Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] Андросов Алексей Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Этиопатогенез, диагностика облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

1.2. Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Глава 2. Материалы и методы исследования 32

2.1. Общая характеристика больных 32

2.2. Методы обследования и диагностики 40

2.2.1. Жалобы и анамнез заболевания 40

2.2.2. Осмотр больных 40

2.2.3. Лабораторные методы исследования 40

2.2.4. Ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование

2.2.5. Рентгеноконтрастная ангиография 42

2.3. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика 47

2.3.1. Устройство для эндоваск/лярных операций 56

2.3.2. Устройство для крепления сосудистых катетеров к коже пациента

2.3.3. Устройство для гемостазе 58

2.4. Стентирование артерий нижних конечностей 63

2.5. Чрескожный внутриартериальный локальный тромболизис 65

2.6. Метод статистической обработки 66

Глава 3. Результаты исследований 68

3.1. Результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий подвздошного сегмента

2. Результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий бедренного сегмента

3. Результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей осложненных тромбозом

4. Экономический расчет эффективности лечения больных с облитерирующим атерослероэом артерий нижних конечностей эндоваскулярным методом

Обсуждение 98

Выводы 116

Практические рекомендации 116

Список литературы 118

• Этиопатогенез, диагностика облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
• Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
• Ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование
• Результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий подвздошного сегмента

Введение к работе

Распространенность заболеваний, сопровождающихся хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей ежегодно увеличивается во всем мире (Лукьянов Ю.В. с соавт., І997; Покровский А.В. с соавт., 1999; Затевахин И.И. с соавт., 2002).

В 80-90% наблюдений причиной этого являются атеросклеротические поражения артерий подвздошно-бедренного сегмента (Бураковский В.И. с соавт., 1989; Ратнер Г.Л. с соавт., 1995; Савельев B.C. с соавт., 1996; Покровский А.В. с соавт., 2001).

Необходимость постоянного совершенствования диагностической и лечебной помощи больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей несомненна. Эта проблема должна решаться при помощи достижений в области современных диагностических методов и комплекса лечебных средств, соответствующих по своим возможностям и эффективности, тяжести патологического процесса.

Bee-современные консервативные методы лечения больных с хронической артериальной недостатечностью нижних конечностей не блокируют развитие атеросклероза, а лишь замедляют его (Кошкин В.М., 1999; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Галкин Р.А. с соавт., 2003).

Улучшить гемодинамику в конечности хирургическим путем, возможно у 80-97% больных даже при распространенном и множественном поражении артерий (Казанчян П.О. с соавт., 1998; Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Кузнецов М.Р. с соавт., 2002, Lowe G.D., 1990). Несмотря на достигнутые успехи, неудовлетворительные результаты достигают 34% - 63,5% (Замятин В.В., 1994; Рудуш В.Э., 1999; Белов Ю.В. с соавт., 2001; Гавриленко А.В. с соавт., 2001; Константинов Б.А. с соавт., 2001; Мамаев В.Е. с соавт., 2003).

В условиях интенсивного развития реконструктивной хирургии сосудов, методы эндоваскулярных вмешательств, являются перспективными в лечении

больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Это связано со стремлением к минимизации операционной травмы и является одной из ведущих тенденций в современной медицине (Чернышев В.Н., 1998; Коков Л.С. с соавт., 2002; Porter J.М.,1995). Использование эндоваскулярной ангиопластики расширило диапазон реконструктивной сосудистой хирургии, позволив проводить восстановление магистрального артериального кровотока у больных, которым до недавнего времени была возможна лишь консервативная терапия (Кириченко А.А. с соавт., 1998; Кавтеладзе З.А. с соавт., 2003; Asher Е., 1999). Основным экономическим эффектом ангиопластики является сокращение длительности пребывания больного в стационаре и возвращения к активному ооразу жизни (Козлов К.Л.,2000).

Но несмотря на достигнутые успехи, роль и место эндоваскулярной ангиопластики в лечении обл итерирующего атеросклероза остается дискутабельной и в настоящее время (Зверхановская Т.Н. с соавт., 1995; Самодай В.Г. с соавт., 2003; Dawson D.L. et al., 2001).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, путем эндоваскулярных вмешательств на аорто-подвздошном и бедренно-подколенном артериальных сегментах и разработка методов профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать необходимость использования эндоваскулярных методов .в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2.Определить показания и технику интраоперационной дилатации и стентирования пораженных сегментов артерий с помощью предложенного устройства для эндоваскулярных операций.

3. Изучить результаты эндоваскуллрных операций у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

4.Обосновать показания к проведению чрескожного внутриартериального локального тромболизиса у больных с тромбозами артерий нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза.

5. Разработать устройства, облегчающие выполнение эндоваскулярных операций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Обоснованы и уточнены показания и противопоказания к использованию эндоваскулярных методов в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Отработана техника интраоперационной дилатации и стентирования пораженных сегментов артерий нижних конечностей с использованием устройства для эндоваскулярных операций (положительное решение о выдаче патента на полезную модель № 2004128548 от 10 сентября 2004 г).

Изучены результаты эндоваскулярных операций у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Разработаны и внедрены в практику: «Устройство для крепления сосудистых катетеров к коже пациента» положительное решение о выдаче патента на полезную модель №2004130167/20 от 10 ноября 2004 г., «Устройство для гемостаза» патент № 42947, заявка № 2004123561 приоритет полезной модели 05 августа 2004 г..

Обоснованы и уточнены показания к проведению чрескожного внутриартериального тромболизиса у больных с тромбозами артерий нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Обоснованы показания и противопоказания к использованию эндоваскулярных методов в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Отработана техника интраоперационной дилатации и стентирования пораженных сегментов артерий нижних конечностей с использованием устройства для эндоваскулярных операций.

3. Разработаны и внедрены в практику: - «Устройство для крепления сосудистых катетеров к коже пациента», «Устройство для гемостаза».

4. Обоснован и внедрен в практику метод чрескожного внутриартериального локального тромболизиса у больных с тромбозами артерий нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Эндоваскулярные методы лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий таза и нижних конечностей, внедрены в работу хирургических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина; отделения хирургии сосудов МУЗ ГБ №2 г. Тольятти, хирургического отделения ММУ КМСЧ №3 г. Самара.

Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на кафедре хирургии института последипломного образования; кафедре хирургических болезней №2 государственного образовательного учреходения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» при чтении лекций по хирургическим болезням. С техникой выполнения эндоваскулярных методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей знакомятся студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы, курсанты-хирурги.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск 22-24 мая 2002 г.); на 808 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (г. Самара, 2003 г.); на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2003 г.); на 816 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (г. Самара, 2004 г.); на XIV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (г. Пенза, 2004г.); на XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (г. Красногорск, 2004 г.); на научно-практической конференции посвященной 30-летию создания хирургической службы муниципального учреждения здравоохранения городская клиническая больница № 5 «МедВАЗ» (г.Тольятти, 2004г.); на конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» к 100-летию со дня рождения Г.Е.Островерхова (г.Москва, 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме проведенных исследований опубликовано 11 печатных работ, 4 из них в центральной печати. Получены положительные решения о выдаче патентов на полезные модели - № 2004128548 от 10 сентября 2004 г. «Устройство для эндоваскупярных операций», №2004130167 от 2004 г. от 10 ноября «Устройство для крепления сосудистых катетеров к коже пациента», патент № 42947, заявка № 2004123561 приоритет полезной модели 05 августа 2004 г. «Устройство для гемостаза». По результатам исследований издано учебное пособие «Рентгеноэндоваскулярная хирургия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей», 2004г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Текст изложен на 155 печатных страницах, иллюстрирован 43 рисунками и 12 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 146 отечественных и 191 иностранных источников.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Обоснование целесообразности использования эндоваскулярных методов при лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Использование внутрисосудистых стентов расширяет возможности эндоваскулярных методов лечения и улучшает отдаленные результаты.

3.Проведение внутриартериального тромболизиса у больных с тромбозами артерий нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза позволяет восстановить проходимость сосуда для выполнения эндоваскулярной ангиопластики.

4.Необходимость применения устройства для эндоваскулярных операций, устройства для крепления сосудистых катетеров к коже пациента.

5.Предупреждение послеоперационных осложнений (кровотечение, образование пульсирующей гематомы в зоне пункции) при помощи устройства для гемостаза.

Этиопатогенез, диагностика облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей встречается у 2-3% населения и составляют 20% от всех больных с сердечнососудистыми заболеваниями. В 82% причиной поражения сосудов является атеросклероз (Покровский А.В., 1999; Затевахин И.И. с соавт., 2002).

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей остается одним из самых распространенных сосудистых заболеваний, которое характеризуется непрерывно прогрессирующим течением и стоит на первом месте среди причин смерти или инвалидности людей старше 40 лет. По данным Haimovici Н. (1984), атеросклероз артерий нижних конечностей ежегодно выявляется у 1,8 мужчин и 0,6 женщин (на 1000 обследованных) в возрасте 45-54 лет, 5,1 и 1,9 соответственно - в возрасте 55-64 лет и 6,3 и 3,8 - в возрасте 64-74 лет.

Стенотическое поражение при атеросклерозе встречается в 3 раза чаще, чем окклюзии (Коков Л.С., с соавт., 2002). По данным Покровского А.В. с соавт., (2001); Бураковский В.И. с соавт., (1989) у трети больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей окклюзирующий атеросклеротический процесс локализуется в брюшном отделе аорты, а у 2/3 больных- в бедренно-подколенном сегменте.

Частота сочетанных поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов высока и составляет 80-91 % больных (Затевахин И.И. с соавт., 1999; Пинчук О.В. с соавт., 2003; Аракелян B.C., 2004), тогда как изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента и артерий голени (дистальная форма) выявляется не более, чем у 15-20% пациентов (Кудряшов К.А., 1998).

Атеросклеротические бляшки чаще всего обнаруживаются на задней стенке аорты и подвздошных артерий, для атеросклероза этой локализации характерны кальциноз и пристеночный тромбоз (Покровский А.В., 1979).

Атеросклероз артерий таза и нижних конечностей является основной (70-80%) причиной развития критической ишемии, нередко приводящей к гангрене и ампутации конечностей (Замятин В.В., 1993,1994; Зигмантович Ю.М.,1997; Dormandy J.A. et al., 1989). Термин «критическая ишемия конечностей» (critical limb ishemia) впервые ввел P.R.F. Bell в 1982 году для принципиального выделения группы пациентов с болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей нижних конечностей. По статистике Европейских совместных документов (Rudesheim, 1991) критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год (Кавтеладзе З.А. с соавт., 2004; Fagrell В., 1992). Проблема хронической критической ишемии занимает одно из центральных мест в современной ангиологии по сложности, противоречивости суждений и подходов к лечению (Weitz J.I. etal.,1996; Fisher R.K. et al., 1999). Среди больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей критическая ишемия развивается у 35-64,7% человек, 85% из которых приходится на пациентов пожилого и старческого возраста (Luther М., 1998). У этой категории больных ишемия нижних конечностей отличается наиболее неблагоприятным течением, быстрым развитием гангрены конечности и высокой летальностью - 30-40% (Замятин В.В. с соавт., 1991; Леменев В.Л. с соавт., 1989; Самодай В.Г. с соавт., 2003; Кондрашова Е.А. с соавт., 2004; Rutherford R.B. et al., 1997), после выполнения высоких ампутаций.

Современные инструментальные методы исследования магистрального артериального кровотока, такие как ультразвуковая допплерография с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансная ангиография и рентгеноконтрастная ангиография, позволяют точно установить диагноз (Синицин В.Е. с соавт., 2001; Апсатаров Э.А. с соавт., 2002; Hoch J.R.et al.,1996, Koelemay M.J.,1998, Asher E.,1999).

Ультразвуковая допплерография является важным скрининговым методом диагностики при поражении артерий нижних конечностей позволяющая определить пульсовой кровоток, скорость кровотока по артериям (Вачев А.Н., 1995; Дадвани С.А.,1998; Кривощеков Е.П. с соавт., 2000, Галкин Р.А. с соавт., 2003). Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), позволяет объективно оценить степень ишемии нижних конечностей (Слесаренко С.С. с соавт., 2003; Jaff M.R. et al., 2002). Важную роль в диагностике поражений артерий таза и нижних конечностей играет дуплексное сканирование, позволяющее визуализировать сосуды в реальном времени с цветным картированием кровотока, с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте ниже места окклюзии с оценкой просвета и качества артериальной стенки (Куликов В.П., 1997; Агаджанова Л.П.,2000). Несмотря на успешное развитие новых диагностических методик (магнитно-резонансная ангиография, компьютерно-томографичческая ангиография), только рентгеноконтрастная ангиография дает наиболее точную и комплексную оценку коллатерального русла, развивающегося при окклюзивных поражениях артерий таза и нижних конечностей (Andros G. et al.,1986; Quarantiello A. et al.,1998; Schindler N. et al., 2001). Но вопрос о показаниях к ней до настоящего времени обсуждается. Так Ратнер Г.Л. с соавт.(1977), Чернышев В.Н. (1978), Белов Ю.В. с соавт.(1994), Покровский А.В. с соавт. (1998), Липский A.M. (2004), Melki J.P. et al.,(1993), Donnely R. (2000) считают, что при тяжелой ишемии нижних конечностей и неэффективности консервативного лечения, ангиография должна выполняться всем больным. Другие авторы не признают дооперационную ангиографию достоверным методом исследования и предлагают в обязательном порядке производить ревизию сосудов с интраоперационной дистальной ангиографией (Вачев А.Н.,1995).

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Консервативное лечение в стадии критической ишемии у 92% не дает положительного результата (Абалмасов К.Г.,1997), а предложенные методы непрямой реваскуляризации ишемизированой нижней конечности, (создание паравазатов из аутокрови, реваскуляризирующая остеотрепанация, артериализация вен голени и стопы, отщепы болыиеберцовой кости), эффективны у ограниченного контингента пациентов и не позволяют решить проблему при некротических и трофических изменениях ишемизированной стопы (Бытка П.Ф.,1982; Фокин А.А., 1989; Покровский А.В.,1996; Зусманович Ф.Н.,1996; Шатохт В.Д., 1997; Lengua F. et а).,1995; .Jacobs M.J.,1996). У 25% этих больных в течение первого года с момента начала лечения выполняются высокие ампутации конечностей (Veith F.J., 1981).

Дискуссия по вопросу об эффективности, механизмах действия и целесообразности применения поясничной симпатэктомии ведется до настоящего времени (Вахидов А.В. с соавт., 1994; Гаджиев М.М. с соавт., 1994; Кудряшов К.А., 1998; Кохан Е.П. с соавт., 1999; lorgulesku R. et al., 1997), но признается классическим пособием лишь при локализации окклюзии в берцовом сегменте.

Совершенствование методов хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается одной из актуальных проблем ангиологии и сосудистой хирургии. Европейский Согласительный Документ (European Consensus Ducument Берлин, 1989) рекомендует: «Реконструктивные вмешательства предпринимать, если существует 25% шансов спасения функционально пригодной конечности пациента, по крайней мере, в течение 1 года».

На современном этапе развития ангиохирургии реконструктивные операции занимают ведущее место в лечении больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегментов, число таких операций постоянно увеличивается, значительно расширяется их объем, что дает возможность устойчивого сохранения жизнеспособности конечности при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности (Чернышев В.Н. с соавт., 1988;РатнерГ.Л., 1994; Veith FJ.etaL, 1981; Bull P.G. et al.,1993; Brewster D.C. et al.,1997).

Операции на сосудах в настоящее время составляют 38,7% среди всех операций по поводу заболеваний сердечно-созудистой системы. Восстановительные операции на терминальном отделе брюшной аорты и подвздошном сегменте, проводимые при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей составляют от 60 до 90 % всех реконструктивных операций на магистральных сосудах (Ратнер Г.Л. с соавт., 1978; Ставровиецкий В.В. с соавт., 1994; Lorenzi G. et al., 1994; Snyder S.O. Jr. et al.,1996).

Выбор вида реконструкции должен осуществляться в зависимости от возраста, общего состояния больного, этиологии окклюзии, ее протяженности и локализации, состоянии путей притока и оттока (Казаков Ю.И. с соавт., 2004;

Шевченко Ю.Л. с соавт., 2004). Все виды реконструкций на артериях, как правило сводятся к восстановлению магистрального крозотока посредством шунтирующих, либо протезирующих операций.

Среди хирургов нет единого подхода в лечении атеросклеротического поражения аорто-подвздошной и бедренно-подколенной зон при тяжелой ишемии, нет четких рекомендаций в применении различных методов восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Большинство авторов продолжают отдавать предпочтение максимальной реваскуляризации конечности (Белов Ю.В. с соавт., 2001; Giuffrida G;F. et al., 1993; Isaksson L. et al., 1994; Hunink M.G. et al., 1995; Jacobs M;J., 1996). При развитии критической ишемии без попыток реваскуляризации 76% больных обречены на высокую ампутацию конечности в ближайшее время (Белов Ю.В. с соавт., 1997; Вачев А.Н. с соавт., 2004; Dormandy J.A. et al., 2000). Установлено, что если искусственные сосудистые протезы достаточно хорошо функционируют в аорто-подвздошной зоне, то их проходимость в бедренно-подколенном сегменте в отдаленные сроки хуже, частота тромбозов в аорто-подвздошной зоне - 5,2-25%, а в бедренно-подколенном сегменте до 35% (Говорунов Г.В. с соавт.,1994; Лысенко Е.Р., 2002; Щербюк А.Н. с соавт., 2002). Сложность выполнения реконструктивного вмешательства возрастает в случае повторных реконструкций (Чернышев В.Н., 1978; Затевахин И.И с соавт., 1996; Иванов СВ., с соавт., 1997).

На новый уровень реконструктивную хирургию подняла микрохирургия. Микрохирургическая техника, шовный материал и инструментарий позволили более качественно формировать анастомозы с артериями малого диаметра и улучшить результаты лечения (Гришин И.А. и соавт., 1987; Черкасов М.Ф. с соавт., 2004).

До настоящего времени отсутствуют объективные критерии, по которым можно было бы до операции дать ответ на важнейший вопрос - приведет ли реконструктивная операция к ликвидации хронической критической ишемии конечности (Харазов А.Ф., 2002; Кузнецов MP. с соавт., 2004; Покровский А.В. с соавт., 2004).

Реконструктивным операциям при облитерирущих заболеваниях артерий таза и нижних конечностей посвящено большое количество работ. Наибольшее распространение получили такие виды хирургических реконструктивных операций, как аутовенозная пластика, эндартерэктомия и протезирование или шунтирование пораженного участка артерии синтетическими трансплантатами, суть которых заключается в создании нового временного или постоянного пути кровотока (Краковский И.А., 1988; Бурлева Е.П. с соавт., 1999; Рудуш В.Э: с соавт., 2003; Watelet J. et al., 1997; Gibbons СР. et at., 2000).

При планировании аорто-бедренного шунтирования или протезирования всегда приходится соблюдать два важных принципа. Прежде всего, операция должна максимально улучшить артериальный кровоток в нижних конечностях, в противном случае ишемия сохранится или в ближайшем послеоперационном периоде разовьется тромбоз шунта (Покровский А.В., 1990; Швальб П.Г. с соавт., 1995), который приводит почти.всегда к ампутации конечности (Кунгурцев В.В. с соавт., 1991; Dalman R.L. et al., 1994).

Ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование

Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и цветное дуплексное картирование (ЦДК) аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей проводили как скрининговые методы при подозрении на облитерирующие поражения артерий. При выполнении УЗДГ определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), что позволяло объективно оценить степень ишемии нижних конечностей. ЦДК использовали для визуализации кровотока, основываясь на регистрации скоростей движения крови, что позволяло диагностировать осложнения эндоваскулярных вмешательств. Для исследования аорто-подвздошного сегмента важна хорошая подготовка больного, так как при выраженном метеоризме обследование малоинформативно.

При проведении УЗДГ артерий нижних конечностей использовали диагностическую систему " Acuson computed sonography-128 ХР/4"(США) (рис.1).

В ходе исследования получали изображение исследуемой структуры на мониторе с последующей регистрацией на бумажном носителе.

Проведено 154 исследований УЗДГ и 162 ЦЦК для диагностики патологии артерий нижних конечностей и 86 ЦЦК для контроля за ходом лечения больных в послеоперационном периоде.

Рентгеноконтрастная ангиография являлась завершающим этапом в обследовании больных и решении вопроса о выборе метода оперативного вмешательства. Ангиография представляла полную информацию об анатомическом строении артериальной системы в целом, расположении крупных магистральных сосудов и коллатералей, локализации и протяженности окклюзирующего поражения. Метод рентгеноконтрастнои ангиографии имеет преимущество по сравнению с цветным дуплексным картированием, при котором информация складывается из отдельных сканируемых участков, не превышающих 10 см в длину. Всего проведено рентгеноконтрастных ангиографических исследований для выявления степени сужения просвета артерий.

Эндоваскулярные методы включали в себя ряд последовательных этапов: 1) предоперационная подготовка больного, 2) анестезия, 3) пункция артерии, 4) введение проводника, а по нему катетера в ретроградном или антеградном направлениях (методика Сельдингера), 5) ангиоскопия, 6) прохождение через стеноз или окклюзию проводником и затем баллонным катетером, 7) дилатацию или реканализацию пораженного сегмента артерии, 8) контрольная ангиография, 9) имплантация стента, 10) контрольная ангиография, 11) удаление катетера, 12) гемостаз.

Следует отметить, что от любого из перечисленных моментов зависит эффективность и безопасность эндоваскулярного вмешательства в каждом конкретном случае.

Исследования проводили в условиях рентгеноперационной после введения 2,0 мл сибазона. Больного укладывали на спину. Выполняли местную анестезию области вмешательства раствором новокаина 0,25% - 10 мл. После этого проводили пункцию периферической артерии - использовали трансфеморальный и трансрадиальный доступы. Поэтапно по методике Сельдингера катетеризировали аорту, шприц-инъектором вводили водорастворимый контраст «Ультравист 300» фирмы «Nicomed» (Норвегия), выполняли серию ангиографических снимков с обязательной оценкой состояния коллатералей и определением контрастирования дистального русла.

Исследования проводили на ангиографах «Advantx LCV» и «Advantx AFM» фирмы «General Electric» (США). Использовали катетеры, проводники, иглы, дилататоры фирм «Cordis» (США), «COOK» (США), «BALTON» (Польша).

Все ангиографические исследования и эндоваскулярные вмешательства проводили в условиях рентгенооперационной, соответствующей всем требованиям, предъявляемым к операционным, и оборудованной ангиографической установкой (рис.2).

Ангиографическая установка включает в себя мощный высокочастотный генератор и водоохлаждаемую рентгеновскую трубку с высокой теплоемкостью. Ключевым элементом системы является запатентованный твердотельный цифровой плоский детектор, с помощью которого можно получать динамические и рентгеноскопические изображения в цифровой форме при высокой скорости сбора данных и при очень низкой дозе облучения.

Сбор цифровых данных обеспечивался быстро и эффективно, что позволяло снижать время проведения процедуры и получать высокое качество изображения.

Рентгенооперационная оснащена автоматическим инъектором фирмы «General Electric» Medrad MARK V Plus (США), позволяющим выполнять многократные инъекции контрастного вещества с различной скоростью и объемом его подачи (рис.3).

Результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий подвздошного сегмента

Пациентам первой группы (32 человека) с поражением подвздошного сегмента проводили реканализацию артерии с баллонной ангиопластикой, а 45 больным второй группы, выполняли реканализацию, баллонную ангиопластику и имплантацию стента в зону вмешательства.

У 56 больных предпринято 69 вмешательств по поводу стенозирующих поражений артерий, а у 21 пациента 26 эндоваскулярных вмешательств выполнено при полной их окклюзии. Протяженность пораженного участка при стенозе составляла от 0,5 до 15 см. В среднем 7+3,5 см. При окклюзии длина патологически измененной артерии составляла от 2 до 11 см, в среднем 5+3,1 см. Средняя величина стеноза по данным ЦДК равнялась 90,3 +2,8%.

По отработанным показаниям (пальпаторное определение слабой пульсации на бедренных артериях на стороне поражения, непротяженные стенозы или окклюзии проксимального участка подвздошного сегмента) эндоваскулярные вмешательства ретроградным доступом применены у 57 пациентов.

Для эндоваскулярного хирургического лечения пациентов первой группы ретроградный доступ к пораженному сегменту использовался у 21 больного, причем у 13 человек применено устройство для эндоваскулярных операций, позволившее через один доступ осуществлять одновременно эндоваскулярное вмешательство и контроль за ним.

Ретроградный доступ применен у 36 человек второй группы, в том числе у 15 манипуляция выполнена при помощи предложенного устройства для эндоваскулярных операций.

У 16 пациентов применен контралатеральный доступ. У 14 больных в связи с наличием сегментарных поражений дистального отдела наружной подвздошной артерии, а у 2 человек из-за наличия послеоперационных рубцов в паховой области, исключающих возможность введения катетера через бедренную артерию пораженной конечности. Применение контралатерального метода ТЛБАП позволило проводить одномоментно дезоблитерацию через один доступ сегментарных поражений нескольких артерий таза и нижних конечностей у 7 больных.

Контралатеральный эндоваскулярный доступ использовался у 9 пациентов первой группы, из них у 3 человек применено предложенное устройство для эндоваскулярных операций. Контралатеральный эндоваскулярный доступ выполнен у 7 больных второй группы, в том числе у 4 пациентов манипуляция проводилась при помощи предложенного устройства для эндоваскулярных операций.

У 1 больного выполнили одновременные последовательные вмешательства начиная с баллонной ангиопластики общей подвздошной артерии (ОПА) справа, затем наружной подвздошной артерии (НПА) слева, реканализацией, ангиопластикой и стентированием общей бедренной артерии ОБА слева.

Чресподмышечный (трансаксиллярный) доступ для выполнения эндоваскулярной дилатации и реканализации применен у 4 больных (2 пациента первой группы и 2 человека второй группы) из-за множественных грубых окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей и невозможности выполнения пункции артерий по стандартной методике. У всех пациентов используя трансаксиллярный доступ была восстановлена проходимость пораженных сегментов подвздошных артерий. В ходе операции при реканализации применялся режим «road map».

Как видно из таблицы 8, у 70 (90,9%) пациентов были хорошие результаты в обеих группах. Эти результаты в послеоперационном периоде сохранялись на протяжении 6 месяцев у 69 (89,6%) человек.

Непосредственные положительные результаты достигнуты у 92% больных. В группе больных со II Б стадией заболевания он составлял 97 %.

Удовлетворительные результаты у 5 (6,5%) пациентов обеих групп. Эти результаты сохранялись в послеоперационном периоде, на протяжении 6 месяцев у 7 (9,4%) человек.

Неудовлетворительные результаты отмечали у 2 (2,6%) пациентов первой группы. У этих пациентов потребовались открытые хирургические вмешательства на подвздошно-бедренном сегменте.

У одного из пациентов первой группы произошла периферическая эмболизация с тромбозом подколенно-берцозого сегмента, что потребовало выполнение открытой прямой эмболэктомии.

В раннем послеоперационном периоде отмечали осложнения в виде пульсирующей гематомы в области места пункции до применения предложенного устройства у 2 пациентов на фоне повышенного АД. Пульсирующие гематомы устранены путем ревизии магистрального сосуда с ушиванием дефекта артерии.

У большинства пациентов внутрисосудистые вмешательства осложнений в ходе операции не возникало.

Клинический пример. Вольно/, С, 43 лет, история болезни №5392031(1) поступил в отделение хирургии сосудов клиники хирургии 17.03.2003 г. с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, II Б стадия. Жалобы на боли в правой нижней конечности возникающие при ходьбе свыше 50 метров, зябкость и парастезии в стопе. Болен в течение 1 года, лечился амбулаторно без эффекта. Общее состояние больной удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст. При осмотре отмечали отсутствие пульсации на ОБА справа и дистальнее. Пульсация на магистральных артериях левой нижней конечности сохранена во всех отделах. Над подвздошными артериями шумы не выслушивались.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,2 х 10 12 /л; гемоглобин - 164 г/л; цветной показатель - 0,94, тромбоциты - 276000; общее количество лейкоцитов - 8,1 х 10 9/л; СОЭ - 15 мм/час; время свертывания крови - 6 мин. Сахар крови -5,8 ммоль/л.

Биохимический анализ крови: фибриноген - 3,2 г/л; протромбин - 75%; общий белок - 83 г/л; билирубин общий - 24 мкмоль/л, холестерин плазмы - 5,9 ммоль/л.

12.03.2003 г. выполнены УЗДГ и ЦДК аорты, артерий таза и нижних конечностей: на подвздошных артериях справа кровоток не определялся, с уровня общей бедренной артерии кровоток коллатерального типа. ЛПИ справа -0,4, слева -1,0.

19.03.2003 г. выполнена трансфеморальная аортография (ТФАГ) и выявлена сегментарная окклюзия ОПА справа (рис. 25), от бифуркации аорты, протяженностью 41 мм. Проходимость артерий ниже уровня окклюзии сохранена на всем протяжении (рис.26).

Похожие диссертации на Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]

Дуплексное сканирование в диагностике и определении тактики хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностейАртюхина, Елена Геннадиевна

Принципы хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий бедренно-подколенного сегментаАзизов, Намиг Абдулгамид оглы

Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с помощью нисходящей ритмической пневмокомпрессииВайдия Анира

Лазерная терапия в комплексном консервативном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностейЛипатова Ирина Орестовна

Обоснование хирургического лечения окклюзирующего атеросклероза сонных артерий с помощью неинвазивных методов обследованияДударев, Виктор Евгеньевич

Лимфотропная терапия в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условияхХафизова Альфия Фаязовна

Клинико-лабораторные обоснования эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.Борисова, Евгения Владимировна

Комплексное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом сонных артерийБезлепкина Ольга Михайловна

Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерийКузнецов Михаил Сергеевич

Хирургическое и консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей с целенаправленной антитромботической профилактикойКалитко Игорь Михайлович