Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Панкреонекроз: проблемы диагностики и лечения (обзор литературы) 10
1.1. Патогенез, диагностика, методы лечения панкреонекроза и его осложнений 10
1.2. Малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым и рентгенокомпьютерным наведением 24
1.3. Малоинвазивные вмешательства с использованием видеоэндоскопических технологий 28
Глава 2. Характеристика клинического материала. Пациенты и методы 32
Глава 3. Оперативное лечение панкреонекроза 50
3.1 Операции в фазе эндогенной токсемии 50
3.2 Операции при гнойно-деструктивных осложнениях 52
Глава 4. Применение чрескожных малоинвазивных вмешательств при панкреонекрозе и его осложнениях 58
4.1. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-наведением 58
4.1.1. Дренирование ограниченных жидкостных образований 58
4.1.2. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) 61
4.1.3 Пункционно-дренирующие вмешательства при острых жидкостных панкреатогенных скоплениях 63
4.2. Малоинвазивные вмешательства с применением видеоэндоскопических технологий 72
4.2.1. Видеолапароскопия 72
4.2.2. Видеоретроперитонеоскопия 74
Глава 5. Обсуждение результатов лечения 80
Заключение 89
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Патогенез, диагностика, методы лечения панкреонекроза и его осложнений
- Малоинвазивные вмешательства с использованием видеоэндоскопических технологий
- Операции в фазе эндогенной токсемии
- Малоинвазивные вмешательства под УЗ-наведением
Введение к работе
Проблема диагностики и лечения различных форм острого панкреатита остается' актуальной, несмотря на значительное совершенствование диагностических и лечебных методов. Острый панкреатит по-прежнему занимает третье место среди острых хирургических заболеваний, а летальность при деструктивных формах и гнойных осложнениях остается высокой (от 20 до 80%). Кроме случаев крайне тяжелого течения заболевания, когда существующие методы лечения не могут быть эффективными, основными причинами увеличения летальности являются несвоевременная диагностика и выбор недостаточно адекватных методов лечения при различных формах острого панкреатита [12, 31, 32, 35, 58, 67, 83, 144, 187, 194].
До настоящего времени нет единых критериев для определения показаний к хирургическому лечению, методов и сроков его выполнения. Противоречивы мнения о характере и объеме хирургического вмешательства в фазе панкреатогенной токсемии и фазе деструктивных осложнений. В то время как большинство авторов считает необходимым проведение хирургических вмешательств по поводу гнойных осложнений, вопрос о проведении операций в ранние сроки заболевания до сих пор дискутируется. Бесспорно, однако, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с повышением нагрузки на все органы и системы, и на фоне эндогенной интоксикации может привести к ухудшению состояния больного в послеоперационном периоде [25, 28, 62,92, 102,106, 118,125,199].
С развитием и распространением ультразвуковой и видеоэндоскопической техники определились новые возможности в диагностике и хирургическом лечении острого панкреатита и его осложнений. Ультрасонография успешно используется в хирургической практике как скрининг-метод, характеризующийся неинвазивностью и высокой диагностической ценностью. Применение пункционно- дренирующих методов под ультразвуковым наведением позволяет избежать значительного числа «открытых» операций при деструктивных асептических и гнойных осложнениях острого панкреатита: панкреатогенных жидкостных скоплениях, псевдокистах, абсцессах и забрюшинных флегмонах. Преимуществом таких вмешательств является их малая травматичность, возможность многократного выполнения, использование местной анестезии [5,40, 55, 63, 77, 85, 95, 99, 138, 143]. В то же время, до сих пор не определены возможности чрескожных малоинвазивных вмешательств в лечении деструктивного панкреатита в разные фазы патологического процесса.
Видеолг хіароскопия является одним из наиболее ценных методов неотложной диагностики острого панкреатита, поскольку позволяет дифференцировать диагноз, уточнить форму и распространенность патологического процесса. Кроме диагностики, все большее внимание уделяется лечебным возможностям видеолапароскопии. Объем манипуляций, проводимых при лечебно-диагностической видеолапароскопии (ревизия, санация, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки) позволяет значительно сократить количество неоправданных лапаротомий, выполняемых при панкреонекрозе с ферментативным перитонитом, а следовательно, снизить число послеоперационных осложнений [10, 19, 29, 46, 60, 110, 113, 115, 129, 168]. Однако до настоящего времени нет единого подхода к определению показаний к видеолапароскопии, не достаточно изучены возможности видеоэндоскопической санации забрюшинного и парапанкреатического пространства при лечении панкреонекроза.
Несмотря на то, что до сих пор нет единого мнения о целесообразности, возможностях и показаниях к чрескожным малоинвазивным методам, их применение неуклонно расширяется. Все большее число хирургов используют их в диагностике и лечении панкреонекроза, что находит подтверждение в отечественной и зарубежной медицинской литературе. Необходимость дальнейшего изучения возможностей малоинвазивных вмешательств, детализация показаний к ним, совершенствование техники и отработка методик проведения малоинвазивных процедур являются актуальными задачами современной хирургии. Поискам путей решения этих задач посвящена данная работа.
Цель исследования.
Разработать программу диагностики и комплексного лечения острого панкреатита с использованием видеоэндоскопических вмешательств и пункционно-дренирующих процедур под ультразвуковым наведением и применением методики количественного определения степени тяжести заболевания.
Задачи исследования.
Определить возможности чрескожных малоинвазивных вмешательств в лечении деструктивного панкреатита и его осложнений в разные фазы патологического процесса.
Дать сравнительную оценку клинических результатов малоинвазивных вмешательств и «открытых» операций у больных с панкреонекрозом и его осложнениями.
Определить оптимальные сроки проведения малоинвазивных и «открытых» вмешательств при лечении панкреонекроза.
Оценить результаты применения пункционных и дренирующих чрескожных вмешательств под УЗ-наведением при лечении стерильных панкреатогенных жидкостных скоплений.
Изучить возможности видеоэндоскопической санации забрюшинного и парапанкреатического пространства.
Научная новизна.
Показаны возможности чрескожных малоинвазивных методов лечения панкреонекроза и его осложнений в зависимости от фазы и периода патологического процесса.
Изучены результаты видеоэндоскопических и пункционно- дренкрующих вмешательств под УЗ-наведением в сравнении с традиционными методами хирургического лечения деструктивного панкреатита и его осложнений.
Определено место чрескожных малоинвазивных вмешательств в лечебно-диагностическом алгоритме острого панкреатита.
Доказано преимущество пункций перед дренирующими вмешательствами при асептическом деструктивном процессе в плане профилактики гнойных осложнений.
Практическая значимость.
Разработаны предложения по усовершенствованию техники пункционного лечения панкреатогенных жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке.
Уточнены показания к применению пункционного лечения забрюшинных панкреатогенных жидкостных скоплений.
Определены возможные перспективные направления дальнейшего развития метода чрескожных малоинвазивных вмешательств для лечения гнойно-некротических осложнений панкреонекроза.
Разработана тактика ведения больных деструктивным панкреатитом с применением видеоэндоскопических операций и пункционно-дренирующих вмешательств под УЗ-наведением в разные фазы патологического процесса.
Отмечено снижение летальности и числа послеоперационных осложнений при применении чрескожных малоинвазивных вмешательств по сравнению с традиционными «открытыми» операциями.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ№ 31 и НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, а также используются при обучении интернов, ординаторов и аспирантов.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы изложены на научной конференции в рамках ППК №1 Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Материалы диссертации доложены на выездном заседании проблемной комиссии по теме: «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях» в г. Ярославле в 2001 г и на городском семинаре «Роль малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита» в г. Москве в 2003 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, снабжена 17 таблицами, 10 рисунками. Библиография содержит 215 источников, из которых 142 отечественных и 73 зарубежных.
Патогенез, диагностика, методы лечения панкреонекроза и его осложнений
Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в последние годы неуклонно растет, что делает это заболевание одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии в настоящее время. По данным мировой статистики, на 1 млн. населения число больных ОП составляет от 200 до 800 в год (Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999). Определилась тенденция к росту деструктивных форм в структуре заболевания (Нестеренко Ю.А., 2000 г.). Несмотря на применение новейших диагностических и лечебных технологий, летальность при деструктивных формах панкреатита практически не изменилась за последние десятилетия, и составляет от 20% до 45%. Отмечается также рост количества гнойных осложнений, при которых смертность достигает 80%!( Савельев B.C., 1983; Aliardyse D., 1987; Bradley E., 1991; Beger H., 1995; Buchler M., 1999).
Острый панкреатит принято считать полиэтиологическим заболеванием. Г. Н. Акжигитов (1974) у 800 больных выявил 1412 неблагоприятных факторов, предрасполагающих к острому панкреатиту [3]. В. Н. Филин (1982) основными этиологическими факторами определил желчнокаменную болезнь и алкогольную интоксикацию [124]. В. С. Савельев (1983 г.) выделил 3 взаимосвязанные группы причин ОП: механические, нейрогуморальные и токсико-аллергические. [105]. A. J1. Костюченко (2000) в числе пусковых факторов острого панкреатита выделяет билиарный, обтурационный, алиментарный, алкогольный и ишемический [59]. По мнению большинства отечественных и зарубежных панкреатологов, при всем многообразии этиологических факторов наиболее частыми причинами острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь и алкоголизм, которые наряду с ожирением, ишемией, травмой и др. являются фоновыми состояниями, приводящими к предшествующим болезни нарушениям метаболизма (дистрофии) ацинарной ткани и протоков ПЖ 24, 119, 179, 182, 207, 208, 2091.
Патофизиология острого панкреатита до сих пор полностью не изучена. Большинство патофизиологов, патоморфологов, биохимиков и клиницистов придерживаются ферментативной теории развития ОП. По данным Г.П. Титовой (2000), ведущее значение в патогенезе острого панкреатита в настоящее время отводится ферментной аутоагрессии— ферментному некрозу под воздействием протеолитических и липолитических ферментов с вторичным воспалением. Основными разрешающими факторами в развитии заболевания являются: 1) нарушение оттока секрета поджелудочной железы с развитием внутрипротоковой гипертензии; 2) гиперфункция ацинарной паренхимы; 3) регургитация желчи или дуоденального содержимого в протоковую систему с активацией панкреатических ферментов. Каждый из этих факторов или их сочетание приводит к деструкции панкреатоцитов, повреждению эпителия в области дуктоацинарных соединений и парадоксальному выбросу панкреатических ферментов в интерстиций и кровеносные капилляры. Дальнейший каскад аутодигестивных процессов в поджелудочной железе и окружающей клетчатке обусловлен прямым воздействием активных липолитических ферментов и активации протеаз. Действие последних приводит к обширным кровоизлияниям и способствует быстрому распространению ферментного аутолиза. Сопутствующая активация калликреин-кининовой, плазминовой и тромбиновой систем ведет к углублению локальных нарушений микроциркуляции, увеличению плазморрагического и геморрагического отека, развитию диссеминированных микротромбозов. Местный процесс довольно быстро оказывает влияние на весь организм: поступление в кровь и лимфу большого количества токсигенных продуктов ферментной аутоагрессии, панкреатических ферментов и биогенных аминов обусловливают развитие токсемии, которая приводит к нарушениям центральной и периферической гемодинамики и недостаточности паренхиматозных органов [104, 119,193].
Масштабы поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки при панкреонекрозе в значительной степени определяют клинические варианты течения заболевания и его осложнения. Морфологическая классификация панкреонекроза, основанная на масштабах поражения ПЖ, предусматривает: диффузно-мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный панкреонекроз, различая при этом геморрагический, жировой и смешанный типы [119].
Для панкреонекроза характерна стадийность течения патологического процесса, соответствующая срокам заболевания. В настоящее время принято выделять две фазы течения острого панкреатита и ряд периодов внутри фаз.
Малоинвазивные вмешательства с использованием видеоэндоскопических технологий
Каждый из методов лучевой визуализации (ультрасонография и рентгенокомпьютерная томография), используемых при чрескожных малоинвазивных вмешательствах, имеет характерные преимущества и недостатки. Диагностическая информация, получаемая при КТ, более достоверная и объективная, однако малоинвазивные процедуры проводятся с использованием «замороженных» сканов, из-за чего между введением пункционной иглы или стилет-катетера и получением контрольного изображения проходит некоторый промежуток времени [76]. Даже незначительное изменение положения пациента за этот промежуток может повлиять на ход процедуры. Использование ультразвуковой аппаратуры более доступно экономически и, что более важно, позволяет производить хирургические манипуляции в режиме реального времени, непосредственно контролируя продвижение инструмента. Дополнительные сложности при манипуляциях с КТ-контролем создает необходимость стерилизации помещения и оборудования, в то время как вмешательства под УЗ- наведением могут выполняться в обычной операционной или перевязочной, а в исключительных случаях и у постели больного [64]. Последнее обстоятельство наиболее актуально для тяжелых нетранспортабельных больных, для которых возможен лишь минимальный объем хирургического вмешательства. Немаловажным фактором многие авторы считают возможность многократного проведения малоинвазивных процедур под УЗ- наведением без риска превышения лучевой нагрузки. Вышеизложенное позволяет считать ультрасонографию методом выбора при проведении чрескожных малоинвазивных манипуляций [16, 18, 57, 63, 67, 71, 75, 82, 90, 95, 118, 197].
Основным показанием для проведения малоинвазивных пособий под УЗ- и КТ-наведением является наличие ограниченных жидкостных панкреатогенных скоплений в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, формирующихся или сформированных псевдокист, а также гнойных полостных образований: нагноившихся псевдокист, абсцессов, флегмон. Такие осложнения, по данным ряда авторов, сопровождают 25-50% случаев тяжелого панкреатита [5, 137, 148, 176, 206]. Следует отметить, что до настоящего времени неизвестно, почему в одних случаях острые жидкостные скопления регрессируют, а в других являются стадией развития псевдокист и абсцессов [195].
Диапазон применяемых малоинвазивных вмешательств достаточно широк—от тонкоигольных пункций с аспирацией до разнообразных дренирующих манипуляций. До настоящего времени обсуждается вопрос целесообразности дренирования жидкостных панкреатогенных скоплений без признаков нагноения. Некоторые авторы достаточно сдержанно относятся к любым вмешательствам при таком виде осложнений, указывая на их спонтанное разрешение в более 50% случаев! [162, 165, 181]. Многие исследователи отмечаются высокий риск нагноения дренированных полостей и возможность образования свищей [79, 83, 170], считая методом выбора при лечении стерильных панкреатогенных жидкостных скоплений пункции с эвакуацией их содержимого. В числе положительных аргументов приводится возможность многократных пункций (в том числе и чрезорганных) с динамическим бактериологическим контролем [40, 50, 82]. Это позволяет достигать адекватной санации стерильных жидкостных образований, а в ряде случаев—небольших абсцессов и нагноившихся псевдокист [50, 55, 61, 66, 74, 75, 196]. Пункционный метод имеет и важный диагностический аспект: бактериологический анализ аспирата позволяет в ранние сроки выявить гнойно-септические осложнения и оптимизировать дальнейшую лечебную тактику [23,81, 114,139, 153, 163,188, 197,211].
Наиболее частым показанием к дренирующим чрескожным вмешательствам в фазе деструктивных осложнений служат ограниченные панкреатогенные жидкостные образования: формирующиеся или сформированные псевдокисты [196, 214]. Удаление продуктов тканевого распада и мелких тканевых секвестров не только снижает уровень эндотоксикоза, но и является профилактикой септических осложнений, аррозивных кровотечений и формирования свищей. При сдавлении различных отделов желудочно-кишечного тракта и внепеченочных желчных протоков, что встречается у 10% больных с псевдокистами, опорожнение последних является необходимым декомпрессионным вмешательством [82]. При явлениях билиарной гипертензии или острого холецистита целесообразно применение чрескожной чреспеченочной холецистостомии с целью декомпрессии желчных протоков.
Метод дренирования жидкостных панкреатогенных образований в литературе представлен несколькими вариантами. Эффективность таких манипуляций зависит от нескольких факторов: объема скопления, характера содержимого, выраженности капсулы, наличия сообщения с протоковой системой поджелудочной железы.
При выявленном однородном жидкостном образовании используется одномоментное дренирование стилет-катетерами небольшого диаметра с различными фиксирующими устройствами («зонт», «свиной хвост» или баллончик).
Для дренирования неоднородных ограниченных скоплений с признаками содержания детрита, фибрина или секвестров, а также при выявленном нагноении применяют трубки большего диаметра, преимущественно многоканальные [63, 86]. Такие дренажи вводятся как одномоментно, через троакары различных конструкций [64], так и путем расширения раневых каналов, например с помощью телескопических бужей [75, 136].
Операции в фазе эндогенной токсемии
Показаниями к оперативному лечению на поздней стадии панкреонекроза (после 10 суток от начала заболевания) были гнойно- деструктивные осложнения. К «открытым» операциям были вынуждены прибегать в следующих ситуациях: - отсутствие акустического «окна» для пункционно-дренирующих манипуляций под УЗ-наведением при ограниченных жидкостных образованиях; - появление и нарастание свободной жидкости в брюшной полости при наличии ранее выявленной псевдокисты; - прогрессирование механической желтухи; - обширное поражение забрюшинной клетчатки с секвестрацией и расплавлением.
Диапазон хирургических вмешательств в фазе деструктивных осложнений панкреонекроза был шире, чем в фазе эндогенной токсемии. При значительной распространенности некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки применяли преимущественно «закрытые» методы санирующих операций (у 9 пациентов). В выборе доступа руководствовались данными УЗИ и КТ о локализации и объеме очагов некроза. Так, при преимущественном поражении параколической и паранефральной клетчатки выполняли люмботомию со стороны патологического очага. Под эндотрахеальным наркозом, при положении больного на здоровом боку, рассекали кожу в XI межреберье, подкожную клетчатку, мышцы, затем тупым путем отслаивали брюшину кпереди, проникая в забрюшинное пространство. Производили некрсеквестрэктомию, удаляя лишь свободно расположенные участки некротизированной ткани, разобщали перемычки и перегородки, промывали и тщательно санировали образовавшуюся полость. Дренирование последней производили из нескольких точек, устанавливая двухпросветные силиконовые дренажи ТММК максимального диаметра во все отроги с последующим аспирационно-промывным лечением. Из 9 больных, оперированных по поводу распространенного перипанкреонекроза, умерли 3. У одного из выживших пациентов развился гематогенный остеомиелит правой пяточной кости. Повторных операций не потребовалось.
По поводу формирующихся псевдокист (5 случаев) и жидкостных скоплений (1) выполняли их наружное дренирование. Умер 1 больной после дренирования нагноившейся псевдокисты на фоне нарастающей гнойной интоксикации. Больной, оперированный по поводу жидкостного скопления, представлен в качестве клинического примера.
Клинический пример. Больной Н., поступил на 1-е сутки после появления клинических симптомов острого панкреатита. Накануне выпил до 1, 5 л. джин-тоника. При поступлении состояние относительно удовлетворительное (коэффициент степени тяжести 0=5,4 балла). По данным УЗИ—острый панкреатит (признаки отека поджелудочной железы, кпереди от которой—узкая гипоэхогенная зона). Признаков поражения забрюшинндй клетчатки и свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Госпитализирован в хирургическое отделение, где получал консервативное лечение по принятому алгоритму. На 2-е сутки состояние резко ухудшилось, больной был переведен в реанимационное отделение, где на фоне интенсивной консервативной терапии с применением методов активной детоксикации состояние несколько стабилизировалось. Отмечалось быстрое прогрессирование сонографических признаков панкреонекроза с распространением деструктивных изменений на парапанкреатическую клетчатку, сальниковую сумку, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и левые отделы параколической клетчатки. К концу 2-ой недели от начала заболевания состояние больного стало резко ухудшаться (0=24,8 балла), появились признаки полиорганной недостаточности. Учитывая неэффективность консервативной терапии, больной был оперирован на 14 сутки. При лапаротомии выявлен массивный инфильтрат, занимающий верхний и средний этажи брюшной полости. Попытки санации забрюшинной клетчатки были неэффективны, операция закончена дренированием сальниковой сумки (эвакуировано 700 мл бурой стерильной жидкости), дренированием брюшной полости. К 28 суткам у больного было отмечено разрешение инфильтрата с формированием забрюшинной флегмоны, что потребовало повторной операции. Была выполнена люмботомия слева, некрсеквестрэктомия, санация и дренирование забрюшинного пространства. Впоследствии у больного развился некроз поперечно- ободочной кишки, тонкокишечный свищ. При релапаротомии был выявлен тотальный панкреонекроз, удалена секвестрированная поджелудочная железа, сформированы трансверзо- и илеостома. На 74 сутки больной умер при явлениях нарастающей гнойной интоксикации и сепсиса.
Малоинвазивные вмешательства под УЗ-наведением
Показаниями к чрескожному дренированию желчного пузыря были сонографические признаки острого холецистита (калькулезного или бескаменного) или билиарной гипертензии, выявленные у 5 больных с панкреонекрозом (Рис. 6). В 3-х случаях такие вмешательства были единственно возможными из-за крайне тяжелого состояния больных, из которых 2 впоследствии умерли.
Манипуляцию проводили под местной анестезией. Для холецистостомии использовали преимущественно зонтичные стилет-катетеры диаметром 3 и 5 мм, проводя их в полость желчного пузыря в проекции наиболее широкого просвета, через слой паренхимы печени толщиной 1,5-2 см. После эвакуации содержимого желчного пузыря полость его промывали раствором хлоргексидина. При высоком расположении желчного пузыря его дренирование осуществляли через межреберный промежуток, для чего предпочитали более тонкий, 3-миллиметровый катетер.
Дренажи из желчного пузыря удаляли после купирования признаков воспаления или билиарной гипертензии, обычно на 10-14 сутки. Осложнений при проведении ЧЧМХС не было. Умерли 2 пациентки 75 и 78 лет, оперированные в крайне тяжелом состоянии (0=28,3 и 19,6 баллов соответственно).
Одной из них потребовались повторные хирургические вмешательства: дренирование абсцесса сальниковой сумки под УЗ-наведением, а в последствии— «открытая» операция по поводу аррозионного кровотечения— лапаротомия, некрсеквестрэктомия, лигирование сосудов брыжейки тонкой кишки, санация и дренирование сальниковой сумки. Исходная тяжесть состояния, пожилой возраст и тяжелые сопутствующие заболевания не позволили добиться положительного результата хирургического лечения у этих больных.
Пункции панкреатогенных жидкостных скоплений начали применять в НИИ СП с 2001 г., чем объясняется их небольшое количество. Предпосылками к применению данного метода лечения послужили неудовлетворительные результаты дренирования- распространенных стерильных забрюшинных скоплений, связанные с их нагноениями на фоне длительной экспозиции дренажей. Необходимо отметить, что у значительного числа больных с панкреонекрозом, вылеченных консервативно и не вошедших в настоящее исследование, были выявлены жидкостные скопления. В большинстве случаев было отмечено спонтанное разрешение этих скоплений на фоне проводимого лечения, как и в наблюдениях Kourtesis G. (1990) и Frey C.F.(1998) [165, 181].
Показаниями к пункционно-дренирующим вмешательствам при острых жидкостных скоплениях были: - нарастании интоксикации по клиническим и лабораторным данным; - явное увеличения размеров жидкостного скопления; - подозрение на инфицирование по клиническим и инструментальным данным.
Пункционный метод был применен у 3 больных в фазе деструктивных осложнений. При относительно стабильном состоянии у них было отмечено нарастание объема жидкости в забрюшинной клетчатке на месте ранее визуализируемого инфильтрата. Клинически это сопровождалось повышением температуры тела, болями и ощущением инородного тела в области патологического процесса. Клинико-лабораторных и инструментальных подтверждений нагноения указанных скоплений не было.
У 2 пациентов жидкостные скопления локализовались в забрюшинной клетчатке слева, распространяясь от уровня ворот селезенки по параколической клетчатке ниже крыла подвздошной кости. При ультразвуковом исследовании визуализировалась гипоэхогенная зона с крупными эхопозитивными включениями (секвестры), достигающая ширины до 5 см в зоне, расположенной от нижнего полюса почки до крыла подвздошной кости (Рис. 7). Пункции проводились под местной анестезией в положении больного на здоровом боку пункционной иглой Chiba 18, 20 или 22G. Из технических особенностей следует отметить, что при визуализации конца иглы в центре гипоэхогенной зоны полностью эвакуировать жидкость не удавалось, по- видимому, из-за ячеистой структуры образования. Наиболее активное поступление экссудата достигалось при положении конца иглы непосредственно под поперечной или забрюшинной фасцией. За одну процедуру эвакуировали максимально до 250 мл жидкости вида «сока чернослива», причем ширина забрюшинного скопления уменьшалась до 0,3-0,5 см (Рис.8). Контрольное ультразвуковое исследование производили через 1-2 суток, при нарастании объема жидкости процедуру повторяли).
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
