Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия лечение больных с желтухой, вызванной обструкцией желчных путей, получило свое дальнейшее развитие. Тем не менее, остается значительное количество пациентов, которым сложно выполнить на первом этапе лечения декомпрессию билиарной системы и вывести из состояния печеночной недостаточности и гнойного холангита. Данный контингент лиц приходится оперировать на высоте желтухи, что сопровождается высокой послеоперационной летальностью- от 10 до 63% [Бондарь З.А., 1965; Блюгер А.Ф. и др., 1989; Борисова Н.А., 1996].
Печеночная недостаточность встречается у 37,5% умерших от доброкачественных обструкций желчных протоков и у 75,8% от злокачественных опухолей [Борисова Н.А., 1996; Гиленко И.А., 1989; Ряб-цев В.Г., 1994]. Двухэтапное лечение обструктивной желтухи считается наиболее оптимальным [Борисова Н.А., 1996; Витлин В.И., 1977; Майстренко Н.А. и др., 1999]. Эту схему лечения принимают за основу большинство хирургов, подчеркивая, что желчеотводящие операции должны выполняться с минимальной хирургической агрессией [Нестеренко Ю. А. и др., 1990].
За последние годы отмечается широкое применение щадящих методов на начальном этапе лечения: дренирование желчного пузыря под контролем лапароскопии, ультразвукового сканирования или компьютерной томографии; дренирование внутрипеченочных желчных протоков чрескожной пункцией под контролем рентгеноскопии, ультразвука; эндоскопические транспапиллярные вмешательства. Большое разнообразие используемых методов и их модификаций свидетельствует об отсутствии универсального способа, а также об актуальности данной проблемы в хирургии желчевыводящих путей. Требования к современной предоперационной декомпрессии таковы, чго она должна быть максимально эффективной и давать наименьшее количество осложнений.
Ряд авторов накопили и обобщили большой материал по отдельным видам дренирования [Арбер А.Л., 1987; Вертков А.Г., 1990; Гринческу А.Е., 1984; Доценко А.П. и др., 1988; Дьяченко В.В., 2001; Пипия В.И. и др., 1990; Прокубовский В.И., 1990; Прудков И.Д. и др., 1989; Пугаев А.В. и др., 1989; Banerjee В., 1993; Born P. et al., 1999; Clements W.D. et al., 1993; Ell C, 1998] и отдают предпочтение одной из методик. Если сравнивать возможности используемых методов, то они будут неоднозначными при различных видах обструкции желчных
путей. Использование двух или более способов у одного больного значительно повышает эффективность дренирующих операций, позволяет поставить точный диагноз обструкции и добиться уменьшения или ликвидации проявлений холестаза. В зарубежной печати публикуются сообщения о применении комбинированных способов декомпрессии желчевыводящей системы на основе синтеза эндоскопических транспапиллярных методов и чрескожных чреспеченочных рентгеноэндо-билиарных пособий. Это позволяет авторам в 97% случаев добиться декомпрессии [Gignoux В.М. et al., 1999; Hausegger К.A. et al., 2002; Hyoty M.K. et al., 1990; Jeng K.S. et al., 1999; Lopez Cano A. et al, 1990; Murai R.F. et al., 1991].
Наружное отведение желчи при различных вариантах дренирования быстрее и эффективнее снижает уровень холемии, уменьшает эндогенную интоксикацию, ликвидирует воспалительные процессы в желчных путях, а также позволяет проводить эндохоледохеальную медикаментозігую, световую и химиотерапию. Отрицательной стороной наружного дренирования является потеря с желчью органических веществ, электролитов и жидкости [Хачатрян Р.Г. и др., 1989; Хираль-до Максимо, 1990; Murakami Y., 1992].
Часть хирургов в настоящее время предпочитает внутреннее отведение желчи или возвращение ее в кишечник [Горбунов О.М. и др., 1996; Ермолов А.С. и др.; 1991; Каримов Ш.И., 1996; Панцырев Ю.М. и др., 1990; Рябцев В.Г. и др., 1994; Соколов Л.К. и др., 1995; Сис-chiaraG. Et al., 1993; Delcenserie R. et al., 1992; Deviere J. Et al., 1990; Pedersen F.M., 1993; Pellicer Bautista F. Et al., 1998; Rijna H. et al., 2000]. Вследствие восстановления энтерогепатической циркуляции уменьшение желтухи идет медленнее, но самочувствие больных не страдает. Это особенно целесообразно при длительно протекающем первом этапе лечения, например, у больных с опухолевой желтухой.
В работах, относящихся к 80-90-м годам прошлого столетия, исследовалась продолжительность дренирования до достижения полной нормализации биохимических показателей печени [Всемиров А.В., 1996; Ким В.Л., 1989; Колядин С.К., 1991; Королев Б.А. и др., 1973; Королев В.М., 1989; Лукичев О.Д., 1983; Покмарский В.В., 1987; Рудой В.Г., 1996; Сандаков П.Я. и др., 1996; Тирон В.Д., 1985]. В них показано, что процесс полного восстановления функционального состояния печени длителен и зависит от выраженности и длительности желтухи. Связь дренирования желчных путей с печеночной недостаточностью конкретно не отслеживалась. При невысокой билирубинемии
восстановление происходит в течение нескольких дней после декомпрессии. При выраженной билирубинемии (более 200-300 мкмоль/л) дренирование рекомендовалось продолжать в течение 30 суток. Оценить степень печеночной недостаточности на основе стандартных биохимических тестов можно только приблизительно. Использование органос-пецифичных для печени биохимических тестов не всегда доступно и дорого. Поэтому, оценка степени тяжести угнетения функции печени с помощью других методов представляется актуальной и недостаточно изученной проблемой.
Неудовлетворенность результатами хирургического лечения при опухолевых желтухах и высоких рубцовых стриктурах желчных протоков способствовало широкому внедрению паллиативных чрескожных рентге-но-эндобилиарных вмешательств. По мнению ряда хирургов [Ившин В.Г., 1996; Козлов В.А. и др., 1987; Шор Л.М. и др., 1966; Эргашев Ч.Ю, 1990; Wig J. D. et al., 1999], рентгено-эндобилиарные вмешательства более оправданы в паллиативной желчной хирургии.
Основная цель работы. Повышение эффективности лечения больных с механической желтухой злокачественного и доброкачественного происхождения с помощью применения малоинвазивных дренирующих вмешательств на билиарной системе, а также путем использования нескольких методов дренирования у одного больного.
Задачи исследования:
-
Внедрить в практическую работу хирургических отделений 2 Городской клинической больницы модифицированный набор игл для чрескожной чреспеченочной холангиографии и холангиостомии, а также усовершенствованный способ лапароскопической холецисто-стомии, расширяющий возможности данного метода.
-
Изучить восстановление поглотительно-выделительной функции печени с помощью динамической гепатобилисцинтиграфии с Тс-99 MEZIDA у больных с механической желтухой с предоперационным разгрузочным дренажом, а также в процессе послеоперационного наружного дренирования желчных путей.
-
Оценить прогностическое значение определения некоторых факторов неспецифической резистентности в желчи и крови при механической желтухе.
-
Обосновать эффективность и диагностическую ценность комбинированного применения различных малоинвазивных методов дренирования у одного пациента.
-
Определить роль методов детоксикации в период предоперационного дренирования билиарной системы для более быстрого купирования синдрома печеночной недостаточности и желтухи.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе, основанный на дифференциальном подходе к лечению и диагностике, в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности.
Научная новизна работы
-
Для рентгеноэндобилиарных вмешательств впервые разработан и внедрен в практику хирургических отделений оригинальный набор игл и проводников, расширяющий возможности данного метода.
-
Впервые разработана и внедрена в практику хирургических отделений больницы модифицированная методика лапароскопической холецистостомии.
-
Методом динамической гепатобилисцинтиграфии с Тс-99 исследована поглотительно-выделительная функция печени при различных способах предоперационной декомпрессии билиарной системы на фоне механической желтухи.
-
С помощью гепатобилисцинтиграфии и исследования в динамике неспецифических факторов резистентности в желчи и крови оценена эффективность предоперационной декомпрессии желчевыводящих путей
-
Доказано положительное влияние предоперационной декомпрессии желчных путей на исход операции и число послеоперационных осложнений у больных с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени.
-
Определено значение предоперационной экстракорпоральной детоксикации и возможность ее применения в сочетании с наружной декомпрессией желчных путей у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.
-
Предложен лечебно-диагностический алгоритм для больных повышенного операционного риска, основанный на учете степени тяжести печеночной недостаточности и причинах механической желтухи.
Практическая значимость работы
-
Использование в арсенале лечебной практики нескольких видов предоперационной декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой позволяет избирательно подходить к выбору оптимального способа ее проведения.
-
Комбинированное использование у одного больного нескольких способов дренирования билиарного дерева значительно повышает эффективность декомпрессии.
-
Посредством гепатобилисцинтиграфии может успешно осуществляться оценка восстановления функциональных возможностей печени после купирования холестаза.
-
Предоперационная декомпрессия в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией при средней и тяжелой степени печеночной недостаточности значительно ускоряет восстановление функций печеночной клетки, дает выигрыш во времени для выполнения радикального оперативного вмешательства.
-
Динамическое исследование факторов неспецифической резистентности в желчи имеет прогностическое значение для раннего выявления печеночной недостаточности и гнойного холангита, как одних из самых неблагоприятных факторов механической обструкции желчных протоков.
