Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы лечения механической желтухи (МЖ) обусловлена
рядом факторов. В последнее время отмечается прогрессивный рост
доброкачественной и злокачественной патологии органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны, что неизбежно приводит к увеличению числа пациентов с механической желтухой (МЖ) [Dietrich C.F.et al., 2004]. Преобладают пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, на фоне которой МЖ быстро приводит к явлениям декомпенсации, повышает риск оперативного лечения и прямо влияет на его результаты. Довольно высокая летальность [Ахаладзе Г.Г., 2003] связана, в том числе, с неадекватным выбором лечебной тактики, превышением допустимого объема вмешательства и т.д. [Мокин М.В., 2005].
При МЖ доброкачественной этиологии, как ни странно, основной проблемой остаются вопросы коррекции холедохолитиаза [Андреев А.Л. и соавт., 1997; Затевахин И.И. и соавт., 1997; Клименко Г.А., 2000; Katsinelos P. et al., 2008]. Выбор вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК), одно- или двухэтапная тактика лечения холецистохоледохолитиаза, определение пути дренирования желчных протоков - все эти и некоторые другие вопросы требуют изучения и разрешения [Левчук А.Л. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Petzold V. et al., 2001; Frimberger E. et al., 2001; Chikamori F. et al. 2003; Neuhaus H., 2003; Zhou P.H. et al., 2003; Kocher M. et al., 2007; Maguchi H. etal.,2007].
Известно, что существенным недостатком эндоскопических вмешательств на желчном протоке является частая необходимость папиллотомии, в том числе и при отсутствии стеноза папиллы [Русанов В. П., 2003]. Возникающий после этого дуоденобилиарный рефлюкс ухудшает качество жизни и является причиной холангита [Черниченко О.В., 2001]. Classen М., Born Р. (2004) считают что на сегодняшний день алгоритм лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) не завершен и требует дальнейших исследований.
В качестве альтернативы ЭПСТ предложена баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК). В настоящее время имеется две точки зрения: в США баллонная дилатация БСДПК применяется редко из-за высокого риска панкреатита, а в Европе и Азии все более широко практикуется [Weinberg В.М. et al., 2006]. Ряд авторов [Baillie J., 1999; Binmoeller K.F., Scyafer T.W., 2001; Bergman J.J. et al., 2001] рекомендуют сдержанно относиться к эндобилиарной баллонной дилатации в связи с малым опытом вмешательств, отсутствием метаанализа отдаленных результатов и относительно высоким риском послеоперационной гиперамилаземии. В настоящее время отсутствует единое мнение по показаниям и методике выполнения дилатации. Спорными
моментами являются вид дилатации (пневматическая или гидравлическая), диаметр используемого баллона, давление в нем, оптимальная экспозиция и кратность процедуры [Nagashima I. et al., 2004].
Проблема лечения злокачественных заболеваний билиарного тракта не менее актуальна [Bridgewater J, Imber С, 2007]. Существует мнение, что лишь незначительное количество пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны могут быть оперированы радикально, большинству же возможно выполнить лишь паллиативное лечение [Лапкин К.В. и соавт., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт. 1995; Tang C.N. et al., 2005; Demols A. et al., 2007]. При этом используются обходные анастомозы или стентирование, в том числе в сочетании с химио-, радио-, фотодинамической терапией, химиоэмболизацией [Zorger N. et al., 2002; Inal M. et al., 2003; Tejirian Т., 2007; Wojtun S. et al, 2007; Kawamoto H. et al, 2008; Stern N, Sturgess R., 2008; Saito H. et al., 2008; Miyakawa S. et al, 2008; Kahaleh M. Et al., 2008].
Нерешенных проблем билиарного стентирования в настоящее время предостаточно [Abraham N.S., 2002; Lagana D. et al., 2007; Chaitowitz I.M. et al., 2007]. К ним относятся: материал и размеры стента, оптимальный путь введения, профилактика ранней закупорки, миграции и осложнений, сроки стояния и замены, целесообразность использования при осложнениях ЖКБ и т.д.
Таким образом, актуальность проблемы лечения МЖ обусловлена распространенностью данной патологии, возрастающим числом оперативных вмешательств на желчных путях, стабильно высоким процентом неудовлетворительных результатов, сложностью выбора оптимального варианта операции, отсутствием единого мнения в плане выбора, эффективности и результатов эндобилиарных вмешательств. Нерешенные проблемы выбора оптимального пути дренирования желчных путей, имеющиеся противоположные точки зрения по использованию того или иного эндобилиарного вмешательства делают проблему коррекции МЖ далекой от своего разрешения. Данные вопросы явились основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.
Цель исследования: оценить возможности и обосновать эффективность различных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе доброкачественного и злокачественного генеза.
Задачи исследования
1. Выявить наиболее рациональные доступы для проведения эндобилиарных вмешательств при доброкачественных и злокачественных заболеваниях гепатопанкреато дуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.
-
Провести сравнительный анализ результатов эндобилиарной баллонной дилатации и ЭПСТ в целях определения оптимального метода разрешения механической желтухи доброкачественного генеза. Определить строгие показания к эндобилиарной баллонной дилатации.
-
Оптимизировать технику проведения эндобилиарной баллонной дилатации при механической желтухе доброкачественного генеза. Изучить постдилатационные изменения желчных путей.
-
Определить место и возможности использования чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования при механической желтухе доброкачественного генеза.
-
Разработать новые возможности антеградной и ретроградной коррекции желчной гипертензии при механической желтухе доброкачественного генеза.
-
Проанализировать в сравнительном аспекте результаты чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования при механической желтухе злокачественного генеза.
-
Сформулировать лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе доброкачественного и злокачественного генеза.
Научная новизна
Разработан алгоритм оптимальной лечебно-диагностической тактики на основании проведенной комплексной сравнительной оценки различных вариантов эндобилиарных вмешательств при МЖ и определения их эффективности в свете непосредственных и отдаленных результатов. Впервые определены и обоснованы показания к баллонной дилатации БСДПК в лечении МЖ. Доказана возможность сохранения сфинктерного аппарата БСДПК при использовании баллонной дилатации. Впервые проведено комплексное изучение постдилатационных изменений внепеченочных желчных путей в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Доказан лечебный эффект баллонной дилатации, заключающийся во временной атонии сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением и сохранением его функциональной активности, оценен риск развития осложнений и возможности их профилактики.
Практическая значимость
Доказана необходимость и эффективность проведения антеградных эндобилиарных вмешательств при невозможности выполнения ретроградного эндоскопического доступа.
Разработаны способы дренирования билиарного тракта, позволяющие безопасно и эффективно осуществлять чресфистульные эндобилиарные вмешательства.
Разработаны устройства и способы для осуществления антеградных и трансъеюнальных эндобилиарных вмешательств.
Определены и обоснованы показания к применению различных вариантов эндобилиарных вмешательств при МЖ на основании сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов, оценки их эффективности и безопасности в зависимости от характера исходной патологии.
Детально разработана методика и способы эндобилиарной баллонной дилатации, оценены ее непосредственные и отдаленные результаты.
Разработаны методы профилактики осложнений эндобилиарной баллонной дилатации.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Иваново, НУЗ «Отделенческая больница на станции Иваново» ОАО РЖД, МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иваново, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Владимира.
Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами лечебного и педиатрического факультетов, интернами, клиническими ординаторами на кафедрах общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии; кафедры хирургии педиатрического факультета; кафедры хирургии ФДППО ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции с международным участием "Актуальные проблемы гепатологии" (г. Киров, 6-8 февраля 2002г); III международной конференции молодых ученых (г. Киев, Украина. 28.1.2002); межрегиональных научно-практических конференциях, (г. Иваново, 28.11.2002; 19.12.2002; 23.10.2007; 28.01.2008);. Невском радиологическом форуме (г. С-Петербург, 9-12 апреля 2003г); научно-практической конференции студентов и молодых ученых "Неделя науки-2003, 2006, 2007" (г. Иваново); съезде геронтологов (г.Москва, 1-3 октября 2003); одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», (г. Москва, 27-29 марта 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (г. Киров, 26-27 октября 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (г. Ярославль, 14 - 15 мая 2007); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» (г. Витебск. Республика Беларусь, 30 марта 2007); XII central
European congress of coloproctology (Moscow, May 6-8, 2008); XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Казань, 17-19 сентября 2008); I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 5-7 ноября 2008).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них - 17 в отечественных изданиях, рекомендованных ВАК к публикации результатов исследований по диссертационным работам на соискание ученой степени доктора медицинских наук; получены 6 патентов на изобретения и полезные модели.
Положения, выносимые на защиту
-
В диагностике МЖ как доброкачественного, так и злокачественного генеза эндобилиарные вмешательства имеют наибольшую диагностическую значимость.
-
Эндобилиарные вмешательства должны начинаться с ретроградного эндоскопического доступа. При неэффективности или невозможности осуществления ретроградного эндоскопического доступа, а также при отсутствии наружного дренажа внепеченочных желчных путей, когда чресфистульные манипуляции не возможны, должен использоваться чрескожный чреспеченочный доступ.
-
Антеградные эндобилиарные вмешательства являются альтернативой ретроградным транспапиллярным по эффективности, спектру и характеру осложнений.
-
Баллонная эндобилиарная дилатация БСДПК приводит к атонии сфинктерного аппарата БСДПК с последующей гипотонией и восстановлением его функциональной активности.
-
Дифференцированный подход в определении показаний к ЭПСТ или баллонной дилатации БСДПК определяется характером внутрипротоковой патологии, количеством и размером конкрементов, данных дуоденоманометрии.
-
При доброкачественном генезе МЖ чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование необходимо использовать для проведения антеградных вмешательств (холе дохо литэкстракция, холе дохо литотрипсия, ЭПСТ, эндобилиарная баллонная дилатация); а стентирование приментять в качестве альтернативы реконструктивным вмешательствам при высоком риске оперативного лечения.
-
При злокачественном генезе МЖ наружно-внутреннее дренирование необходимо применять для предоперационной декомпрессии билиарного тракта или как первый этап чрескожного чреспеченочного эндопротезирования; а стентирование - в качестве альтернативы наружно-внутреннего дренирования,
как паллиативное вмешательство при невозможности радикального оперативного
лечения.
8. В современном алгоритме лечения МЖ эндобилиарные вмешательства
имеют ведущее значение.
Объем и структура работы
