Введение к работе
Актуальность проблемы, одной из актуальных проблем желчно хирургии является острая печеночная недостаточность О. И. Гальпе рин,1978). Она является саной частой причиной смерти больных меха нической желтухой в послеоперационной периоде. Летальность пр этон осложнении может достигать 60-80* (Ю.Н.Белокуров. 1982 Ш.И.Каримов, 1991). в процессе Формирования обтурационного желчес таза создаются условия своеобразной адаптации гепатоцитов к повы шенному давлению в желчных протоках. Но при длительно сохраняющей ся обтурапии желчных протоков происходит срыв адаптационного про цесса к билиарнои гипертензии, что ведет к ишемии и очаговым нек розам в печени. Erne большие нарушения происходят при оперативної вмешательстве, сопровождавшемся быстрой ликвидацией желчной гипер-тензии (М.А.Козырев, 1978; А. И. Краковский, 1989; К. В. лапкин, 1990; И. Е. Шихнан, 1991). В результате декомпрессии развивается "сиидрої отмены" для гепатоцитов, нарушаются процессы внутрипєчєночной гемодинамики и микроциркуляции, Формируется "шоковая печень", открываются порто-кавальные и артериовенозные шунты по которым происходит сброс крови, минуя синусоиды. Значительные участки выключайте; из кровотока, возникает тканевая гипоксия, генерализованное нарушение сосудистой проницаемости, что приводит к некрозу гепатоцитоЕ (В. А. Хуравлев. 1985).
клиника острой печеночной недостаточности при механическоі-хелтухе, особенно в начальной стадиях, не имеет типичных проявлений (Э.И.Гальперин, 1973). Поэтому велика роль дополнительных методов обследования для ранней диагностики острой печеночной недостаточности (В.И.Дружинин, 1980; В.Г.Остапенко, 198S; И. Л. Гиленко, 1989; J. P. Heoptoiemos, 1969). но д. л. Пиковскии (1980) отметил, что степень печеночной недостаточности трудно установить даже с помощью большого количества Функциональных печеночных проб.
Установлено, что острая печеночная недостаточность при механической желтухе сопровождается выраженными нарушениями вііутрипє-
- г -чёночной гемодинамики и никроциркуляции і Д. И. Кривипкии, Д. М. Кулибаба, 1990; О. И. Гальперин, іуу і. іууя. Предпринимаются гочисленные попытки исследования этик нарушении (Н. М. И ник, 197«; О. К;. Свириденко, 198В; Н. и. Казанцев, 1У89; К., ВЛЮном ко,1990). одним из препятствии является крайняя сложность о гемодинамики печени в клиники. Прямые, инвазивкые способы, у ных не применяются, а косвенные не обладают достаточной чув тельностью.
в последние годы стало общепризнанным положение, когда с : профилактики острой печеночной недостаточности тяжелым болыс длительной желтухой операция производится в два этапа. Вначалі нимальная, разгрузочная, а после ликвидации механической желт; радикальная СВ. А. Баскаков, 1987; А.А.Беляев, 1966; Г. И. Жи нов. 1988; С. А. касумьян. 1993). Одним из главных критериев г< ности больного ко второму .этапу, обычно, служит уровень билга на. Но известно, что уровень билирубина далеко не всегда корі руєт с тяжестью больного, а печеночная недостаточность может тупить и при низких показателях билирубина, но известно, что вень билирубина далеко не всегда коррелирует с тяжестью болы а печеночная недостаточность может наступить и при низких его казателях.
Цель исследования. На основе изучения печеночной недостё ности и никроциркуляции выработать диагностические критерии ос печеночной недостаточности при механической желтухе.
Задачи исследования.
1. Изучить группу больных с механической желтухой. При пс клинических и лабораторных критериев выявить среди них больнь острой печеночной недостаточностью. Установить ценность этих териев.
Н. Разработать и внедрить в клиническую практику новый ел изучения печеночной гемодинамики-контактную реогепатограФию.
- з -чить характер изменений гемодинамики печени у больных после операции на билиарнои системе.
-
Изучить микроциркуляцию при механической желтухе и острой печеночной недостаточности путем коньюнктивальнои бионикроскопии.
-
На основе клинических, лабораторных данных, а так же данных контактной реогепатографии и никроциркуляции выработать диагностические критерии острой печеночной недостаточности при механической желтухе.
-
Разработать показания и сроки безопасного выполнения второго этапа операции после предварительной декомпрессии билиарнои систены.
Научная новизна. Разработан новый способ контактной реографии печени у больных после операций на билиарнои систене. определен характер изненении гемодинамики печени у больных с неханическои желтухой и острой печеночной недостаточностью, установлены критерии нарушении микропиркуляции при острой печеночной недостаточности.
практическая значимость работы. Определена диагностическая ценность лабораторных показателен острой печеночной недостаточности при механической желтухе. Установлены критические уровни нарушении печеночной гемодинамики и микроциркуляции при острой печеночной недостаточности. Подтверждена необходимость двухэтапных операции у тяжелых оольных с длительной механической желтухой и обоснованы сроки выполнения второго этапа операции.
Положения диссертации, выносимые на зашиту
1. Диагноз острой печеночной недостаточности при механической желтухе япляется клипико-лабораторный. Наибольшую диагностическую ценность имеют: гипербилирубинемия, повышение уровня специфических печеночных Ферментов іі 'Гр^дненолекулярных пептидов, гипопротоине-мия и гипоальбуминомия.
d. истрая печеночная недостаточность сопровождается, знач тельными нарушениями печеночной гемодинамики и микроциркуляци пик нарушении которых лрикодится па і-\> сутіси поспеолерашюнно периода.
-
При неусложненной механической желтухе улучшения печено ной гемодинамики и микроциркуляции начинаются с іо-ііі суток, а п печеночной недостаточности - с 1 суток после декомпрессии ьилиа ной системы.
-
У тяжелых больных с длительной механической желтухой оп рацию необходимо производить в два этапа, причем второй этап -ренее 1ч суток после первого; при явлениях печеночной недостато ности второй этап следует отложить не менее чек на 1 СУТКИ пос первой операции.
Внедрение в практику.
Способ контактной реографии внедрен в практическую работу ai донинального и онкологического отделении ГКБ н 8 города Челяьина при оценке печеночной гемодинамики у больных механической желт: кой. Результаты работы позволили разработать показания и ьезопаї ные сроки для выполнения радикальной операции у этих больных.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на заседании челябш ского областного хирургического общества (Челябинск, 1993), і Юбилейной конференции хирургов (Челябинск, 1991). на совкестш заседании кафедр Факультетской, госпитальной и обшей хирургии Ч( лябинского медицинского института (199Ь).
Структура и объем диссертации, диссертация состоит из введ< ния, трек глав, заключения, выводов, практических рекомендации указателя литературы - 1Ь7 отечественных и 47 зарубежных авторої Содержит 100 страниц машинописного текста, 13 рисунков и 13 та(
