отмечено после наружного дренирования ВЖП при их проксимальном блоке. Самым частым послеоперационным осложнением в основной группе являлась миграция дренажа из желчных протоков (5 случаев), что не повлияло на исход лечения.
В группе сравнения, наиболее часто осложнения развивались при дистальном блоке ВЖП и несколько реже при проксимальном блоке желчных протоков. Преимущественно развивались сочетанные осложнения, что привело к неблагоприятному исходу в 30,8 %. зволяют сократить длительность пребывания больных в стационаре в 1,6 раза и послеоперационную длительность в 1,4 раза. Малоинвазивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках позволяют установить уровень и характер их обструкции, выбрать рациональную лечебную тактику и сразу же осуществить декомпрессию желчных протоков. Применение мал оинвазивных вмешательств предпочтительнее при -проксимальном блоке ВЖП и блоке в средней части холедоха. Сравнительный анализ малоинвазивных вмешательств при механической желтухе.
Малойнвазивные вмешательства при мехнической желтухе выполнены 64 больным. При этом, 24 больным (37,5 %) выполнено эндопроте-зирование (стентирование) желчных протоков по разработанной в клинике методике. Получен патент РФ. Описание метода дано в главе 2.
Наиболее часто эндопротезирование выполнено больным с дис-тальным блоком ВЖП - 14 больным (58,3 %), несколько меньше при проксимальном блоке — 6 больных (25 %) и при блоке в средней части ВЖП -4 больных (16,6 %). Сравнивая эффективность нашего метода и дренирование желчных протоков по методу Сельдингера, необходимо отметить, что локализация блока в проксимальных отделах ВЖП или в средней части холедоха является самой труднодоступной областью для декомпрессии. По литературным данным возможность антеградного (чрескожного) дренирования желчных протоков при их проксимальном блоке составляет 42 - 87 %, а ретроградно (эндоскопически) 32 -76 %. При этом осложнения развиваются в 2,5 - 55 % случаев и в 5 - 32% соответственно. По данным Кингсепп Н.А. 2004 г. — эндоскопические декомпрессивные операции на ВЖП оказались невозможными в 27,2 % случаев.
Используя разработанный способ нам удалось выполнить эндопро тезирование в 21,4 % случаев при проксимальном блоке ВЖП и в 44,4% при блоке средней части холедоха. Приведем клинические примеры:
Клинический пример: Больная П. 57 лет. Диагноз: Рак ворот печени. Механическая желтуха. Гнойный холангит. Печеночно —почечная недостаточность. Больна 32 дня, беспокоит оіселтушность кожи и склер, кожный зуд, подъем Т тела к вечеру до 38С, ахоличный кал. При обследовани-ии - УЗИ брюшной полости, МРТ и МРХПГ по специальной методике, да-ные биохимического анализа крови - диагноз подтвержден. За 24 часа до проведения декомпрессии больной выполнен обменный плазмаферез. На следующий день — по разработанной методике произведено: ЭРХПГ, ЭПСТ (см.рисунок 27), струна — проводник установлена за область опухолевого стеноза в правый долевой проток печени, где захвачена предло-э/сенным устройством и рабочий конец струны извлечен на кожу.
